जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रॉफी (GDLD)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• TACSTD2 जीन की कार्यक्षमता में कमी के कारण कॉर्नियल एपिथेलियम के टाइट जंक्शनों का अपूर्ण निर्माण होता है, जिससे एपिथेलियम के नीचे एमाइलॉइड जमा हो जाता है। यह एक ऑटोसोमल रिसेसिव रोग है।
• जापानी रोगियों में यह अपेक्षाकृत सामान्य है, जबकि पश्चिमी देशों में दुर्लभ है¹⁾।
• 10-20 वर्ष की आयु में शुरू होता है, जिसमें प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता, विदेशी शरीर सनसनी, आंसू और दृष्टि में कमी होती है।
• चार नैदानिक प्रकार हैं: ठेठ शहतूत (typical mulberry), बैंड केराटोपैथी प्रकार, कुमकुम प्रकार, और स्ट्रोमल अपारदर्शिता प्रकार³⁾।
• 2019 में इसे जापान में एक निर्दिष्ट दुर्लभ रोग ‘जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रोफी’ के रूप में मान्यता दी गई, और ग्रेड III या उससे अधिक के रोगी चिकित्सा व्यय सहायता के पात्र हैं²⁾।
• चिकित्सीय सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस का निरंतर उपयोग जिलेटिनस उभारों की पुनरावृत्ति को रोकने में प्रभावी है^6,7)।
• PTK और कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जाता है, लेकिन आनुवंशिक प्रकृति के कारण पुनरावृत्ति दर बहुत अधिक है, जिसके लिए आजीवन अनुवर्ती की आवश्यकता होती है।

1. जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रोफी (GDLD) क्या है?

जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रोफी (GDLD) एक वंशानुगत कॉर्नियल रोग है जिसमें कॉर्नियल एपिथेलियम के नीचे एमाइलॉइड जमा हो जाता है, जिससे दोनों आँखों में दृष्टि में स्पष्ट कमी आती है।

इस रोग की पहली रिपोर्ट 1914 में नाकाइज़ुमी द्वारा दी गई थी, और 1932 में कियोसावा ने इसे ‘जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिजनरेशन’ नाम दिया, तब से इसे इसी नाम से जाना जाता है। IC3D (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies) वर्गीकरण में इसे एपिथेलियल डिस्ट्रोफी के रूप में वर्गीकृत किया गया है, जिसका संक्षिप्त नाम GDLD है।

कारण जीन, TACSTD2 (tumor-associated calcium signal transducer 2), 1999 में त्सुजिकावा और अन्य द्वारा पहचाना गया था। यह गुणसूत्र 1p32 पर स्थित एक एकल एक्सॉन जीन है⁴⁾।

महामारी विज्ञान

• वंशानुक्रम पैटर्न : ऑटोसोमल रिसेसिव।
• कारण जीन : TACSTD2 जीन (गुणसूत्र 1p32) ⁴⁾
• व्यापकता : विश्व स्तर पर दुर्लभ, लेकिन जापान में अपेक्षाकृत सामान्य बीमारी के रूप में रिपोर्ट की गई है ¹⁾। सगोत्र विवाह में कमी के कारण घटना दर में कमी आने का अनुमान है ²⁾
• क्षेत्रीय अंतर : जापान में अपेक्षाकृत अधिक देखी जाती है, पश्चिमी देशों में लगभग रिपोर्ट नहीं की जाती
• Q118X उत्परिवर्तन : जापानी रोगियों में संस्थापक उत्परिवर्तन, जो रोगजनक गुणसूत्रों का 80% से अधिक हिस्सा है ²⁾
• शुरुआत की आयु : अक्सर 20 वर्ष की आयु से पहले शुरू होती है

2019 में, इसे विशिष्ट दुर्लभ बीमारी “जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रॉफी” के रूप में नामित किया गया और चिकित्सा व्यय सहायता के लिए पात्र बनाया गया ²⁾। स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय की दुर्दम्य रोग नीति अनुसंधान परियोजना के तहत, निदान मानदंड और गंभीरता वर्गीकरण विकसित किए गए हैं ²⁾।

Q क्या GDLD जापान के बाहर भी होता है?

