سیتومگالوویروس (CMV) یک ویروس DNA از خانواده هرپسویروسها است. اندوتلیت قرنیه سیتومگالوویروس بیماریای است که در اثر فعال شدن مجدد این ویروس باعث التهاب سلولهای اندوتلیال قرنیه میشود4). با ادم قرنیه همراه با رسوبات پشت قرنیه (KPs) و افزایش فشار داخل چشم مشخص میشود. معمولاً یکطرفه است و حتی در افراد با ایمنی طبیعی نیز رخ میدهد.
شیوع سرمی سیتومگالوویروس در جهان 45 تا 100 درصد بالاست. پس از عفونت اولیه، ویروس در ترابکول زاویه و جسم مژگانی به صورت نهفته باقی میماند. بیشتر علائم چشمی در افراد با ایمنی طبیعی ناشی از فعال شدن مجدد ویروس نهفته است. در مطالعه اندوتلیت قرنیه ژاپن، 109 مورد گزارش شد. بیشتر در مردان میانسال (میانگین سنی 66.9 سال) (80.2%) و گزارشها عمدتاً از کشورهای آسیایی است.
اندوتلیت قرنیه بر اساس الگوی توزیع KPs به 4 نوع طبقهبندی میشود4): خطی، فنشکل، دیسکی شکل و منتشر. در سیتومگالوویروس، KPs سکهای یا خطی مشخصه هستند4). در مطالعه ژاپن، 70.6% موارد KPs سکهای داشتند.
اندوتلیت قرنیه سیتومگالوویروس و یوئیت قدامی سیتومگالوویروس هر دو طیف بیماری ناشی از فعال شدن مجدد سیتومگالوویروس هستند. اندوتلیت قرنیه عمدتاً با KPs و ادم قرنیه مشخص میشود، در حالی که یوئیت قدامی عمدتاً با التهاب در اتاق قدامی همراه است. این دو اغلب با هم رخ میدهند و افزایش فشار داخل چشم یک ویژگی مشترک است. مشخص شده است که برخی از موارد سندرم پوسنر-شلوسمن و ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس ناشی از سیتومگالوویروس هستند. در نظرسنجی دلفی بینالمللی نیز یکطرفه بودن و افزایش فشار داخل چشم به عنوان یافتههای اختصاصی عفونت قدامی سیتومگالوویروس تأیید شده است3).
کاهش بینایی یک طرفه و فوتوفوبی (نورگریزی) شکایات اصلی هستند. در صورت تشکیل تاول ناشی از ادم قرنیه، درد چشم و احساس جسم خارجی نیز ایجاد میشود. علائم غیراختصاصی هستند و افتراق از سایر التهابات داخل چشمی دشوار است. دورههای عودکننده مشخصه این بیماری است. درمان با قطرههای استروئیدی به تنهایی بهبود نمیبخشد یا تنها بهبود موقتی ایجاد میکند.
یافتههای قرنیه
رسوبات التهابی غیرگرانولوماتوز با اندازه کوچک تا متوسط به صورت سکهای یا خطی مرتب میشوند4). این رسوبات اغلب در مثلث آرلت (Arlt’s triangle) ایجاد میشوند اما ممکن است در سایر نواحی نیز ظاهر شوند. در موارد معمول، ادم قرنیه از ناحیه محیطی شروع شده و به سمت مرکز پیشرفت میکند4). نفوذ قرنیه یا عروق جدید ایجاد نمیشود4). ناحیه سکهای شکل با گذشت زمان شکل خود را از دست میدهد و از رسوبات التهابی معمولی قابل تشخیص نیست4). بنابراین شرط ضروری برای تشخیص نیست.
یافتههای اتاق قدامی و فشار چشم
التهاب در اتاق قدامی در مقایسه با یافتههای قرنیه خفیف است4). افزایش فشار چشم به دنبال التهاب ترابکولار (شبکه ترابکولار) رخ میدهد و میتواند به گلوکوم ثانویه پیشرفت کند4). تشکیل چسبندگی عنبیه به عدسی (سینشیای خلفی) نادر است. کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه مشاهده میشود. در صورت پیشرفت، نارسایی غیرقابل برگشت عملکرد اندوتلیال قرنیه ایجاد میشود4).
در میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM)، یافتههای مشخصی در سطح اندوتلیال قرنیه مشاهده میشود. سلولهای اندوتلیال غولپیکر با ناحیه مرکزی با بازتاب بالا و هاله اطراف با بازتاب کم، شبیه به «چشم جغد» (owl’s eye) دیده میشوند. این یافته برای عفونت سیتومگالوویروس اختصاصی است و برای پایش اثر درمان نیز مفید است.
فعال شدن مجدد سیتومگالوویروس علت اصلی است. هم عفونت ویروسی و هم پاسخ ایمنی در پاتوژنز نقش دارند4). مطالعات روی سلولهای کشتشده نشان داده است که سیتومگالوویروس انسانی میتواند سلولهای اندوتلیال قرنیه و سلولهای ترابکولار را آلوده کرده و در آنها تکثیر یابد4).
عوامل خطر شامل سابقه پیوند قرنیه و سرکوب ایمنی موضعی ناشی از قطرههای استروئیدی گزارش شده است. گزارشها عمدتاً از کشورهای آسیایی به ویژه ژاپن و چین است که نشاندهنده استعداد نژادی است.
تشخیص قطعی نیازمند شناسایی DNA سیتومگالوویروس در مایع اتاق قدامی با استفاده از آزمایش PCR است 4). همزمان باید تأیید شود که DNA HSV و VZV منفی هستند 4). در مراحل بعدی بیماری، مقدار ویروس ممکن است به زیر حد تشخیص کاهش یابد 4). بنابراین آزمایش در مراحل اولیه عفونت توصیه میشود. اندازهگیری تعداد کپی با PCR واقعی برای ارزیابی پاسخ به درمان مفید است 4).
بر اساس معیارهای تشخیصی گروه مطالعاتی اندوتلیت قرنیه، این بیماری به عنوان نوع ۲ طبقهبندی میشود 4). اندوتلیت همراه با DNA سیتومگالوویروس مثبت و وجود Coin Lesion/رسوبات خطی، اندوتلیت سیتومگالوویروسی کلاسیک است 4). اگر علاوه بر ادم موضعی قرنیه همراه با رسوبات، دو یافته از موارد زیر وجود داشته باشد: یووئیت قدامی عودکننده، فشار بالای چشم، گلوکوم ثانویه، یا کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه، به عنوان اندوتلیت سیتومگالوویروسی غیرکلاسیک در نظر گرفته میشود 4).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| اندوتلیت قرنیه HSV/VZV | تشخیص افتراقی با PCR مایع اتاق قدامی 4) |
| واکنش رد پیوند پس از پیوند قرنیه | در صورت عدم پاسخ به استروئیدها مشکوک شوید 4) |
| PSS | برخی موارد مرتبط با سیتومگالوویروس هستند 1) |
| یووئیت قدامی HLA-B27 | ادم قرنیه غیرمعمول است 1) |
یافتههای اولیه التهاب داخل چشمی اغلب تنها با قطرههای استروئیدی درمان میشوند. از آنجایی که استروئیدها به طور موقت التهاب را بهبود میبخشند، تشخیص سیتومگالوویروس دشوار میشود. تجویز استروئید به تنهایی میتواند ایمنی موضعی را سرکوب کرده و فعالیت ویروس را تشدید کند. در واقع، مواردی گزارش شده است که بیماران به مدت چندین سال به عنوان یووئیت قدامی HLA-B27 مثبت با متوترکسات و استروئید درمان شدهاند و سیتومگالوویروس برای اولین بار با PCR زلالیه تشخیص داده شده است 1). در یووئیت قدامی با فشار بالا و یک طرفه که به استروئید پاسخ نمیدهد، باید به طور فعال آزمایش PCR انجام شود 1).
