La intolerancia a los lentes de contacto es un término general para una condición en la que los trastornos de la superficie ocular y los síntomas subjetivos causados o desencadenados por el uso de LC persisten o recurren crónicamente, dificultando el uso continuado de LC. La gravedad varía desde casos leves asintomáticos hasta casos graves que conducen a úlceras corneales.
El uso de lentes de contacto es el mayor factor de riesgo de queratitis infecciosa1), y se estima que ocurren aproximadamente 71,000 casos de queratitis microbiana anualmente en los Estados Unidos1). Entre todos los usuarios de lentes de contacto, la incidencia anual de eventos infiltrativos corneales relacionados con lentes de contacto (CIE) se reporta en aproximadamente 3 a 6 por 100 personas-año5).
Los principales mecanismos por los cuales los lentes de contacto inducen trastornos oculares se pueden clasificar en las siguientes cinco categorías.
| Mecanismo | Condición representativa | Causa principal |
|---|---|---|
| Alteración mecánica | Tinción a las 3 y 9, SEAL | Fricción al parpadear con HCL, rigidez de SiHy |
| Alteración hipóxica | Neovascularización corneal, edema | Bajo Dk/t, uso prolongado |
| Inestabilidad de la película lagrimal | SPK en forma de sonrisa | Antecedentes de ojo seco, depósitos lipídicos en SiHy |
| Respuesta inmune | CLARE, CLPU, GPC | Productos bacterianos, depósitos de proteínas |
| Infección | Queratitis infecciosa / QA | Mal cuidado, uso nocturno |
Con la generalización de las lentes de hidrogel de silicona (SiHy), las complicaciones relacionadas con la hipoxia han disminuido, pero la intolerancia debida a depósitos lipídicos está aumentando 6). El uso de lentes de contacto es uno de los mayores factores de riesgo para la queratitis por Acanthamoeba (QA), y se ha informado que más del 88% de los pacientes con QA eran usuarios de lentes de contacto 3). Las lentes desechables diarias (DD) reducen significativamente el riesgo de QA en comparación con las lentes reutilizables de dos semanas (OR 0.26; aproximadamente 3.84 veces de diferencia), y se estima que el cambio a DD podría prevenir entre el 30 y el 62% de los casos de QA 3).
Las lentes desechables diarias no requieren cuidado de lentes, eliminando el riesgo de contaminación del estuche y minimizando la acumulación de depósitos de proteínas. Son menos propensas a causar conjuntivitis papilar gigante o complicaciones relacionadas con las soluciones de cuidado, y reducen significativamente el riesgo de queratitis por Acanthamoeba. Sin embargo, el daño epitelial relacionado con el ojo seco y las complicaciones por uso nocturno aún pueden ocurrir con las lentes diarias, por lo que el control del tiempo de uso y los exámenes regulares siguen siendo importantes.
Los principales síntomas subjetivos de la intolerancia a las lentes de contacto son los siguientes:
| Síntoma subjetivo | Características |
|---|---|
| Sensación de cuerpo extraño / arenilla | Leve: inmediatamente después de la inserción; grave: constante |
| Hiperemia | Leve a moderada. Inyección conjuntival bulbar y ciliar |
| Secreción ocular | Acuosa a mucosa. Purulenta sugiere infección |
| Dolor ocular | Leve a moderado. Dolor intenso sugiere causa infecciosa |
| Visión borrosa / pérdida de visión | Dispersión de la luz por daño epitelial |
| Reducción del tiempo de uso | Deseo de quitarse el CL antes que antes |
Si se presentan hiperemia, secreción y dolor simultáneamente, es posible una úlcera corneal infecciosa y se requiere especial atención. Todos los CL reducen la sensación corneal (hipoestesia). Debido a la reducción de la sensación, los usuarios de CL pueden no notar los síntomas iniciales de daño corneal 1).
Clasificar los patrones de tinción con fluoresceína según la extensión (puntiforme, en parches, lineal) y la profundidad (SPK, erosión corneal, úlcera corneal) ayuda a identificar la causa.
Tinción de las 3 y 9 en punto (HCL)
Ubicación: Limitado a las posiciones de las 3 y 9 en punto del limbo corneal
Causa: Durante el parpadeo, el HCL se mueve aproximadamente 2 mm verticalmente, causando sequedad local cuando las lágrimas se aspiran desde las direcciones de las 3 y 9 en punto. También ocurre con un ajuste pronunciado.
Evolución: Los casos leves se curan en 3–5 días. Si progresa a erosión, tarda aproximadamente 1 semana y puede dejar opacidad corneal.
