La queratitis por Acanthamoeba (Acanthamoeba keratitis; AK) es una enfermedad causada por la infección de la córnea por Acanthamoeba, una ameba de vida libre que habita ampliamente en el suelo, el agua dulce y el agua del grifo. Fue reportada por primera vez por Nagington et al. en 1973-74, y en Japón, el primer caso fue reportado por Ishibashi et al. en 1988. Inicialmente era una enfermedad extremadamente rara, excepto por aquellas causadas por traumatismos, pero a partir de la década de 2000, el número de casos aumentó con la popularización del uso de lentes de contacto (LC), y actualmente se ha convertido en un problema importante a nivel mundial, principalmente entre los usuarios de LC10).
Las especies causantes son principalmente Acanthamoeba castellanii y A. polyphaga, y en cuanto al genotipo, el tipo T4 representa el 94.3% de todos los casos4). Acanthamoeba tiene dos formas: trofozoíto (trophozoite) y quiste (cyst). Cuando las condiciones de crecimiento empeoran, se enquista y se vuelve resistente a diversos tratamientos farmacológicos10). La proporción de queratitis por Acanthamoeba en el total de queratitis microbianas es de aproximadamente el 1.5%, y la incidencia se estima en aproximadamente 2.3 ojos por millón de personas. Según datos del Reino Unido y Países Bajos de 2015, la incidencia anual es de aproximadamente 0.31-0.48 por cada 10,000 usuarios de LC, y aproximadamente la mitad de ellos desarrolla discapacidad visual1).
La queratitis por Acanthamoeba es una de las principales causas de queratitis grave asociada al uso de lentes de contacto, y entre el 85 y 90 % de los pacientes son usuarios de LC. Según una encuesta japonesa sobre infecciones corneales graves en usuarios de LC, la queratitis por Acanthamoeba ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la úlcera corneal por Pseudomonas aeruginosa. Si el tratamiento se retrasa, puede provocar perforación corneal o ceguera, y es una enfermedad que puede causar deterioro visual irreversible en personas jóvenes y sanas en edad laboral activa.
El estudio de casos y controles de Carnt et al. (2023) mostró que el uso de lentes de cuidado diario reutilizables se asocia con un riesgo de desarrollar queratitis por Acanthamoeba aproximadamente 3,8 veces mayor en comparación con los lentes de un día (OR 3,84; IC 95 % 1,75–8,43)1). La frecuencia de complicaciones inflamatorias graves también es alta; en una cohorte de 194 casos de Carnt et al. (2018), se observó escleritis en aproximadamente el 20 % e infiltrado estromal en anillo en aproximadamente el 15 %, y los resultados adversos como agudeza visual final ≤ 0,1, perforación y trasplante corneal alcanzaron el 48 % del total2). Representa un desafío de salud pública como infección corneal grave en usuarios de lentes de contacto.
Q¿Se puede desarrollar sin usar lentes de contacto?
A
La mayoría de los casos son usuarios de LC, pero también puede presentarse en no usuarios tras un traumatismo o exposición a agua contaminada. En países como la India, predominan los casos relacionados con traumatismos11).
Fotografía con lámpara de hendidura de queratitis por Acanthamoeba. Se observan infiltrado estromal en anillo y opacidad corneal.
Zhong J, et al. Associated factors, diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis in a referral Center in Southern China. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5625641. License: CC BY.
Cuatro fotografías con lámpara de hendidura que muestran infiltrado estromal grisáceo y opacidad corneal. En la fila superior se aprecia el infiltrado en anillo característico de la queratitis por Acanthamoeba, adecuado para ilustrar los principales hallazgos clínicos.
El síntoma más característico de la queratitis por Acanthamoeba es un dolor ocular intenso desproporcionado a los hallazgos clínicos. Dado que el paciente refiere dolor intenso desde etapas muy tempranas de la lesión, no debe descartarse esta enfermedad aunque los hallazgos corneales en la consulta sean leves.
Dolor ocular: inicialmente se limita a una leve sensación de cuerpo extraño, pero progresa gradualmente hacia un dolor intenso. Se cree que la invasión del nervio corneal (queratoneuritis radial) es la causa del dolor.
Hiperemia: acompañada de una intensa hiperemia ciliar, presente desde el inicio.
Lagrimeo e hinchazón palpebral: el dolor intenso provoca lagrimeo profuso, a menudo acompañado de hinchazón palpebral. Rara vez hay secreción ocular.
Fotofobia (sensibilidad a la luz): se intensifica a medida que progresa la inflamación.
