Thải ghép giác mạc sau ghép (corneal allograft rejection) là đáp ứng miễn dịch đồng loại của người nhận đối với mô giác mạc của người hiến. Bệnh lý được phân loại là phản ứng quá mẫn muộn và là biến chứng xảy ra ở một tỷ lệ nhất định sau ghép giác mạc. Tỷ lệ thải ghép sau ghép giác mạc toàn bộ độ dày (PKP) khoảng 10-30% và là một trong những nguyên nhân chính gây thất bại mảnh ghép giác mạc (graft failure). Thải ghép, glôcôm và nhiễm trùng là ba biến chứng chính của ghép giác mạc.
Ghép giác mạc thuộc nhóm các ca ghép tạng có tỷ lệ thành công cao nhất. Trong PKP lần đầu cho mắt nguy cơ thấp, tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 5 năm đạt khoảng 95% 1). Thành công cao này được hỗ trợ bởi đặc quyền miễn dịch của giác mạc.
Các yếu tố chính tạo nên đặc quyền miễn dịch của giác mạc bao gồm:
Đặc quyền miễn dịch không phải là tuyệt đối. Ở mắt nguy cơ cao có tân mạch giác mạc, tỷ lệ hỏng mảnh ghép sau 3 năm có thể vượt quá 35%. Nguyên nhân phổ biến nhất của hỏng mảnh ghép là phản ứng thải ghép miễn dịch không hồi phục, và tỷ lệ tiến triển từ thải ghép đến hỏng mảnh ghép được báo cáo là khoảng 49% 1).
“Phản ứng thải ghép” là thuật ngữ chỉ đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của người nhận đối với giác mạc của người hiến. Mặt khác, hỏng mảnh ghép nguyên phát là do khiếm khuyết của chính mô hiến, chấn thương phẫu thuật hoặc bảo quản không phù hợp, và là tình trạng mảnh ghép không bao giờ trở nên trong suốt trong vòng 8 tuần sau phẫu thuật. Hỏng mảnh ghép nguyên phát không qua trung gian miễn dịch và xảy ra ở khoảng 0,1% các ca PKP 3).
Chẩn đoán thải ghép chỉ được đặt ra đối với mảnh ghép đã duy trì độ trong suốt ít nhất 2 tuần sau phẫu thuật. Hơn một nửa số trường hợp xảy ra trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, với đỉnh điểm đặc biệt là từ 6 tháng đến 1 năm. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp thải ghép lần đầu xảy ra sau hơn 20 năm phẫu thuật.
Ghép giác mạc là loại ghép mô thường được thực hiện nhất trên toàn thế giới, và trong một khảo sát quốc tế năm 2012, PKP chiếm khoảng 70% tổng số ca ghép giác mạc 1). Trong những năm gần đây, DSAEK và DMEK cho bệnh nội mô đã phát triển nhanh chóng, và DALK cho giác mạc hình chóp và sẹo sau viêm nhu mô đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn, do đó tỷ lệ các kỹ thuật phẫu thuật đã thay đổi đáng kể 1). Tuy nhiên, PKP vẫn cần thiết cho các trường hợp đục giác mạc rộng và dị dạng, và mang nguy cơ thải ghép cao nhất 1).
Trong PKP lần đầu, tỷ lệ mắc thải ghép được báo cáo là khoảng 10-30%, với phần lớn xảy ra trong khoảng từ 6 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật. Tỷ lệ tiến triển từ đợt thải ghép đến hỏng mảnh ghép là khoảng 49%, và mảnh ghép đã từng trải qua thải ghép dù chỉ một lần cũng có tỷ lệ sống lâu dài thấp hơn 1). Do đó, phát hiện sớm thải ghép và bắt đầu điều trị nhanh chóng là yếu tố quyết định sự sống còn của mảnh ghép.
Hơn một nửa số trường hợp thải ghép xảy ra trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, đặc biệt là từ 6 tháng đến 1 năm. Tuy nhiên, thải ghép cũng có thể xảy ra sau một thời gian dài, vì vậy nếu xuất hiện các triệu chứng như đỏ mắt, mờ mắt hoặc giảm thị lực ngay cả sau nhiều năm phẫu thuật, bệnh nhân cần đi khám ngay. Có báo cáo về trường hợp thải ghép khởi phát sau tiêm chủng hơn 20 năm sau phẫu thuật 10).
