التهاب القرنية بالشوكمبية (Acanthamoeba keratitis; AK) هو مرض يسببه إصابة القرنية بالشوكمبية، وهي أميبا حرة المعيش تنتشر على نطاق واسع في التربة والمياه العذبة ومياه الصنبور. تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Nagington وآخرين في 1973-1974، وفي اليابان، تم الإبلاغ عن أول حالة بواسطة Ishibashi وآخرين في 1988. في البداية كان مرضًا نادرًا للغاية باستثناء الحالات الناتجة عن الإصابات، ولكن منذ العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، زاد عدد الحالات مع انتشار استخدام العدسات اللاصقة (CL)، وأصبح الآن مشكلة مهمة على مستوى العالم، خاصة بين مرتدي العدسات اللاصقة10).
الأنواع المسببة الرئيسية هي Acanthamoeba castellanii و A. polyphaga، ومن حيث النمط الجيني، يمثل النمط T4 حوالي 94.3% من جميع الحالات4). للشوكمبية شكلان: الشكل النشط (trophozoite) والكيس (cyst). عندما تسوء ظروف النمو، تتحول إلى الشكل الكيسي وتصبح مقاومة لمختلف العلاجات الدوائية10). تبلغ نسبة التهاب القرنية بالشوكمبية من إجمالي حالات التهاب القرنية الميكروبي حوالي 1.5%، ويقدر معدل الإصابة بحوالي 2.3 عين لكل مليون شخص. وفقًا لبيانات المملكة المتحدة وهولندا لعام 2015، يبلغ معدل الإصابة السنوي حوالي 0.31-0.48 لكل 10,000 من مرتدي العدسات اللاصقة، وحوالي نصفهم يصابون بضعف البصر1).
التهاب القرنية الشوكميبي هو أحد الأسباب الرئيسية لالتهاب القرنية الحاد المرتبط باستخدام العدسات اللاصقة، و85–90% من المرضى هم من مستخدمي العدسات اللاصقة. وفقًا لمسح ياباني لعدوى القرنية الحادة لدى مستخدمي العدسات اللاصقة، يحتل التهاب القرنية الشوكميبي المرتبة الثانية من حيث التكرار بعد قرحة القرنية الزائفة الزنجارية. إذا تأخر بدء العلاج، فقد يؤدي ذلك إلى ثقب القرنية أو العمى، وهو مرض يمكن أن يسبب ضعفًا بصريًا لا رجعة فيه لدى الشباب الأصحاء في سن النشاط الاجتماعي.
أظهرت دراسة الحالات والشواهد التي أجراها Carnt وآخرون (2023) أن استخدام العدسات القابلة لإعادة الاستخدام للعناية اليومية يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالتهاب القرنية الشوكميبي بحوالي 3.8 مرات مقارنة بالعدسات اليومية (نسبة الأرجحية 3.84؛ فاصل الثقة 95% 1.75–8.43)1). كما أن معدل المضاعفات الالتهابية الحادة مرتفع؛ ففي مجموعة مكونة من 194 حالة من Carnt وآخرون (2018)، لوحظ التهاب الصلبة في حوالي 20% والارتشاح الحلقي في السدى في حوالي 15%، وبلغت النتائج السلبية مثل حدة الإبصار النهائية 0.1 أو أقل والثقب وزرع القرنية 48% من الإجمالي2). وهي تمثل تحديًا للصحة العامة كعدوى قرنية حادة لدى مستخدمي العدسات اللاصقة.
غالبية الحالات هم من مستخدمي العدسات اللاصقة، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا لدى غير المستخدمين بعد إصابة أو التعرض لمياه ملوثة. في بلدان مثل الهند، تسود الحالات المرتبطة بالإصابات11).
أكثر الأعراض المميزة لالتهاب القرنية بالأكانثاميبا هو ألم عيني شديد غير متناسب مع النتائج السريرية. نظرًا لأن المريض يشكو من ألم شديد منذ المراحل المبكرة جدًا من الآفة، فلا ينبغي استبعاد هذا المرض حتى لو كانت نتائج القرنية عند الفحص طفيفة.