Disminución de la agudeza visual: se hace notable cuando la lesión se extiende al centro de la córnea. Cuando la opacidad afecta el área pupilar, la agudeza visual puede disminuir a 0,1 o menos con frecuencia.
La evolución de los síntomas es lenta y, desde el inicio hasta la fase establecida, suelen transcurrir desde varias semanas hasta 1 o 2 meses. Sin embargo, el dolor se vuelve notable relativamente temprano y los pacientes, al no poder tolerarlo, suelen acudir a consulta repetidamente. En el informe de Carnt y colaboradores (2018), la mediana de la duración de los síntomas en casos de mal pronóstico superó los 37 días, por lo que ante una queratitis en usuarios de lentes de contacto con dolor prolongado siempre se debe sospechar esta enfermedad2).
Hallazgos clínicos (signos confirmados por el médico en la exploración)
La queratitis por Acanthamoeba progresa lentamente y presenta hallazgos clínicos característicos según la etapa. Según las características de los hallazgos corneales, se clasifica en tres etapas: inicial, de transición y establecida. La Guía de Práctica Clínica para Queratitis Infecciosa, 3.ª edición, también describe explícitamente los hallazgos más característicos de las etapas inicial y establecida10).
Inicial
Neuritis corneal radial: infiltrado lineal a lo largo de los nervios que se extienden desde el limbo hacia el centro de la córnea. Es un hallazgo sumamente específico de la queratitis por Acanthamoeba.
Infiltrados epiteliales y subepiteliales: opacidades puntiformes, en placas y lineales que se agrupan.
Seudodendritas: Lesiones lineales irregulares con bordes dentados visibles con tinción de fluoresceína. Es importante diferenciarlas de las dendritas herpéticas (con bulbo terminal).
Hiperemia ciliar y edema limbar: Presentes incluso cuando la lesión corneal es leve.
Fase avanzada
Infiltrado en anillo: Opacidad estromal oval horizontal centrada en la córnea. Puede acompañarse de defecto epitelial y convertirse en úlcera en anillo.
Infiltrado disciforme: Edema y opacidad oval horizontal grande en el centro de la córnea.
Precipitados queráticos grasos e hipopión: La inflamación se extiende al interior del ojo y se producen depósitos grasos en la superficie posterior de la córnea.
Perforación corneal y escleritis: Se observa en los casos más graves y puede complicarse con glaucoma secundario.
En la fase de transición entre la fase inicial y la fase avanzada, comienza la progresión desde el subepitelio hasta el estroma superficial, y las opacidades lineales y parcheadas se unen para formar un anillo irregular. Durante el curso, la reacción inflamatoria es constantemente intensa y la lesión progresa lentamente. El período desde la fase inicial hasta la fase avanzada suele ser de 1 a 2 meses, y la posibilidad de realizar un diagnóstico preciso e iniciar el tratamiento durante este período influye significativamente en el pronóstico.
Además de esta clasificación en 3 etapas, también se utiliza una clasificación en 3 fases: «Estadio 1: solo epiteliopatía», «Estadio 2: defecto epitelial, infiltración perineural e infiltración estromal», «Estadio 3: con infiltrado anular estromal». Carnt et al. (2018) demostraron que el infiltrado anular del Estadio 3 se asocia de forma independiente con un mal pronóstico como parte de la definición de complicación inflamatoria grave (SIC)2). En todas las clasificaciones coinciden en que el diagnóstico precoz antes de la aparición del infiltrado anular estromal es clave para mejorar el pronóstico.
Acanthamoeba es una ameba de vida libre que existe en todas partes, como suelo, agua dulce, agua del grifo, piscinas y agua de ducha. Presenta dos formas: trofozoíto (forma activa) y quiste (forma de latencia con doble pared). El quiste es altamente resistente a la congelación, el calor, la radiación y diversos fármacos.
Los factores de riesgo modificables relacionados con el uso de lentes de contacto son los siguientes1).
Uso de lentes de contacto blandos reutilizables: OR 3.84 (IC 95 %: 1,75–8,43) en comparación con lentes de un día
Uso de lentes rígidas (incluidas las RGP): OR 4.56 (IC 95 %: 1,03–20,19)
Reutilización de lentes (usar lentes de un día varias veces): OR 5.41 (IC 95 %: 1,55–18,89)
Ducharse con los lentes puestos: OR 3.29 (IC 95 %: 1,17–9,23)
Uso nocturno (durante toda la noche): OR 3.93 (IC 95 %: 1,15–13,46)
Baja frecuencia de visitas de seguimiento: OR 10.12 (IC 95 %: 5,01–20,46)
Lavado de lentes y estuches con agua del grifo: factor de riesgo más frecuente en la queratitis por Acanthamoeba asociada a lentes de ortoqueratología3)
Carnt y colaboradores estiman que entre el 30 % y el 62 % de los casos de queratitis por Acanthamoeba podrían prevenirse simplemente cambiando de lentes blandos reutilizables a lentes de un día1).