A

GDLD दुनिया भर में रिपोर्ट किया गया है, लेकिन जापान में अधिक सामान्य है। पश्चिमी देशों में लगभग कोई मामला नहीं है। TACSTD2 जीन में 20 से अधिक उत्परिवर्तन रिपोर्ट किए गए हैं, जो आनुवंशिक विषमता दर्शाते हैं। जापान में, 1p32 पर स्थित Q118X उत्परिवर्तन एक संस्थापक उत्परिवर्तन के रूप में उच्च आवृत्ति पर पाया जाता है, जो जापानी रोगियों में रोगजनक गुणसूत्रों का 80% से अधिक हिस्सा है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

अक्सर 20 वर्ष की आयु से पहले शुरू होता है। बचपन से निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं।

• फोटोफोबिया (प्रकाश से घृणा) : शुरुआत से ही स्पष्ट लक्षण
• विदेशी शरीर सनसनी : कॉर्निया की सतह पर जिलेटिनस उभार के कारण
• अश्रुपात (आँसू आना) : जलन के लक्षणों के साथ
• दृष्टि में कमी : एमाइलॉइड जमाव की प्रगति के साथ धीरे-धीरे बिगड़ती है। वयस्कता के बाद स्पष्ट हो जाती है

उम्र बढ़ने के साथ एमाइलॉइड जमा की संख्या और आकार बढ़ जाता है। ये भूरे-सफेद से पीले रंग के जमा हो जाते हैं और अंततः पलकों के बीच के क्षेत्र को केंद्रित करते हुए कॉर्निया के अधिकांश भाग को ढक लेते हैं ²⁾। परिधि से रक्त वाहिकाओं का आक्रमण, दृष्टि में स्पष्ट कमी और आंखों में दर्द होता है, और कॉस्मेटिक समस्याएं भी जुड़ जाती हैं, जिससे रोगी के जीवन की गुणवत्ता काफी कम हो जाती है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

कॉर्नियल धुंधलापन को उसके आकार के आधार पर चार प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। इन्हें स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप का उपयोग करके पूर्वकाल खंड परीक्षण द्वारा पहचाना जा सकता है ^2,3)।

शहतूत जैसा

typical mulberry type : सबसे विशिष्ट प्रकार।

कॉर्निया का केंद्रीय भाग : भूरे-सफेद उभरे हुए घाव एकत्रित होते हैं जो शहतूत के समान दिखते हैं।

उपउपकला एमाइलॉइड : दूधिया सफेद, पारभासी जिलेटिनस उभार केंद्र से परिधि तक बढ़ते हैं।

बैंड केराटोपैथी प्रकार

band-keratopathy type : प्रारंभिक अवस्था में देखा जा सकता है।

पलकों के बीच का क्षेत्र : सतही धुंधलापन। बैंड केराटोपैथी के समान निष्कर्ष प्रस्तुत करता है।

कंजंक्टिवा घाव : कंजंक्टिवा में भी घाव हो सकते हैं।

कुमकुम जैसा

kumquat-like type : उन्नत मामलों में आम।

फैला हुआ पीला-सफेद जमाव : पूरा कॉर्निया पीला हो जाता है और कुमकुम जैसा दिखता है।

रक्त वाहिका आक्रमण : सतही नव संवहन के साथ हो सकता है।

स्ट्रोमल अपारदर्शिता प्रकार

स्ट्रोमल अपारदर्शिता प्रकार : अधिक उन्नत अवस्था।

स्ट्रोमा में फैलाव : घाव कॉर्नियल स्ट्रोमा तक पहुँच जाता है।

संवहनी आक्रमण : दूधिया-सफेद से पीले जिलेटिनस उभारों के साथ संवहनी आक्रमण होता है।

Ide एवं अन्य ने 34 जापानी रोगियों के विस्तृत नैदानिक स्पेक्ट्रम की रिपोर्ट की और दिखाया कि समान TACSTD2 जीन उत्परिवर्तन (Q118X होमोज़ाइट) के बावजूद चार फेनोटाइप सह-अस्तित्व में हैं³⁾।

इसके अलावा निम्नलिखित विशिष्ट निष्कर्ष हैं:

• फ्लुओरेसिन विलंबित धुंधलापन (delayed staining) : कॉर्नियल उपकला क्षति के बावजूद, तंग जंक्शनों के अपूर्ण गठन के कारण बढ़ी हुई पारगम्यता के कारण, फ्लुओरेसिन डालने के कुछ मिनट बाद प्रतिदीप्ति देखी जाती है²⁾
• उपकला का पतला होना : जिलेटिनस उभारों वाले क्षेत्रों में कॉर्नियल उपकला पतली हो जाती है
• संवहनी आक्रमण : कॉर्निया के परिधीय भाग में सतही संवहनी आक्रमण देखा जाता है