Queratopatía Punteada Superficial en Forma de Sonrisa (SCL)
Ubicación: Área pupilar inferior (correspondiente a la forma de una boca sonriente)
Causa: Ocurre en pacientes con ojo seco preexistente debido a la disminución de la película lagrimal bajo el lente. Un patrón específico de ojo seco en usuarios de SCL.
Evolución: Se maneja con gotas para ojo seco. Se recomienda la extracción temprana después del atardecer.
Queratopatía Punteada Superficial Difusa (HCL/SCL)
Ubicación: Casi uniforme en toda la córnea
Causa: Deficiencia de oxígeno debido al uso de CL. Los depósitos en el lente añaden irritación mecánica y empeoran la condición.
Evolución: Se cura en 4–5 días con la suspensión del CL y tratamiento con gotas.
Otros patrones de lesiones punteadas son los siguientes:
| Patrón | Causa | Características |
|---|---|---|
| Queratitis punteada superficial en forma de dona | Exposición de pigmento de lentes de contacto de color / SiHy + PHMB | Escaso en el centro, concentrado en la periferia |
| Queratitis punteada superficial en boca grande | Deficiencia de oxígeno en lentes de contacto esclerales con lastre de prisma | Localizado en los dos tercios inferiores de la córnea |
| Tinción en anillo | Incompatibilidad entre SiHy y solución de cuidado | Se volvió problemático alrededor de 2010, ahora muy reducido |
Las siguientes son lesiones difusas y lineales importantes.
Primero, retire el lente de contacto inmediatamente. Si el dolor es leve y no hay pérdida de visión, puede dejar de usar el lente hasta el día siguiente y observar la condición. Sin embargo, si hay enrojecimiento, secreción o dolor intenso, puede tratarse de queratitis infecciosa, por lo que debe acudir rápidamente a un oftalmólogo. No deseche el lente retirado; llévelo a la consulta para investigar la causa.
La relación entre cada tipo de CL y las complicaciones típicas se muestra a continuación.
| Tipo de CL | Complicaciones típicas | Mecanismo principal |
|---|---|---|
| HCL (RGP) | Tinción a las 3 y 9, infiltración corneal | Fricción mecánica, sequedad local |
| SCL de HEMA | SPK difuso, neovascularización corneal | Hipoxia por bajo Dk/t |
| SCL de SiHy | SEALs, relacionado con depósitos lipídicos | Rigidez del material, hidrofobicidad |
| CL cosmético | SPK en forma de dona, infección | Exposición de pigmento, disminución de Dk/t |
| Ortoqueratología | Queratitis infecciosa | Uso nocturno, contaminación de forma compleja |
| SCL DD | AK (cuando se usa incorrectamente) | Uso nocturno, reutilización |
A continuación se muestran las características y precauciones de las principales soluciones de cuidado para CL.
| Tipo | Características | Precauciones |
|---|---|---|
| MPS/MPDS | Una sola solución para limpieza, desinfección y almacenamiento | Efecto desinfectante débil contra hongos y virus |
| Preparados de peróxido de hidrógeno | Mayor eficacia desinfectante que MPS | Posibilidad de daño corneal y conjuntival si la neutralización es inadecuada |
| Preparados de povidona yodada | Mayor eficacia desinfectante | No puede usarse en pacientes con alergia al yodo |
Por muy alta que sea la eficacia desinfectante, descuidar los cuidados básicos como el frotado, el enjuague y la limpieza y secado del estuche de las lentes puede provocar trastornos oculares graves como úlceras corneales 7).
La AK es una infección grave común en usuarios de CL. También se han identificado los siguientes factores de riesgo en usuarios de lentes DD 3).
| Factor de riesgo | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| No realizarse revisiones periódicas | 10.12 |
| Reutilización de lentes | 5.41 |
| Uso nocturno | 3.93 |
| Uso durante la ducha | 3.29 |
El cambio de lentes reutilizables DW a lentes DD podría prevenir entre el 30 y el 62% de los casos de AK 3).