La solución multiusos (multi-purpose solution; MPS) es el producto de cuidado de lentes de contacto más utilizado, pero no se exigen pruebas de desinfección contra Acanthamoeba en el proceso de aprobación del producto, y su eficacia desinfectante es extremadamente baja, aunque existen algunas diferencias según la marca. Dado que Acanthamoeba necesita bacterias como alimento para proliferar, la prevención de la contaminación bacteriana mediante un frotado minucioso es clave para la prevención de la infección. La desinfección por ebullición puede eliminar Acanthamoeba, pero no se realiza con los lentes blandos de reemplazo frecuente ni con los lentes desechables diarios actuales.
El agua del grifo es una de las principales fuentes de Acanthamoeba, y la limpieza de los lentes o el estuche con agua del grifo se cita consistentemente como el mayor riesgo en los casos de queratitis por Acanthamoeba relacionada con lentes de contacto en todo el mundo. Usar los lentes mientras se está expuesto al agua —como en la ducha, aguas termales, piscinas, mar o ríos— también aumenta el riesgo de infección por el mismo mecanismo. Estudios de casos y controles en Australia y el Reino Unido han mostrado consistentemente un aumento en la OR (odds ratio) asociada a la acción de «ducharse con los lentes puestos», lo que subraya la importancia de esta instrucción básica para los usuarios de lentes de contacto1).
El mecanismo de aparición de la queratitis por Acanthamoeba en no usuarios de lentes de contacto se relaciona principalmente con traumatismos. Se han reportado casos en India y otros países tropicales y en desarrollo tras lesiones del epitelio corneal causadas por cuerpos extraños contaminados del entorno natural, como fragmentos vegetales, arena, barro o residuos de labores agrícolas. En Japón también hay informes esporádicos de queratitis por Acanthamoeba tras traumatismos o cuerpos extraños oculares, pero actualmente la mayoría de los casos están asociados al uso de lentes de contacto.
Q¿Son seguras las lentes desechables diarias?
A
Las lentes desechables diarias tienen un riesgo menor en comparación con las lentes reutilizables. Sin embargo, el riesgo aumenta si se usan durante la ducha o se reutilizan1). Es esencial seguir las instrucciones de uso correctas.
El diagnóstico de la queratitis por Acanthamoeba es difícil y con frecuencia se retrasa. Según el registro alemán, el 47,6 % de los casos de queratitis por Acanthamoeba fueron diagnosticados erróneamente como queratitis herpética4). Para un diagnóstico preciso, es fundamental combinar una correcta interpretación de los hallazgos clínicos con las pruebas microbiológicas.
En los casos de queratitis resistente al tratamiento en usuarios de lentes de contacto, siempre se debe considerar esta enfermedad en el diagnóstico diferencial. En la anamnesis, se deben confirmar los siguientes puntos.
Antecedentes y tipo de lentes de contacto: lentes blandas reutilizables, ortoqueratología, RGP, duración y tiempo de uso
Método de cuidado de las lentes: productos de cuidado utilizados, frotado o no, frecuencia de cambio del estuche
Antecedentes de exposición al agua del grifo o agua: lavado de lentes con agua del grifo, ducha, baño, aguas termales, piscina, mar o río mientras se usan las lentes
Evolución de los síntomas: momento de inicio, discordancia entre el grado de dolor y los hallazgos clínicos, antecedentes de uso de gotas de esteroides
El diagnóstico basado en los hallazgos de la lámpara de hendidura es importante. El primer paso es conocer los hallazgos característicos según el estadio de la enfermedad (consulte la sección «Hallazgos clínicos») y sospechar clínicamente la enfermedad en combinación con los antecedentes de uso de lentes de contacto y la exposición al agua.
Los hallazgos de la tinción con fluoresceína son útiles para el diagnóstico diferencial. Mientras que las lesiones dendríticas herpéticas forman un bulbo terminal (redondeo en los extremos), las lesiones pseudodendríticas de la queratitis por Acanthamoeba carecen de este, no son elevadas y se observan como agregados de líneas irregulares.
