Die Abstoßungsreaktion nach Hornhauttransplantation (corneal allograft rejection) ist eine allogene Immunantwort des Empfängers gegen das Spenderhornhautgewebe. Die Pathologie wird als verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion klassifiziert und ist eine Komplikation, die in einem bestimmten Anteil nach Hornhauttransplantation auftritt. Die Inzidenz der Abstoßung nach perforierender Keratoplastik (PKP) beträgt etwa 10–30 %, und sie ist eine der Hauptursachen für das Transplantatversagen (graft failure). Abstoßung, Glaukom und Infektionen sind die drei Hauptkomplikationen der Hornhauttransplantation.
Die Hornhauttransplantation gehört zu den Organtransplantationen mit der höchsten Erfolgsrate. Bei einer ersten PKP an einem Auge mit niedrigem Risiko erreicht die 5-Jahres-Überlebensrate etwa 95 % 1). Diese hohe Erfolgsrate wird durch das Immunprivileg der Hornhaut gestützt.
Die Hauptfaktoren, die das Immunprivileg der Hornhaut ausmachen, sind:
Das Immunprivileg ist nicht absolut. Bei Hochrisiko-Augen mit Hornhautneovaskularisation kann die Transplantatversagensrate nach 3 Jahren über 35 % betragen. Die häufigste Ursache für Transplantatversagen ist die irreversible immunologische Abstoßung, und die Progressionsrate von Abstoßung zu Transplantatversagen wird mit etwa 49 % angegeben 1).
Der Begriff „Transplantatabstoßung“ bezeichnet die spezifische Immunantwort des Empfängers gegen die Spenderhornhaut. Im Gegensatz dazu ist das primäre Transplantatversagen auf einen Defekt des Spendergewebes selbst, ein chirurgisches Trauma oder eine unzureichende Konservierung zurückzuführen und äußert sich darin, dass das Transplantat innerhalb von 8 Wochen nach der Operation nie klar wird. Das primäre Transplantatversagen ist nicht immunvermittelt und tritt bei etwa 0,1 % der PKP auf 3).
Die Diagnose einer Abstoßung wird nur für ein Transplantat gestellt, das nach der Operation mindestens zwei Wochen lang klar geblieben ist. Mehr als die Hälfte der Fälle treten innerhalb des ersten Jahres nach der Operation auf, mit einem Höhepunkt zwischen 6 Monaten und 1 Jahr. Es gibt jedoch auch Fälle, bei denen die erste Abstoßung mehr als 20 Jahre nach der Operation auftritt.
Die Hornhauttransplantation ist weltweit die am häufigsten durchgeführte Gewebetransplantation. Im Jahr 2012 machte die PKP laut einer internationalen Umfrage etwa 70 % aller Hornhauttransplantationen aus 1). In den letzten Jahren haben sich DSAEK und DMEK bei Endothelerkrankungen schnell verbreitet, und die DALK bei Keratokonus und postkeratitischen Narben ist zu einer Standardoption geworden, sodass sich die Zusammensetzung der Operationsverfahren erheblich verändert hat 1). Die PKP bleibt jedoch für ausgedehnte Hornhauttrübungen und Formanomalien unverzichtbar und birgt das höchste Abstoßungsrisiko 1).
Bei der ersten PKP wird die Inzidenz der Abstoßung mit etwa 10–30 % angegeben, wobei die meisten Fälle zwischen 6 Monaten und 1 Jahr nach der Operation auftreten. Die Progressionsrate von einem Abstoßungsepisoden zum Transplantatversagen beträgt etwa 49 %, und ein Transplantat, das mindestens eine Abstoßung erlebt hat, hat eine geringere Langzeitüberlebensrate 1). Daher sind die Früherkennung der Abstoßung und der schnelle Behandlungsbeginn entscheidende Faktoren für das Überleben des Transplantats.