مسيرة الأعراض بطيئة، وغالبًا ما تستغرق من عدة أسابيع إلى شهر أو شهرين منذ البداية وحتى المرحلة المتقدمة. ومع ذلك، يصبح الألم ملحوظًا في مرحلة مبكرة نسبيًا، وغالبًا ما يزور المرضى الطبيب بشكل متكرر لعدم قدرتهم على تحمله. في تقرير Carnt وآخرين (2018)، كان وسيط مدة الأعراض في الحالات ذات التشخيص السيئ أكثر من 37 يومًا، لذلك يجب دائمًا الاشتباه في هذا المرض عند التهاب القرنية لدى مرتدي العدسات اللاصقة المصحوب بألم طويل الأمد2).
يتقدم التهاب القرنية بالشوكميبا ببطء ويظهر نتائج سريرية مميزة حسب المرحلة. استنادًا إلى خصائص نتائج القرنية، يُصنف إلى ثلاث مراحل: المبكرة والانتقالية والمتقدمة. توضح الإرشادات السريرية لالتهاب القرنية المعدي (الطبعة الثالثة) أيضًا النتائج الأكثر تميزًا للمرحلتين المبكرة والمتقدمة10).
المرحلة المبكرة
التهاب العصب القرني الشعاعي: تسلل خطي على طول الأعصاب الممتدة من الحوف إلى مركز القرنية. وهو علامة شديدة الخصوصية لالتهاب القرنية بالشوكميبا.
الارتشاح الظهاري وتحت الظهاري: عتامات نقطية ولويحية وخطية تتجمع معًا.
الآفات الكاذبة الشجرية: آفات خطية غير منتظمة ذات حواف خشنة تظهر بصبغة الفلوريسين. من المهم التمييز بينها وبين الآفات الشجرية الهربسية (مع انتفاخ طرفي).
احتقان أهدابي ووذمة حوفية: تظهر حتى عندما تكون آفة القرنية خفيفة.
المرحلة المتقدمة
ارتشاح حلقي: عتامة سدى بيضاوية أفقية تتمحور حول مركز القرنية. قد يصاحبها عيب ظهاري وتتطور إلى قرحة حلقية.
ارتشاح قرصي: وذمة وعتامة بيضاوية أفقية كبيرة في وسط القرنية.
الرواسب القرنية الشبيهة بالشحم وتقيح الغرفة الأمامية: ينتشر الالتهاب إلى داخل العين، مكونًا رواسب دهنية على السطح الخلفي للقرنية.
ثقب القرنية والتهاب الصلبة: تظهر في الحالات الأشد خطورة، وقد يترافق مع زرق ثانوي.
في المرحلة الانتقالية بين المرحلة المبكرة والمرحلة المتقدمة، يبدأ التقدم من تحت الظهارة إلى سدى القرنية السطحية، وتبدأ العتامات الخطية والرقاعية بالاتصال لتشكيل حلقة غير منتظمة. خلال المسار، يكون التفاعل الالتهابي شديدًا باستمرار وتتقدم الآفة ببطء. عادة ما تكون المدة من المرحلة المبكرة إلى المرحلة المتقدمة حوالي 1-2 أشهر، وإمكانية إجراء تشخيص دقيق وبدء العلاج خلال هذه الفترة تؤثر بشكل كبير على التشخيص النهائي.
بالإضافة إلى هذا التصنيف المكون من 3 مراحل، يُستخدم أيضاً تصنيف من 3 درجات: «المرحلة 1: اعتلال ظهاري فقط»، «المرحلة 2: عيب ظهاري، ارتشاح حول العصب، وارتشاح حُجري»، «المرحلة 3: ارتشاح حلقي حُجري». أظهر كارنت وآخرون (2018) أن الارتشاح الحلقي في المرحلة 3 يرتبط بشكل مستقل بسوء الإنذار كجزء من تعريف المضاعفات الالتهابية الشديدة (SIC)2). تتفق جميع التصنيفات على أن التشخيص المبكر قبل ظهور الارتشاح الحلقي الحُجري هو مفتاح تحسين الإنذار.