En el examen con lámpara de hendidura, los hallazgos cambian con la progresión de la enfermedad, por lo que es importante realizar observaciones repetidas y detalladas no solo en la primera consulta, sino también cada pocos días o semanalmente. En particular, la combinación de tinción con fluoresceína, observación con luz brillante y prueba de sensibilidad corneal en etapas tempranas mejora la precisión diagnóstica. La sensibilidad corneal disminuye con la progresión de la neuritis radial corneal, pero clínicamente se distingue de la queratitis herpética por el dolor intenso que acompaña a las lesiones.
A continuación se presentan las características de los principales métodos de diagnóstico.
Método de diagnóstico
Sensibilidad
Especificidad
Cultivo (agar no nutritivo con Escherichia coli)
33–50%
100% (estándar de referencia)
Microscopía confocal (IVCM)
Aproximadamente 90%
91,1–100%
PCR (gen 18S rRNA)
71–84%
100%
Cultivo: El raspado corneal se inocula en agar no nutritivo sembrado con E. coli. Dado que no crece en medios bacterianos convencionales, es indispensable contar con un medio de cultivo especial. Es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo, pero su sensibilidad es baja, del 33 al 50 %3).
Examen microscópico de extendido: Es una prueba muy útil. La tinción Fungiflora Y® permite teñir fluorescentemente la pared del quiste. También se utilizan Diff-Quik™ (tinción rápida) y la tinción de Gram. La identificación de quistes de doble pared es clave para el diagnóstico.
Microscopía confocal (IVCM): Es una prueba no invasiva y rápida que permite observar directamente quistes de doble pared altamente reflectantes. Su sensibilidad es de aproximadamente el 90 %, superior a la del cultivo3). Requiere equipo especializado y un examinador capacitado.
PCR: Se dirige al gen 18S rRNA de Acanthamoeba. Dado que Acanthamoeba no está presente normalmente en la superficie ocular, un resultado positivo tiene una probabilidad muy alta de ser la causa de la enfermedad.
Biopsia corneal: Se considera cuando los cultivos y la PCR son negativos, y la lesión se localiza principalmente en el estroma con epitelización.
Dado que los medios de cultivo especializados y las tinciones para microscopía no suelen estar disponibles en los consultorios generales, es recomendable derivar rápidamente al paciente a un centro especializado ante la sospecha de esta enfermedad.
Queratitis por herpes simple: La diferenciación de las lesiones pseudodendríticas iniciales es fundamental. La úlcera dendrítica herpética forma bulbos terminales redondeados en los extremos y se observa como una lesión elevada de bordes bien definidos. Las lesiones pseudodendríticas de la queratitis por Acanthamoeba no son elevadas y aparecen como agregados de líneas irregulares. En la etapa avanzada, la queratitis disciforme también presenta diferencias: en el herpes es un círculo perfecto con bordes nítidos, mientras que en la queratitis por Acanthamoeba es un óvalo alargado con bordes irregulares.
Queratitis fúngica: En la fase avanzada de lesión estromal, el diagnóstico diferencial es difícil, pero la micosis se caracteriza por bordes plumosos (feathery edges) por hifas y lesiones satélite, con formación intensa de abscesos. En la queratitis por Acanthamoeba, el borde aparece como un agrupamiento de opacidades parcheadas “difusas”.
Queratitis bacteriana: Generalmente progresa rápidamente, empeorando en 48 horas, a diferencia de la progresión lenta de la queratitis por Acanthamoeba. En usuarios de lentes de contacto (LC), se debe considerar una coinfección con queratitis bacteriana por Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, entre otros.
Queratitis por herpes zóster: Se diferencia por la presencia o ausencia de erupción cutánea en el área de la primera rama del nervio trigémino y por los antecedentes del paciente.
Las infecciones mixtas por múltiples patógenos no son infrecuentes, especialmente en usuarios de lentes de contacto, donde se han reportado coinfecciones por bacterias como Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba. Es importante identificar el microorganismo causal mediante una combinación de frotis con tinción, cultivo y PCR. En casos con cuadro clínico similar al herpes pero que no responden a antivirales, o en aquellos tratados como bacterianos que no mejoran, se debe realizar una reevaluación rápida que incluya Acanthamoeba.
Q¿Por qué suele retrasarse el diagnóstico?
