Cytomegalovirus (CMV) là một virus DNA thuộc họ Herpesviridae. Viêm nội mô giác mạc do cytomegalovirus là bệnh gây viêm các tế bào nội mô giác mạc do sự tái hoạt của cytomegalovirus 4). Đặc trưng bởi phù giác mạc kèm lắng đọng mặt sau giác mạc (KPs) và tăng nhãn áp. Thường một bên mắt và cũng xảy ra ở người có hệ miễn dịch bình thường.
Tỷ lệ huyết thanh dương tính với cytomegalovirus trên toàn cầu cao, 45-100%. Sau nhiễm trùng tiên phát, virus thiết lập nhiễm trùng tiềm ẩn ở vùng bè và thể mi. Hầu hết các triệu chứng mắt ở người có hệ miễn dịch bình thường là do sự tái hoạt của virus tiềm ẩn. Nghiên cứu Viêm nội mô giác mạc Nhật Bản đã báo cáo 109 trường hợp. Xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới trung niên và cao tuổi (tuổi trung bình 66,9) (80,2%), và được báo cáo nhiều từ các nước châu Á.
Viêm nội mô giác mạc được phân loại thành 4 loại dựa trên kiểu phân bố KPs 4): dạng đường, dạng hình quạt, dạng đĩa và dạng lan tỏa. Ở cytomegalovirus, KPs hình đồng xu hoặc dạng đường là đặc trưng 4). Trong Nghiên cứu Viêm nội mô giác mạc Nhật Bản, KPs hình đồng xu được quan sát thấy ở 70,6% trường hợp.
Viêm nội mô giác mạc do cytomegalovirus và viêm màng bồ đào trước do cytomegalovirus là các phổ bệnh do sự tái hoạt của cytomegalovirus. Viêm nội mô giác mạc chủ yếu có KPs và phù giác mạc, trong khi viêm màng bồ đào trước chủ yếu có viêm tiền phòng. Cả hai thường xảy ra cùng nhau, và tăng nhãn áp là đặc điểm chung. Đã rõ ràng rằng một số trường hợp hội chứng Posner-Schlossman và viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs là do cytomegalovirus gây ra. Trong một khảo sát Delphi quốc tế, tính một bên và tăng nhãn áp đã được nhất trí là các dấu hiệu đặc hiệu của nhiễm trùng đoạn trước do cytomegalovirus 3).
Triệu chứng chính là giảm thị lực một mắt và sợ ánh sáng. Nếu hình thành bọng nước do phù giác mạc, có thể kèm đau mắt và cảm giác dị vật. Các triệu chứng không đặc hiệu và khó phân biệt với các viêm nội nhãn khác. Đặc trưng bởi các đợt tái phát. Không cải thiện chỉ với thuốc nhỏ mắt steroid, hoặc chỉ cải thiện tạm thời.
Dấu hiệu giác mạc
Các KPs không u hạt kích thước nhỏ đến trung bình sắp xếp hình đồng xu hoặc đường thẳng 4). Thường gặp ở tam giác Arlt, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các vị trí khác. Trong trường hợp điển hình, phù giác mạc bắt đầu từ vùng ngoại vi và tiến triển về trung tâm 4). Không kèm thâm nhiễm giác mạc hay tân mạch 4). Vùng hình đồng xu thay đổi hình dạng theo thời gian và khó phân biệt với KPs thông thường 4). Do đó, không phải là điều kiện bắt buộc để chẩn đoán.
Dấu hiệu tiền phòng và nhãn áp
Viêm tiền phòng nhẹ so với dấu hiệu giác mạc 4). Tăng nhãn áp xảy ra thứ phát do viêm bè, và có thể tiến triển thành glôcôm thứ phát 4). Hiếm khi hình thành dính mống mắt sau. Ghi nhận giảm số lượng tế bào nội mô giác mạc. Nếu tiến triển, có thể dẫn đến suy chức năng nội mô giác mạc không hồi phục 4).
Kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM) cho thấy dấu hiệu đặc trưng trên bề mặt nội mô giác mạc. Quan sát thấy các tế bào nội mô khổng lồ giống “mắt cú”, bao gồm vùng trung tâm phản xạ cao và quầng phản xạ thấp xung quanh. Dấu hiệu này đặc hiệu cho nhiễm cytomegalovirus và cũng hữu ích để theo dõi hiệu quả điều trị.
Nguyên nhân chính là sự tái hoạt động của cytomegalovirus. Cơ chế bệnh sinh bao gồm cả nhiễm virus và đáp ứng miễn dịch 4). Các nghiên cứu trên nuôi cấy tế bào cho thấy cytomegalovirus ở người có thể lây nhiễm và nhân lên trong tế bào nội mô giác mạc và tế bào bè 4).
Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử ghép giác mạc và ức chế miễn dịch tại chỗ do thuốc nhỏ mắt steroid. Nhiều báo cáo đến từ các nước châu Á, đặc biệt là Nhật Bản và Trung Quốc, cho thấy yếu tố chủng tộc.
Phát hiện DNA của cytomegalovirus (CMV) trong dịch tiền phòng bằng xét nghiệm PCR là cần thiết để chẩn đoán xác định4). Đồng thời, cần xác nhận DNA của HSV và VZV âm tính4). Tải lượng virus có thể giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện ở giai đoạn muộn của bệnh4). Do đó, nên xét nghiệm ở giai đoạn sớm của nhiễm trùng. Đo số lượng bản sao bằng PCR thời gian thực hữu ích để đánh giá hiệu quả điều trị4).
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Nhóm nghiên cứu viêm nội mô giác mạc, trường hợp này được phân loại là type 24). Viêm nội mô giác mạc điển hình do CMV là trường hợp dương tính với DNA CMV và kèm theo tổn thương dạng đồng xu / kết tủa dạng đường trên nội mô4). Viêm nội mô giác mạc không điển hình do CMV được định nghĩa là phù giác mạc khu trú kèm kết tủa trên nội mô, cộng với hai trong số các dấu hiệu sau: viêm màng bồ đào trước tái phát, nhãn áp cao, glôcôm thứ phát, hoặc giảm tế bào nội mô giác mạc4).
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm nội mô giác mạc do HSV/VZV | Phân biệt bằng PCR dịch tiền phòng4) |
| Phản ứng thải ghép sau ghép giác mạc | Nghi ngờ khi không đáp ứng với steroid4) |
| Hội chứng Posner-Schlossman (PSS) | Một phần liên quan đến CMV1) |
| Viêm màng bồ đào trước liên quan HLA-B27 | Phù giác mạc không điển hình1) |
Các dấu hiệu ban đầu của viêm nội nhãn thường chỉ được điều trị bằng thuốc nhỏ mắt steroid. Vì steroid cải thiện tình trạng viêm tạm thời, nên khó chẩn đoán được cytomegalovirus. Dùng steroid đơn thuần có thể ức chế miễn dịch tại chỗ và làm trầm trọng thêm hoạt động của virus. Trên thực tế, đã có báo cáo về một trường hợp được điều trị bằng methotrexate và steroid trong nhiều năm như viêm màng bồ đào trước dương tính với HLA-B27, và cytomegalovirus lần đầu tiên được phát hiện qua PCR dịch tiền phòng 1). Trong viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp một bên không đáp ứng với steroid, nên chủ động thực hiện xét nghiệm PCR 1).
Điều trị tại chỗ
Lựa chọn đầu tiên: Gel ganciclovir 0,15% 3-5 lần mỗi ngày 3)
Lựa chọn thứ hai: Thuốc nhỏ mắt ganciclovir 0,5-2% tự pha chế 4)
Steroid: Thuốc nhỏ mắt fluorometholone 0,1% được dùng kết hợp 4). 77% chuyên gia bắt đầu với prednisolone acetate 1% 4 lần mỗi ngày trong 1-2 tuần sau đó giảm dần 3).