3. कारण और जोखिम कारक

GDLD TACSTD2 जीन में कार्य-हानि उत्परिवर्तन के कारण होता है⁴⁾।

रोग का तंत्र

TACSTD2 जीन की असामान्यता के कारण, कॉर्नियल उपकला में तंग जंक्शनों के संरचनात्मक प्रोटीन क्लॉडिन-1 और क्लॉडिन-7 का सामान्य अंतःकोशिकीय स्थानीयकरण खो जाता है, और उपकला की बाधा कार्य कम हो जाता है⁵⁾। परिणामस्वरूप, आँसू में लैक्टोफेरिन जैसे प्रोटीन कॉर्निया में प्रवेश करते हैं, एमाइलॉइड तंतु बनाते हैं और उपकला के नीचे जमा हो जाते हैं। नाकात्सुका एवं अन्य ने जापानी परिवारों के विश्लेषण से आणविक जीव विज्ञान के माध्यम से दिखाया कि TACSTD2 सामान्य क्लॉडिन स्थानीयकरण के लिए आवश्यक है, और स्पष्ट किया कि GDLD की विकृति तंग जंक्शन शिथिलता के कारण होती है⁵⁾।

जोखिम कारक

• पारिवारिक इतिहास : ऑटोसोमल रिसेसिव वंशानुक्रम के कारण, यदि माता-पिता दोनों वाहक हैं तो रोग विकसित होने का जोखिम होता है।
• जापानी वंश : Q118X नॉनसेंस म्यूटेशन जापान में संस्थापक म्यूटेशन है, जो 80% से अधिक रोगजनक गुणसूत्रों के लिए जिम्मेदार है²⁾
• सगोत्र विवाह : आमतौर पर प्रोबैंड के माता-पिता सगोत्री होते हैं। हालांकि, अलग-अलग परिवारों के बीच विवाह से उत्पन्न कंपाउंड हेटेरोज़ीगोट्स में भी रोग विकसित हो सकता है।

आनुवंशिक परामर्श के बारे में

GDLD एक ऑटोसोमल रिसेसिव रोग है। यदि आपके परिवार में कोई इस रोग से पीड़ित है या आप अपने बच्चों में इसके संचरण को लेकर चिंतित हैं, तो आनुवंशिक परामर्श लेने की सलाह दी जाती है। TACSTD2 जीन परीक्षण 2020 से बीमा कवरेज के तहत उपलब्ध है।

4. निदान और जांच के तरीके

जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रॉफी की छवि

Yang Jing, Chun Liu, Liya Wang A novel TACSTD2 mutation identified in two Chinese brothers with gelatinous drop-like corneal dystrophy 2009 Aug 14 Mol Vis. 2009 Aug 14; 15:1580-1588 Figure 5. PMCID: PMC2728569. License: CC BY.

प्रोबैंड की बाईं आंख के कॉर्निया के फूरियर डोमेन OCT में कॉर्नियल एपिथेलियम और सतही स्ट्रोमा में एमाइलॉइड जमाव दिखाई देता है; तीर जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक घावों के स्थान को इंगित करते हैं। यह अनुभाग ‘4. निदान और जांच के तरीके’ में चर्चित एमाइलॉइड जमाव के अनुरूप है।

निदान मानदंड (स्वास्थ्य मंत्रालय अनुसंधान समूह)

स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय की दुर्दम्य रोग नीति अनुसंधान परियोजना ‘पूर्वकाल खंड दुर्लभ रोगों के लिए नैदानिक दिशानिर्देशों का निर्माण और प्रसार’ समूह द्वारा GDLD के लिए निदान मानदंड स्थापित किए गए हैं²⁾। इन मानदंडों के अनुसार ‘Definite’ निदान होने पर यह निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के रूप में पात्र होता है।

A. लक्षण (कोई एक)

1. दृष्टि में कमी
2. प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता
3. विदेशी शरीर की अनुभूति
4. आंसू आना