A
Los hallazgos clínicos iniciales se asemejan a la queratitis herpética, y las lesiones pseudodendríticas se confunden fácilmente con úlceras dendríticas. De hecho, se ha reportado que aproximadamente la mitad de los casos de queratitis por Acanthamoeba fueron diagnosticados erróneamente como herpes4). En usuarios de lentes de contacto con queratitis resistente al tratamiento, se debe sospechar activamente queratitis por Acanthamoeba y realizar cultivo y microscopía confocal de forma temprana.
El tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba es difícil y requiere un período prolongado. No existen medicamentos con cobertura de seguro para Acanthamoeba, por lo que es necesario utilizar colirios de preparación magistral. En la tercera edición de la Guía japonesa para el diagnóstico y tratamiento de la queratitis infecciosa, ante la CQ-7 «¿Se recomiendan los colirios de preparación magistral para el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba?», se recomienda **«Se recomienda firmemente el uso de colirios de preparación magistral (nivel de evidencia B)»10).
Tratamiento estándar en Japón: terapia triple combinada
En Japón, el tratamiento estándar es la terapia triple que combina el desbridamiento de la lesión, la administración tópica de fármacos anti-Acanthamoeba y la administración sistémica de antifúngicos10). El diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento son clave para el éxito.
Es el procedimiento más importante del tratamiento. Las guías japonesas de queratitis infecciosa resumen su importancia de la siguiente manera10).
Efecto terapéutico directo: elimina físicamente a Acanthamoeba.
Contribución al diagnóstico: el material del raspado se puede examinar mediante microscopía, cultivo y PCR para establecer el diagnóstico.
Mejora de la penetración del fármaco: la eliminación del epitelio corneal mejora la penetración de los colirios.
Evaluación del efecto terapéutico: el examen continuo del material del raspado permite evaluar la evolución.
El epitelio corneal parasitado por Acanthamoeba tiene una adhesión frágil a la membrana basal, e incluso el epitelio de apariencia sana se desprende con una ligera abrasión. El principio es eliminar todo ese epitelio10). La frecuencia del desbridamiento es de aproximadamente 1 a 2 veces por semana, según la etapa y los hallazgos.
El fármaco de primera elección son los antisépticos biguanídicos, que se preparan de forma personalizada utilizando uno de los siguientes. Su gran ventaja es que son efectivos no solo contra los trofozoítos sino también contra los quistes, pero su penetración tisular es deficiente, por lo que requieren aplicaciones frecuentes.
Colirio de digluconato de clorhexidina (CHG) al 0,02–0,05 %: de los antisépticos bactericidas de uso tópico, se utiliza un producto cuya indicación incluya «lavado y desinfección del saco conjuntival». No utilizar en ningún caso productos que contengan etanol10).
Colirio de PHMB (polyhexamethylene biguanide) al 0,02 %: la obtención de materia prima de alta pureza es difícil y en algunos centros resulta poco realista prepararlo de forma artesanal10).
En un ECA realizado en el Reino Unido (51 ojos) no se observaron diferencias significativas en la tasa de mejoría clínica en 2 semanas entre el grupo de PHMB al 0,02 % en monoterapia (18/23 ojos = 78 %) y el grupo de CHG al 0,02 % en monoterapia (24/28 ojos = 85,7 %), y se ha descrito que ambos poseen una eficacia equivalente9)10). En la revisión Cochrane también se considera que la monoterapia y la combinación de ambos fármacos constituyen la mejor evidencia disponible hasta la fecha13).
Como fármacos coadyuvantes pueden emplearse los siguientes.
Isotionato de propamidina (Brolene®): se importa del extranjero para uso particular.
Colirios antimicóticos: pimaricina al 5 %, fluconazol al 0,2 %, miconazol, voriconazol al 1 %. Son eficaces contra los trofozoítos pero no contra los quistes, por lo que se utilizan como coadyuvantes de las biguanidas10).
Colirio de voriconazol al 1%: un pequeño ECA realizado en la India (18 ojos) comparó voriconazol al 1% en monoterapia frente a la terapia combinada de PHMB al 0,02% + CHG al 0,02%, sin encontrar diferencias significativas en el tamaño de la úlcera corneal, la mejora visual ni el tiempo de curación11). El estudio observacional de Musayeva et al. (Alemania, 26 casos) reportó que la adición de voriconazol al 1% a PHMB + CHG logró la remisión de la infección en todos los casos, siendo útil como terapia complementaria12).
A continuación se presentan ejemplos representativos de prescripción.