Mehr als die Hälfte der Episoden treten innerhalb des ersten Jahres nach der Operation auf, insbesondere zwischen 6 Monaten und 1 Jahr. Eine Abstoßung kann jedoch auch nach langer Zeit auftreten. Daher ist bei Symptomen wie Rötung, verschwommenem Sehen oder Sehverschlechterung, selbst Jahre nach der Operation, eine sofortige ärztliche Konsultation erforderlich. Es wurden Fälle berichtet, bei denen eine Abstoßung mehr als 20 Jahre nach der Operation durch eine Impfung ausgelöst wurde 10).
Die Diagnosekriterien für eine Abstoßung umfassen: Rötung, Lichtempfindlichkeit, Sehverschlechterung, Zellen in der Vorderkammer, keratische Präzipitate (KP), endotheliale oder epitheliale Abstoßungslinie, subepitheliale Infiltrate oder lokales Transplantatödem 1). Auf das Transplantat beschränkte KP sind das Hauptmerkmal, und das Fehlen von KP auf der Empfängerhornhaut ist ein wichtiger Unterschied zur viralen Endothelitis.
Die Abstoßung wird je nach betroffener Schicht in drei Typen eingeteilt: epithelial, stromal und endothelial. Der endotheliale Typ hat den stärksten Einfluss auf die Prognose des Transplantats; eine Verzögerung der Behandlung führt zu irreversibler endothelialer Insuffizienz und Sehverlust.
Epitheliale Abstoßung (epithelial rejection)
Stromale Abstoßung (stromal rejection)
Endotheliale Abstoßung (endothelial rejection)
Die Khodadoust-Linie ist eine lineare Ablagerung auf der hinteren Hornhautoberfläche, die charakteristisch für die endotheliale Abstoßung ist. Sie stellt die fortschreitende Front der Abstoßung dar, die sich allmählich über die Endotheloberfläche des Transplantats bewegt; in den von der Linie durchquerten Bereichen werden die Endothelzellen geschädigt, was zu einem Stromaödem führt. Wenn eine Khodadoust-Linie festgestellt wird, sollte sofort eine intensive Steroidtherapie eingeleitet werden.
Die Operationsverfahren der Hornhauttransplantation werden hauptsächlich in perforierende Keratoplastik (PKP), tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik (DALK), Descemet-Stripping-automatisierte endotheliale Keratoplastik (DSAEK) und Descemet-Membran-Endothel-Keratoplastik (DMEK) unterteilt. Aufgrund der Unterschiede in der Menge des transplantierten Spendergewebes und der Immunogenität variiert die Abstoßungsrate erheblich zwischen den Verfahren.
Perforierende Keratoplastik (PKP)
Abstoßungsrate: ca. 4,9–28,9 %1, 3)
Merkmale: Da alle Schichten (Epithel, Stroma, Descemet-Membran, Endothel) transplantiert werden, ist die Antigenmenge am höchsten.
Auftretenszeitpunkt: Spitze zwischen 6 Monaten und 1 Jahr postoperativ. Mehr als die Hälfte treten innerhalb des ersten Jahres auf.
Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik (DALK)
Abstoßungsrate: 1–24 %4)
Merkmale: Da das Spenderendothel erhalten bleibt, tritt eine endotheliale Abstoßung prinzipiell nicht auf.
Herausforderungen: Eine stromale Abstoßung kann auftreten. Perforation der Descemet-Membran und Doppelkammerbildung sind charakteristische Komplikationen.
Descemet-Stripping-automatisierte endotheliale Keratoplastik (DSAEK)
Abstoßungsrate: Durchschnittlich 10 % (Bereich 0–45 %)3)
Primäre Insuffizienzrate: Mittelwert 5 % (Spanne 0–29 %)
Merkmale: Das Transplantat trägt etwa 50–100 μm des hinteren Stromas. Meist milde Fälle mit nur vereinzelten feinen KP und Pigmentablagerungen auf der hinteren Hornhautfläche.