B. जांच निष्कर्ष

1. दोनों आँखों के कॉर्निया के केंद्रीय भाग से लेकर पलकों के बीच के क्षेत्र में, कॉर्निया की उपकला के ठीक नीचे, भूरे-सफेद उभरे हुए अमाइलॉइड जमाव (शहतूत के आकार) के समूह देखे जाते हैं।
2. कॉर्नियल उपकला क्षति के बिना, फ्लोरेसिन धुंधलापन के कुछ मिनट बाद प्रतिदीप्ति देखी जाती है (विलंबित धुंधलापन)।
3. कॉर्निया के परिधीय भाग में सतही रक्त वाहिकाओं का प्रवेश देखा जाता है।

C. विभेदक निदान : द्वितीयक (गौण) कॉर्नियल अमाइलॉइडोसिस और क्लाइमैटिक ड्रॉपलेट केराटोपैथी को बाहर करना।

D. नेत्र-बाह्य जटिलताएँ : कोई नहीं।

E. आनुवंशिक परीक्षण : TACSTD2 जीन में असामान्यता पाई जाती है।

निदान की श्रेणियाँ

निश्चित निदान के लिए निम्नलिखित में से कोई एक शर्त पूरी होनी चाहिए ²⁾:

• वे मामले जो D को पूरा करते हैं, A में से कोई एक दिखाते हैं, B1 को पूरा करते हैं, और C में विभेदित की जाने वाली बीमारियों को बाहर कर सकते हैं।
• वे मामले जो D को पूरा करते हैं, A में से कोई एक दिखाते हैं, B2 या B3 को पूरा करते हैं, E को पूरा करते हैं, और C में विभेदित की जाने वाली बीमारियों को बाहर कर सकते हैं।

B1 (शहतूत के आकार का जमाव) एक अत्यंत विशिष्ट निष्कर्ष है; सामान्य मामलों में निदान में कठिनाई नहीं होती। असामान्य मामलों में, A से C और आनुवंशिक परीक्षण (E) को मिलाकर निदान किया जाता है ²⁾।

गंभीरता वर्गीकरण (निर्दिष्ट दुर्लभ रोग अधिसूचना के अनुसार)

गंभीरता को बेहतर आँख की सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता के आधार पर I से IV डिग्री में वर्गीकृत किया जाता है ²⁾।

गंभीरता	मानदंड	चिकित्सा व्यय सहायता
ग्रेड I	केवल एक आँख प्रभावित, दूसरी आँख स्वस्थ	×
ग्रेड II	दोनों आँखें प्रभावित, बेहतर आँख की सही दृष्टि 0.3 या अधिक	×
ग्रेड III	दोनों आँखें प्रभावित, बेहतर आँख की सही दृष्टि 0.1 या अधिक लेकिन 0.3 से कम	○
ग्रेड IV	दोनों आँखें प्रभावित, बेहतर आँख की सही दृष्टि 0.1 से कम	○

Definite का निदान होने पर यह निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के अंतर्गत आता है, और ग्रेड III या उससे अधिक गंभीरता पर चिकित्सा व्यय सहायता प्राप्त की जा सकती है ²⁾। यदि द्वितीयक मोतियाबिंद आदि के कारण बेहतर आँख में दृष्टि क्षेत्र संकुचन (Goldmann I/4 लक्ष्य के साथ केंद्रीय शेष दृष्टि क्षेत्र 20 डिग्री या उससे कम) हो, तो गंभीरता एक स्तर ऊपर बढ़ जाती है।

जांच विधियाँ

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: कॉर्निया के केंद्र से पलक विदर क्षेत्र तक भूरे-सफेद उभरे हुए घावों का निरीक्षण करें और 4 प्रकार (शहतूत जैसा, बैंड के आकार का, कुमकुम जैसा, स्ट्रोमल अपारदर्शिता प्रकार) में अंतर करें।
• फ्लुओरेसिन पारगम्यता परीक्षण (विलंबित धुंधलापन) : टाइट जंक्शन की शिथिलता के कारण डाई कॉर्नियल ऊतक में तेजी से प्रवेश करती है ²⁾
• पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) : उपउपकला और संपूर्ण कॉर्नियल स्ट्रोमा में एमाइलॉइड जमाव की गहराई और सीमा का गैर-आक्रामक मूल्यांकन कर सकती है
• TACSTD2 जीन परीक्षण : वित्त वर्ष 2020 से कॉर्नियल डिस्ट्रोफी जीन परीक्षण (D006-20) के रूप में बीमा कवरेज में शामिल किया गया ²⁾। TACSTD2 एक एकल-एक्सॉन जीन है, जिससे खोज आसान होती है। असामान्य मामलों के निदान में विशेष रूप से उपयोगी
• ऊतक परीक्षण (कॉर्नियल अनुभाग) : कांगो रेड धुंधलापन से नारंगी-लाल रंग आता है, और ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोप के तहत सेब-हरा द्विअपवर्तन दिखाता है, जो एमाइलॉइड की पुष्टि करता है