Các tiêu chuẩn chẩn đoán thải ghép bao gồm: đỏ mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực, tế bào tiền phòng, tủa giác mạc (KP), đường thải ghép nội mô hoặc biểu mô, thâm nhiễm dưới biểu mô hoặc phù mảnh ghép khu trú 1). KP khu trú trên mảnh ghép là đặc điểm nổi bật nhất, và việc không có KP trên giác mạc người nhận là điểm phân biệt quan trọng với viêm nội mô do virus.
Thải ghép được phân loại thành ba thể dựa trên lớp bị ảnh hưởng: biểu mô, nhu mô và nội mô. Thể nội mô có ảnh hưởng lớn nhất đến tiên lượng mảnh ghép, và chậm trễ điều trị dẫn đến suy nội mô không hồi phục và giảm thị lực.
Thải ghép biểu mô (epithelial rejection)
Thải ghép nhu mô (thải ghép mô đệm)
Thải ghép nội mô (thải ghép nội mô)
Đường Khodadoust là các lắng đọng dạng đường thẳng đặc trưng trên bề mặt sau của giác mạc trong thải ghép nội mô. Nó biểu thị mặt trước tiến triển của thải ghép di chuyển dần dần trên bề mặt nội mô mảnh ghép; ở khu vực đường đi qua, các tế bào nội mô bị tổn thương gây phù nhu mô. Khi phát hiện đường Khodadoust, cần bắt đầu điều trị bằng steroid mạnh ngay lập tức.
Các phẫu thuật ghép giác mạc được phân loại thành: ghép giác mạc xuyên thấu (PKP), ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK), ghép nội mô giác mạc tự động bóc màng Descemet (DSAEK) và ghép nội mô màng Descemet (DMEK). Tỷ lệ thải ghép khác nhau đáng kể giữa các phương pháp do sự khác biệt về lượng mô hiến tặng được ghép và tính sinh miễn dịch.
Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP)
Tỷ lệ thải ghép: Khoảng 4,9% đến 28,9%1, 3)
Đặc điểm: Tất cả các lớp giác mạc (biểu mô, nhu mô, màng Descemet, nội mô) được ghép, do đó lượng kháng nguyên nhiều nhất.
Thời điểm khởi phát: Đỉnh điểm từ 6 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật; hơn một nửa số trường hợp trong năm đầu tiên.
Ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK)
Tỷ lệ thải ghép: 1% đến 24%4)
Đặc điểm: Nội mô của người hiến được bảo tồn, do đó về nguyên tắc không xảy ra thải ghép nội mô.
Thách thức: Có thể xảy ra thải ghép nhu mô. Thủng màng Descemet và tiền phòng đôi là các biến chứng đặc trưng.
Ghép nội mô giác mạc tự động bóc màng Descemet (DSAEK)
Tỷ lệ thải ghép: Trung bình 10% (khoảng 0% đến 45%)3)
Tỷ lệ suy chức năng nguyên phát: Trung bình 5% (khoảng 0–29%)
Đặc điểm: Khoảng 50–100 μm nhu mô sau được sử dụng làm giá đỡ. Có các chấm lắng đọng giác mạc (KP) nhẹ và sắc tố rải rác ở mặt sau giác mạc, hầu hết là nhẹ.
Ghép nội mô giác mạc màng Descemet (DMEK)
Tỷ lệ thải ghép: Trung bình 1,9% (khoảng 0–5,9%) 3, 7)
Tỷ lệ suy chức năng nguyên phát: 1,7%
Đặc điểm: Chỉ ghép màng Descemet và lớp nội mô, lượng kháng nguyên tối thiểu. Không có chỉ khâu nên không có thải ghép liên quan đến chỉ khâu.