Descemet-Membran-Endothel-Keratoplastik (DMEK)
Abstoßungsrate: Mittelwert 1,9 % (Spanne 0–5,9 %) 3, 7)
Primäre Insuffizienzrate: 1,7 %
Merkmale: Transplantation nur der Descemet-Membran und der Endothelschicht mit minimaler Antigenlast. Keine nahtbedingte Abstoßung, da nahtlos.
DMEK weist im Vergleich zu PKP und DSAEK ein signifikant geringeres Abstoßungsrisiko auf, wie große Kohortenstudien zeigen 3). Eine Metaanalyse von 8 Studien mit 376 Augen, die UT-DSAEK (ultradünne DSAEK, Transplantatdicke <130 μm) mit DMEK verglich, ergab jedoch keinen signifikanten Unterschied im Abstoßungsrisiko 12 Monate postoperativ 2). In derselben Metaanalyse war der logMAR-korrigierte Visus nach 12 Monaten bei DMEK besser als bei UT-DSAEK (mittlere Differenz −0,06; 95 %-KI −0,10 bis −0,02), aber das Risiko eines Rebubbling (erneute Luftinjektion) war in der DMEK-Gruppe signifikant höher (OR 2,76; 95 %-KI 1,46–5,22) 2). Eine niederländische multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit 54 Augen zeigte ebenfalls, dass die Rate von 20/25 oder besser nach 12 Monaten in der DMEK-Gruppe signifikant höher war als in der DSAEK-Gruppe (66 % vs. 33 %, P=0,02), während es keine signifikanten Unterschiede in der Endothelzelldichte oder der Refraktionsänderung gab 11).
Endotheliale Abstoßung und virale Endothelitis haben ähnliche klinische Erscheinungsbilder; das Verteilungsmuster der KP ist der zuverlässigste Unterscheidungspunkt.
| Befund | Abstoßung | HSV/VZV-Endothelitis | CMV-Endothelitis |
|---|---|---|---|
| Verteilung der KP | Auf das Transplantat beschränkt | Auch außerhalb des Transplantats | Auch außerhalb des Transplantats |
| Farbe der KP | Weiß bis grau-weiß | Braun | Braun bis weiß |
| Charakteristische Befunde | Khodadoust-Linie | Arlt-Dreieck | Coin-Läsion |
Bei Abstoßung ist das transplantatbegrenzte KP das Hauptmerkmal und unterscheidet sich dadurch von der viralen Endothelitis, bei der KP auf der Empfängerhornhaut vorhanden ist. Da Hornhautendothelablagerungen manchmal bei der Transplantation vom Spender stammen können, ist es für die Differenzialdiagnose äußerst nützlich, die Verteilung der KP bei der täglichen Untersuchung zu dokumentieren.
Fälle, die bei PKP anfällig für Abstoßung sind, werden als Hochrisikoaugen bezeichnet, und die folgenden Faktoren werden genannt.
Bei DMEK ist eine endotheliale Abstoßung selten, kann aber während der Steroidreduktion ausgelöst werden. Ein Fall einer Abstoßung wurde nach Umstellung von Betamethason auf Fluorometholon 15 Monate nach DMEK berichtet7). Zudem wurde gezeigt, dass Patienten mit peripheren anterioren Synechien ein hohes Risiko für eine Abstoßung nach DMEK haben7).
Bei Transplantationen solider Organe ist die Unterdrückung von Abstoßungsreaktionen durch HLA-Matching etabliert, aber bei Hornhauttransplantationen sind die Studienergebnisse nicht einheitlich 1). Die im Vereinigten Königreich durchgeführte Corneal Transplant Follow-up Study II (CTFS II) ist eine große klinische Studie, die prospektiv den Einfluss des HLA-Klasse-II-Matchings (HLA-DR) bei Hochrisiko-PKP untersuchte 1). Von 1998 bis 2011 wurden 1133 Transplantationen erfasst, unter der Bedingung von ≤2 HLA-Klasse-I-Fehlpaarungen in 0, 1 oder 2 HLA-DR-Fehlpaarungsgruppen stratifiziert und mittels Kohortenminimierung zugewiesen 1). Für die Gewebetypisierung von Spender und Empfänger wurden DNA-basierte Methoden (PCR-SSP/PCR-SSO) verwendet, um Fehler serologischer Methoden zu vermeiden 1).