الأكانثاميبا هو أميبا حر المعيشة يوجد في كل مكان مثل التربة والمياه العذبة ومياه الصنبور والمسابح ومياه الدش. يتخذ شكلين: الترافوزويت (الشكل النشط) والـكيس (شكل السكون ذو الجدار المزدوج). الكيس مقاوم بشدة للتجميد والحرارة والإشعاع والأدوية المختلفة.
عوامل الخطر القابلة للتعديل المرتبطة باستخدام العدسات اللاصقة هي كما يلي1).
قدّر كارنت وزملاؤه أن 30–62% من حالات التهاب القرنية الشوكميبي يمكن الوقاية منها بمجرد التحول من العدسات اللينة القابلة لإعادة الاستخدام إلى العدسات اليومية1).
محلول متعدد الأغراض (multi-purpose solution; MPS) هو أكثر منتجات العناية بعدسات الاتصال استخدامًا، ولكن اختبارات التعقيم ضد الأميبا (أكانثامويبا) لا تُفرَض أثناء عملية الموافقة على المنتج، وفعاليته في التعقيم منخفضة جدًا مع وجود بعض الاختلافات بين المنتجات. نظرًا لأن الأميبا تحتاج إلى البكتيريا كغذاء للتكاثر، فإن منع التلوث البكتيري من خلال الفرك الشامل يُعد المفتاح للوقاية من العدوى. يمكن للغليان أن يقتل الأميبا، لكنه لا يُطبَّق مع العدسات اللينة متكررة الاستبدال أو العدسات اليومية الحديثة.
مياه الصنبور هي أحد المصادر الرئيسية للأميبا (أكانثامويبا)، ويُعد غسل العدسات أو علبة العدسات بمياه الصنبور أكبر عامل خطر مشترك في حالات التهاب القرنية بالأميبا المرتبط بعدسات الاتصال حول العالم. كما أن ارتداء العدسات أثناء التعرض للماء - مثل الاستحمام، الينابيع الحارة، حمامات السباحة، البحر، أو الأنهار - يزيد من خطر العدوى بنفس الآلية. أظهرت دراسات الحالات والشواهد في أستراليا والمملكة المتحدة ارتفاعًا ثابتًا في نسبة الأرجحية (OR) المرتبطة بـ«الاستحمام أثناء ارتداء العدسات»، مما يؤكد أهمية هذه التوجيهات الأساسية لمستخدمي العدسات1).
ترتبط آلية حدوث التهاب القرنية بالأكانثاميبا لدى غير مستخدمي العدسات اللاصقة بشكل رئيسي بالإصابات. تم الإبلاغ عن حالات في الهند ودول استوائية ونامية أخرى بعد إصابات ظهارة القرنية الناتجة عن أجسام غريبة ملوثة من البيئة الطبيعية، مثل شظايا النباتات والرمل والطين والمخلفات الزراعية. في اليابان أيضًا توجد تقارير متفرقة عن التهاب القرنية بالأكانثاميبا بعد الإصابات أو وجود أجسام غريبة في العين، لكن الغالبية العظمى من الحالات حالياً مرتبطة بالعدسات اللاصقة.
العدسات اليومية أقل خطورة مقارنة بالعدسات القابلة لإعادة الاستخدام. ومع ذلك، يزداد الخطر إذا تم ارتداؤها أثناء الاستحمام أو إعادة استخدامها1). من الضروري الالتزام بالاستخدام الصحيح.
يُعد تشخيص التهاب القرنية بأكانثاميبا صعبًا وغالبًا ما يتأخر. وفقًا للسجل الألماني، تم تشخيص 47.6% من حالات التهاب القرنية بأكانثاميبا بشكل خاطئ على أنها التهاب قرنية هربسي4). للتشخيص الدقيق، لا غنى عن الجمع بين القراءة الصحيحة للعلامات السريرية والفحوصات الميكروبيولوجية.
في حالات التهاب القرنية المقاوم للعلاج لدى مستخدمي العدسات اللاصقة، يجب دائمًا وضع هذا المرض في التشخيص التفريقي. يجب التأكد من النقاط التالية في أخذ التاريخ المرضي.
يُعد التشخيص بناءً على نتائج فحص المصباح الشقي مهمًا. الخطوة الأولى هي فهم العلامات المميزة حسب مرحلة المرض (انظر قسم «العلامات السريرية») والاشتباه السريري بالمرض مع مراعاة تاريخ استخدام العدسات اللاصقة والتعرض للماء.
