El rechazo del aloinjerto corneal es una respuesta aloinmune del receptor contra el tejido corneal del donante. La patología se clasifica como una reacción de hipersensibilidad retardada y es una complicación que ocurre en una cierta proporción de casos después del trasplante de córnea. La incidencia de rechazo después de la queratoplastia penetrante (PKP) es aproximadamente del 10–30%, lo que la convierte en una de las principales causas de fracaso del injerto corneal. El rechazo, el glaucoma y la infección son las tres complicaciones principales del trasplante de córnea.
El trasplante de córnea se encuentra entre los tipos de trasplante de órganos con mayor tasa de éxito. En la primera queratoplastia penetrante (PKP) en ojos de bajo riesgo, la tasa de supervivencia del injerto a los 5 años alcanza aproximadamente el 95% 1). Esta alta tasa de éxito está respaldada por el privilegio inmunológico (immune privilege) de la córnea.
Los principales factores que constituyen el privilegio inmunológico de la córnea son los siguientes:
El privilegio inmunológico no es absoluto. En ojos de alto riesgo con neovascularización corneal, la tasa de fracaso del injerto a los 3 años postoperatorios puede superar el 35%. La causa más común de fracaso del injerto es el rechazo inmunológico irreversible, y la tasa de progresión del rechazo al fracaso del injerto se reporta en aproximadamente el 49% 1).
El “rechazo del injerto” se refiere a la respuesta inmunitaria específica del receptor contra la córnea del donante. En contraste, el fracaso primario del injerto (primary graft failure) se debe a defectos en el tejido del donante, traumatismo quirúrgico o conservación inadecuada, y se define como la falta de aclaramiento del injerto dentro de las 8 semanas posteriores a la cirugía. El fracaso primario del injerto no es inmunomediado y ocurre en aproximadamente el 0.1% de las PKP 3).
El diagnóstico de rechazo solo se establece para injertos que han mantenido la transparencia durante al menos 2 semanas después de la cirugía. Más de la mitad de los episodios de rechazo ocurren dentro del primer año postoperatorio, con un pico entre los 6 meses y el año. Sin embargo, existen casos en los que el primer episodio de rechazo ocurre más de 20 años después de la cirugía.
El trasplante de córnea es el trasplante de tejido más frecuente a nivel mundial. Según una encuesta internacional de 2012, la PKP representaba aproximadamente el 70% de todos los trasplantes de córnea 1). En los últimos años, la DSAEK y la DMEK para enfermedades endoteliales se han extendido rápidamente, y la DALK para queratocono y cicatrices postqueratitis se ha convertido en una opción estándar, por lo que la composición de los procedimientos quirúrgicos ha cambiado significativamente 1). Sin embargo, la PKP sigue siendo esencial para opacidades corneales extensas y deformidades, y conlleva el mayor riesgo de rechazo entre las técnicas quirúrgicas 1).
En la primera PKP, la incidencia de rechazo se reporta en un rango de aproximadamente el 10% al 30%, y la mayoría de los episodios ocurren entre los 6 meses y el año postoperatorio. La tasa de progresión de un episodio de rechazo a fracaso del injerto es de aproximadamente el 49%, y los injertos que han experimentado incluso un episodio de rechazo tienen una supervivencia a largo plazo reducida 1). Por lo tanto, la detección temprana del rechazo y el inicio rápido del tratamiento son factores decisivos para la supervivencia del injerto.
Más de la mitad de los episodios ocurren dentro del primer año después de la cirugía, especialmente entre los 6 meses y el año. Sin embargo, el rechazo también puede ocurrir después de un largo período, por lo que si aparecen síntomas como enrojecimiento, visión borrosa o disminución de la visión incluso años después, se necesita atención médica inmediata. Hay informes de rechazo desencadenado por vacunación más de 20 años después de la cirugía 10).
Los criterios para el rechazo incluyen cualquiera de los siguientes: enrojecimiento, fotofobia, disminución de la visión, células en cámara anterior, precipitados queráticos (KP), líneas de rechazo endotelial o epitelial, infiltrados subepiteliales y edema localizado del injerto 1). Los KP localizados en el injerto son la característica más distintiva, y la ausencia de KP en la córnea del receptor es un punto importante de diferenciación de la endoteleítis viral.
El rechazo se clasifica en tres tipos según la capa afectada: epitelial, estromal y endotelial. El rechazo endotelial tiene el mayor impacto en el pronóstico del injerto, y el retraso en el tratamiento conduce a insuficiencia endotelial irreversible y pérdida de visión.