In der CTFS II wurde kein klarer Zusammenhang zwischen der Anzahl der HLA-DR-Fehlpaarungen und der Inzidenz von Abstoßungsreaktionen festgestellt 1). Wie in Nagetiermodellen gezeigt, sind mehrere unterschiedliche Immunwege an der Abstoßung von Hornhauttransplantaten beteiligt, und diese Redundanz der Immunantwort wird als eine Ursache für die inkonsistenten Ergebnisse der HLA-Matching-Studien angesehen 1). Andererseits besteht ein Konsens, dass HLA-Klasse-I-Matching bei Hochrisikotransplantationen einen tendenziell positiven Effekt hat 1).
Abstoßungsreaktionen nach Hornhauttransplantation nach COVID-19-Impfung wurden sowohl für mRNA-Impfstoffe (BNT162b2), Virusvektorimpfstoffe (ChAdOx1) als auch für inaktivierte Impfstoffe (Sinopharm) berichtet.
Es gibt eine Sammlung von über 20 Fällen über mehrere Impfstoffe und Operationstechniken hinweg, von denen die meisten auf Steroidbehandlung ansprachen und sich erholten 9). Obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht bestätigt ist, wurde die Hypothese aufgestellt, dass die durch die Impfung verursachte systemische Immunaktivierung über Kreuzreaktionen oder unspezifische Immunaktivierung gegen das Hornhauttransplantat eine Abstoßung auslösen könnte 6, 9).
Es wurde berichtet, dass mRNA-Impfstoffe, Virusvektor-Impfstoffe und inaktivierte Impfstoffe alle innerhalb von 1–3 Wochen nach der Impfung eine Abstoßungsreaktion auslösen können. Die meisten Fälle sprechen auf eine Steroidbehandlung an und erholen sich 9). Patienten mit einer Hornhauttransplantation in der Vorgeschichte wird empfohlen, vor der Impfung die Erhöhung der Steroid-Augentropfen und nach der Impfung die Selbstüberwachung (Sehschärfe, Rötung, Augenschmerzen) mit ihrem behandelnden Arzt zu besprechen.
Die Diagnose einer Abstoßung erfolgt hauptsächlich mittels Spaltlampenmikroskopie. Die folgenden Befunde werden systematisch überprüft:
Die wichtigsten Erkrankungen, die von der endothelialen Abstoßung abgegrenzt werden müssen, sind:
Der wichtigste Unterscheidungspunkt ist die Verteilung der KP. Bei der Abstoßung sind sie im Prinzip auf das Transplantat beschränkt, während bei der HSV/VZV-Endothelitis KP auch auf der Empfängerhornhaut außerhalb des Transplantats haften. Bei der CMV-Endothelitis finden sich münzenförmige KP und ein chronisch persistierender Augeninnendruckanstieg. Bei schwieriger Diagnose sollten Kammerwasser-PCR, serologische Tests und das Ansprechen auf die Steroidbehandlung insgesamt beurteilt werden.
Die Behandlung der Abstoßungsreaktion basiert auf der entzündungshemmenden Wirkung von Steroiden. Bei epithelialen und stromalen Typen reichen oft steroidhaltige Augentropfen allein aus, während bei endothelialem Typ eine sofortige Entzündungshemmung zum Schutz der Endothelzellen unerlässlich ist. Immunsuppressiva sind in der akuten Phase allein nicht wirksam, da ihr Wirkungseintritt verzögert ist; sie werden daher in Kombination mit Steroiden eingesetzt.