विभेदक निदान

• द्वितीयक कॉर्नियल एमाइलॉइडोसिस : ट्राइकियासिस, एंट्रोपियन, केराटोकोनस उभार, हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस पहनने आदि जैसी पुरानी जलन के कारण एमाइलॉइड जमा होता है। पारिवारिक इतिहास का अभाव और पुरानी नेत्र सतह सूजन की पृष्ठभूमि विभेदक बिंदु हैं। जिलेटिनस उभार या जालीदार उपस्थिति हो सकती है, पुष्टि के लिए ऊतक परीक्षण आवश्यक है
• क्लाइमैटिक ड्रॉपलेट केराटोपैथी : 40 वर्ष से अधिक आयु के पुरुषों में आम। रेगिस्तान या अत्यधिक ठंडे क्षेत्रों में देखी जाती है, यूवी और शुष्कता के कारण। पीले से सफेद-भूरे रंग के उभरे हुए कॉर्नियल घाव प्रस्तुत करती है
• बैंड केराटोपैथी : कैल्शियम लवण उपउपकला में जमा होते हैं। 3 और 9 बजे की परिधि से शुरू होकर केंद्र की ओर बढ़ते हैं
• जालीदार कॉर्नियल डिस्ट्रोफी प्रकार I : TGFBI जीन R124C उत्परिवर्तन के कारण ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुक्रम। कॉर्नियल स्ट्रोमा में शाखित रेशेदार अपारदर्शिता प्रस्तुत करता है
• मैक्यूलर कॉर्नियल डिस्ट्रोफी : CHST6 जीन असामान्यता, ऑटोसोमल रिसेसिव वंशानुक्रम। फैला हुआ ग्राउंड ग्लास जैसा अपारदर्शिता

Q क्या जीन परीक्षण बीमा द्वारा कवर किया जाता है?

A

TACSTD2 जीन परीक्षण 2020 से ‘कॉर्नियल डिस्ट्रोफी जीन परीक्षण (D006-20)’ के रूप में बीमा कवरेज में शामिल है। हालांकि, सुविधा के भीतर परीक्षण करने की प्रणाली स्थापित करने के बाद सुविधा प्रमाणन प्राप्त करना आवश्यक है। TACSTD2 एक एकल-एक्सॉन जीन है जिसे खोजना आसान है, और 80% से अधिक जापानी रोगियों में Q118X संस्थापक उत्परिवर्तन होता है, इसलिए यह असामान्य मामलों के निदान में विशेष रूप से उपयोगी है ²⁾।

5. मानक उपचार

GDLD का उपचार अपारदर्शिता की सीमा और दृश्य हानि की डिग्री के अनुसार चुना जाता है। वंशानुगत बीमारी होने के कारण, किसी भी उपचार पद्धति में पुनरावृत्ति दर बहुत अधिक होती है, जो सबसे बड़ी चुनौती है ²⁾। कई कॉर्नियल प्रत्यारोपणों से जुड़ी जटिलताओं या द्वितीयक ग्लूकोमा के कारण अंधापन होने के मामले असामान्य नहीं हैं।

रूढ़िवादी उपचार

• कृत्रिम आंसू : सतही जलन के लक्षणों को कम करने के लिए रोगसूचक उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है।
• चिकित्सीय सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (SCL) का निरंतर उपयोग : जिलेटिनस उभार घावों की पुनरावृत्ति को रोक सकता है और सर्जरी के अंतराल को बढ़ा सकता है।

चिकित्सीय SCL का निरंतर उपयोग एक रूढ़िवादी और सहायक उपचार के रूप में माना जाता है ⁶⁾। Maeno एट अल. ने 2020 में GDLD रोगियों में एक संभावित अवलोकन अध्ययन में दिखाया कि चिकित्सीय SCL पहनने से सफेद-भूरे से पीले जिलेटिनस उभार घावों की पुनरावृत्ति काफी हद तक कम हो जाती है ⁷⁾। पोस्टऑपरेटिव पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए भी इसकी सिफारिश की जाती है।