Rechazo epitelial
Rechazo estromal
Rechazo endotelial
La línea de Khodadoust es un depósito corneal posterior lineal característico del rechazo endotelial. Representa el frente de avance del rechazo que se desplaza progresivamente sobre la superficie endotelial del injerto. En el área donde la línea ha pasado, las células endoteliales se dañan, causando edema estromal en ese sitio. Cuando se observa una línea de Khodadoust, se debe iniciar rápidamente un tratamiento intensivo con esteroides.
Los procedimientos de trasplante de córnea se clasifican ampliamente en queratoplastia penetrante (PKP), queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), queratoplastia endotelial automatizada con desprendimiento de Descemet (DSAEK) y queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK). Debido a las diferencias en la cantidad de tejido donante trasplantado y la inmunogenicidad, las tasas de rechazo varían significativamente entre los procedimientos.
Queratoplastia penetrante (PKP)
Tasa de rechazo: aproximadamente 4.9–28.9%1, 3)
Características: Trasplanta todas las capas, incluido el epitelio, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio, por lo que tiene la mayor carga antigénica.
Inicio: Pico a los 6 meses a 1 año después de la cirugía; más de la mitad ocurren dentro del primer año.
Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)
Tasa de rechazo: 1–24%4)
Características: Preserva el endotelio del donante, por lo que el rechazo endotelial no ocurre en principio.
Desafíos: Puede ocurrir rechazo estromal. La perforación de la membrana de Descemet y la cámara anterior doble son complicaciones características.
Queratoplastia endotelial automatizada con desprendimiento de Descemet (DSAEK)
Tasa de rechazo: promedio 10% (rango 0–45%)3)
Tasa de fallo primario: Media 5% (rango 0–29%)
Características: El portador es el estroma posterior de aproximadamente 50–100 μm. La mayoría son casos leves, con solo KP finos dispersos o pigmentación en la superficie corneal posterior.
Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK)
Tasa de rechazo: Media 1.9% (rango 0–5.9%)3, 7)
Tasa de fallo primario: 1.7%
Características: Solo se trasplanta la membrana de Descemet y la capa endotelial, minimizando la carga antigénica. No hay rechazo relacionado con suturas porque no se utilizan.
Estudios de cohortes grandes han demostrado que DMEK tiene un riesgo de rechazo significativamente menor en comparación con PKP y DSAEK3). Sin embargo, un metaanálisis de 8 estudios (376 ojos) que comparó UT-DSAEK (DSAEK ultrafino, grosor del injerto <130 μm) y DMEK no encontró diferencias significativas en el riesgo de rechazo a los 12 meses postoperatorios2). En el mismo metaanálisis, DMEK mostró mejor agudeza visual corregida logMAR a los 12 meses que UT-DSAEK (diferencia media −0.06, IC 95% −0.10 a −0.02), pero el riesgo de reinyección de aire (reburbujeo) fue significativamente mayor en el grupo DMEK (OR 2.76, IC 95% 1.46–5.22)2). Un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico holandés de 54 ojos también encontró que el grupo DMEK tuvo una tasa significativamente mayor de alcanzar 20/25 o mejor a los 12 meses que el grupo DSAEK (66% vs 33%, P=0.02), mientras que no hubo diferencias significativas en la densidad de células endoteliales o el cambio refractivo11).
El rechazo endotelial y la endoteilitis viral tienen presentaciones clínicas similares; el patrón de adhesión de los KP es el punto de diferenciación más fiable.
| Hallazgo | Rechazo | Endoteilitis por HSV/VZV | Endoteilitis por CMV |
|---|---|---|---|
| Distribución de KP | Confinado al injerto | También fuera del injerto | También fuera del injerto |
| Color del KP | Blanco a blanco grisáceo | Marrón | Marrón a blanco |
| Hallazgos característicos | Línea de Khodadoust | Triángulo de Arlt | Lesión en moneda |
En el rechazo, el KP localizado en el injerto es la característica más importante, y esto lo diferencia de la endoteilitis viral, donde el KP está presente en la córnea del receptor. Dado que los depósitos endoteliales corneales también pueden ser de origen donante en el momento del trasplante de córnea, registrar la distribución del KP durante los exámenes diarios es extremadamente útil para el diagnóstico diferencial.