نتائج صبغة الفلوريسئين مفيدة في التشخيص التفريقي. فبينما تشكل الآفات الشجيرية الهربسية بصيلة طرفية (استدارة في النهايات)، تفتقر الآفات الكاذبة الشجيرية لالتهاب القرنية الشوكميبي إلى هذه البصيلات، ولا تكون مرتفعة، وتُلاحظ كتجمعات لخطوط غير منتظمة.
في الفحص بالمصباح الشقي، تتغير النتائج مع تقدم المرض، لذا من المهم إجراء ملاحظات متكررة ومفصلة ليس فقط في الزيارة الأولى ولكن أيضًا كل بضعة أيام أو أسبوعيًا. وعلى وجه الخصوص، يؤدي الجمع بين صبغة الفلوريسئين والملاحظة بالضوء الساطع واختبار حساسية القرنية في المراحل المبكرة إلى تحسين دقة التشخيص. تنخفض حساسية القرنية مع تقدم التهاب العصب القرني الشعاعي، لكنه يتميز سريريًا عن التهاب القرنية الهربسي بألم شديد يصاحب الآفات.
فيما يلي خصائص طرق التشخيص الرئيسية.
| طريقة التشخيص | الحساسية | النوعية |
|---|---|---|
| الزرع (أجار غير مغذي مطعم بالإشريكية القولونية) | 33–50% | 100% (المعيار الذهبي) |
| المجهر البؤري المتحد (IVCM) | حوالي 90% | 91.1–100% |
| PCR (جين 18S rRNA) | 71–84% | 100% |
نظرًا لأن الأوساط الزراعية المتخصصة والصبغات المستخدمة في الفحص المجهري غير متوفرة عادةً في العيادات العامة، فمن المستحسن إحالة المريض سريعًا إلى مركز متخصص عند الاشتباه في هذا المرض.
العدوى المختلطة بمسببات مرضية متعددة ليست نادرة، خاصة لدى مستخدمي العدسات اللاصقة، حيث تم الإبلاغ عن حالات عدوى مشتركة ببكتيريا مثل الزائفة الزنجارية والأكانثاميبا. من المهم تحديد الكائن الدقيق المسبب من خلال إجراء الفحص المجهري للمسحات والمزرعة والتفاعل البلمري المتسلسل (PCR) بشكل متكامل. في الحالات التي تشبه الصورة السريرية الهربس ولكنها لا تستجيب للأدوية المضادة للفيروسات، أو الحالات التي بدأ علاجها على أنها عدوى بكتيرية ولكنها لم تتحسن، يجب إجراء إعادة تقييم سريعة تشمل الأكانثاميبا.
تتشابه النتائج السريرية المبكرة مع التهاب القرنية الهربسي، ويمكن الخلط بسهولة بين الآفات الشجيرية الكاذبة والقرح الشجيرية الحقيقية. في الواقع، تشير التقارير إلى أن حوالي نصف حالات التهاب القرنية بالأكانثاميبا تم تشخيصها خطأً على أنها هربس4). في مستخدمي العدسات اللاصقة الذين يعانون من التهاب قرنية مقاوم للعلاج، يجب الاشتباه بقوة في التهاب القرنية بالأكانثاميبا وإجراء المزرعة والفحص المجهري البؤري في وقت مبكر.
علاج التهاب القرنية بالأكانثاميبا صعب ويستغرق فترة طويلة. لا توجد أدوية مغطاة بالتأمين الصحي للأكانثاميبا، لذلك يلزم استخدام قطرات عينية محضرة بشكل فردي. في الإصدار الثالث من الدليل الإرشادي الياباني لعلاج التهاب القرنية المعدي، فيما يتعلق بـ CQ-7 «هل يُوصى بقطرات العين المحضرة بشكل فردي لعلاج التهاب القرنية بالأكانثاميبا؟»، تم تقديم توصية **«يُوصى بشدة بقطرات العين المحضرة بشكل فردي (مستوى الأدلة B)»10).