El diagnóstico de intolerancia a los lentes de contacto requiere una anamnesis detallada sobre el tipo de lente, los métodos de cuidado y el tiempo de uso. El examen con lámpara de hendidura es esencial para diagnosticar el daño corneal causado por los lentes de contacto, y la tinción con fluoresceína es útil para determinar el patrón de defectos epiteliales. En ojos que usan lentes de contacto rígidos, es importante observar la suciedad y la humectabilidad de la superficie del lente antes de la tinción con fluoresceína.
| Prueba | Propósito/Indicación |
|---|---|
| Tinción con fluoresceína | Evaluación del patrón de defecto epitelial (esencial) |
| Cultivo corneal y tinción de Gram | Para descartar queratitis infecciosa (obligatorio si hay tríada de hiperemia, secreción y dolor) 8) |
| Microscopía confocal | Diagnóstico temprano de AK y evaluación del nervio corneal |
| OCT de segmento anterior | Evaluación de SEAL y edema corneal |
| Prueba de Schirmer y tiempo de ruptura lagrimal (BUT) | Evaluación del contexto de ojo seco |
| Observación de la superficie del lente | Verificación de patrones de suciedad y depósitos lipídicos |
La causa se estima a partir del sitio, la morfología y la extensión de la tinción.
| Patrón de tinción | Causa sospechada | Acción recomendada |
|---|---|---|
| 3 y 9 en punto (limbar localizado) | HCL ojo seco / ajuste apretado | Gotas para ojo seco, ajuste de lente |
| Marca de sonrisa (inferior) | SCL + ojo seco | Tratamiento de ojo seco, instrucción de retiro temprano |
| Difuso uniforme | Hipoxia / suciedad | Cambiar tipo de CL, aumentar Dk/t |
| Arcuato superior (SEAL) | Material SiHy rígido | Cambiar material |
| Infiltrado solitario periférico (CLPU) | Reacción inmune a productos bacterianos | Suspender CL, antibióticos ± esteroides |
| Infiltración corneal central | Queratitis infecciosa | Cultivo de emergencia + antibióticos |
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Queratoconjuntivitis limbíca superior (SLK) | El epitelio conjuntival también se tiñe (sin tinción conjuntival en SEALs) |
| Úlcera corneal infecciosa | Tríada de hiperemia, secreción y dolor; confirmado por cultivo |
| Queratitis herpética | Úlcera dendrítica (seudodendrítica relacionada con CL) |
En la diferenciación entre causas infecciosas y no infecciosas, son importantes la tríada de hiperemia, secreción y dolor, así como la presencia de inflamación de la cámara anterior. La CLPU puede ocurrir sin defecto epitelial, por lo que se necesita precaución al diferenciarla de la queratitis infecciosa 6).
El pronóstico de la intolerancia a CL varía según la causa y la gravedad. En la queratopatía punteada superficial (SPK) leve, el epitelio se recupera en 3–5 días después de suspender el CL, y se puede esperar una curación completa con la adición de gotas oftálmicas. En SEALs o erosiones con tinción de las 3 y 9 en punto, se requieren aproximadamente 7–10 días y puede quedar opacidad.
Cuando la queratitis infecciosa se vuelve grave, puede ser necesario tratamiento antibiótico y hospitalización, y pueden quedar cicatrices corneales o astigmatismo irregular después de la curación. La queratitis por Acanthamoeba puede requerir más de un año de tratamiento, y algunos casos graves necesitan trasplante de córnea.
El pronóstico de los infiltrados corneales no infecciosos (CLPU, CLARE) es generalmente bueno, y con un manejo adecuado suelen curarse en 1–2 semanas9). Sin embargo, si la recurrencia es repetida, es necesario revisar fundamentalmente la forma de uso de CL. En casos con recurrencias frecuentes, se requiere un enfoque integral que combine el cambio a lentes DD, modificación del horario de uso, tratamiento intensificado del ojo seco y manejo de MGD.
El pronóstico de la conjuntivitis papilar gigante (GPC) es bueno con tratamiento adecuado y eliminación de la causa (depósitos de proteínas, material del CL), pero es propensa a recurrir si no se cambia el tipo de CL. La mejoría de la GPC puede tardar varias semanas o meses. En casos refractarios con brotes repetidos de GPC, la transición completa a gafas o a cirugía refractiva como ICL, LASIK o SMILE también se considera como opción a largo plazo.
Lo fundamental es suspender el uso de CL y eliminar la causa. A partir de los hallazgos corneales, se infiere la causa y se explica individualmente el período de curación, la presencia de secuelas y la necesidad de cambio de CL.
Después de la curación, se realiza el cambio de CL según la causa. Para la tinción de las 3 y 9 en punto, es efectivo el cambio a SCL; para SEALs, la selección de un SCL seguro; para la queratopatía punteada superficial en forma de sonrisa, es efectivo el cambio a una lente de silicona hidrogel con alta retención de agua.