Hexac agua W (CHG al 0,02%): una gota cada hora (no cubierto por el seguro)
Atropina colirio al 1%: 1 a 3 veces al día (antiinflamatorio, parálisis de la acomodación)
Cravit colirio al 1,5%: 3 veces al día (profilaxis de sobreinfección bacteriana)
En la fase inicial de tratamiento intensivo se aplican gotas cada hora (incluso durante la noche), reduciendo la frecuencia gradualmente según la respuesta clínica. Típicamente, al cabo de aproximadamente una semana se pasa de cada hora a cada 2 horas, y luego se reduce progresivamente a cada 3 horas y cada 4 horas en intervalos de un mes. El tratamiento suele durar desde varios meses hasta más de medio año; se debe evitar una reducción brusca ya que puede provocar recaídas.
En la revisión sistemática de la CQ-7 «¿Se recomiendan los colirios de preparación propia para el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba?» de la 3.ª edición de la Guía de Práctica Clínica para la Queratitis Infecciosa, dado que no existe farmacoterapia cubierta por el seguro, se determinó que los beneficios superan los daños y se concluyó como «recomendación fuerte» (nivel de evidencia B)10). El colirio de CHG es relativamente económico, pero cabe señalar que las instituciones médicas capaces de prepararlo internamente son limitadas.
Al realizar la terapia triple, también es necesario abordar las infecciones e inflamaciones concomitantes. Para la prevención de sobreinfección bacteriana se utilizan colirios de nueva quinolona (levofloxacino al 1,5%, etc.), y para la iridociclitis se emplean midriáticos (atropina al 1%). En principio no se usan esteroides, pero solo cuando los signos inflamatorios intensos persisten a pesar de que el tratamiento antiamebiano está siendo suficientemente eficaz, se puede considerar el uso limitado de colirios de esteroides a corto plazo y baja dosis bajo juicio de un especialista. Sin embargo, su indicación es limitada y está contraindicada en la primera consulta o en las fases tempranas del tratamiento.
Las soluciones de colirio de preparación propia suelen prepararse en el servicio de farmacia de cada institución, y los protocolos de concentración y período de almacenamiento varían según el centro. Generalmente, el CHG al 0,02% tiene una vida útil de aproximadamente 4 semanas, y el PHMB al 0,02% de aproximadamente 2 semanas. Se debe explicar al paciente que debe conservarse en refrigeración, agitarse antes de usar y respetar estrictamente la fecha de caducidad.
En ocasiones se administra concomitantemente terapia antifúngica sistémica (como itraconazol oral). Las guías japonesas señalan que «no se ha demostrado claramente la eficacia de la administración sistémica», por lo que su efecto se limita a un papel coadyuvante10).
Evaluación de la respuesta al tratamiento y seguimiento
Para evaluar la eficacia del tratamiento se utilizan de forma integral: el examen microscópico, cultivo y PCR periódicos del raspado de la lesión; la reducción del área de infiltración observada mediante lámpara de hendidura; y la disminución de los síntomas subjetivos (especialmente el dolor). En algunos centros, la realización periódica de IVCM permite evaluar de forma no invasiva la persistencia de quistes en la córnea. Con un tratamiento eficaz, en los casos iniciales se puede esperar una curación transparente con cicatrices mínimas. Por el contrario, incluso en casos avanzados, el tratamiento prolongado puede reducir la opacidad y, característicamente, la queratitis por Acanthamoeba produce cambios sorprendentemente leves en la forma corneal. Por lo tanto, si se determina que el tratamiento está siendo efectivo, aunque sea lentamente, no es necesario realizar un trasplante de córnea de forma apresurada.
Por otro lado, si el tratamiento no responde en absoluto, si no se realiza un trasplante corneal terapéutico antes de que la Acanthamoeba se disemine a los tejidos circundantes, en el peor de los casos podría ser necesaria la enucleación del ojo. Los indicadores evolutivos importantes tras iniciar el tratamiento incluyen: ① mejoría del dolor, ② reducción del área de infiltración, ③ progresión de la reepitelización corneal y ④ desaparición de las complicaciones inflamatorias (hipopión, escleritis, ring infiltrate). Si estos hallazgos no muestran mejoría después de 3 a 4 semanas, es necesario considerar un cambio de medicación o una intervención quirúrgica.
En casos resistentes al tratamiento farmacológico o con perforación corneal, se considera el tratamiento quirúrgico10).
Queratectomía superficial: se realiza para eliminar la lesión junto con el patógeno en casos con respuesta deficiente al tratamiento farmacológico, cuando el raspado de la lesión tiene un efecto incierto.