Một nghiên cứu thuần tập lớn cho thấy DMEK có nguy cơ thải ghép thấp hơn đáng kể so với PKP và DSAEK 3). Mặt khác, một phân tích tổng hợp từ 8 nghiên cứu với 376 mắt so sánh UT-DSAEK (DSAEK siêu mỏng, độ dày mảnh ghép <130 μm) và DMEK không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về nguy cơ thải ghép sau 12 tháng phẫu thuật 2). Trong cùng phân tích tổng hợp, thị lực điều chỉnh logMAR sau 12 tháng tốt hơn ở DMEK so với UT-DSAEK (chênh lệch trung bình −0,06; KTC 95% −0,10 đến −0,02), nhưng nguy cơ tái bơm khí (rebubbling) cao hơn đáng kể ở nhóm DMEK (OR 2,76; KTC 95% 1,46–5,22) 2). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm tại Hà Lan trên 54 mắt, tỷ lệ đạt thị lực 20/25 hoặc tốt hơn sau 12 tháng cao hơn đáng kể ở nhóm DMEK so với nhóm DSAEK (66% so với 33%, P=0,02), trong khi không có sự khác biệt đáng kể về mật độ tế bào nội mô hoặc thay đổi khúc xạ 11).
Thải ghép nội mô và viêm nội mô do virus có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau, và kiểu bám dính của KP là điểm phân biệt đáng tin cậy nhất.
| Dấu hiệu | Thải ghép | Viêm nội mô HSV/VZV | Viêm nội mô CMV |
|---|---|---|---|
| Phân bố KP | Giới hạn trong mảnh ghép | Cũng có ngoài mảnh ghép | Cũng có ngoài mảnh ghép |
| Màu sắc của KP | Trắng đến trắng xám | Nâu | Nâu đến trắng |
| Dấu hiệu đặc trưng | Đường Khodadoust | Tam giác Arlt | Tổn thương dạng đồng xu |
Trong thải ghép, KP khu trú trên mảnh ghép là đặc điểm nổi bật nhất, và điều này giúp phân biệt với viêm nội mô do virus, nơi KP có trên giác mạc người nhận. Ghi lại sự phân bố KP trong quá trình khám hàng ngày rất hữu ích cho chẩn đoán phân biệt, vì các lắng đọng mặt sau giác mạc đôi khi bám vào như nguồn gốc từ người hiến trong quá trình ghép giác mạc.
Các trường hợp dễ xảy ra thải ghép trong PKP được gọi là mắt nguy cơ cao, và các yếu tố sau đây được nêu ra:
Trong DMEK, thải ghép nội mô hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra trong quá trình giảm steroid. Một trường hợp thải ghép đã được báo cáo khi chuyển từ betamethason sang fluorometholon 15 tháng sau DMEK7). Các trường hợp có dính mống mắt trước ngoại vi cũng cho thấy nguy cơ thải ghép cao hơn sau DMEK7).
Trong ghép tạng đặc, hiệu quả ức chế thải ghép thông qua hòa hợp HLA đã được xác lập, nhưng trong ghép giác mạc, kết quả nghiên cứu không nhất quán 1). Nghiên cứu theo dõi ghép giác mạc II (CTFS II) được thực hiện tại Vương quốc Anh là một thử nghiệm lâm sàng lớn đã nghiên cứu tiền cứu ảnh hưởng của hòa hợp HLA lớp II (HLA-DR) trên PKP nguy cơ cao 1). Từ năm 1998 đến 2011, đã thu thập 1133 ca ghép, và trong điều kiện bất hòa HLA lớp I ≤2 kháng nguyên, bệnh nhân được phân tầng thành các nhóm bất hòa HLA-DR 0, 1 và 2 bằng phương pháp tối thiểu hóa cohort 1). Để tránh sai sót của phương pháp huyết thanh học, các phương pháp dựa trên DNA (PCR-SSP/PCR-SSO) đã được sử dụng trong định typ mô của người cho và người nhận 1).
Trong CTFS II, không tìm thấy mối quan hệ rõ ràng giữa số lượng bất hòa HLA-DR và tỷ lệ thải ghép 1). Như đã được chứng minh trên mô hình động vật gặm nhấm, nhiều con đường miễn dịch khác nhau tham gia vào quá trình thải ghép giác mạc, và sự dư thừa của đáp ứng miễn dịch này được cho là một trong những nguyên nhân giải thích sự không nhất quán của các nghiên cứu hòa hợp HLA 1). Mặt khác, có sự đồng thuận rằng hòa hợp HLA lớp I có xu hướng có lợi trong ghép nguy cơ cao 1).
Thải ghép giác mạc sau tiêm vắc-xin COVID-19 đã được báo cáo với cả vắc-xin mRNA (BNT162b2), vắc-xin vector virus (ChAdOx1) và vắc-xin bất hoạt (Sinopharm).
