La queratitis punteada superficial de Thygeson (TSPK) es una queratitis superficial única reportada por primera vez por Phillips Thygeson en 1950. Se presenta con lesiones punteadas recurrentes y múltiples confinadas al epitelio corneal y al estroma muy superficial, sin inflamación de la conjuntiva o el estroma corneal.
No hay predilección por sexo y ocurre en todos los grupos de edad, aunque algunos estudios reportan predominio femenino. La mediana de edad de inicio es de 29 años, con reportes que van desde los 2.5 hasta los 70 años. La prevalencia y distribución pueden estar subestimadas.
El curso clínico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones repetidas. Un episodio único dura de 1 a 2 meses y la remisión requiere 6 semanas. Algunos informes indican que la mayoría de los casos dejan de recurrir después de 4 años, mientras que otros persisten durante más de 20 años, con el registro más largo de 41 años. En última instancia, tiende a resolverse sin secuelas clínicas.
Q¿En qué se diferencia la TSPK de los infiltrados subepiteliales múltiples después de la queratitis adenoviral?
A
Ambas afecciones presentan opacidades puntiformes a parcheadas múltiples en el epitelio corneal hasta el subepitelio, pero difieren clínicamente. Los infiltrados subepiteliales múltiples después de la queratitis adenoviral tienen antecedentes de conjuntivitis viral precedente y a menudo se acompañan de inflamación conjuntival. En contraste, la TSPK no tiene antecedentes de infección viral precedente y la conjuntiva está tranquila. Además, cada lesión en la TSPK es un conglomerado de lesiones puntiformes más pequeñas, mientras que los infiltrados subepiteliales aparecen como opacidades relativamente homogéneas. Si las lesiones individuales son grandes y parcheadas, se debe considerar la queratitis numular (dimmer nummular keratitis).
Imagen de microscopía con lámpara de hendidura de la queratitis punteada superficial de Thygeson
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Fotografía con lámpara de hendidura que muestra múltiples lesiones epiteliales dispersas en el ojo izquierdo. Corresponden a los infiltrados corneales discutidos en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
Opacidades intraepiteliales puntiformes: Opacidades pequeñas, elevadas, de color gris blanquecino, redondas a estrelladas, dispersas dentro del epitelio corneal central. Cada lesión es un conglomerado de lesiones granulares. Típicamente se observan alrededor de 20 lesiones por ojo, hasta 50. La córnea periférica no está afectada.
Tinción con fluoresceína: El centro de la opacidad se tiñe puntiformemente con fluoresceína. También puede mostrar un patrón de “cuentas” de fluoresceína.
Tranquilidad conjuntival: Sin hiperemia conjuntival ni reacción inflamatoria. En pocos casos puede observarse hiperemia leve o formación de filamentos.
Sensibilidad corneal: Normal o ligeramente disminuida.
Lesiones pseudodendríticas: En raras ocasiones pueden presentar un patrón dendrítico, requiriendo diferenciación de la queratitis herpética temprana1).
La etiología es desconocida, pero existen dos hipótesis: mecanismos virales e inmunológicos.
Hipótesis viral: En 1974, Lemp y colaboradores reportaron un caso en el que se aisló el virus varicela-zóster (VZV) de la superficie corneal de un paciente con TSPK. Sin embargo, estudios con PCR no detectaron VZV, por lo que la hipótesis viral es poco probable.
Como mecanismo inmunológico, se ha reportado una asociación significativa con HLA-DR31). HLA-DR3 es una molécula MHC de clase II también asociada con varias enfermedades autoinmunes (enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico). La efectividad de fármacos inmunosupresores como ciclosporina A y tacrolimus sugiere un mecanismo inmunitario mediado por células T.
La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune fuertemente asociada con HLA-DQ2 y HLA-DQ8, y más del 90% de los pacientes portan el alelo HLA-DR3. Tagmouti y colaboradores reportaron un caso de TSPK en una mujer de 20 años con antecedentes de enfermedad celíaca de 4 años, sugiriendo que el HLA-DR3 compartido indica un vínculo inmunogenético entre TSPK y la enfermedad celíaca1).
Q¿Cómo se relaciona HLA-DR3 con la TSPK?
A
HLA-DR3 es una molécula del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II que participa en la regulación de la respuesta inmune. Darrell y colaboradores reportaron una prevalencia significativamente mayor de HLA-DR3 en pacientes con TSPK. HLA-DR3 también se asocia con varias enfermedades autoinmunes como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Addison y el síndrome de Sjögren. En la TSPK, se presume una reacción de hipersensibilidad mediada por células T contra un antígeno (posiblemente viral) dentro del epitelio, y se cree que HLA-DR3 aumenta la susceptibilidad a esta respuesta inmune1).
Hallazgos corneales: Opacidades puntiformes ligeramente elevadas, de color grisáceo-blanco y forma redondeada, dispersas en la córnea central. Cada lesión es un agregado de cambios granulares, ligeramente elevado de la superficie corneal.
Tinción con fluoresceína: El centro de la opacidad se tiñe puntiformemente. Las lesiones agudas se tiñen ligeramente con fluoresceína, pero pueden o no teñirse con colorantes vitales (rosa de Bengala, verde de lissamina).
Hallazgos conjuntivales: La conjuntiva está tranquila, característicamente sin hiperemia ni reacción inflamatoria.
Microscopía confocal
Depósitos hiperreflectivos en forma de estrella: Se observan agregados de depósitos hiperreflectivos en forma de estrella (starburst) en las capas epiteliales superficial y basal.
Infiltración de células de Langerhans: Se observa infiltración de células de Langerhans en la capa epitelial basal, lo que sugiere la participación de mecanismos inmunológicos.