Trasplante de córnea terapéutico (queratoplastia penetrante; PKP): se realiza en casos refractarios al tratamiento farmacológico o con perforación corneal. Las indicaciones, la técnica y el manejo posoperatorio varían según el centro y no se ha alcanzado un consenso. Siempre que sea posible, es preferible realizarlo tras la resolución de la inflamación; si persiste una infección activa, debe continuarse el tratamiento antiamebiano tras la cirugía. El riesgo de recurrencia tras el trasplante de córnea es alto, y se ha informado de fallo del injerto8).
Carnt et al. (2018) informaron en un estudio retrospectivo de 194 casos que el uso de esteroides antes de iniciar el tratamiento antiamebiano aumentaba aproximadamente 4 veces el riesgo de mal pronóstico2). El 25% de los casos con mal pronóstico requirieron más de 55 consultas externas y más de 58 meses de seguimiento. Además, la edad superior a 34 años, la duración de los síntomas superior a 37 días y la presencia de escleritis e infiltrado anular estromal fueron factores independientes de mal pronóstico2).
Q¿Se pueden usar colirios de corticoides?
A
La tercera edición de la Guía de Práctica Clínica Japonesa para Queratitis Infecciosa no recomienda el uso de colirios de corticoides para la queratitis por Acanthamoeba10). El uso de corticoides antes del tratamiento es un factor de mal pronóstico2). Sin embargo, en algunos casos con inflamación severa persistente, pueden usarse de forma limitada bajo criterio del especialista después de un tratamiento antiamebiano adecuado.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
El ciclo de vida de Acanthamoeba consta de dos etapas: trofozoíto y quiste. El trofozoíto (20–40 μm de longitud) posee seudópodos, es móvil, se alimenta de bacterias y levaduras, y se reproduce por fisión binaria. El trofozoíto se adhiere a las glicoproteínas manosiladas de la superficie del epitelio corneal para iniciar la invasión. El quiste (10–20 μm de diámetro) posee una pared quística doble (interna y externa) y se forma en condiciones adversas. Los quistes son resistentes a la sequedad, el calor y los agentes químicos, y muestran una fuerte resistencia a la congelación, el calentamiento, la irradiación y muchos fármacos. Esta resistencia del quiste es el factor principal que dificulta el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba.
Los microtraumatismos del epitelio corneal causados por el uso de lentes de contacto favorecen la adhesión e invasión de la ameba. Los productos de cuidado de LC (soluciones multipropósito; MPS) actualmente no están sujetos a pruebas contra Acanthamoeba, y su efecto desinfectante es extremadamente bajo. Sin embargo, dado que la ameba necesita bacterias como alimento para proliferar, una fricción minuciosa durante la limpieza para prevenir la contaminación bacteriana general constituye una medida preventiva realista.
El proceso de progresión de la infección es el siguiente.
Adhesión al epitelio: La ameba se adhiere a las áreas de daño del epitelio corneal producidas durante el uso de LC.
Proliferación y migración intraepitelial: El trofozoíto se desplaza dentro del epitelio formando focos de infección. La infección comienza en la capa superficial central de la córnea y se expande gradualmente hacia la periferia.
Invasión neural: Infiltra a lo largo de los nervios corneales, causando neuritis corneal radial. Se ha sugerido la participación de citocinas (como la interleucina-1) y nociceptores4).
Penetración estromal: La progresión de la infección es extremadamente lenta y la extensión a las capas profundas de la córnea requiere tiempo. Por otro lado, la reacción inflamatoria es consistentemente grave durante todo el curso.
Un estudio de Kurbanyan y colaboradores utilizando microscopía confocal reportó una disminución significativa en la densidad, longitud y ramificación de los nervios corneales en la queratitis por Acanthamoeba activa4). Este cambio neural podría contribuir a la queratitis por Acanthamoeba indolora.
En cuanto a las lentes de ortoqueratología (OK), el riesgo de desarrollar queratitis por Acanthamoeba es mayor que con las lentes RGP convencionales. Se cree que el diseño de geometría inversa característico de las lentes OK induce adelgazamiento del epitelio corneal y daño celular superficial, y que la hipoxia corneal por uso nocturno y la acumulación de lágrimas bajo la curva inversa facilitan la colonización de patógenos3). Además, muchos usuarios de lentes OK son niños y adolescentes, y es frecuente que limpien o enjuaguen las lentes con agua del grifo, lo que también contribuye al aumento del riesgo.