Leicht (epithelialer/stromaler Typ)
Schwer (endothelialer Typ, Khodadoust-Linie positiv)
Akute Abstoßung kann bei frühzeitiger Behandlung in über 50% der Fälle rückgängig gemacht werden, während eine verzögerte Behandlung zu irreversiblen Endothelzellverlust und Transplantatversagen führen kann. Die Patientenaufklärung umfasst das Erkennen postoperativer Symptome (Rötung, verschwommenes Sehen, Augenschmerzen, Lichtempfindlichkeit) und die dringende Konsultation bei Auffälligkeiten.
Die Prävention von Abstoßungsreaktionen nach Hornhauttransplantation erfolgt nach einem zweistufigen Protokoll basierend auf der Risikostratifizierung.
Postoperatives Management bei Augen mit normalem Risiko
Antibiotische Augentropfen: Cravit Augentropfen 1,5 % (Levofloxacin) 5-mal täglich → ausschleichend absetzen
Steroid-Augentropfen: Rinderon Augentropfen 0,01 % (Betamethason) 5-mal täglich → Umstellung auf Flumetholon Augentropfen 0,1 % (Fluorometholon) 2- bis 3-mal täglich
Adjuvans: Lindeta PF Ohren-Nasen-Hals-Lösung 0,1 % bei starker Epithelschädigung zusätzlich anwenden
Systemisch: Flumarin intravenöse Injektion 1 g/Tag (Flomoxef-Natrium) ab dem Operationstag für einige Tage als Infusion
Postoperatives Management bei Hochrisiko-Augen
Steroid-Augentropfen: Wie bei normalem Risiko beginnen und mindestens 1 Jahr fortsetzen
Systemische Steroide: Rinderon Injektion 0,4 % 2 mg einmal täglich intravenös als Infusion ab Operationstag für 3 Tage, dann Rinderon Tabletten 0,5 mg 2 Tabletten als Einzeldosis, über 2 Wochen ausschleichend
Ciclosporin A: Neoral Kapseln 25 mg 3 mg/kg/Tag, Talspiegel 70–100 ng/mL aufrechterhalten
Tacrolimus (bei CsA-Versagen): Prograf (Tacrolimus-Hydrat) 0,05–0,1 mg/kg/Tag, Talspiegel bis 2 Monate postoperativ 8–10 ng/mL, danach 5–6 ng/mL
Ciclosporin A wird bei Hochrisikofällen wie stromaler Gefäßeinsprossung in 2 oder mehr Quadranten, Re-Transplantation, Abstoßungsanamnese oder allogener Limbustransplantation eingesetzt. Die Dosis wird anhand des C2-Werts (Blutspiegel 2 Stunden nach Einnahme) oder des Talspiegels angepasst und etwa 6 Monate postoperativ fortgesetzt. Systemische Nebenwirkungen, insbesondere auf die Nierenfunktion, werden regelmäßig überwacht.
Tacrolimus wird als Umstellungsmedikament bei Patienten eingesetzt, die unter oralem Ciclosporin eine Abstoßung entwickeln. Der angestrebte Talspiegel beträgt bis 2 Monate postoperativ 8–10 ng/mL, danach 5–6 ng/mL. Auch als lokale Augentropfen wird Tacrolimus 0,03 % zur Abstoßungsprophylaxe bei Hochrisiko-Keratoplastiken verwendet.
Ciclosporin A 1 % Augentropfen sind als Alternative nützlich, um bei Patienten mit steroidinduziertem erhöhtem Augeninnendruck eine frühzeitige Reduktion der Steroide zu ermöglichen. Bei einem 18-jährigen PKP-Patienten mit bilateraler simultaner Abstoßung wurde nach Remission durch Methylprednisolon-Pulstherapie auf CsA 1 % Augentropfen umgestellt und der Langzeiterhalt des Transplantats erreicht5). CsA 1 % Augentropfen ermöglichen eine frühzeitige Reduktion potenter Steroide und tragen zum langfristigen Transplantaterhalt bei5).
