Thygeson superficial punctate keratitis (TSPK) คือโรคกระจกตาอักเสบผิวตาชนิดพิเศษที่ Phillips Thygeson รายงานในปี 1950 ไม่มีเยื่อบุตาหรือเนื้อกระจกตาอักเสบร่วม และแสดงรอยโรคจุดนูนหลายจุดแบบเป็นซ้ำซึ่งจำกัดอยู่ที่เยื่อบุกระจกตาและชั้นผิวมากของเนื้อกระจกตา
ไม่มีความแตกต่างทางเพศและพบได้ทุกช่วงอายุ แต่บางรายงานพบในผู้หญิงมากกว่า อายุมัธยฐานเมื่อเริ่มป่วยคือ 29 ปี โดยมีรายงานตั้งแต่ 2.5 ถึง 70 ปี ความชุกและการกระจายอาจถูกประเมินต่ำเกินไป
ลักษณะเด่นคือมีอาการกำเริบและทุเลาสลับกันไป แต่ละครั้งกินเวลา 1-2 เดือน และต้องใช้เวลา 6 สัปดาห์จึงจะทุเลา มีรายงานว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่กลับเป็นซ้ำอีกหลังจาก 4 ปี แต่บางรายเป็นนานกว่า 20 ปี โดยมีบันทึกนานที่สุด 41 ปี ในที่สุดมักจะหายไปโดยไม่ทิ้งผลกระทบทางคลินิก
ทั้งสองภาวะมีลักษณะขุ่นแบบจุดถึงปื้นหลายจุดในชั้นเยื่อบุผิวถึงใต้เยื่อบุผิวกระจกตา แต่แตกต่างกันทางคลินิก รอยแทรกซึมใต้เยื่อบุผิวหลายจุดหลังเยื่อบุตาอักเสบจากอะดีโนไวรัสมีประวัติเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสมาก่อน และมักมีเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วย ในขณะที่ TSPK ไม่มีประวัติติดเชื้อไวรัสมาก่อน และเยื่อบุตาสงบ นอกจากนี้ รอยโรคแต่ละรอยใน TSPK เป็นกลุ่มของรอยโรคจุดเล็กๆ ในขณะที่รอยแทรกซึมใต้เยื่อบุผิวมีลักษณะขุ่นค่อนข้างสม่ำเสมอ ถ้ารอยโรคแต่ละรอยใหญ่และเป็นปื้น ให้พิจารณาโรคกระจกตาอักเสบแบบเหรียญ (dimmer nummular keratitis)
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่มีสองสมมติฐานคือ ไวรัสและภูมิคุ้มกัน
สมมติฐานไวรัส: ในปี 1974 Lemp และคณะรายงานผู้ป่วย 1 รายที่แยกเชื้อไวรัส varicella-zoster (VZV) จากผิวกระจกตาของผู้ป่วย TSPK อย่างไรก็ตาม การศึกษาโดยใช้ PCR ไม่พบ VZV ทำให้สมมติฐานไวรัสไม่น่าเป็นไปได้
ในฐานะกลไกทางภูมิคุ้มกัน มีรายงานความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญกับ HLA-DR31) HLA-DR3 เป็นโมเลกุล MHC คลาส II ที่เกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านตนเองหลายชนิด (โรค celiac, โรค Addison, กลุ่มอาการ Sjögren, โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย) ประสิทธิภาพของยากดภูมิคุ้มกัน เช่น cyclosporin A และ tacrolimus บ่งชี้ถึงกลไกภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์ T
โรค celiac เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่สัมพันธ์อย่างมากกับ HLA-DQ2 และ HLA-DQ8 และผู้ป่วยมากกว่า 90% มียีน HLA-DR3 Tagmouti และคณะรายงานกรณีหญิงอายุ 20 ปีที่มีประวัติโรค celiac 4 ปีเกิด TSPK ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการมี HLA-DR3 ร่วมกันบ่งชี้ถึงความเชื่อมโยงทางภูมิคุ้มกันพันธุศาสตร์ระหว่าง TSPK และโรค celiac1)
HLA-DR3 เป็นโมเลกุลของ major histocompatibility complex (MHC) คลาส II ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน Darrell และคณะรายงานว่าความถี่ของ HLA-DR3 สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย TSPK HLA-DR3 ยังเกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านตนเองหลายชนิด เช่น โรค celiac, โรค Addison และกลุ่มอาการ Sjögren ใน TSPK สันนิษฐานว่ามีปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่อาศัยเซลล์ T ต่อแอนติเจน (อาจเป็นไวรัส) ภายในเยื่อบุผิว และเชื่อว่า HLA-DR3 เพิ่มความไวต่อการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันนี้1)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp Examination)