Có sự tích lũy hơn 20 trường hợp liên quan đến nhiều loại vắc-xin và kỹ thuật phẫu thuật, và phần lớn đã hồi phục với điều trị corticosteroid 9). Mối quan hệ nhân quả chưa được xác định, nhưng giả thuyết đã được đưa ra rằng sự tăng cường miễn dịch toàn thân do tiêm vắc-xin có thể kích hoạt thải ghép thông qua phản ứng chéo với giác mạc ghép hoặc kích hoạt miễn dịch không đặc hiệu 6, 9).
Đã có báo cáo về thải ghép xảy ra trong vòng 1-3 tuần sau tiêm chủng với bất kỳ loại vắc-xin mRNA, vắc-xin vector virus hay vắc-xin bất hoạt nào. Hầu hết bệnh nhân hồi phục khi đáp ứng với điều trị steroid 9). Bệnh nhân có tiền sử ghép giác mạc nên tham khảo ý kiến bác sĩ về việc tăng liều thuốc nhỏ mắt steroid trước khi tiêm chủng và tự theo dõi sau tiêm (thị lực, đỏ mắt, đau mắt).
Chẩn đoán thải ghép chủ yếu dựa vào khám bằng đèn khe. Các dấu hiệu sau được kiểm tra một cách có hệ thống.
Các bệnh lý chính cần phân biệt với thải ghép nội mô như sau:
Điểm phân biệt quan trọng nhất là sự phân bố của KP. Trong thải ghép, KP chỉ giới hạn trong mảnh ghép theo nguyên tắc; trong viêm nội mô do HSV/VZV, KP cũng bám trên giác mạc chủ bên ngoài mảnh ghép. Trong viêm nội mô do CMV, có KP dạng tổn thương đồng xu và tăng nhãn áp mạn tính dai dẳng. Nếu khó xác định, kết hợp xét nghiệm PCR dịch tiền phòng, xét nghiệm kháng thể huyết thanh và đáp ứng với điều trị steroid.
Điều trị thải ghép dựa trên kháng viêm bằng steroid. Ở thể biểu mô và thể nhu mô, thường chỉ cần nhỏ steroid đơn thuần là đủ, nhưng ở thể nội mô, việc bảo vệ tế bào nội mô ngay lập tức bằng kháng viêm là rất cần thiết. Trong điều trị cấp tính, thuốc ức chế miễn dịch cần thời gian để phát huy tác dụng, do đó không hiệu quả khi dùng đơn độc, phải kết hợp với steroid.
Nhẹ (thể biểu mô/nhu mô)
Nặng (thể nội mô/dương tính đường Khodadoust)
Với điều trị sớm, hơn 50% trường hợp thải ghép cấp tính hồi phục, trong khi điều trị chậm trễ có thể dẫn đến mất tế bào nội mô không hồi phục và suy ghép. Giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật (đỏ mắt, nhìn mờ, đau mắt, sợ ánh sáng) và nhấn mạnh việc tái khám ngay khi có bất thường là rất quan trọng.
Quản lý dự phòng thải ghép sau ghép giác mạc sử dụng phác đồ hai bước dựa trên phân tầng nguy cơ.
Quản lý hậu phẫu cho mắt nguy cơ bình thường
Nhỏ mắt kháng sinh: Cravit 1,5% (levofloxacin) 5 lần/ngày → giảm dần rồi ngừng
Nhỏ mắt steroid: Rinderon 0,01% (betamethason) 5 lần/ngày → chuyển sang Flumetholon 0,1% (fluorometholon) 2-3 lần/ngày
Hỗ trợ: Lindeta PF 0,1% dùng kèm khi có tổn thương biểu mô nặng
Toàn thân: Flumarin 1 g/ngày (flomoxef natri) tiêm tĩnh mạch từ ngày phẫu thuật trong vài ngày
Quản lý hậu phẫu cho mắt nguy cơ cao
Nhỏ mắt steroid: Bắt đầu như mắt nguy cơ thường, tiếp tục trong 1 năm hoặc hơn
Steroid toàn thân: Rinderon 0,4% 2 mg 1 lần/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày từ ngày phẫu thuật, sau đó Rinderon viên 0,5 mg 2 viên/lần x 2 lần/ngày, giảm dần trong 2 tuần
Cyclosporin A: Neoral viên nang 25 mg 3 mg/kg/ngày, duy trì nồng độ đáy 70-100 ng/mL
Tacrolimus (trường hợp không đáp ứng CsA): Prograf (tacrolimus hydrat) 0,05-0,1 mg/kg/ngày, nồng độ đáy 8-10 ng/mL đến 2 tháng sau phẫu thuật, sau đó 5-6 ng/mL
Cyclosporin A được sử dụng trong các trường hợp nguy cơ cao như xâm lấn mạch máu nhu mô giác mạc từ 2 góc phần tư trở lên, ghép lại, tiền sử thải ghép, ghép rìa giác mạc đồng loại. Liều được điều chỉnh dựa trên nồng độ C2 (nồng độ thuốc trong máu 2 giờ sau uống) hoặc nồng độ đáy, và tiếp tục trong khoảng 6 tháng sau phẫu thuật. Các tác dụng phụ toàn thân, đặc biệt là chức năng thận, được theo dõi thường xuyên.