Auch nach Remission kann die langfristige Fortsetzung von Steroid-Augentropfen Rezidive unterdrücken3). Fäden sollten bei Lockerung oder Bruch sofort entfernt werden. Die Exposition von Fäden ist sowohl ein Auslöser für Abstoßung als auch für Spätinfektionen, daher ist dies ein wichtiger Punkt der Nachsorge. Da die durch Fadenentfernung verursachte lokale Entzündung eine Abstoßung auslösen kann, wird die Behandlung mit Steroid- und Antibiotika-Augentropfen nach der Fadenentfernung vorübergehend verstärkt.
Das Management der Fäden ist ein wichtiger Faktor für die Langzeitprognose nach einer Hornhauttransplantation. Die Verwendung von Fluorescein-Färbung bei der Spaltlampenuntersuchung erleichtert die Erkennung von gelockerten oder gerissenen Fäden sowie von umliegenden Epithelschäden. Die Entfernung von fortlaufenden Fäden sollte grundsätzlich vollständig erfolgen und vorzugsweise frühestens ein Jahr nach der Operation durchgeführt werden, wenn dies sicher möglich ist. Um nach einer perforierenden Keratoplastik eine bessere Sehschärfe zu erreichen, ist die Reduktion des Astigmatismus unerlässlich. Bereits in der frühen postoperativen Phase sollte die Anpassung der Fäden wiederholt unter Beurteilung des Placido-Rings und der Topographie erfolgen. Ein hyperoper Astigmatismus von 5 Dioptrien oder mehr ist eine gute Indikation für eine vollständige Fadenentfernung.
Auch nach erfolgreicher Akutbehandlung einer Abstoßungsreaktion kann ein abruptes Absetzen von Steroiden ein Rezidiv auslösen. Daher sollte das Ausschleichen über mehrere Wochen bis Monate vorsichtig erfolgen. Bei Beginn mit Betamethason 0,1 % wird zunächst die Erhaltungsphase mit 4-mal täglich über mehrere Monate bis ein Jahr fortgesetzt, dann auf ein niedrig konzentriertes Steroid wie Fluorometholon 0,1 % umgestellt und 1- bis 2-mal täglich zur Langzeiterhaltung gegeben. Bei erhöhtem Augeninnendruck ist ein Wechsel zu Loteprednol oder die Zugabe von Glaukom-Augentropfen (Prostaglandin-Analoga, Betablocker usw.) in Betracht zu ziehen.
Bei Hochrisiko-PKP-Augen ist es Standard, lokales Betamethason 0,1 % 4-mal täglich für mindestens ein Jahr fortzusetzen und dann auf ein niedrig konzentriertes Steroid (z. B. Fluorometholon) umzusteigen, um eine langfristige Erhaltung zu gewährleisten. Die systemische Gabe von Immunsuppressiva (Neoral, Prograf) wird etwa sechs Monate nach der Operation fortgesetzt, wobei die Nierenfunktion und die Blutspiegel überwacht und angepasst werden. Eine frühzeitige Reduktion kann eine Abstoßung auslösen, daher ist das Ausschleichen vorsichtig durchzuführen.
Die Abstoßungsrate bei PKP beträgt etwa 10–30 % (laut Literatur 4,9–28,9 %), während sie bei DMEK mit durchschnittlich 1,9 % (Spanne 0–5,9 %) deutlich niedriger ist 2, 3). Dieser Unterschied ist hauptsächlich auf die Menge des transplantierten Spendergewebes und die Antigenlast zurückzuführen. Bei PKP werden Epithel und Stroma mit dendritischen Zellen transplantiert, was die Antigenität erhöht, und auch die Fäden lösen eine Immunantwort aus. Bei DMEK hingegen werden nur die Descemet-Membran und das Endothel transplantiert, mit minimaler Antigenlast und ohne Fäden, was das Risiko verringert. Allerdings wurde auch bei DMEK nach Absetzen der Steroide in etwa 6 % der Fälle eine Abstoßung berichtet, was die Bedeutung einer langfristigen Steroidfortsetzung unterstreicht.