शल्य चिकित्सा उपचार

PTK

एक्साइमर लेजर चिकित्सीय सतही केरेटेक्टॉमी : सतही धुंधलापन के लिए पहली पंक्ति का उपचार।

संकेत : हल्के से मध्यम सतही जिलेटिनस उभार। मैन्युअल स्क्रैपिंग के साथ संयोजन। दीर्घकालिक परिणाम ^8,9)।

कॉर्नियल प्रत्यारोपण

सतही, डीप लैमेलर (DALK), पूर्ण मोटाई (PKP) : उन्नत मामलों में संकेतित।

पुनरावृत्ति दर : पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद पुनरावृत्ति 4 वर्षों के भीतर 97% तक अधिक होती है। DALK में एंडोथेलियम को संरक्षित करने का लाभ है।

लिंबल प्रत्यारोपण

लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण, कॉर्नियल एपिथेलियल प्लास्टी : कॉर्नियल प्रत्यारोपण के साथ संयुक्त।

उद्देश्य : ग्राफ्ट से प्राप्त कॉर्नियल एपिथेलियम के साथ नेत्र सतह को कवर करना और मेजबान एपिथेलियम के पुन: आक्रमण को रोकना ^10,11)।

PTK के दीर्घकालिक परिणामों पर जापान से कई रिपोर्टें हैं। Ōura एट अल. ने GDLD रोगियों में PTK के दीर्घकालिक परिणाम दिखाए, जिसमें पुनरावृत्ति तक के अंतराल को बढ़ाने में उपयोगिता बताई गई ⁸⁾। Hieda एट अल. ने एक बहुकेंद्रीय जापानी अध्ययन में PTK के बाद पुनरावृत्ति के समय और नैदानिक परिणामों का विस्तृत विश्लेषण किया ⁹⁾।

लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण (LSCT) का संयोजन एक जापानी मूल का दृष्टिकोण है जिसे वैश्विक स्तर पर मान्यता प्राप्त है। 2002 में, Shimazaki एट अल. ने GDLD के लिए LSCT के साथ संयुक्त कॉर्नियल प्रत्यारोपण की प्रभावशीलता की सूचना दी, जिसमें दिखाया गया कि यह मेजबान एपिथेलियल कोशिकाओं के पुन: आक्रमण को रोककर पुनरावृत्ति तक के अंतराल को बढ़ा सकता है ¹⁰⁾। बाद में Movahedan एट अल. ने भी इसी तरह के दृष्टिकोण की सूचना दी ¹¹⁾।

ग्राफ्ट से प्राप्त कॉर्नियल एपिथेलियम से नेत्र सतह को ढकने के लिए, मेजबान कॉर्नियल एपिथेलियम को हटाकर लिंबल प्रत्यारोपण किया जाता है। सर्जरी के बाद, चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस का निरंतर उपयोग जारी रखा जाता है और पुनरावृत्ति में देरी की जाती है।

उपचार में सावधानियाँ

GDLD एक वंशानुगत बीमारी है, इसलिए किसी भी उपचार से पुनरावृत्ति से बचा नहीं जा सकता। कम उम्र से ही आजीवन अनुवर्ती आवश्यक है। यदि कॉर्निया प्रत्यारोपण दोहराया जाता है, तो ग्राफ्ट अस्वीकृति और द्वितीयक ग्लूकोमा जैसी जटिलताओं पर ध्यान दें। चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस का उचित प्रबंधन और नियमित जांच जारी रखें।

हाल के वर्षों में, कृत्रिम कॉर्निया (बोस्टन टाइप I Kpro) के संकेत पर भी विचार किया जा रहा है। चूंकि यह मेजबान कॉर्नियल एपिथेलियम के माध्यम से नहीं होता, सैद्धांतिक रूप से एमिलॉइड पुनर्जमाव से बचा जा सकता है, लेकिन संक्रमण और कृत्रिम कॉर्निया के पीछे झिल्ली जैसी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का जोखिम है।

Q क्या कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद भी पुनरावृत्ति होती है?