Tacrolimus được sử dụng như thuốc thay thế ở những bệnh nhân bị thải ghép khi đang dùng cyclosporin đường uống. Nồng độ đáy mục tiêu là 8-10 ng/mL đến 2 tháng sau phẫu thuật, sau đó là 5-6 ng/mL. Thuốc nhỏ mắt tacrolimus 0,03% cũng được dùng tại chỗ để phòng ngừa thải ghép trong ghép giác mạc nguy cơ cao.
Thuốc nhỏ mắt cyclosporin A 1% hữu ích như một thay thế ở những bệnh nhân tăng nhãn áp đáp ứng với steroid, cho phép giảm steroid sớm. Trong một trường hợp thải ghép hai bên ở bệnh nhân PKP 18 tuổi, đã đạt được thuyên giảm bằng liệu pháp methylprednisolon xung sau đó chuyển sang nhỏ mắt CsA 1% để duy trì5). Thuốc nhỏ mắt CsA 1% cho phép giảm sớm steroid mạnh và góp phần duy trì mảnh ghép lâu dài5).
Sau khi thuyên giảm, tiếp tục nhỏ mắt steroid dài hạn có thể ngăn ngừa tái phát3). Các chỉ khâu nên được cắt bỏ ngay khi phát hiện lỏng hoặc đứt. Chỉ khâu lộ ra ngoài là yếu tố kích thích cả thải ghép và nhiễm trùng muộn, do đó là điểm chính trong theo dõi. Viêm tại chỗ do cắt chỉ đôi khi có thể kích thích thải ghép, vì vậy liệu pháp nhỏ mắt steroid và kháng sinh được tăng cường tạm thời sau khi cắt chỉ.
Quản lý chỉ khâu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài sau ghép giác mạc. Sử dụng nhuộm fluorescein khi khám bằng đèn khe, có thể dễ dàng phát hiện chỉ khâu lỏng, đứt hoặc rối loạn biểu mô xung quanh. Việc cắt chỉ khâu liên tục về nguyên tắc là cắt toàn bộ, và nên thực hiện sau một năm phẫu thuật khi có thể cắt chỉ an toàn. Để có thị lực tốt hơn sau ghép giác mạc xuyên thấu, việc giảm loạn thị là cần thiết, và điều chỉnh chỉ khâu được thực hiện lặp lại từ giai đoạn sớm sau phẫu thuật với đánh giá bằng hình ảnh vòng Mireng và bản đồ giác mạc. Loạn thị viễn thị từ 5 đi-ốp trở lên là chỉ định tốt cho cắt chỉ toàn bộ.
Ngay cả sau khi điều trị giai đoạn cấp của thải ghép thành công, việc ngừng steroid đột ngột có thể gây tái phát, do đó việc giảm dần phải được thực hiện cẩn thận trong vài tuần đến vài tháng. Khi bắt đầu với betamethasone 0,1%, giai đoạn duy trì 4 lần/ngày được tiếp tục trong vài tháng đến một năm, sau đó chuyển sang steroid nồng độ thấp như fluorometholone 0,1% với liều 1-2 lần/ngày để duy trì lâu dài. Nếu có tăng nhãn áp, cân nhắc chuyển sang loteprednol hoặc thêm thuốc nhỏ mắt glôcôm (ví dụ: thuốc tương tự prostaglandin, thuốc chẹn beta).