Die Hornhaut bewahrt eine physiologische Immuntoleranz durch die Vorderkammer-assoziierte Immunabweichung (ACAID). In der ACAID werden Antigen-präsentierende Zellen in einer TGF-β-dominanten Umgebung tolerogen, wodurch die verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion und die Produktion komplementbindender Antikörper gegen Spenderantigene unterdrückt werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie Neovaskularisation, Entzündung oder Nahtlockerung wird dieses Immunprivileg jedoch leicht durchbrochen.
Der zentrale Mechanismus der Abstoßung ist die verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion (delayed-type hypersensitivity), deren Haupteffektorzellen CD4+ Th1-Zellen sind. Aktivierte Th1-Zellen produzieren IFN-γ, wodurch MHC-Klasse-II-Antigen-präsentierende Zellen in der gesamten Dicke des transplantierten Hornhautgewebes induziert werden, was die zelluläre Immunantwort selbstverstärkend vorantreibt8). Dendritische Zellen sind im oberflächlichen Stroma und im Limbus reichlich vorhanden und präsentieren Spenderantigene in den regionalen Lymphknoten des Empfängers, um eine Sensibilisierung zu etablieren. Aktivierte Effektor-T-Zellen infiltrieren das transplantierte Hornhautgewebe über die limbalen Gefäße und schädigen die Spender-Endothelzellen und Stromazellen.
Die Beteiligung antikörpervermittelter Mechanismen hat in letzter Zeit an Aufmerksamkeit gewonnen. Es wurde vermutet, dass Anti-HLA-Antikörper über Komplementaktivierung chronische Endothelzellschäden verursachen könnten, was zu einer späten Endothelinsuffizienz im Langzeitverlauf beitragen kann1). Das Konzept der antikörpervermittelten Abstoßung, das bei der Transplantation solider Organe etabliert ist, wird zunehmend auf die Hornhauttransplantation angewendet1).
Die Unterschiede in den Abstoßungsraten zwischen den Operationsverfahren beruhen hauptsächlich auf der Menge und Antigenität des transplantierten Spendergewebes3).
Das DSAEK-Spenderpatch wird mit einem Mikrokeratom hergestellt, um eine freie Kappe von 300–350 μm Dicke zu erzeugen, und die restlichen etwa 100 μm werden für die Operation verwendet. Die Spenderhornhaut wird mit einem 8-mm-Trepan ausgestanzt, mit einem speziellen Instrument (Busin-Glide, NS Endo-Inserter usw.) in die Vorderkammer eingeführt und durch Lufttamponade an der Rückseite der Hornhaut befestigt. Bei der DMEK hingegen werden die Descemet-Membran und die Endothelzellschicht abgelöst und das mit Trypanblau gefärbte Transplantat von vorne injiziert. Ein Re-Bubbling (Luftreinjektion) nach DMEK kann erforderlich sein, um eine Transplantatablösung zu reparieren, und eine Metaanalyse zeigte, dass es in der DMEK-Gruppe signifikant häufiger vorkommt als in der UT-DSAEK-Gruppe (OR 2,76, 95 %-KI 1,46–5,22) 2).
Periphere anteriore Synechien (PAS) werden als Risikofaktor für Abstoßung nach DMEK betrachtet. In einem Maus-Hornhauttransplantationsmodell wurde gezeigt, dass die Gruppe mit PAS eine signifikant erhöhte Abstoßung aufweist, und es wird angenommen, dass der direkte Kontakt zwischen Iris und Spenderendothel durch PAS zytotoxische T-Lymphozytenaktivität induziert und die Abstoßung fördert 7). Klinisch gibt es auch Berichte über Abstoßung bei Fällen mit PAS nach DMEK 7).