Los casos en los que la PKP es propensa al rechazo se denominan ojos de alto riesgo, e incluyen los siguientes factores.
En DMEK, el rechazo endotelial es raro pero puede desencadenarse durante la reducción de esteroides. Se ha reportado un caso de rechazo al cambiar de betametasona a fluorometolona a los 15 meses post-DMEK7). Además, se ha demostrado que los casos con sinequias anteriores periféricas tienen un mayor riesgo de rechazo después de DMEK7).
En el trasplante de órganos sólidos, el efecto de la compatibilidad HLA para suprimir el rechazo está bien establecido, pero en el trasplante de córnea, los resultados de las investigaciones no son consistentes 1). El Estudio de Seguimiento de Trasplante de Córnea II (CTFS II) realizado en el Reino Unido es un ensayo clínico a gran escala que investigó prospectivamente el impacto de la compatibilidad HLA clase II (HLA-DR) en PKP de alto riesgo 1). Desde 1998 hasta 2011, se acumularon 1133 trasplantes, y bajo la condición de ≤2 incompatibilidades HLA clase I, los pacientes se estratificaron en grupos de 0, 1 o 2 incompatibilidades HLA-DR y se asignaron mediante el método de minimización de cohortes 1). Para evitar errores de los métodos serológicos, se utilizaron técnicas basadas en ADN (PCR-SSP/PCR-SSO) para la tipificación tisular de donante y receptor 1).
En CTFS II, no se encontró una relación clara entre el número de incompatibilidades HLA-DR y la incidencia de rechazo 1). Como se ha demostrado en modelos de roedores, en el rechazo del trasplante de córnea participan múltiples vías inmunitarias diferentes, y esta redundancia de las respuestas inmunitarias se considera una de las razones que explican los resultados inconsistentes de los estudios de compatibilidad HLA 1). Por otro lado, existe un consenso de que la compatibilidad HLA clase I tiende a ser beneficiosa en trasplantes de alto riesgo 1).
Se ha informado de rechazo del trasplante de córnea después de la vacunación contra la COVID-19 con vacunas de ARNm (BNT162b2), vacunas de vector viral (ChAdOx1) y vacunas inactivadas (Sinopharm).
Existen más de 20 casos acumulados que involucran múltiples vacunas y técnicas quirúrgicas, y la mayoría se recuperó con tratamiento con esteroides 9). Aunque no se ha establecido la causalidad, se ha planteado la hipótesis de que la activación inmunitaria sistémica inducida por la vacunación puede desencadenar el rechazo a través de reactividad cruzada o activación inmunitaria inespecífica contra la córnea trasplantada 6, 9).
Se han reportado reacciones de rechazo que ocurren de 1 a 3 semanas después de la vacunación con vacunas de ARNm, vacunas de vectores virales y vacunas inactivadas. La mayoría se recupera con tratamiento con esteroides 9). Se recomienda que los pacientes con antecedentes de trasplante de córnea consulten con su médico sobre el aumento de las gotas oftálmicas de esteroides antes de la vacunación y el autocontrol posterior (visión, enrojecimiento, dolor ocular).
El diagnóstico de rechazo se realiza principalmente mediante el examen con lámpara de hendidura. Se verifican sistemáticamente los siguientes hallazgos.
Las principales condiciones que requieren diferenciación del rechazo endotelial son las siguientes.
La característica distintiva más importante es la distribución de los KP. En el rechazo, los KP generalmente se limitan al injerto, mientras que en la endoteliitis por HSV/VZV, los KP también se adhieren a la córnea receptora fuera del injerto. La endoteliitis por CMV se caracteriza por KP en forma de lesión de moneda y elevación crónica persistente de la presión intraocular. Si el diagnóstico definitivo es difícil, evalúe de manera integral la PCR de humor acuoso, las pruebas de anticuerpos séricos y la respuesta a la terapia con esteroides.
El tratamiento del rechazo se basa fundamentalmente en la antiinflamación con esteroides. Para los tipos epitelial y estromal, las gotas oftálmicas de esteroides solas suelen ser suficientes, pero para el tipo endotelial, la antiinflamación rápida es esencial para proteger las células endoteliales. Los fármacos inmunosupresores no son efectivos solos para el tratamiento agudo porque tardan en hacer efecto, y se usan en combinación con esteroides.