Ya se ha mencionado que los quistes son resistentes a múltiples fármacos, pero esta resistencia se debe en gran medida a la estructura de doble pared del quiste. De las paredes del quiste, la pared externa (ectoquiste) está compuesta principalmente por proteínas amorfas, mientras que la pared interna (endoquiste) contiene abundantes polisacáridos similares a la celulosa, lo que inhibe la penetración de fármacos tanto hidrofílicos como hidrofóbicos. Debido a esta resistencia estructural, los antifúngicos y los antibióticos aminoglucósidos son prácticamente ineficaces contra los quistes, y los desinfectantes biguanidas (CHG, PHMB), que también son efectivos contra los quistes, constituyen el pilar del tratamiento. Por otro lado, los desinfectantes biguanidas también tienen mala penetración tisular, por lo que es esencial eliminar la barrera epitelial mediante el raspado de la lesión. Este es el fundamento teórico por el cual el raspado de la lesión se considera de suma importancia en la terapia triple combinada japonesa.
La respuesta inmune del huésped contribuye significativamente al cuadro clínico de la queratitis por Acanthamoeba. Se cree que el infiltrado estromal anular es producto de la infiltración de neutrófilos y células T mediada por una reacción de hipersensibilidad retardada contra antígenos de Acanthamoeba, y se estima que la escleritis se produce por diseminación escleral de antígenos de ameba o clones de células T mediante un mecanismo similar a la inflamación simpática2). Carnt et al. (2018) demostraron que estas complicaciones inflamatorias graves se asocian de forma independiente con edad superior a 34 años, uso de esteroides previo al tratamiento y antecedentes de tratamiento por herpes, señalando que las diferencias individuales en la respuesta inmune son uno de los factores que determinan el pronóstico2).
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (reportes en fase de investigación)
Se está avanzando en la investigación de la monoterapia con PHMB 0.08%, una concentración 4 veces mayor que la del PHMB 0.02% convencional.
Di Zazzo et al. (2024) utilizaron por primera vez en el mundo la monoterapia con PHMB 0.08% en 2 casos que no respondieron al tratamiento estándar con PHMB 0.02% + propamidina 0.1% durante 4 a 6 semanas5). El protocolo consistió en aplicar una gota cada hora (solo diurno, 16 gotas/día) durante los primeros 5 días, seguido de una reducción gradual. En ambos casos, la infección se resolvió en 15 a 30 días y no se observó recurrencia durante más de 7 meses.
El ensayo ODAK (Dart et al. 2024) reportó que tanto la monoterapia con PHMB 0.08% como la terapia combinada de PHMB 0.02% + propamidina 0.1% presentaron una tasa de curación de aproximadamente el 86%5).
PACK-CXL (Cross-linking de colágeno corneal inducido por fotoactivación de cromóforo)
Es una técnica que aplica el cross-linking con riboflavina y luz ultravioleta A (UVA) al tratamiento de la queratitis infecciosa.
Watson et al. (2022) reportaron un caso de queratitis por Acanthamoeba refractaria al tratamiento farmacológico máximo (incluyendo miltefosina, voriconazol, PHMB y clorhexidina) en el que se realizó PACK-CXL, con desaparición completa del dolor a las 4 semanas y reducción del infiltrado durante 10 semanas6).
Sin embargo, en experimentos in vitro e in vivo no se ha confirmado el efecto letal de la irradiación con riboflavina/UVA sobre amebas y quistes6). Se han propuesto mecanismos indirectos como la protección tisular mediante estabilización del colágeno, la inhibición de la proliferación de amebas, la reducción de la carga de amebas mediante desbridamiento epitelial y el efecto analgésico por disminución de la densidad de nervios corneales.
Es un fármaco clasificado como alquilfosfocolina con actividad tanto contra trofozoítos como contra quistes. En 2016 recibió la designación de medicamento huérfano por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba. Se considera terapia adyuvante en casos refractarios que no responden al tratamiento estándar durante 4 a 6 semanas6)7).
En la serie de 4 casos de Smith et al. (2022), se combinó terapia multimodal con miltefosina y trasplante de córnea, logrando finalmente el control de la enfermedad en todos los casos7). Sin embargo, hubo casos que requirieron suspensión anticipada por problemas de tolerabilidad (síntomas gastrointestinales).
Los principales efectos secundarios de la miltefosina son síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos), teratogenicidad y nefrotoxicidad; raramente se han reportado síndrome de Stevens-Johnson y trombocitopenia grave7). Se requiere un monitoreo regular de la función hepática durante la administración. En Japón no está aprobado y su uso se limita a la importación personal o a estudios clínicos. Es una de las opciones terapéuticas cuyo desarrollo futuro merece atención.
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