Tratamiento con gotas oftálmicas:
El tratamiento consiste en suspender el uso de CL y aplicar gotas de antibióticos más esteroides de baja concentración (fluorometolona al 0.1%). El uso de esteroides es deseable porque las lesiones infiltrativas pueden quedar como opacidad, pero su uso en la etapa en que no se puede descartar completamente la infección debe evaluarse con precaución. La Guía de Práctica Clínica para Queratitis Infecciosa (3.ª edición) recomienda débilmente no usar concomitantemente esteroides tópicos para la queratitis bacteriana8), y se debe evitar su uso indiscriminado antes de la identificación del organismo causal.
Sin amenaza para la visión
Indicaciones: Úlcera pequeña no central con infiltración ≤2 mm y ≥3 mm del eje visual
Tratamiento: Terapia empírica con gotas oftálmicas de fluoroquinolona, p. ej., levofloxacino al 0.5% o moxifloxacino al 0.5%, 4–6 veces al día
Amenaza para la visión
Indicaciones: Infiltración >2 mm, <3 mm del eje visual, o empeoramiento después de 48 horas de tratamiento
Tratamiento: Realizar cultivo corneal y tinción de Gram; iniciar vancomicina (25–50 mg/mL) más tobramicina fortificada (14 mg/mL) en gotas oftálmicas cada hora. Ajustar la medicación según los resultados del cultivo1)
Es obligatoria la suspensión inmediata del uso de CL. Para la queratitis por Acanthamoeba, se utiliza terapia combinada con polihexametileno biguanida (PHMB) y propamidina isetionato, entre otros.
El enfoque básico es suspender el uso de CL o cambiar a lentes de un solo uso diario. Usar fluorometolona al 0.1% 4 veces al día durante 1–2 semanas. Incluso después de la mejoría de los síntomas, volver al lente original a menudo provoca recurrencia, por lo que es deseable cambiar el tipo de lente.
Al usar BCL para aliviar el dolor en la epiteliopatía corneal microquística y bullosa, se consideran seguros los lentes delgados con alto contenido de agua y alto valor Dk 2). Durante su uso, se recomienda la administración profiláctica de antibióticos de amplio espectro para prevenir infecciones secundarias 2). El BCL no es una solución a largo plazo para el edema corneal 2).
Los lentes de hidrogel de silicona han mejorado drásticamente la permeabilidad al oxígeno en comparación con los lentes HEMA convencionales, reduciendo significativamente las complicaciones relacionadas con la hipoxia. Sin embargo, debido a la naturaleza hidrofóbica del material, son propensos a depósitos lipídicos, por lo que es importante seleccionar adecuadamente las soluciones de cuidado. La rigidez del material puede causar SEALs, y se ha reportado tinción anular por incompatibilidad con algunas soluciones de cuidado. Independientemente del tipo de lente, el cuidado adecuado y los chequeos regulares son esenciales.
Los lentes de contacto limitan el suministro de oxígeno atmosférico a la córnea. Los lentes con baja permeabilidad al oxígeno (Dk/t) aumentan el metabolismo anaeróbico del epitelio corneal, lo que lleva a un aumento de la presión osmótica por acumulación de lactato y posterior edema epitelial. Hasta alrededor de 1990, los lentes SCL convencionales de HEMA causaban con frecuencia edema epitelial agudo debido a la deficiencia de oxígeno, pero ahora los lentes SiHy son los predominantes y el daño hipóxico ha disminuido. La hipoxia crónica induce neovascularización corneal, y los usuarios a largo plazo pueden tener una deficiencia potencial de células madre limbares.
La fricción entre el lente de contacto y la superficie ocular durante el parpadeo causa daño epitelial. Con los HCL, el lente se mueve aproximadamente 2 mm verticalmente con cada parpadeo, y cuando se aspira la lágrima desde las posiciones de las 3 y 9 en punto, se produce sequedad local y queratopatía punteada superficial. Con los SCL, los SEALs ocurren en el sitio donde el párpado superior presiona el lente, especialmente cuando la superficie corneal del lente es irregular.
Los lentes SiHy son hidrofóbicos, por lo que su superficie se modifica con tratamiento de plasma u otros métodos para mejorar la hidrofilicidad. A diferencia de los lentes de hidrogel convencionales, son más propensos a depósitos lipídicos, y los agentes de limpieza en las soluciones multipropósito (MPS) deben ser efectivos contra los depósitos lipídicos. La acumulación de depósitos lipídicos puede desencadenar una respuesta inmune, causando GPC e infiltración corneal 6).