Leve (tipo epitelial/estromal)
Grave (tipo endotelial, línea de Khodadoust positiva)
Con el tratamiento temprano, más del 50% de los episodios de rechazo agudo se recuperan, pero el tratamiento tardío puede provocar una pérdida irreversible de células endoteliales y fracaso del injerto. La educación del paciente es importante: los pacientes deben conocer los síntomas postoperatorios (enrojecimiento, visión borrosa, dolor ocular, fotofobia) y buscar atención médica temprana si ocurre algún cambio.
Para la prevención del rechazo después del trasplante de córnea, se utiliza un protocolo de dos niveles basado en la estratificación del riesgo.
Manejo postoperatorio para ojos de riesgo normal
Gotas antibacterianas: Cravit solución oftálmica 1.5% (levofloxacino) 5 veces al día → reducir gradualmente y suspender
Gotas de esteroides: Rinderon solución oftálmica 0.01% (betametasona) 5 veces al día → cambiar a Flumetholon solución oftálmica 0.1% (fluorometolona) 2-3 veces al día
Adyuvante: Lindeta PF solución ótica/oftálmica 0.1% usar concomitantemente cuando el daño epitelial sea severo
Sistémico: Flumarin para inyección intravenosa 1 g/día (flomoxef sódico) infundido durante varios días a partir del día de la cirugía
Manejo postoperatorio para ojos de alto riesgo
Gotas de esteroides: Iniciar como para ojos de riesgo normal y continuar durante al menos 1 año
Esteroides sistémicos: Rinderon inyectable 0.4% 2 mg una vez al día por vía intravenosa durante 3 días desde el día de la cirugía, luego Rinderon comprimidos 0.5 mg 2 comprimidos una vez al día reduciendo gradualmente durante 2 semanas
Ciclosporina A: Neoral cápsulas 25 mg 3 mg/kg/día, mantener nivel valle 70-100 ng/mL
Tacrolimús (para casos resistentes a CsA): Prograf (tacrolimús hidrato) 0.05-0.1 mg/kg/día, nivel valle 8-10 ng/mL hasta 2 meses después de la cirugía, luego 5-6 ng/mL
Ciclosporina A se usa en casos de alto riesgo como invasión vascular del estroma corneal que afecta 2 o más cuadrantes, retrasplantes, antecedentes de rechazo o trasplante de limbo alogénico. La dosis se ajusta según el nivel C2 (concentración sanguínea 2 horas después de la administración oral) o el nivel valle, y se continúa durante aproximadamente 6 meses después de la cirugía. Se monitorizan los efectos secundarios sistémicos, especialmente la función renal, según sea necesario.
Tacrolimús se usa como fármaco de cambio para casos que desarrollan rechazo mientras toman ciclosporina oral. El nivel valle objetivo es de 8-10 ng/mL hasta 2 meses después de la cirugía, y de 5-6 ng/mL a partir de entonces. También se usan gotas oftálmicas de tacrolimús al 0.03% para prevenir el rechazo en trasplantes de córnea de alto riesgo.
Gotas de ciclosporina A al 1% son útiles como alternativa para permitir la reducción temprana de esteroides en casos con hipertensión ocular sensible a esteroides. En un caso de PKP de 18 años con rechazo bilateral simultáneo, se logró la remisión con terapia de pulso de metilprednisolona, luego se cambió a gotas de CsA al 1% para un mantenimiento exitoso5). Las gotas de CsA al 1% permiten la reducción temprana de esteroides potentes y contribuyen a la supervivencia del injerto a largo plazo5).
Después de la remisión, se espera que la continuación a largo plazo de las gotas de esteroides suprima la recurrencia3). Las suturas deben retirarse rápidamente cuando se detecte aflojamiento o rotura. Las suturas expuestas pueden desencadenar tanto rechazo como infección tardía, por lo que son un punto clave en el seguimiento. Dado que la inflamación local por la retirada de suturas también puede desencadenar rechazo, se debe intensificar temporalmente la terapia con gotas de esteroides y antibióticos después de la retirada de suturas.
El manejo de las suturas es un factor clave que influye en el pronóstico a largo plazo después del trasplante de córnea. El uso de tinción con fluoresceína en la lámpara de hendidura facilita la detección de suturas flojas o rotas y del daño epitelial circundante. En principio, todas las suturas continuas deben retirarse, y es deseable hacerlo después de un año o más de la cirugía, cuando se puede realizar de forma segura. Para lograr una mejor agudeza visual después de la queratoplastia penetrante, es esencial reducir el astigmatismo, y el ajuste de las suturas debe realizarse repetidamente desde el período postoperatorio temprano, evaluando con anillos de mire y topografía. El astigmatismo hipermétrope de 5 dioptrías o más es una buena indicación para la retirada completa de las suturas.