درمان موضعی
خط اول: ژل گانسیکلوویر 0.15% 3 تا 5 بار در روز 3)
خط دوم: قطره چشمی گانسیکلوویر 0.5 تا 2% تهیه شده در داروخانه 4)
استروئید: قطره چشمی فلورومتولون 0.1% به صورت همزمان استفاده میشود 4). 77% از متخصصان پردنیزولون استات 1% را 4 بار در روز به مدت 1 تا 2 هفته شروع کرده و سپس کاهش میدهند 3).
درمان سیستمیک
خط اول: والگانسیکلوویر 900 میلیگرم دو بار در روز (دوز درمانی) و سپس کاهش به 900 میلیگرم یک بار در روز 4)
درمان نگهدارنده: والگانسیکلوویر 450 میلیگرم یک تا دو بار در روز تا حداکثر 12 ماه 3)
در صورت عود بیش از دو بار در سال: 88% از متخصصان درمان طولانی مدت ضد ویروسی موضعی را توصیه میکنند 3).
نتایج یک نظرسنجی بینالمللی دلفی (75 متخصص) نشان داد که 70% ژل گانسیکلوویر 0.15% را به عنوان درمان موضعی خط اول انتخاب کردند 3). 78% والگانسیکلوویر خوراکی را به عنوان درمان سیستمیک خط اول انتخاب کردند 3). در مورد زمان شروع درمان سیستمیک، 33% آن را به صورت روتین همزمان و 48% فقط در موارد شدید یا مقاوم استفاده میکنند که نشاندهنده اختلاف نظر است 3).
| مرحله درمان | رژیم درمانی |
|---|---|
| فاز حاد (موضعی) | ژل GCV 0.15% 3-5 بار در روز 3) |
| فاز حاد (سیستمیک) | VGCV 900 میلیگرم 2 بار در روز 4) |
| فاز نگهدارنده (موضعی) | ژل GCV 0.15% 2 بار در روز 3) |
| فاز نگهدارنده (سیستمیک) | VGCV 450 میلیگرم 1-2 بار در روز 3) |
در موارد همراه با افزایش فشار داخل چشم، قطرههای ضد گلوکوم نیز تجویز میشود 4). 79٪ از متخصصان بتا بلوکرها را به عنوان درمان خط اول انتخاب میکنند 3). کاهش تدریجی قطرههای استروئیدی طی حداکثر 12 ماه توسط 84٪ از متخصصان توصیه میشود 3).
قطره چشمی گانسیکلوویر تهیه شده در داروخانه با حل کردن گانسیکلوویر تزریقی در نرمال سالین و در اتاق تمیز داروخانه ساخته میشود 4). به دلیل تجزیهپذیری، در جای خنک و تاریک نگهداری شده و ظرف 1-2 هفته مصرف شود 4).
در مطالعه اندوتلیت قرنیه ژاپن، ترکیب درمان سیستمیک و موضعی مؤثرترین بود اما تفاوت آماری معنیدار نبود. پس از درمان، 36٪ عود را تجربه کردند و 5.8٪ به هیچ درمانی پاسخ ندادند. به دلیل ماهیت مزمن و عودکننده، حتی در حین کاهش دوز یا پس از قطع درمان، پیگیری منظم ضروری است 4). در صورت افزایش رسوبات اندوتلیال یا افزایش فشار داخل چشم، درمان باید از سر گرفته شود 4). 92٪ از متخصصان پایش بالینی را برای ارزیابی پاسخ به درمان کافی میدانند 3).
در مواردی که ادم قرنیه غیرقابل برگشت (کراتوپاتی بولوز) ایجاد شده است، پیوند اندوتلیال قرنیه مانند DSAEK انجام میشود 4). از آنجایی که خطر فعال شدن مجدد سیتومگالوویروس پس از پیوند وجود دارد، درمان نگهدارنده با داروهای ضد ویروس ضروری است 4).
اگر کنترل فشار داخل چشم در گلوکوم ثانویه ناکافی باشد، جراحی گلوکوم در نظر گرفته میشود. در یک مرد 61 ساله که به اشتباه به عنوان یووئیت قدامی HLA-B27 تشخیص داده شده بود، جراحی آب مروارید و ترابکولکتومی همزمان انجام شد1). در حین عمل، PCR زلالیه DNA سیتومگالوویروس را با تیتر بالای 3×10⁶ کپی/میلیلیتر نشان داد1). یک ماه پس از شروع والگانسیکلوویر، بینایی به 20/20 بازگشت و ادم قرنیه کاملاً برطرف شد1).