La estimulación mecánica crónica y las endotoxinas bacterianas debidas al uso de CL pueden desencadenar una respuesta inmunitaria, provocando infiltración estéril 9). Esto suele deberse a LSC mal desinfectados o a biopelículas en el estuche de las lentes 10). La formación de biopelículas en el estuche es un factor de riesgo importante para la queratitis infecciosa, y las bacterias dentro de las biopelículas son altamente resistentes a los desinfectantes 10). En la GPC, está implicada una reacción alérgica tipo I a las proteínas depositadas en la superficie de la CL.
La AK es una queratitis protozoaria grave específica de los usuarios de CL. Acanthamoeba está ampliamente presente en agua del grifo, piscinas, suelo, etc., e invade la córnea de los usuarios de CL. El microtraumatismo del epitelio corneal causado por las CL es la puerta de entrada de la AK. El dolor es intenso (especialmente empeora por la noche), y la queratoneuritis radial a lo largo de los nervios corneales es un signo temprano de AK. El tratamiento requiere terapia combinada con múltiples fármacos como PHMB y propamidina isetionato, y algunos casos graves requieren tratamiento a largo plazo (más de 1 año).
Las CL blandas multifocales se utilizan a veces para controlar la progresión de la miopía. Múltiples ECA con evidencia de Nivel I han demostrado una supresión significativa de la progresión de la miopía en comparación con lentes monofocales o gafas, con cambios de SE reportados de -0.22 a -0.81 D en el grupo de CL multifocales y de -0.50 a -1.45 D en el grupo de control 4). No se han reportado eventos adversos graves, pero los efectos a largo plazo, la duración óptima del tratamiento y el efecto de rebote después de la interrupción aún no están establecidos 4). En niños con intolerancia a las CL, se debe evaluar cuidadosamente el equilibrio entre el manejo de la intolerancia y el efecto de control de la miopía.
El cambio a lentes DD para reducir el riesgo de AK tiene una importancia significativa para la salud pública. Se estima que la transición de lentes reutilizables DW a lentes DD podría prevenir entre el 30 y el 62% de los casos de AK 3), y se requiere una revisión de las pautas de prescripción junto con la educación del paciente.
El TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) publicado en 2021 sistematizó la clasificación, epidemiología, factores de riesgo y prevención de las complicaciones de las CL 6), y se ha convertido en una referencia estándar internacional para las complicaciones inflamatorias, incluida la intolerancia a las CL. Se enfatiza la importancia de la estratificación del riesgo y el manejo individualizado basado en la combinación del material de la lente, el programa de uso y los productos de cuidado 6).
Staphylococcus aureus se adhiere fácilmente a la superficie de la LC y al estuche, y es una de las principales bacterias causantes de CLPU y CLARE. El estudio de Jalbert et al. mostró que S. aureus se aísla de la superficie de la LC durante el CLPU, y los componentes bacterianos (peptidoglicano, ácido lipoteicoico) desencadenan una respuesta inmune a través de los receptores tipo Toll del epitelio corneal 11). Con el uso continuo de lentes SiHy (30 días), la incidencia anual de infiltrados corneales no infecciosos alcanza aproximadamente 20 por 100 personas-año; aunque las complicaciones relacionadas con la hipoxia han disminuido, el riesgo de CIE sigue siendo alto 12).
Según la revisión reciente de Steele et al., la epidemiología de los eventos infiltrativos relacionados con LC varía considerablemente según el material, el programa de uso y el cuidado 13). Las lentes DD reducen significativamente el riesgo de CIE y son una estrategia preventiva importante en el manejo de la intolerancia a las LC.
El tratamiento escalonado del ojo seco basado en TFOS DEWS III corrige el ojo seco subyacente en los trastornos de la superficie ocular relacionados con las LC, incluido CLIDE, mejorando así el pronóstico general de la intolerancia a las LC 14). Las lágrimas artificiales y los estimulantes de la secreción lagrimal como diquafosol y rebamipida pueden mejorar los síntomas de CLIDE y aumentar la tasa de continuación del uso de LC.
El número de usuarios de LC en todo el mundo alcanza aproximadamente 300 millones, y la prevención de complicaciones relacionadas con las LC es un problema importante de salud pública 15). A través de la prevención y el manejo de la intolerancia a las LC, mantener la calidad de vida y la salud ocular de los usuarios de LC a largo plazo es un papel clave del oftalmólogo.
Se ha informado que entre el 30 y el 80% de los estuches de lentes en uso presentan contaminación bacteriana 10), por lo que la limpieza con frotamiento, el reemplazo regular del estuche y el secado son esenciales. La limpieza regular con preparaciones de hipoclorito de sodio (p. ej., Progent) aproximadamente una vez cada dos semanas ha demostrado ser efectiva para eliminar biopelículas y se recomienda en las guías de ortoqueratología.