Opacidad del estroma anterior: Cuanto mayor es la duración de la enfermedad, más graves son los cambios.
Además, se debe diferenciar de la queratoconjuntivitis seca, queratitis neurotrófica, erosión corneal recurrente, catarro primaveral y queratopatía tóxica por fármacos. Cuando se observa queratopatía punteada superficial central, se deben considerar en el diagnóstico diferencial la TSPK y la queratopatía neurotrófica.
Colirios de esteroides: El tratamiento principal de la TSPK. La fluorometolona al 0.1% cuatro veces al día hace desaparecer rápidamente las lesiones. Debido a las frecuentes recurrencias, los colirios de esteroides deben reducirse gradualmente durante varios meses después de la resolución de los síntomas. Mantener en la dosis y concentración más bajas posibles.
Colirios de ciclosporina: Efectivos como alternativa a los esteroides. Tagmouti et al. administraron ciclosporina A al 2% tres veces al día con una reducción gradual durante 6 meses, logrando una remisión completa. No se observó recurrencia durante 3 años de seguimiento 1).
Tacrolimus: Utilizado como colirio y ungüento, con eficacia reportada.
Otros tratamientos
Lágrimas artificiales: Se usan para el alivio parcial de los síntomas clínicos. Si los síntomas subjetivos son leves, solo la observación puede ser suficiente.
Lentes de contacto blandas terapéuticas: Se usan en casos graves. Cubren las lesiones corneales elevadas y reducen la fricción con la conjuntiva palpebral durante el parpadeo. Se debe tener precaución por el riesgo de queratitis microbiana.
Tratamientos ineficaces: Los antibióticos son ineficaces. La idoxuridina está contraindicada porque causa opacidades fantasma y cicatrices en el estroma anterior. La PTK solo proporciona una mejora parcial y tiene una alta tasa de recurrencia, por lo que no se recomienda.
Q¿Cuáles son las precauciones del uso prolongado de esteroides para la TSPK?
A
Dado que la TSPK tiende a recurrir, pueden usarse gotas oftálmicas de esteroides durante un período prolongado. En tales casos, se debe prestar atención al aumento de la presión intraocular (glaucoma esteroideo) y a la formación de cataratas. El objetivo del tratamiento es usar la dosis mínima y la concentración más baja que controle los síntomas. Comience con fluorometolona al 0.1% y reduzca gradualmente durante varios meses después de que los síntomas desaparezcan. Si hay preocupación por los efectos secundarios de los esteroides o la tolerancia es baja, considere cambiar a gotas de ciclosporina o tacrolimus.
Las opacidades punteadas en la TSPK se forman por la infiltración intraepitelial de células mononucleares, principalmente linfocitos. Se cree que es una reacción de hipersensibilidad a antígenos (probablemente antígenos virales) dentro del epitelio y responde bien a las gotas oftálmicas de esteroides de baja concentración.
Se observa edema intracelular e intercelular a nivel del epitelio corneal. Los cambios también se extienden al plexo nervioso subepitelial, la membrana de Bowman y el estroma anterior. Estos cambios son más graves en ojos con mayor duración de la TSPK.
Kobayashi et al. informaron tres hallazgos consistentes en pacientes con TSPK mediante microscopía confocal. Primero, agregados de depósitos hiperreflectivos estrellados en las capas de células epiteliales superficiales y basales. Segundo, invasión de células de Langerhans en la capa epitelial basal, lo que sugiere la participación de células presentadoras de antígeno. Tercero, opacificación del estroma anterior. Estos cambios se pueden encontrar no solo directamente debajo de las lesiones intraepiteliales, sino también en áreas sin lesiones, lo que indica un impacto inmunológico generalizado de la enfermedad.
En etapas avanzadas, se puede observar fibrosis subepitelial o cicatrización del estroma anterior. Sin embargo, generalmente no se produce cicatrización después de la resolución de la lesión, y dado que las lesiones se limitan al epitelio corneal, el pronóstico visual es bueno.
Q¿La TSPK deja cicatrices en la córnea?
A
Por lo general, cada lesión de TSPK se resuelve sin dejar rastro en un período de 4 a 6 semanas. Debido a que las lesiones se limitan al epitelio corneal, no se observa cicatrización después de la resolución. Sin embargo, en casos de larga duración, pueden ocurrir opacidades subepiteliales tenues o cicatrices del estroma anterior. La microscopía confocal ha informado que los cambios del estroma anterior son más pronunciados en ojos con mayor duración de la enfermedad. En general, el pronóstico visual es bueno.
Tagmouti et al. informaron un caso de TSPK en una mujer de 20 años con antecedentes de enfermedad celíaca de 4 años 1). La enfermedad celíaca está fuertemente asociada con HLA-DQ2 y HLA-DQ8, y más del 90% de los pacientes portan el alelo HLA-DR3. También se ha informado una asociación con HLA-DR3 en la TSPK, lo que sugiere un vínculo inmunogenético entre las dos enfermedades 1).
Tagmouti et al. afirman que “en los casos de TSPK, se debe considerar la detección de la enfermedad celíaca dada la predisposición genética común” 1).
En este caso, se logró una remisión completa con un régimen de reducción gradual de ciclosporina A al 2% en gotas oftálmicas tres veces al día durante 6 meses, y no se observó recurrencia durante 3 años de seguimiento 1). Se ha reconfirmado la eficacia de la ciclosporina como terapia inmunomoduladora, y se ha demostrado la importancia de futuras investigaciones que exploren la relación entre la TSPK y las enfermedades autoinmunes 1).