Ở mắt PKP nguy cơ cao, betamethasone tại chỗ 0,1% 4 lần/ngày được tiếp tục trong một năm hoặc hơn, sau đó chuyển sang steroid nồng độ thấp (như fluorometholone) để duy trì lâu dài. Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân (Neoral, Prograf) được tiếp tục trong khoảng sáu tháng sau phẫu thuật, với theo dõi chức năng thận và nồng độ đáy trong máu. Giảm liều sớm có thể gây thải ghép, do đó việc giảm dần phải thực hiện cẩn thận.
Tỷ lệ thải ghép PKP khoảng 10-30% (theo y văn 4,9-28,9%), trong khi DMEK thấp hơn nhiều với trung bình 1,9% (khoảng 0-5,9%) 2, 3). Sự khác biệt này chủ yếu do lượng mô hiến tặng và kháng nguyên được ghép. Trong PKP, biểu mô và nhu mô bao gồm tế bào tua được ghép, do đó tính kháng nguyên cao, và chỉ khâu cũng là yếu tố kích thích đáp ứng miễn dịch. Ngược lại, trong DMEK chỉ ghép màng Descemet và nội mô, với lượng kháng nguyên tối thiểu và không có chỉ khâu, do đó giảm nguy cơ. Tuy nhiên, ngay cả trong DMEK, khoảng 6% được báo cáo có thải ghép sau khi ngừng steroid, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp tục steroid lâu dài.
Giác mạc duy trì dung nạp miễn dịch sinh lý thông qua sự lệch hướng miễn dịch liên quan đến tiền phòng (ACAID). Trong ACAID, các tế bào trình diện kháng nguyên trở nên dung nạp nguyên trong môi trường ưu thế TGF-β, và phản ứng quá mẫn muộn cũng như sản xuất kháng thể gắn bổ thể chống lại kháng thể của người cho bị ức chế. Tuy nhiên, khi có các yếu tố nguy cơ cao như tân mạch, viêm, hoặc lỏng chỉ khâu, đặc quyền miễn dịch này dễ bị phá vỡ.
Cơ chế trung tâm của thải ghép là phản ứng quá mẫn muộn, và tế bào hiệu ứng chính là tế bào Th1 CD4+. Các tế bào Th1 được hoạt hóa sản xuất IFN-γ, cảm ứng các tế bào trình diện kháng nguyên MHC lớp II trên toàn bộ độ dày giác mạc ghép, và đáp ứng miễn dịch tế bào tiến triển theo kiểu tự khuếch đại 8). Các tế bào đuôi gai có nhiều ở lớp đệm nông và vùng rìa, trình diện kháng nguyên của người cho đến các hạch bạch huyết khu vực của người nhận để gây mẫn cảm. Các tế bào T hiệu ứng được hoạt hóa xâm nhập vào giác mạc ghép từ các mạch máu vùng rìa và làm tổn thương tế bào nội mô và tế bào đệm của người cho.
Vai trò của cơ chế qua trung gian kháng thể cũng được chú ý trong những năm gần đây. Kháng thể kháng HLA có thể gây tổn thương nội mô mạn tính thông qua hoạt hóa bổ thể, góp phần gây suy nội mô muộn sau thời gian dài 1). Khái niệm thải ghép qua trung gian kháng thể đã được thiết lập trong ghép tạng đặc đang được áp dụng cho ghép giác mạc 1).
Sự khác biệt về tỷ lệ thải ghép giữa các kỹ thuật phẫu thuật chủ yếu do lượng mô ghép và sự khác biệt về tính kháng nguyên 3).
Mảnh ghép DSAEK được tạo bằng microkeratome dày 300–350 μm dưới dạng nắp tự do, và phần còn lại khoảng 100 μm được sử dụng trong phẫu thuật. Giác mạc hiến được đục bằng trepan đường kính 8 mm, đưa vào tiền phòng bằng dụng cụ chuyên dụng theo phương pháp kéo (như Busin glide, NS Endo-Inserter) và dán vào mặt sau giác mạc bằng tamponade khí. Trong DMEK, màng Descemet và lớp tế bào nội mô được tách ra, và mảnh ghép được nhuộm xanh trypan được tiêm từ phía trước. Rebubbling (bơm khí lại) sau DMEK có thể cần thiết để sửa chữa bong mảnh ghép, và phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở nhóm DMEK so với UT-DSAEK (OR 2,76; KTC 95% 1,46–5,22) 2).