Điều trị toàn thân
Lựa chọn đầu tiên: Valganciclovir 900 mg hai lần mỗi ngày (liều điều trị) sau đó giảm xuống 900 mg một lần mỗi ngày 4)
Điều trị duy trì: Valganciclovir 450 mg 1-2 lần mỗi ngày trong tối đa 12 tháng 3)
Nếu tái phát hai lần trở lên mỗi năm: 88% chuyên gia khuyến nghị điều trị kháng virus tại chỗ dài hạn 3).
Kết quả khảo sát Delphi quốc tế (75 chuyên gia) cho thấy 70% chọn gel ganciclovir 0,15% là lựa chọn đầu tiên cho điều trị tại chỗ 3). 78% chọn valganciclovir đường uống là lựa chọn đầu tiên cho điều trị toàn thân 3). Về thời điểm bắt đầu điều trị toàn thân, 33% ủng hộ sử dụng kết hợp thường quy, 48% chỉ dùng trong trường hợp nặng hoặc kéo dài, cho thấy sự khác biệt về quan điểm 3).
| Giai đoạn điều trị | Phác đồ |
|---|---|
| Giai đoạn cấp (tại chỗ) | GCV 0,15% gel 3-5 lần/ngày 3) |
| Giai đoạn cấp (toàn thân) | VGCV 900 mg 2 lần/ngày 4) |
| Giai đoạn duy trì (tại chỗ) | GCV 0,15% gel 2 lần/ngày 3) |
| Giai đoạn duy trì (toàn thân) | VGCV 450 mg 1-2 lần/ngày 3) |
Trong các trường hợp có tăng nhãn áp, thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm được sử dụng kết hợp 4). 79% chuyên gia chọn thuốc chẹn beta làm lựa chọn đầu tiên 3). 84% chuyên gia ủng hộ việc giảm dần thuốc nhỏ mắt steroid trong tối đa 12 tháng 3).
Thuốc nhỏ mắt ganciclovir tự pha chế được thực hiện bằng cách hòa tan ganciclovir tiêm tĩnh mạch trong dung dịch muối sinh lý và được pha chế trong phòng sạch của khoa dược 4). Do dễ bị phân hủy, nên bảo quản nơi tối, mát và sử dụng trong vòng 1-2 tuần 4).
Trong Nghiên cứu Viêm nội mô giác mạc Nhật Bản, kết hợp điều trị toàn thân và tại chỗ là hiệu quả nhất nhưng không có ý nghĩa thống kê. Sau điều trị, 36% bị tái phát và 5,8% không đáp ứng với bất kỳ điều trị nào. Vì là bệnh mãn tính và tái phát, cần theo dõi định kỳ trong quá trình giảm liều hoặc sau khi ngừng thuốc 4). Nếu có tăng lắng đọng giác mạc hoặc tăng nhãn áp, cần tiếp tục điều trị 4). 92% chuyên gia cho rằng theo dõi lâm sàng là đủ để đánh giá hiệu quả điều trị 3).
Trong các trường hợp tiến triển đến phù giác mạc không hồi phục (bệnh lý giác mạc bọng nước), tiến hành ghép nội mô giác mạc như DSAEK 4). Do nguy cơ tái hoạt động cytomegalovirus sau ghép, liệu pháp kháng virus duy trì rất quan trọng 4).
Nếu kiểm soát nhãn áp không đầy đủ cho glôcôm thứ phát, hãy xem xét phẫu thuật glôcôm. Ở một người đàn ông 61 tuổi bị chẩn đoán nhầm là viêm màng bồ đào trước liên quan đến HLA-B27, đã được thực hiện đồng thời phẫu thuật đục thủy tinh thể và cắt bè củng mạc 1). Xét nghiệm PCR dịch tiền phòng trong mổ phát hiện DNA cytomegalovirus với hiệu giá cao 3×10⁶ bản sao/mL 1). Một tháng sau khi bắt đầu dùng valganciclovir, thị lực phục hồi 20/20 và phù giác mạc biến mất hoàn toàn 1).