A

GDLD में कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद पुनरावृत्ति दर अत्यधिक उच्च है। पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PKP) के 4 वर्षों के भीतर लगभग 97% मामलों में पुनरावृत्ति की सूचना दी गई है। मुख्य कारण प्राप्तकर्ता की एपिथेलियल कोशिकाओं द्वारा ग्राफ्ट एपिथेलियम का प्रतिस्थापन है। जापान में विकसित उपायों के रूप में, कॉर्नियल लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण ¹⁰⁾ और चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस का निरंतर उपयोग ⁷⁾ पुनरावृत्ति में देरी करने के लिए किया जाता है। दीर्घकालिक प्रबंधन में, पुनरावृत्ति को मानते हुए दृश्य कार्य को बनाए रखना और सर्जरी के अंतराल को बढ़ाना लक्ष्य है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

TACSTD2 जीन और टाइट जंक्शन

GDLD का कारण जीन TACSTD2, गुणसूत्र 1p32 पर स्थित एक एकल एक्सॉन जीन है। 1999 में, त्सुजिकावा और सहकर्मियों ने जापानी परिवारों में लिंकेज विश्लेषण द्वारा इसे कारण जीन के रूप में पहचाना ⁴⁾। TACSTD2 प्रोटीन कॉर्नियल एपिथेलियम की बाधा कार्य को बनाए रखने में अपरिहार्य भूमिका निभाता है।

जब TACSTD2 जीन में कार्य-हानि उत्परिवर्तन होता है, तो टाइट जंक्शन के घटक प्रोटीन क्लॉडिन 1 और क्लॉडिन 7 का सामान्य इंट्रासेल्युलर स्थानीयकरण बाधित होता है। नाकात्सुका और सहकर्मियों ने संवर्धित कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिकाओं और जापानी परिवारों के विश्लेषण से दिखाया कि TACSTD2 के कार्य की हानि से क्लॉडिन का एपिकोलेटरल जंक्शन पर स्थानीयकरण खो जाता है और एपिथेलियल बाधा कार्य कम हो जाता है ⁵⁾। इसके अलावा, 2011 में उन्होंने तीन परिवारों में नए TACSTD2 उत्परिवर्तन और उनके असामान्य इंट्रासेल्युलर स्थानीयकरण की सूचना दी ¹²⁾।

एमिलॉइड जमाव का तंत्र

एपिथेलियल बाधा कार्य में कमी के कारण, आंसू द्रव में लैक्टोफेरिन जैसे प्रोटीन कॉर्निया में प्रवेश करते हैं। प्रवेश करने वाला लैक्टोफेरिन एमिलॉइड तंतु बनाता है और कॉर्नियल एपिथेलियम के नीचे जमा हो जाता है। एमिलॉइड जमाव में लैक्टोफेरिन होता है, लेकिन यह रोग लैक्टोफेरिन जीन की असामान्यता नहीं है।

ऊतकीय रूप से, उपउपकला दूधिया अपारदर्शिता कांगो रेड धुंधलापन से नारंगी-लाल रंग दिखाती है और ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोपी के तहत सेब-हरा द्विअपवर्तन दर्शाती है। इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी में, उपकला के तंग जंक्शन इलेक्ट्रॉन-पारदर्शी स्थानों से बदल जाते हैं। जमाव कॉर्नियल लैमेली में भी प्रवेश करते हैं, जिससे कोलेजन फाइबर और प्रोटियोग्लाइकेन्स का अध:पतन होता है।

आनुवंशिक विशेषताएँ

TACSTD2 जीन में 20 से अधिक उत्परिवर्तन रिपोर्ट किए गए हैं ¹²⁾। जापान में, Q118X उत्परिवर्तन (नॉनसेंस उत्परिवर्तन, कार्यात्मक शून्य) एक संस्थापक उत्परिवर्तन है जो रोगजनक गुणसूत्रों के 80% से अधिक में पाया जाता है ²⁾। यह आमतौर पर समयुग्मजी में होता है, लेकिन विभिन्न परिवारों के बीच विवाह से उत्पन्न मिश्रित विषमयुग्मजी में भी हो सकता है। दिलचस्प बात यह है कि एक ही Q118X समयुग्मजी में भी चार नैदानिक प्रकार (शहतूत जैसा, बैंड जैसा, कुमकुम जैसा, और स्ट्रोमल अपारदर्शिता) मिश्रित रूप में देखे जाते हैं ³⁾।