في اليابان، يعتبر العلاج الثلاثي الذي يجمع بين كشط الآفة، والإعطاء الموضعي للأدوية المضادة للأكانثاميبا، والإعطاء الجهازي للأدوية المضادة للفطريات هو الأساس10). يُعد التشخيص المبكر والبدء المبكر في العلاج مفتاح النجاح.
إنه الإجراء الأكثر أهمية في العلاج. وتلخص الإرشادات اليابانية لالتهاب القرنية المعدي أهميته على النحو التالي10).
ظهارة القرنية التي تتطفل عليها الأكانثاميبا تكون ضعيفة الالتصاق بالغشاء القاعدي، حتى الظهارة التي تبدو سليمة للوهلة الأولى تنفصل بمجرد كشط خفيف. المبدأ هو إزالة كل هذه الظهارة10). يبلغ تكرار الكشط حوالي 1-2 مرات أسبوعياً حسب مرحلة المرض والنتائج.
الدواء المفضل الأول هو المطهرات البيغوانيدية، ويتم تحضير أحدها بشكل ذاتي للاستخدام. تتمثل الميزة الكبيرة في فعاليتها ليس فقط ضد الأشكال النشطة ولكن أيضًا ضد الكيسات، لكن ضعف نفاذها إلى الأنسجة يستلزم الاستخدام المتكرر للقطرات.
في تجربة سريرية عشوائية أُجريت في المملكة المتحدة (51 عيناً)، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل التحسن السريري خلال أسبوعين بين مجموعة PHMB 0.02% أحادية العلاج (18/23=78%) ومجموعة CHG 0.02% أحادية العلاج (24/28=85.7%)، وقد ورد أن كليهما متساويان في الفعالية9)10). كما صنفت مراجعة كوشران كلاً من العلاج الأحادي والمشارك بين العقارين كأفضل دليل متاح حالياً13).
قد تُستخدم الأدوية المساعدة التالية.
فيما يلي أمثلة تمثيلية للوصفات الطبية.
في مرحلة العلاج المكثف الأولي، يتم وضع القطرات بشكل متكرر كل ساعة (بما في ذلك الليل)، ثم تقليل التكرار تدريجيًا حسب الاستجابة السريرية. عادةً، بعد أسبوع تقريبًا ينتقل من كل ساعة إلى كل ساعتين، ثم يخفض تدريجيًا إلى كل 3 ساعات وكل 4 ساعات على فترات شهرية. تستمر فترة العلاج في الغالب من عدة أشهر إلى أكثر من نصف عام؛ ويجب تجنب التخفيض المفاجئ لأنه قد يؤدي إلى الانتكاس.
في المراجعة المنهجية لسؤال CQ-7 «هل يمكن التوصية بقطرات العين المحضرة داخليًا لعلاج التهاب القرنية بالأكانثاميبا؟» من الإصدار الثالث من الدليل الإرشادي السريري لالتهاب القرنية المعدي، ونظرًا لعدم وجود علاج دوائي مشمول بالتأمين، تم تقييم أن المنفعة تفوق الضرر، وتم التوصل إلى استنتاج «توصية قوية» (مستوى الأدلة B)10). قطرات CHG للعين غير مكلفة نسبيًا، ولكن يجب ملاحظة أن المؤسسات الطبية القادرة على تحضيرها داخليًا محدودة.
عند تنفيذ العلاج الثلاثي، من الضروري أيضًا معالجة العدوى والالتهابات المصاحبة. للوقاية من العدوى البكتيرية المختلطة، تُستخدم قطرات العين من مجموعة الكينولونات الجديدة (ليفوفلوكساسين 1.5% وغيرها)، وللالتهاب القزحي الهدبي، تُستخدم قطرات موسعة للحدقة (أتروبين 1%). من حيث المبدأ، لا تُستخدم الستيرويدات، ولكن فقط في الحالات التي تستمر فيها العلامات الالتهابية الشديدة بالرغم من استجابة العلاج المضاد للأكانثاميبا بشكل كافٍ، يمكن استخدام محدود لقطرات الستيرويد قصيرة الأمد بجرعة منخفضة وفقًا لتقدير أخصائي. لكن دواعي استخدامها محدودة، وهي ممنوعة في الزيارة الأولى أو في المراحل المبكرة من العلاج.
غالبًا ما تُحضر قطرات العين المحضرة داخليًا في قسم الصيدلة بكل منشأة، وتختلف بروتوكولات التركيز وفترة التخزين بين المرافق. بشكل عام، CHG بتركيز 0.02% له صلاحية حوالي 4 أسابيع، وPHMB بتركيز 0.02% له صلاحية حوالي أسبوعين. يجب شرح للمريض ضرورة الحفظ في مكان بارد والرج قبل الاستخدام والالتزام الصارم بفترة الصلاحية.
قد يُستخدم العلاج المضاد للفطريات عن طريق الفم (مثل إيتراكونازول الفموي) بشكل مساعد. تشير الإرشادات اليابانية إلى أن «فعالية العلاج الجهازي لم تثبت بشكل واضح»، وبالتالي يظل تأثيره دورًا مساعدًا فقط10).
لتقييم فعالية العلاج، يُستخدم بشكل متكامل: الفحص المجهري الدوري والمزرعة وPCR لعينات كشط الآفة، وتقليص منطقة الارتشاح كما يُرى بمصباح الشق، وتخفيف الأعراض الذاتية (خاصة الألم). في بعض المرافق، يتيح إجراء IVCM بشكل دوري تقييمًا غير جراحي لبقاء الأكياس داخل القرنية. مع العلاج الفعال، في الحالات المبكرة يمكن توقع الشفاء مع ندبات طفيفة فقط. على العكس، حتى في الحالات المتقدمة جدًا، يمكن للعلاج المطول أن يقلل العتامة، ومن سمات التهاب القرنية بالشوكميبا أن التغيرات في شكل القرنية تكون طفيفة بشكل مفاجئ. لذلك، إذا تبين أن العلاج فعال ولو ببطء، فلا داعي للاستعجال في إجراء زراعة القرنية.
من ناحية أخرى، إذا لم يستجب العلاج على الإطلاق، يجب إجراء زراعة القرنية العلاجية قبل انتشار الشوكميبا إلى الأنسجة المحيطة، وإلا فقد يضطر الطبيب في أسوأ الحالات إلى استئصال العين. تشمل المؤشرات المهمة لتقدم الحالة بعد بدء العلاج: ① تحسن الألم، ② تقلص منطقة الارتشاح، ③ تقدم إعادة تغطية الظهارة القرنية، ④ زوال المضاعفات الالتهابية (القيح في الغرفة الأمامية، التهاب الصلبة، ring infiltrate). إذا لم تظهر هذه النتائج تحسنًا بعد مرور 3 إلى 4 أسابيع، فيجب النظر في تغيير الدواء أو التدخل الجراحي.
في الحالات المقاومة للعلاج الدوائي أو حالات ثقب القرنية، يُنظر في العلاج الجراحي10).
Carnt et al. (2018) أفادوا في دراسة بأثر رجعي على 194 حالة أن استخدام الستيرويدات قبل بدء العلاج المضاد للأميبا يزيد خطر سوء الإنذار بحوالي 4 أضعاف2). تطلبت 25% من حالات سوء الإنذار أكثر من 55 زيارة خارجية وأكثر من 58 شهرًا من المتابعة. بالإضافة إلى ذلك، كان العمر فوق 34 سنة، واستمرار الأعراض لأكثر من 37 يومًا، ووجود التهاب الصلبة والارتشاح الحلقي في السدى عوامل مستقلة لسوء الإنذار2).
لا توصي النسخة الثالثة من الدليل الإرشادي الياباني لالتهاب القرنية المعدي باستخدام قطرات العين الستيرويدية لالتهاب القرنية بالأكانثاميبا10). استخدام الستيرويدات قبل العلاج هو عامل إنذار سيئ2). ومع ذلك، في بعض الحالات التي يعاني فيها الالتهاب الشديد المستمر، يمكن استخدامها بشكل محدود وفقًا لتقدير الأخصائي بعد العلاج المضاد للأكانثاميبا بشكل كافٍ.
تتكون دورة حياة الأكانثاميبا من مرحلتين: الطور المغذي (التروفوزويت) والكيس. الطور المغذي (التروفوزويت) (طوله 20-40 ميكرومتر) يمتلك أرجلًا كاذبة، وهو متحرك، ويتغذى على البكتيريا والخمائر، ويتكاثر بالانشطار الثنائي. يلتصق الطور المغذي بالبروتينات السكرية المانوزيلية على سطح ظهارة القرنية ليبدأ الاجتياح. الكيس (قطره 10-20 ميكرومتر) يمتلك جدارًا كيسيًا مزدوجًا (داخلي وخارجي)، ويتشكل في الظروف غير المواتية. الأكياس مقاومة للجفاف والحرارة والمواد الكيميائية، وتظهر مقاومة قوية للتجميد والتسخين والإشعاع والعديد من الأدوية. هذه المقاومة الكيسية هي العامل الرئيسي الذي يصعّب علاج التهاب القرنية بالأكانثاميبا.
تعمل الرضوض الدقيقة في ظهارة القرنية الناتجة عن استخدام العدسات اللاصقة على تعزيز التصاق وغزو الأميبا. لا تخضع منتجات العناية بالعدسات اللاصقة (محاليل متعددة الأغراض؛ MPS) حاليًا لاختبارات ضد الأكانثاميبا، وتأثيرها المطهر منخفض للغاية. ومع ذلك، نظرًا لأن الأميبا تحتاج إلى البكتيريا كغذاء للتكاثر، فإن الفرك الشامل أثناء التنظيف لمنع التلوث البكتيري العام يُعتبر إجراءً وقائيًا واقعيًا.
عملية تقدم العدوى هي كما يلي.
أبلغت دراسة أجراها Kurbanyan وآخرون باستخدام المجهر متحد البؤر عن انخفاض كبير في كثافة وطول وتفرع الأعصاب القرنية في التهاب القرنية الشوكميبة النشط4). قد يساهم هذا التغير العصبي في التهاب القرنية الشوكميبة غير المؤلم.
فيما يتعلق بعدسات تقويم القرنية (OK)، فإن خطر الإصابة بالتهاب القرنية الشوكميبة أعلى مقارنة بعدسات RGP العادية. يُعتقد أن التصميم ذو الهندسة العكسية الخاص بعدسات OK يسبب ترقق ظهارة القرنية وتلف الخلايا السطحية، وأن نقص الأكسجين القرني الناتج عن الاستخدام الليلي وتجمع الدموع تحت المنحنى العكسي يعزز استعمار مسببات الأمراض3). بالإضافة إلى ذلك، فإن معظم مرتدي عدسات OK هم من الأطفال والمراهقين، وكثيرًا ما يغسلون أو يشطفون العدسات بماء الصنبور، مما يساهم أيضًا في زيادة الخطر.
لقد سبق أن ذكرنا أن الأكياس مقاومة للعديد من الأدوية، ولكن هذه المقاومة ترجع بشكل كبير إلى تركيب الجدار المزدوج للكيس. يتكون الجدار الخارجي (ectocyst) بشكل أساسي من بروتينات غير متبلورة، بينما يحتوي الجدار الداخلي (endocyst) على عديدات السكاريد الشبيهة بالسليولوز، مما يمنع نفاذ الأدوية المحبة للماء والكارهة للماء على حد سواء. بسبب هذه المقاومة الهيكلية، تكون مضادات الفطريات والمضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية غير فعالة تقريبًا ضد الأكياس، وتشكل المطهرات البيغوانيدية (CHG، PHMB) - الفعالة أيضًا ضد الأكياس - حجر الزاوية في العلاج. من ناحية أخرى، فإن المطهرات البيغوانيدية أيضًا ضعيفة النفاذ في الأنسجة، لذلك من الضروري إزالة الحاجز الظهاري عن طريق كشط الآفة. هذه هي الخلفية النظرية التي تجعل كشط الآفة يحظى بأولوية قصوى في العلاج الثلاثي المشترك الياباني.