Incluso después de un tratamiento exitoso de la fase aguda del rechazo, la interrupción abrupta de los esteroides puede desencadenar una recurrencia, por lo que la reducción debe realizarse con cuidado durante semanas o meses. Al comenzar con betametasona al 0.1%, primero continúe con una dosis de mantenimiento de 4 veces al día durante varios meses a un año, luego cambie a un esteroide de baja concentración como fluorometolona al 0.1% y mantenga 1-2 veces al día a largo plazo. Si la presión intraocular aumenta, considere cambiar a loteprednol o agregar gotas para el glaucoma (análogos de prostaglandinas, betabloqueantes, etc.).
En ojos de alto riesgo con PKP, el estándar es continuar con betametasona tópica al 0.1% cuatro veces al día durante al menos un año, luego cambiar a un esteroide de baja concentración (p. ej., fluorometolona) para mantenimiento a largo plazo. Los inmunosupresores sistémicos (Neoral, Prograf) se continúan durante aproximadamente seis meses después de la cirugía, ajustando mientras se monitorizan la función renal y los niveles valle en sangre. La reducción temprana de la dosis puede desencadenar rechazo, por lo que la reducción debe hacerse con precaución.
La tasa de rechazo para PKP es aproximadamente del 10–30% (rango 4.9–28.9% en la literatura), mientras que para DMEK es significativamente menor, con un promedio del 1.9% (rango 0–5.9%) 2, 3). Esta diferencia se debe principalmente a la cantidad de tejido donante y carga antigénica trasplantada. PKP trasplanta epitelio y estroma que contienen células dendríticas, lo que resulta en alta antigenicidad, y las suturas también desencadenan respuestas inmunitarias. En contraste, DMEK trasplanta solo la membrana de Descemet y el endotelio, con una carga antigénica mínima y sin suturas, lo que reduce el riesgo. Sin embargo, incluso con DMEK, se ha informado que aproximadamente el 6% de los casos experimentan rechazo después de la interrupción de los esteroides, lo que destaca la importancia de la continuación a largo plazo de los esteroides.
La córnea mantiene la tolerancia inmunológica fisiológica a través de la desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior (ACAID). En la ACAID, las células presentadoras de antígenos se vuelven tolerogénicas en un ambiente dominado por TGF-β, suprimiendo la hipersensibilidad de tipo retardado y la producción de anticuerpos fijadores del complemento contra antígenos del donante. Sin embargo, cuando existen factores de alto riesgo como neovascularización, inflamación o aflojamiento de suturas, este privilegio inmunológico se rompe fácilmente.
El mecanismo central del rechazo es la hipersensibilidad de tipo retardado, y las principales células efectoras son los linfocitos T CD4+ Th1. Los linfocitos Th1 activados producen IFN-γ, que induce células presentadoras de antígenos MHC clase II en todo el espesor de la córnea trasplantada, lo que lleva a una progresión autoamplificada de la respuesta inmunitaria celular8). Las células dendríticas son abundantes en el estroma superficial y el limbo, presentando antígenos derivados del donante a los ganglios linfáticos regionales del receptor para establecer la sensibilización. Los linfocitos T efectores activados infiltran la córnea trasplantada desde los vasos sanguíneos del limbo y dañan las células endoteliales y estromales del donante.
La participación de mecanismos mediados por anticuerpos también ha ganado atención en los últimos años. Se ha sugerido que los anticuerpos anti-HLA pueden causar daño endotelial crónico a través de la activación del complemento, lo que podría contribuir a la insuficiencia endotelial tardía después de un seguimiento a largo plazo1). El concepto de rechazo mediado por anticuerpos establecido en el trasplante de órganos sólidos se está aplicando ahora al trasplante de córnea1).
Las diferencias en las tasas de rechazo entre las técnicas quirúrgicas se deben principalmente a la cantidad y antigenicidad del tejido donante trasplantado3).