Die Abstoßung von Hornhauttransplantaten wird hauptsächlich durch die zelluläre Immunität vermittelt, aber Studien an Nagetieren haben mehrere verschiedene Immunwege identifiziert, die zur Abstoßung führen 1). Diese Redundanz der Immunantwort wird als ein Grund für die inkonsistenten Ergebnisse von HLA-Matching-Studien angesehen 1). CTFS II untersuchte die Auswirkung des HLA-Klasse-II-Matchings unter Verwendung einer großen Kohorte von 1133 Transplantationen und einer DNA-basierten hochpräzisen Gewebetypisierung und lieferte damit eine Grundlage für ein tieferes immunologisches Verständnis im Bereich der Hornhauttransplantation 1). In den letzten Jahren wurde auch die Rolle von Anti-HLA-Antikörpern und der antikörpervermittelten Abstoßung beachtet, was zur Aufklärung des Mechanismus des späten Endothelversagens führen könnte 1).
Die COVID-19-Impfung löst eine systemische Immunantwort aus, die neben SARS-CoV-2-neutralisierenden Antikörpern auch antigenspezifische CD8+- und Th1-Typ-CD4+-T-Zell-Antworten induziert 6). Es wird vermutet, dass diese Immunaktivierung über Kreuzreaktion oder unspezifische Immunaktivierung gegen das transplantierte Hornhautgewebe eine Abstoßung auslösen kann 6). Bei inaktivierten Impfstoffen könnte auch die Immunogenität des Adjuvans (Aluminiumhydroxid) beitragen 9). Auf Metaanalyse-Ebene wurde jedoch kein Anstieg der Abstoßung nach COVID-19-Impfung bei soliden Organtransplantationen bestätigt, und auch bei Hornhauttransplantationen ist der kausale Zusammenhang derzeit nicht gesichert.
COVID-19-Impfstoff-assoziierte Hornhauttransplantatabstoßungen werden weltweit gesammelt, mit mindestens 20 berichteten Fällen 9). Die meisten Fälle sind Retransplantationen, die 1–2 Wochen nach der Impfung auftreten, und die Mehrheit erholt sich unter Steroidbehandlung 9). Der Nutzen einer prophylaktischen Steroidsteigerung vor der Impfung wurde vorgeschlagen, aber es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien, und eine individuelle Entscheidung ist für jeden Fall erforderlich 8, 9).
Zur klinischen Bedeutung des HLA-Matchings hat die CTFS II eine große prospektive Validierung abgeschlossen 1). Derzeit wurde kein klarer klinischer Nutzen des HLA-DR-Matchings bei Hornhauttransplantationen gezeigt, aber die Rolle von Anti-HLA-Antikörpern und der antikörpervermittelten Abstoßung wird deutlicher, was zur Aufklärung der Mechanismen des späten Endothelversagens und zur Entdeckung neuer therapeutischer Ziele führen könnte 1).
Im Vergleich von DMEK und UT-DSAEK zeigten sowohl die Metaanalyse von Sela 2023 2) als auch die multizentrische RCT von Dunker 2020 11) keinen signifikanten Unterschied in der 12-Monats-Abstoßungsrate, während die DMEK-Gruppe eine bessere korrigierte Sehschärfe aufwies. Allerdings war das Transplantatversagen in der DMEK-Gruppe etwas häufiger 2), und das Risiko einer Rebubbling (Luftreinjektion) war in der DMEK-Gruppe ebenfalls höher (OR 2,76) 2). Die Wahl des Operationsverfahrens sollte auf einer Gesamtbewertung der individuellen Augenläsionen, der Vorgeschichte und der Erfahrung der Einrichtung basieren 2, 11).
Folgende zukünftige Richtungen werden beachtet.