تساهم الاستجابة المناعية للمضيف بشكل كبير في الصورة السريرية لالتهاب القرنية بالأكانثاميبا. يُعتقد أن الارتشاح الحلقي في السدى ناتج عن تسلل العدلات والخلايا التائية بوساطة تفاعل فرط الحساسية المتأخر ضد مستضدات الأكانثاميبا، ويُقدر أن التهاب الصلبة يحدث بسبب انتشار مستضدات الأميبا أو نسخ الخلايا التائية في الصلبة عبر آلية مشابهة للالتهاب الودي2). أظهر كارنت وزملاؤه (2018) أن هذه المضاعفات الالتهابية الشديدة ترتبط بشكل مستقل بعمر يزيد عن 34 عامًا، واستخدام الستيرويدات قبل العلاج، وتاريخ علاج سابق للهربس، مشيرين إلى أن الاختلافات الفردية في الاستجابة المناعية هي أحد العوامل التي تحدد الإنذار2).
يجري التقدم في دراسة العلاج الأحادي باستخدام PHMB 0.08% بتركيز 4 أضعاف مقارنة بـ PHMB 0.02% التقليدي.
استخدم Di Zazzo وآخرون (2024) لأول مرة في العالم العلاج الأحادي بـ PHMB 0.08% في حالتين لم تستجيبا للعلاج القياسي بـ PHMB 0.02% + بروباميدين 0.1% لمدة 4-6 أسابيع5). تضمن البروتوكول وضع قطرة كل ساعة (فقط أثناء النهار، 16 نقطة/يوم) خلال الأيام الخمسة الأولى، يتبعها تخفيض تدريجي. في كلتا الحالتين، زالت العدوى خلال 15-30 يومًا ولم يُلاحظ أي انتكاس لأكثر من 7 أشهر.
ذكرت تجربة ODAK (Dart وآخرون 2024) أن كلاً من العلاج الأحادي بـ PHMB 0.08% والعلاج المركب بـ PHMB 0.02% + بروباميدين 0.1% أظهرا معدل شفاء يبلغ حوالي 86%5).
هي تقنية تطبيق الربط المتقاطع باستخدام الريبوفلافين والأشعة فوق البنفسجية فئة A (UVA) لعلاج التهاب القرنية المعدي.
واتسون وآخرون (2022) أبلغوا عن حالة التهاب قرنية بالأكانثاميبا مقاومة للعلاج الدوائي الأقصى (بما في ذلك ميلتيفوسين، فوريكونازول، PHMB، وكلورهيكسيدين) حيث تم تطبيق PACK-CXL، مع اختفاء تام للألم خلال 4 أسابيع وتقلص الارتشاح لمدة 10 أسابيع6).
ومع ذلك، لم يتم تأكيد تأثير قتل الأميبا والكيسات بالريبوفلافين/الأشعة فوق البنفسجية في التجارب المخبرية والحيوانية6). يُعتقد أن الآليات غير المباشرة تشمل حماية الأنسجة بتثبيت الكولاجين، وتثبيط تكاثر الأميبا، وتقليل عدد الأميبا بإزالة الظهارة، وتأثير تسكين الألم بانخفاض كثافة الأعصاب القرنية.
دواء يصنف ضمن الألكيل فوسفوكولين وله نشاط ضد كل من الأشكال النشطة والكيسات. حصل في 2016 على تسمية الدواء اليتيم من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج التهاب القرنية بالأكانثاميبا. يُستخدم كعلاج مساعد للحالات المقاومة للعلاج القياسي لمدة 4-6 أسابيع6)7).
في سلسلة الحالات الأربع لسميث وآخرون (2022)، تم الجمع بين العلاج المتعدد بالأدوية بما في ذلك ميلتيفوسين وزرع القرنية، وتم في النهاية السيطرة على المرض في جميع الحالات7). ومع ذلك، كانت هناك حالات تطلبت التوقف المبكر بسبب مشاكل التحمل (أعراض هضمية).
تشمل الآثار الجانبية الرئيسية للميلتيفوسين أعراضًا هضمية (غثيان، قيء)، وتأثيرات مسخية، وسمية كلوية، وقد تم الإبلاغ نادرًا عن متلازمة ستيفنز-جونسون ونقص حاد في الصفيحات الدموية7). يلزم إجراء مراقبة دورية لوظائف الكبد أثناء العلاج. الدواء غير معتمد في اليابان، ويقتصر استخدامه على الاستيراد الشخصي أو الأبحاث السريرية. وهو أحد الخيارات العلاجية التي يترقب الكثيرون تطوراتها المستقبلية.