Dính mống mắt trước ngoại vi (PAS) được chú ý như một yếu tố nguy cơ thải ghép sau DMEK. Trên mô hình ghép giác mạc chuột, nhóm có PAS cho thấy sự gia tăng thải ghép đáng kể, và người ta cho rằng sự tiếp xúc trực tiếp giữa mống mắt và nội mô hiến qua PAS sẽ kích hoạt hoạt động tế bào lympho T gây độc tế bào và thúc đẩy thải ghép 7). Trên lâm sàng, đã có báo cáo về các trường hợp thải ghép ở bệnh nhân có PAS sau DMEK 7).
Thải ghép giác mạc chủ yếu qua trung gian miễn dịch tế bào, nhưng các nghiên cứu trên động vật gặm nhấm đã xác nhận nhiều con đường miễn dịch khác nhau dẫn đến thải ghép 1). Sự dư thừa của đáp ứng miễn dịch này được cho là một trong những nguyên nhân khiến kết quả nghiên cứu hòa hợp HLA không nhất quán 1). CTFS II đã sử dụng một đoàn hệ lớn gồm 1133 ca ghép và định typ mô chính xác dựa trên DNA để kiểm tra ảnh hưởng của hòa hợp HLA lớp II, cung cấp nền tảng để hiểu sâu hơn về miễn dịch trong lĩnh vực ghép giác mạc 1). Trong những năm gần đây, vai trò của kháng thể kháng HLA và thải ghép qua trung gian kháng thể cũng được chú ý, có thể dẫn đến làm sáng tỏ cơ chế suy nội mô muộn 1).
Tiêm vắc-xin COVID-19 gây ra đáp ứng miễn dịch toàn thân, tạo ra kháng thể trung hòa SARS-CoV-2 cũng như đáp ứng tế bào T CD8+ và CD4+ loại Th1 đặc hiệu kháng nguyên 6). Sự kích hoạt miễn dịch này được cho là có thể kích hoạt thải ghép thông qua phản ứng chéo hoặc kích hoạt miễn dịch không đặc hiệu chống lại giác mạc ghép 6). Ở vắc-xin bất hoạt, tính sinh miễn dịch của tá chất (nhôm hydroxit) cũng có thể góp phần 9). Tuy nhiên, ở cấp độ phân tích tổng hợp, sự gia tăng thải ghép sau tiêm vắc-xin COVID-19 ở ghép tạng đặc chưa được xác nhận, và mối quan hệ nhân quả trong ghép giác mạc hiện cũng chưa được xác định.
Các trường hợp thải ghép giác mạc liên quan đến vắc-xin COVID-19 đang được thu thập trên toàn cầu, với ít nhất 20 báo cáo 9). Hầu hết các trường hợp là ghép lại, khởi phát 1-2 tuần sau tiêm chủng, và phần lớn hồi phục với điều trị steroid 9). Việc tăng liều steroid dự phòng trước tiêm chủng đã được đề xuất, nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, và quyết định cần được đưa ra riêng cho từng trường hợp 8, 9).
Về ý nghĩa lâm sàng của việc hòa hợp HLA, CTFS II đã hoàn thành xác nhận tiến cứu quy mô lớn 1). Hiện tại, không có lợi ích lâm sàng rõ ràng của việc hòa hợp HLA-DR trong ghép giác mạc, nhưng vai trò của kháng thể kháng HLA và thải ghép qua trung gian kháng thể đang trở nên rõ ràng, có thể dẫn đến hiểu biết về cơ chế suy nội mô muộn và phát hiện các mục tiêu điều trị mới 1).
Trong so sánh giữa DMEK và UT-DSAEK, phân tích tổng hợp của Sela 2023 2) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm của Dunker 2020 11) đều cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thải ghép ở 12 tháng, trong khi nhóm DMEK cho thấy thị lực điều chỉnh tốt hơn. Tuy nhiên, thất bại mảnh ghép hơi thường gặp hơn ở nhóm DMEK 2), và nguy cơ tái bơm khí (rebubbling) cũng cao hơn ở nhóm DMEK (OR 2,76) 2). Việc lựa chọn kỹ thuật nên dựa trên tình trạng mắt cá nhân, tiền sử và kinh nghiệm của cơ sở 2, 11).
Các hướng đi trong tương lai sau đây đang được chú ý:
