Sitomegalovirüs (CMV), Herpesviridae ailesine ait bir DNA virüsüdür. Sitomegalovirüs kornea endoteliti, bu virüsün reaktivasyonu sonucu kornea endotel hücrelerinde inflamasyon oluşan bir hastalıktır4). Kornea arka yüzey çökeltileri (KPs) ile birlikte kornea ödemi ve göz içi basıncı yüksekliği ile karakterizedir. Genellikle tek taraflıdır ve immün yetmezliği olmayan kişilerde de görülür.
Sitomegalovirüsün serum prevalansı dünya çapında %45-100 arasında yüksektir. İlk enfeksiyondan sonra virüs, açı trabekülü ve siliyer cisimde latent enfeksiyon oluşturur. İmmün yetmezliği olmayan kişilerdeki oküler semptomların çoğu latent virüsün reaktivasyonundan kaynaklanır. Japonya Kornea Endoteli Çalışması’nda 109 vaka bildirilmiştir. Orta yaşlı (ortalama 66.9 yaş) erkeklerde daha sık (%80.2) görülür ve bildirimler çoğunlukla Asya ülkelerindendir.
Kornea endoteliti, KPs dağılım paternine göre 4 tipe ayrılır4): lineer, yelpaze şeklinde, diskoid ve diffüz. Sitomegalovirüste madeni para şeklinde veya lineer KPs karakteristiktir4). Japonya çalışmasında vakaların %70.6’sında madeni para şeklinde KPs saptanmıştır.
Sitomegalovirüs kornea endoteliti ve sitomegalovirüs ön üveiti, her ikisi de sitomegalovirüs reaktivasyonuna bağlı hastalık spektrumudur. Kornea endotelitinde KPs ve kornea ödemi baskınken, ön üveitte ön kamara inflamasyonu baskındır. İkisi sıklıkla birlikte görülür ve göz içi basıncı yüksekliği ortak bir özelliktir. Posner-Schlossman sendromu ve Fuchs heterokromik iridosiklitinin bir kısmının sitomegalovirüse bağlı olduğu gösterilmiştir. Uluslararası Delphi anketinde de tek taraflılık ve göz içi basıncı yüksekliği, sitomegalovirüs ön segment enfeksiyonunun spesifik bulguları olarak kabul edilmiştir3).
Tek taraflı görme azalması ve fotofobi (ışığa hassasiyet) ana şikayetlerdir. Kornea ödemine bağlı bül oluştuğunda göz ağrısı ve yabancı cisim hissi eşlik eder. Semptomlar nonspesifiktir ve diğer intraoküler inflamasyonlardan ayırt edilmesi zordur. Tekrarlayan ataklar karakteristiktir. Sadece steroid damlalarla düzelmez veya geçici düzelme olur.
Kornea Bulguları
Küçük-orta boy non-granülomatöz KPs, madeni para veya çizgi şeklinde dizilir4). Arlt üçgeninde sık görülür ancak diğer bölgelerde de ortaya çıkabilir. Tipik olarak periferik korneadan başlayıp merkeze doğru ilerleyen kornea ödemi izlenir4). Kornea infiltrasyonu veya neovaskülarizasyon eşlik etmez4). Coin-shaped bölge zamanla şeklini kaybeder ve normal KP’lerden ayırt edilmesi zorlaşır4). Bu nedenle tanı için zorunlu değildir.
Ön Kamara ve Göz İçi Basınç Bulguları
Ön kamara inflamasyonu kornea bulgularına göre hafiftir4). Göz içi basınç yüksekliği trabekülite sekonder gelişir ve sekonder glokoma ilerleyebilir4). İris arka yapışıklıkları (posterior sineşi) nadirdir. Kornea endotel hücre sayısında azalma izlenir. İlerlemiş vakalarda geri dönüşümsüz kornea endotel yetmezliği gelişir4).
In vivo konfokal mikroskopide (IVCM) kornea endotel yüzeyinde karakteristik bulgular gözlenir. Merkezde yüksek yansıtıcı alan ve çevrede düşük yansıtıcı haleden oluşan ‘baykuş gözü’ (owl’s eye) benzeri dev endotel hücreleri görülür. Bu bulgu sitomegalovirüs enfeksiyonu için spesifiktir ve tedavi yanıtının izlenmesinde de faydalıdır.
Sitomegalovirüs reaktivasyonu ana nedendir. Patogenezde hem viral enfeksiyon hem de immün yanıt rol oynar4). Kültür hücre çalışmaları, insan sitomegalovirüsünün kornea endotel hücreleri ve trabeküler hücreleri enfekte edip çoğaldığını göstermiştir4).
Risk faktörleri arasında kornea nakli öyküsü ve steroid damlalara bağlı lokal immünsüpresyon bildirilmiştir. Raporlar çoğunlukla Asya ülkelerinden, özellikle Japonya ve Çin’den gelmektedir ve ırksal yatkınlık düşündürmektedir.