Los fragmentos donantes de DSAEK se crean usando un microqueratomo para producir un casquete libre de 300–350 μm de grosor, y los aproximadamente 100 μm restantes se utilizan para la cirugía. La córnea donante se perfora con un trépano de 8 mm de diámetro, se inserta en la cámara anterior utilizando instrumentos especializados de tracción (como Busin glide, NS Endo-Inserter) y se adhiere a la superficie posterior de la córnea con taponamiento de aire. En DMEK, se despegan la membrana de Descemet y la capa de células endoteliales, y el injerto teñido con azul tripán se inyecta desde la cámara anterior. El reinyectado de aire (rebubbling) después de DMEK puede ser necesario para reparar el desprendimiento del injerto, y el metanálisis ha mostrado que es significativamente más frecuente en el grupo DMEK que en el grupo UT-DSAEK (OR 2.76, IC 95% 1.46–5.22) 2).
Las sinequias anteriores periféricas (PAS) han sido señaladas como un factor de riesgo de rechazo después de DMEK. En un modelo de trasplante de córnea en ratón, el grupo con PAS mostró un aumento significativo del rechazo, lo que sugiere que el contacto directo entre el iris y el endotelio donante a través de PAS induce la actividad de los linfocitos T citotóxicos y promueve el rechazo 7). Clínicamente, también se han reportado casos de rechazo en pacientes con PAS después de DMEK 7).
El rechazo del trasplante de córnea está mediado principalmente por la inmunidad celular, pero estudios en roedores han identificado múltiples vías inmunes distintas que conducen al rechazo 1). Esta redundancia de la respuesta inmune se considera una de las razones de los resultados inconsistentes en los estudios de emparejamiento HLA 1). El CTFS II utilizó una gran cohorte de 1133 trasplantes y tipificación tisular de alta precisión basada en ADN para examinar el impacto del emparejamiento HLA clase II, proporcionando una base para profundizar la comprensión inmunológica en el campo del trasplante de córnea 1). En los últimos años, también ha ganado atención el papel de los anticuerpos anti-HLA y el rechazo mediado por anticuerpos, lo que podría conducir a dilucidar el mecanismo del fallo endotelial tardío 1).
La vacunación contra la COVID-19 provoca una respuesta inmune sistémica, induciendo anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2, así como respuestas de células T CD8+ y CD4+ de tipo Th1 específicas de antígeno 6). Se presume que esta activación inmune puede desencadenar el rechazo a través de reactividad cruzada o activación inmune inespecífica contra la córnea trasplantada 6). En las vacunas inactivadas, también se ha sugerido que la inmunogenicidad del adyuvante (hidróxido de aluminio) puede contribuir 9). Sin embargo, a nivel de metanálisis, no se ha confirmado un aumento del rechazo después de la vacunación contra la COVID-19 en el trasplante de órganos sólidos, y la relación causal en el trasplante de córnea tampoco está establecida en la actualidad.
La acumulación de casos de rechazo de injerto corneal asociado a vacunas contra la COVID-19 está progresando a nivel mundial, con al menos 20 casos reportados 9). La mayoría de los casos son retrasplantes, que ocurren de 1 a 2 semanas después de la vacunación, y la mayoría se recupera con tratamiento con esteroides 9). Se ha propuesto la utilidad de un aumento profiláctico de esteroides antes de la vacunación, pero no existen ensayos controlados aleatorizados y se debe decidir caso por caso 8, 9).
En cuanto a la importancia clínica del emparejamiento HLA, el CTFS II ha completado una validación prospectiva a gran escala 1). Actualmente, no se ha demostrado un beneficio clínico claro del emparejamiento HLA-DR en el trasplante de córnea, pero el papel de los anticuerpos anti-HLA y el rechazo mediado por anticuerpos se está aclarando, lo que puede conducir a dilucidar el mecanismo de la insuficiencia endotelial tardía y al descubrimiento de nuevos objetivos terapéuticos 1).
En las comparaciones entre DMEK y UT-DSAEK, tanto el metanálisis de Sela 2023 2) como el ECA multicéntrico de Dunker 2020 11) mostraron que no hay diferencias significativas en las tasas de rechazo a los 12 meses, mientras que el grupo DMEK obtuvo una mejor agudeza visual corregida. Sin embargo, el fracaso del injerto tendió a ser ligeramente mayor en el grupo DMEK 2), y el riesgo de reinyección de aire (reburbujeo) también fue mayor en el grupo DMEK (OR 2.76) 2). La selección de la técnica quirúrgica debe basarse en una evaluación integral de la patología ocular individual del paciente, antecedentes y experiencia del centro 2, 11).
Las siguientes direcciones están atrayendo la atención para el futuro.