कॉर्नियल अमाइलॉइडोसिस में स्थान

कॉर्नियल अमाइलॉइडोसिस को प्राथमिक या द्वितीयक, प्रणालीगत या स्थानीय के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। GDLD को लैटिस कॉर्नियल डिस्ट्रोफी के साथ प्राथमिक स्थानीय अमाइलॉइडोसिस में रखा गया है। द्वितीयक स्थानीय अमाइलॉइड अध:पतन ट्राइकियासिस, केराटोकोनस, आघात, लंबे समय तक कॉन्टैक्ट लेंस पहनने आदि से जुड़ा होता है और विभेदक निदान का विषय है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

चिकित्सा प्रणाली का विकास और निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के रूप में मान्यता

GDLD एक दुर्लभ बीमारी है, और व्यक्तिगत संस्थानों में नैदानिक अनुभव वाले डॉक्टरों की कमी थी, साथ ही मानक निदान और उपचार विधियों की कमी थी। स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय की दुर्दम्य रोग नीति अनुसंधान परियोजना ‘दुर्लभ दुर्दम्य कॉर्नियल रोगों की महामारी विज्ञान सर्वेक्षण अनुसंधान समूह’ और ‘पूर्व खंड दुर्लभ रोगों के लिए नैदानिक दिशानिर्देशों के निर्माण और प्रसार/जागरूकता अनुसंधान समूह’ द्वारा नैदानिक मानदंड और गंभीरता वर्गीकरण तैयार किए गए ²⁾। 2019 में, इसे निर्दिष्ट दुर्लभ रोग ‘जिलेटिनस ड्रॉप-लाइक कॉर्नियल डिस्ट्रोफी’ के रूप में मान्यता दी गई, और वर्तमान में Minds (Medical Information Network Distribution Service) के अनुरूप नैदानिक दिशानिर्देश तैयार किए जा रहे हैं ²⁾।

दीर्घकालिक अनुवर्ती से ज्ञान

दीर्घकालिक रूप से, पुनरावृत्ति और कई उपचार समस्या बन जाते हैं। चिकित्सीय SCL और लिंबल ग्राफ्ट के संयोजन से पुनरावृत्ति में देरी हो सकती है और सर्जरी के अंतराल को बढ़ाया जा सकता है, जिससे आजीवन पूर्वानुमान में सुधार हो सकता है ^{6, 7, 10)}।

असामान्य मामलों और एकतरफा पुनरावृत्ति की रिपोर्ट

Maeno एट अल. ने केवल एक आंख में आवर्तक अमाइलॉइड जमाव दिखाने वाले नैदानिक रूप से असामान्य मामले की रिपोर्ट की, जो GDLD की फेनोटाइपिक विविधता को दर्शाता है ¹³⁾। ऐसे असामान्य मामलों के निदान में TACSTD2 जीन परीक्षण निर्णायक भूमिका निभाता है ²⁾।

भविष्य की संभावनाएँ

मूलभूत अनुसंधान के रूप में, TACSTD2 के डाउनस्ट्रीम टाइट जंक्शन अणुओं की विस्तृत गतिकी को स्पष्ट करने और क्लॉडिन के स्थिरीकरण को लक्षित करने वाले उपचारों के विकास की उम्मीद है। नैदानिक पक्ष पर, कृत्रिम कॉर्निया, कॉर्नियल एपिथेलियल शीट प्रत्यारोपण, iPS कोशिका-व्युत्पन्न कॉर्नियल एपिथेलियम जैसे पुनर्योजी चिकित्सा दृष्टिकोणों के संकेतों के विस्तार पर विचार किया जा रहा है।

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

इस लेख में प्रस्तुत उपचार और शोध सामग्री में चिकित्सा पेशेवरों के लिए जानकारी शामिल है। कृपया अपने उपचार की योजना अपने नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श करके तय करें। GDLD एक निर्दिष्ट दुर्लभ बीमारी है, और चिकित्सा व्यय सहायता प्रणाली का उपयोग किया जा सकता है। अधिक जानकारी के लिए कृपया अपने उपचार करने वाले चिकित्सक या निकटतम दुर्लभ रोग परामर्श सहायता केंद्र से संपर्क करें।

8. संदर्भ

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2. 山口昌大, 村上晶, 東範行, 他. 膠様滴状角膜ジストロフィの診断基準および重症度分類. 厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）「前眼部難病の診療ガイドライン作成および普及・啓発の研究」班.
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