Kesin tanı için ön kamara sıvısında PCR testi ile sitomegalovirüs DNA’sının saptanması zorunludur 4). Aynı anda HSV DNA ve VZV DNA’nın negatif olduğu doğrulanmalıdır 4). Hastalığın ilerleyen dönemlerinde viral yük tespit sınırının altına düşebilir 4). Bu nedenle enfeksiyonun erken döneminde test yapılması önerilir. Gerçek zamanlı PCR ile kopya sayısı ölçümü tedavi yanıtının değerlendirilmesinde faydalıdır 4).
Kornea endoteliti çalışma grubunun tanı kriterlerine göre tip 2 olarak sınıflandırılır 4). Sitomegalovirüs DNA pozitifliği ve Coin Lesion/lineer KP ile birlikte endotelit, klasik sitomegalovirüs kornea endotelitidir 4). KP ile birlikte lokal kornea ödemine ek olarak tekrarlayan ön üveit, yüksek göz içi basıncı, sekonder glokom veya kornea endotel hücre kaybından ikisinin bulunması durumunda atipik sitomegalovirüs kornea endoteliti olarak kabul edilir 4).
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| HSV/VZV kornea endoteliti | Ön kamara PCR ile ayırt edilir 4) |
| Kornea nakli sonrası red reaksiyonu | Steroidlere yanıtsızlık durumunda düşünülür 4) |
| PSS | Bir kısmı sitomegalovirüs ile ilişkilidir 1) |
| HLA-B27 ön üveit | Kornea ödemi atipiktir 1) |
Göz içi inflamasyonunun erken bulguları genellikle sadece steroid damlalarla tedavi edilir. Steroidler inflamasyonu geçici olarak iyileştirdiğinden sitomegalovirüs tanısına ulaşmak zordur. Tek başına steroid uygulaması lokal immüniteyi baskılayarak viral aktiviteyi kötüleştirebilir. Aslında, HLA-B27 pozitif ön üveit olarak yıllarca metotreksat ve steroidle tedavi edilen ve ilk kez aköz hümör PCR ile sitomegalovirüs saptanan vakalar bildirilmiştir 1). Steroide yanıt vermeyen tek taraflı yüksek basınçlı ön üveitte aktif olarak PCR testi yapılmalıdır 1).
Lokal Tedavi
Birinci seçenek: %0.15 gansiklovir jel günde 3-5 kez 3)
İkinci seçenek: Hastane eczanesinde hazırlanan %0.5-2 gansiklovir göz damlası 4)
Steroid: %0.1 florometolon göz damlası eş zamanlı kullanılır 4). Uzmanların %77’si %1 prednizolon asetatı günde 4 kez 1-2 hafta başlayıp ardından azaltmaktadır 3).
Sistemik Tedavi
Birinci seçenek: Valgansiklovir 900 mg günde 2 kez (tedavi dozu) ardından 900 mg günde 1 keze azaltma 4)
İdame tedavisi: Valgansiklovir 450 mg günde 1-2 kez en fazla 12 ay 3)
Yılda 2 veya daha fazla nüks durumunda: Uzmanların %88’i uzun süreli lokal antiviral tedaviyi önermektedir 3).
Uluslararası Delphi anketi (75 uzman) sonuçlarına göre, %70’i lokal tedavide birinci seçenek olarak %0.15 gansiklovir jeli tercih etmiştir 3). %78’i sistemik tedavide birinci seçenek olarak oral valgansikloviri tercih etmiştir 3). Sistemik tedavinin başlama zamanı konusunda %33’ü rutin eş zamanlı kullanımı, %48’i ise sadece şiddetli veya dirençli vakalarda kullanımı tercih etmiş olup görüş ayrılığı bulunmaktadır 3).
| Tedavi Aşaması | Rejim |
|---|---|
| Akut dönem (lokal) | GCV %0.15 jel günde 3-5 kez 3) |
| Akut dönem (sistemik) | VGCV 900 mg günde 2 kez 4) |
| İdame dönemi (lokal) | GCV %0.15 jel günde 2 kez 3) |
| İdame dönemi (sistemik) | VGCV 450 mg günde 1-2 kez 3) |
Göz içi basıncı yüksek olan vakalara glokom damlaları eklenir 4). Uzmanların %79’u ilk seçenek olarak beta blokerleri tercih etmektedir 3). Uzmanların %84’ü steroid damlalarının en fazla 12 ay içinde kademeli olarak azaltılmasını desteklemektedir 3).
Eczanede hazırlanan gansiklovir göz damlası, intravenöz gansiklovirin serum fizyolojikte çözülmesi ve eczanenin temiz odasında hazırlanmasıyla yapılır 4). Kolay bozulduğu için serin ve karanlık yerde saklanmalı ve 1-2 hafta içinde kullanılmalıdır 4).