ลักษณะที่กระจกตา: พบจุดขุ่นสีเทาขาวนูนเล็กน้อย รูปร่างเกือบกลม กระจายอยู่บริเวณกลางกระจกตา แต่ละรอยโรคเป็นกลุ่มของการเปลี่ยนแปลงแบบเม็ด นูนเล็กน้อยจากผิวกระจกตา
การย้อมด้วยฟลูออเรสซีน: ส่วนกลางของจุดขุ่นติดสีแบบจุด รอยโรคระยะเฉียบพลันติดสีฟลูออเรสซีนเล็กน้อย แต่การย้อมสีมีชีวิต (โรสบengal, ลิสซามีนกรีน) อาจติดสีหรือไม่ก็ได้
ลักษณะที่เยื่อบุตา: เยื่อบุตาสงบ ไม่มีภาวะเลือดคั่งหรือปฏิกิริยาอักเสบ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคัล (Confocal Microscopy)
สิ่งสะสมสะท้อนแสงสูงรูปดาว: พบกลุ่มของสิ่งสะสมสะท้อนแสงสูงรูปดาว (starburst-like) ในชั้นเซลล์เยื่อบุผิวชั้นตื้นและชั้นฐาน
การบุกรุกของเซลล์แลงเกอร์ฮานส์: พบการบุกรุกของเซลล์แลงเกอร์ฮานส์เข้าสู่ชั้นเยื่อบุผิวฐาน บ่งชี้ถึงการเกี่ยวข้องของกลไกทางภูมิคุ้มกัน
ความขุ่นของสโตรมาชั้นหน้า: การเปลี่ยนแปลงจะรุนแรงกว่าในตาที่มีระยะเวลาโรคยาวนานกว่า
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่แตกต่างจาก TSPK |
|---|---|
| เริมที่กระจกตาชนิดเยื่อบุผิว | เป็นข้างเดียว, ประสาทรับความรู้สึกกระจกตาลดลง, แผลรูปกิ่งไม้ |
| กระจกตาอักเสบจากอะดีโนไวรัส | มีเยื่อบุตาอักเสบมาก่อน, มีภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตา |
| โรคกระจกตาอักเสบชนิดเยื่อบุผิวจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส | ร่วมกับเปลือกตาอักเสบ พบบ่อยบริเวณรอบนอก |
นอกจากนี้ ต้องแยกจากโรคตาแห้ง กระจกตาอักเสบจากเส้นประสาทพิการ กระจกตาถลอกซ้ำ เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล และโรคกระจกตาจากพิษของยา หากพบกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้นบริเวณกลางกระจกตา ต้องแยกระหว่าง TSPK และโรคกระจกตาจากเส้นประสาทพิการ
การรักษาด้วยยา
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: เป็นการรักษาหลักของ TSPK ยาหยอดฟลูออโรเมโธโลน 0.1% วันละ 4 ครั้งทำให้รอยโรคหายอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมักเกิดซ้ำ จึงต้องลดยาหยอดสเตียรอยด์ทีละน้อยเป็นเวลาหลายเดือนหลังจากอาการหายไป รักษาด้วยขนาดและความเข้มข้นต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้
ยาหยอดตาไซโคลสปอรีน: มีประสิทธิภาพเป็นทางเลือกแทนสเตียรอยด์ Tagmouti และคณะรายงานการหายขาดด้วยยาหยอดไซโคลสปอรีน A 2% วันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 6 เดือนแบบลดทีละน้อย ไม่พบการกลับเป็นซ้ำระหว่างการติดตาม 3 ปี1)
ทาโครลิมัส: ใช้เป็นยาหยอดตาและยาทา มีรายงานผลในระดับหนึ่ง
การรักษาอื่นๆ
น้ำตาเทียม: ใช้บรรเทาอาการทางคลินิกบางส่วน หากอาการน้อย อาจสังเกตอาการอย่างเดียว
คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษา: ใช้ในกรณีรุนแรง ปกคลุมรอยโรคกระจกตาที่ยกตัวและลดการเสียดสีกับเยื่อบุตาที่เปลือกตาขณะกระพริบตา ต้องระวังความเสี่ยงต่อกระจกตาอักเสบจากเชื้อ
การรักษาที่ไม่ได้ผล: ยาปฏิชีวนะไม่ได้ผล ไอดอกซูริดีนห้ามใช้เพราะทำให้เกิดความขุ่นแบบผีหรือแผลเป็นในชั้นสโตรมาส่วนหน้า PTK ไม่แนะนำเพราะได้ผลเพียงบางส่วนและอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง
ใน TSPK เนื่องจากการกำเริบซ้ำบ่อย อาจใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน ในกรณีนี้ ต้องระวังความดันลูกตาสูง (ต้อหินจากสเตียรอยด์) และการเกิดต้อกระจก เป้าหมายการรักษาคือการใช้ขนาดและความเข้มข้นต่ำที่สุดเพื่อควบคุมอาการ เริ่มต้นด้วยฟลูออโรเมโธโลน 0.1% หลังจากอาการทุเลา ให้ลดขนาดยาลงทีละน้อยเป็นเวลาหลายเดือน หากกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของสเตียรอยด์หรือความทนทานต่ำ ให้พิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาหยอดตาซิโคลสปอรินหรือทาโครลิมัส
รอยขุ่นแบบจุดใน TSPK เกิดจากการแทรกซึมของเซลล์โมโนนิวเคลียร์ โดยเฉพาะลิมโฟไซต์ เข้าไปในเยื่อบุผิว เชื่อว่าเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินต่อแอนติเจนภายในเยื่อบุผิว (น่าจะเป็นแอนติเจนของไวรัส) และตอบสนองได้ดีต่อยาหยอดตาสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำ
พบอาการบวมน้ำภายในเซลล์และระหว่างเซลล์ในระดับเยื่อบุผิวกระจกตา การเปลี่ยนแปลงยังขยายไปถึงข่ายประสาทใต้เยื่อบุผิว เยื่อหุ้มโบว์แมน และสโตรมาชั้นหน้า การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้รุนแรงกว่าในตาที่มีระยะเวลา TSPK นานกว่า
Kobayashi และคณะรายงานผลการตรวจสามประการที่พบอย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วย TSPK โดยใช้กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล ประการแรก การรวมตัวของตะกอนสะท้อนแสงสูงรูปดาวในชั้นเซลล์เยื่อบุผิวชั้นผิวและชั้นฐาน ประการที่สอง การบุกรุกของเซลล์แลงเกอร์ฮานส์เข้าไปในชั้นเซลล์ฐาน บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของเซลล์นำเสนอแอนติเจน ประการที่สาม ความขุ่นของสโตรมาชั้นหน้า การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้สามารถพบได้ไม่เพียงแต่ใต้รอยโรคภายในเยื่อบุผิวโดยตรง แต่ยังพบในบริเวณที่ไม่มีรอยโรคด้วย แสดงให้เห็นถึงผลกระทบทางภูมิคุ้มกันในวงกว้างของโรค
ในระยะสุดท้าย อาจพบพังผืดใต้เยื่อบุผิวหรือแผลเป็นที่สโตรมาชั้นหน้า อย่างไรก็ตาม โดยทั่วไปแล้วจะไม่เกิดแผลเป็นหลังจากรอยโรคหายไป และเนื่องจากรอยโรคจำกัดอยู่ที่เยื่อบุผิวกระจกตา การพยากรณ์โรคทางสายตาจึงดี
โดยปกติแล้ว รอยโรคแต่ละรอยของ TSPK จะหายไปโดยไม่ทิ้งร่องรอยภายใน 4-6 สัปดาห์ เนื่องจากรอยโรคจำกัดอยู่ที่เยื่อบุผิวกระจกตา จึงไม่เกิดแผลเป็นหลังจากรอยโรคหายไป อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ดำเนินไปเป็นเวลานาน อาจเกิดความขุ่นใต้เยื่อบุผิวเล็กน้อยหรือแผลเป็นที่สโตรมาชั้นหน้า กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงของสโตรมาชั้นหน้าชัดเจนกว่าในตาที่มีระยะเวลาโรคนานกว่า โดยรวมแล้ว การพยากรณ์โรคทางสายตาดี
Tagmouti และคณะรายงานกรณีผู้หญิงอายุ 20 ปีที่มีประวัติโรคซีลิแอค 4 ปี ซึ่งเกิด TSPK 1) โรคซีลิแอคมีความสัมพันธ์อย่างมากกับ HLA-DQ2 และ HLA-DQ8 และผู้ป่วยมากกว่า 90% มียีน HLA-DR3 นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า TSPK เกี่ยวข้องกับ HLA-DR3 ซึ่งบ่งชี้ถึงความเชื่อมโยงทางภูมิคุ้มกันพันธุศาสตร์ระหว่างโรคทั้งสอง 1)
Tagmouti และคณะกล่าวว่า “ในกรณีของ TSPK ควรพิจารณาคัดกรองโรคซีลิแอคเนื่องจากความโน้มเอียงทางพันธุกรรมร่วมกัน” 1)
ในกรณีนี้ การบรรเทาอาการอย่างสมบูรณ์เกิดขึ้นได้ด้วยการใช้ยาหยอดตา cyclosporin A 2% วันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 6 เดือน โดยค่อยๆ ลดขนาดยา และไม่พบการกลับเป็นซ้ำในระหว่างการติดตามผล 3 ปี1) ประสิทธิภาพของ cyclosporin ในฐานะการรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกันได้รับการยืนยันอีกครั้ง และแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการวิจัยในอนาคตเพื่อสำรวจความสัมพันธ์ระหว่าง TSPK และโรคภูมิต้านตนเอง1)