در طول مصرف سیستمیک والگانسیکلوویر، خطر اختلال عملکرد کلیه و ناهنجاریهای خونی (سرکوب مغز استخوان، پان سیتوپنی) وجود دارد. در یک نظرسنجی دلفی، 87٪ از متخصصان پایش کراتینین سرم و شمارش کامل خون را 2 تا 4 بار در سال توصیه کردند3). در صورت سابقه اختلال عملکرد کلیه، تنظیم دوز و پایش مکررتر لازم است. در صورت بروز سرکوب مغز استخوان یا سمیت کلیوی، درمان سیستمیک قطع میشود.
پاتوفیزیولوژی چشمی سیتومگالوویروس احتمالاً مشابه کراتیت اندوتلیال HSV است. سیتومگالوویروس نهفته در ترابکول و جسم مژگانی مخزنی تشکیل میدهد. به طور دورهای فعال میشود و مقادیر کمی ویروس وارد زلالیه میشود. فرض بر این است که انحراف ایمنی مرتبط با اتاق قدامی (ACAID) در پاتوژنز کراتیت اندوتلیال سیتومگالوویروس نقش دارد.
از نظر بافتشناسی، ادم خفیف استروما با از دست دادن سلولهای اندوتلیال قرنیه مشخص میشود. نفوذ التهابی قابل توجهی در استرومای قرنیه دیده نمیشود. همبستگی معنیداری بین بار ویروسی سیتومگالوویروس در زلالیه و شدت التهاب بخش قدامی وجود دارد. درجه سلولهای اتاق قدامی، افزایش فشار داخل چشم، کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه و دفعات عود با بار ویروسی همبستگی دارند.
در کراتیت اندوتلیال سیتومگالوویروس پس از LASIK، نارسایی اندوتلیال قرنیه و افزایش فشار داخل چشم منجر به تجمع مایع بین لایههای فلپ میشود. این وضعیت “سندرم مایع بین سطحی” (IFS) نامیده میشود2). در IFS، اندازهگیری فشار داخل چشم با تونومتر گلدمن از روی فلپ مقادیر کاذب پایینی نشان میدهد، بنابراین اندازهگیری در قرنیه محیطی خارج از فلپ توصیه میشود2). در یک گزارش از یک زن 35 ساله، او به مدت 16 سال به عنوان سندرم پوزنر-شلوسمن تحت نظر بود2). نه سال پس از LASIK، IFS ایجاد شد و PCR زلالیه DNA سیتومگالوویروس (26×10⁹ کپی/میلیلیتر) را نشان داد2). یک هفته پس از شروع والگانسیکلوویر، IFS برطرف شد2). برای کنترل ناکافی فشار داخل چشم، ترابکولکتومی انجام شد2).
در یک نظرسنجی دلفی بینالمللی درباره مدیریت عفونتهای بخش قدامی چشم ناشی از سیتومگالوویروس، در بسیاری از موارد از تشخیص تا درمان اجماع حاصل نشده است 3). به ویژه، معیارهای تجویز داروهای ضدویروسی سیستمیک و مدت درمان بین متخصصان مورد اختلاف است 3). در موارد همراه با اندوتلیت، متاآنالیز رژیم گانسیکلوویر موضعی ۰.۵ تا ۲ درصد، ۶ بار یا بیشتر در روز به مدت ۴ هفته، یا والگانسیکلوویر ۹۰۰ تا ۱۸۰۰ میلیگرم دو بار در روز به مدت ۴ هفته را توصیه میکند 3).
بزرگترین چالش در درمان این بیماری، نبود داروی تحت پوشش بیمه است 4). اگر درمان ضدویروسی مناسب انجام نشود، ممکن است کراتوپاتی بولوز یا گلوکوم ثانویه منجر به اختلال شدید بینایی شود 4). تأیید و پوشش بیمهای داروهای ایمن مورد نیاز است 4).