Japon Kornea Endoteli Çalışması’nda sistemik ve lokal tedavinin kombinasyonu en etkiliydi ancak istatistiksel anlamlılık yoktu. Tedavi sonrası %36’sı nüks yaşadı ve %5.8’i hiçbir tedaviye yanıt vermedi. Kronik ve tekrarlayan bir hastalık olduğu için doz azaltımı veya tedavi kesilmesi sonrasında düzenli takip gereklidir 4). KP artışı veya göz içi basıncı yükselmesi durumunda tedavi yeniden başlatılmalıdır 4). Uzmanların %92’si tedavi yanıtının değerlendirilmesinde klinik izlemin yeterli olduğunu düşünmektedir 3).
Geri dönüşümsüz kornea ödemi (büllöz keratopati) gelişen vakalarda DSAEK gibi kornea endotel nakli yapılır 4). Nakil sonrası sitomegalovirüs reaktivasyonu riski nedeniyle antiviral ilaçlarla idame tedavisi önemlidir 4).
Sekonder glokomda göz içi basıncı yetersiz kontrol ediliyorsa glokom cerrahisi düşünülür. HLA-B27 ön üveiti olarak yanlış teşhis edilen 61 yaşında bir erkek hastada aynı anda katarakt cerrahisi ve trabekülektomi yapıldı1). Ameliyat sırasında ön kamara sıvısında PCR ile sitomegalovirüs DNA’sı 3×10⁶ kopya/mL gibi yüksek bir değerde saptandı1). Valgansiklovir başlandıktan bir ay sonra görme 20/20’ye düzeldi ve kornea ödemi tamamen kayboldu1).
Sistemik valgansiklovir kullanımı sırasında böbrek fonksiyon bozukluğu ve kan anormallikleri (kemik iliği baskılanması, pansitopeni) riski vardır. Bir Delphi anketinde uzmanların %87’si serum kreatinin ve tam kan sayımının yılda 2-4 kez izlenmesini önermektedir3). Böbrek fonksiyon bozukluğu öyküsü varsa doz ayarlaması ve daha sık takip gerekir. Kemik iliği baskılanması veya nefrotoksisite gelişirse sistemik tedavi kesilir.
Gözde sitomegalovirüsün patofizyolojisinin HSV keratitine benzer olduğu düşünülmektedir. Latent sitomegalovirüs, trabeküler ağ ve siliyer cisimde rezervuar oluşturur. Periyodik olarak reaktive olur ve az miktarda virüs ön kamaraya salınır. Ön kamara ile ilişkili immün sapmanın (ACAID) sitomegalovirüs endotelyal keratitinin patogenezinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür.
Histolojik olarak, kornea endotel hücre kaybı ile birlikte hafif stromal ödem karakteristiktir. Kornea stromasında belirgin inflamatuar infiltrasyon görülmez. Ön kamara sıvısındaki sitomegalovirüs viral yükü ile ön segment inflamasyonunun şiddeti arasında anlamlı bir korelasyon vardır. Ön kamara hücre derecesi, göz içi basıncı yüksekliği, kornea endotel hücre kaybı ve nüks sıklığı viral yük ile ilişkilidir.
LASIK sonrası sitomegalovirüs endotelyal keratitinde, kornea endotel disfonksiyonu ve göz içi basıncı yüksekliği flep katmanları arasında sıvı birikmesine neden olur. Bu durum “interface fluid syndrome” (IFS) olarak adlandırılır2). IFS’de, flep üzerinden Goldmann aplanasyon tonometresi ile yapılan göz içi basıncı ölçümü yanlış düşük değerler gösterir, bu nedenle flep dışındaki periferik korneadan ölçüm önerilir2). 35 yaşında bir kadın hasta 16 yıl boyunca Posner-Schlossman sendromu olarak takip edilmişti2). LASIK’ten 9 yıl sonra IFS gelişti ve ön kamara sıvısında PCR ile sitomegalovirüs DNA’sı (26×10⁹ kopya/mL) saptandı2). Valgansiklovir başlandıktan bir hafta sonra IFS kayboldu2). Yetersiz göz içi basıncı kontrolü için trabekülektomi yapıldı2).
Sitomegalovirüs ön segment enfeksiyonlarının yönetimine ilişkin uluslararası Delphi anketinde, tanıdan tedaviye kadar birçok maddede fikir birliği sağlanamamıştır 3). Özellikle sistemik antiviral ilaçların uygulama kriterleri ve tedavi süresi uzmanlar arasında tartışmalıdır 3). Endotelyal tutulum olan vakalarda, meta-analiz %0.5-2 topikal gansiklovirin günde 6 veya daha fazla kez 4 hafta süreyle veya valgansiklovir 900-1800 mg günde iki kez 4 hafta süreyle kullanılmasını önermektedir 3).
Bu hastalığın tedavisindeki en büyük zorluk, sigorta kapsamında olan bir ilacın bulunmamasıdır 4). Uygun antiviral tedavi uygulanmazsa, büllöz keratopati veya sekonder glokom nedeniyle ciddi görme kaybı meydana gelebilir 4). Güvenliği kanıtlanmış tedavilerin ruhsatlandırılması ve sigorta kapsamına alınması umut edilmektedir 4).