Trong quá trình dùng valganciclovir toàn thân, có nguy cơ rối loạn chức năng thận và bất thường về máu (ức chế tủy xương, giảm toàn thể huyết cầu). Trong khảo sát Delphi, 87% chuyên gia khuyến nghị theo dõi creatinine huyết thanh và công thức máu toàn phần 2–4 lần mỗi năm 3). Nếu có tiền sử rối loạn chức năng thận, cần điều chỉnh liều và theo dõi thường xuyên hơn. Nếu xảy ra ức chế tủy xương hoặc độc tính thận, hãy ngừng dùng toàn thân.
Sinh lý bệnh của cytomegalovirus ở mắt được cho là tương tự như viêm nội mô giác mạc do herpes simplex. Cytomegalovirus tiềm ẩn hình thành ổ chứa ở vùng bè góc và thể mi. Định kỳ, virus được tái hoạt và một lượng nhỏ virus được giải phóng vào tiền phòng. Có giả thuyết cho rằng sự lệch hướng miễn dịch liên quan đến tiền phòng (ACAID) có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của viêm nội mô giác mạc do cytomegalovirus.
Về mặt mô học, đặc trưng bởi phù nhu mô nhẹ kèm mất tế bào nội mô giác mạc. Không có thâm nhiễm viêm rõ rệt ở nhu mô giác mạc. Có mối tương quan đáng kể giữa tải lượng virus cytomegalovirus trong dịch tiền phòng và mức độ viêm đoạn trước. Tải lượng virus tương quan với mức độ tế bào tiền phòng, tăng nhãn áp, giảm số lượng tế bào nội mô và tần suất tái phát.
Trong viêm nội mô giác mạc do cytomegalovirus sau LASIK, rối loạn chức năng nội mô giác mạc và tăng nhãn áp dẫn đến tích tụ dịch giữa các lớp vạt. Tình trạng này được gọi là “hội chứng dịch kẽ (IFS)” 2). Trong IFS, đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann từ trên vạt cho thấy giá trị thấp giả, do đó khuyến nghị đo ở giác mạc ngoại vi bên ngoài vạt 2). Trong một báo cáo ca bệnh ở phụ nữ 35 tuổi, cô ấy đã được theo dõi trong 16 năm như hội chứng Posner-Schlossman 2). Chín năm sau LASIK, cô ấy phát triển IFS, và PCR dịch tiền phòng phát hiện DNA cytomegalovirus (26×10⁹ bản sao/mL) 2). IFS biến mất một tuần sau khi bắt đầu dùng valganciclovir 2). Phẫu thuật cắt bè củng mạc được thực hiện để kiểm soát nhãn áp kém 2).
Trong khảo sát Delphi quốc tế về quản lý nhiễm cytomegalovirus ở phân đoạn trước của mắt, chưa đạt được sự đồng thuận về nhiều hạng mục từ chẩn đoán đến điều trị 3). Đặc biệt, các tiêu chí sử dụng thuốc kháng virus toàn thân và thời gian điều trị còn khác nhau giữa các chuyên gia 3). Đối với các trường hợp có viêm nội mô, phân tích tổng hợp khuyến cáo phác đồ ganciclovir tại chỗ 0,5-2% sáu lần mỗi ngày trong 4 tuần, hoặc valganciclovir 900-1800 mg hai lần mỗi ngày trong 4 tuần 3).
Thách thức lớn nhất trong điều trị bệnh này là không có thuốc được bảo hiểm y tế chi trả 4). Nếu không được điều trị kháng virus thích hợp, có thể dẫn đến bệnh lý giác mạc bọng nước hoặc glôcôm thứ phát gây suy giảm chức năng thị giác nghiêm trọng 4). Cần có sự chấp thuận của cơ quan quản lý và bảo hiểm chi trả cho các loại thuốc an toàn 4).
