Suçiçeği zona virüsü (varicella-zoster virüs: VZV), ilk enfeksiyonda suçiçeğine neden olduktan sonra trigeminal ganglion dahil duyusal ganglionlarda latent enfeksiyon oluşturur. Bu latent VZV’nin trigeminal sinirin birinci dalı (oftalmik sinir) bölgesinde reaktive olması, oftalmik herpes zoster (herpes zoster ophthalmicus: HZO) gelişmesine yol açar. HZO’nun kornea komplikasyonları arasında stromal keratit (VZV-SK) ve endotelit (VZV-E) bulunur.
ABD’de yetişkinlerin %95-99’u VZV’ye karşı seropozitiftir. Zona insidansı gençlerde yılda 1000 kişide 1.2-3.4 iken, 65 yaş üstünde 10-14’e yükselir. Yaşam boyu her 3 kişiden 1’i zona geçirir.
Zona hastalarının %10-20’si, trigeminal sinirin V1 dalının tutulumu nedeniyle HZO olarak sınıflandırılır. Göz semptomları olan HZO hastalarının %6-16’sında VZV-SK, %1-7’sinde VZV-E görülür.
Burun sırtı ve burun ucundaki döküntü Hutchinson belirtisi olarak adlandırılır. Bu, nazosiliyer sinirin tutulumunu gösterir ve keratit dahil göz komplikasyonlarının sıklığını önemli ölçüde artırır. Ancak Hutchinson belirtisi olmasa bile göz komplikasyonları ortaya çıkabilir.
QVZV-SK ve VZV-E arasındaki fark nedir?
A
VZV parankimal keratiti (VZV-SK) esas olarak kornea stromasının inflamasyonudur ve madeni para şeklinde infiltrasyonlar, kornea opasitesi, neovaskülarizasyon ve skarlaşmaya neden olur. VZV endoteliti (VZV-E) ise kornea endotelini hedef alan bir inflamasyondur ve kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP) ve bunların üzerinde kornea ödemi ile karakterizedir. VZV-E, kornea endotel hücrelerinde belirgin azalmaya yol açarak geri dönüşümsüz kornea endotel yetmezliğine neden olabilir. Klinik olarak her ikisi birlikte görülebilir ve net bir ayrım yapmak bazen zordur. VZV-SK daha sıktır (HZO’nun %6-16’sı), VZV-E ise nispeten nadirdir (%1-7).
VZV-SK ve VZV-E, dermatit başlangıcından sonraki bir ay içinde sıklıkla ortaya çıkar. Genellikle 10 gün içinde punktat yüzeyel keratit veya psödodendritik lezyonlar öncülük eder 1).
VZV parankimal keratiti (VZV-SK)
Ön stromal keratit: Hastalığın ikinci haftasında sıklıkla ilk gözlenen bulgudur. Epitelin hemen altındaki stromada madeni para şeklinde infiltrasyonlar görülür. HSV’ye bağlı olanlardan daha küçük ve daha çok sayıda, adenovirüse bağlı olanlardan ise daha büyük ve daha az sayıdadır.
Derin parankimal keratit: Nadir olmakla birlikte, birkaç ay sonra ortaya çıkabilir.
Kronikleşme: Uygun tedavi uygulanmazsa, yeni damar oluşumu, kornea skarlaşması, yağ birikimi ve immün halka ortaya çıkar1).
VZV endoteliti (VZV-E)
Kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP): Kornea ödeminden önce ortaya çıkabilir.
Kornea ödemi: KP’nin hemen üzerinde görülür.
Ön kamara inflamasyonu: Hafif ön kamara inflamasyonu eşlik eder ve sıklıkla üveit ile birlikte görülür.
Kornea endotel hücrelerinin azalması: Belirgin bir azalmaya yol açarak geri dönüşümsüz endotel yetmezliğine neden olabilir.
VZV keratitine çeşitli oküler komplikasyonlar eşlik edebilir. Foliküler konjonktivit, iritis (domuz yağı benzeri KP ile granülomatöz), iris atrofisi, sklerit, okülomotor sinir felci, retinal üveit, optik nörit, sekonder glokom gibi. Özellikle iris atrofisi, herpes zoster keratiti için oldukça karakteristiktir.
Zona ile ilişkili psödodendritik keratit, HSV’ye bağlı dendritik keratitten ayırt edilmesi önemlidir1). VZV’nin psödodendritik lezyonları küçük ve incedir, sıklıkla tek bir merkezden dört yöne uzanan bir şekil (caput Medusae) alır. HSV’nin dendritik lezyonlarının karakteristik terminal bulb’u görülmez ve floresein boyanması zayıftır.
QHSV keratiti ve VZV keratitinin psödodendritik lezyonlarını ayırt etmede fark nedir?
A
HSV’nin neden olduğu dendritik lezyonlar terminal ampullalara (uçta genişleme) sahiptir ve floresein ile güçlü bir şekilde boyanır. Buna karşılık, VZV’nin neden olduğu psödodendritik lezyonlarda terminal ampulla bulunmaz ve ince, küçük, yıldız şeklinde bir morfoloji gösterir. Ayrıca, VZV’nin psödodendritik lezyonları kornea yüzeyinde kabarık odaklardır ve ortasında oluk şeklinde bir çöküntü olmamasıyla HSV’den ayrılır1). VZV’nin psödodendritik lezyonları genellikle 4-6 gün içinde geriler, ancak daha sonra stromal keratite ilerleyebilir. Klinik olarak ayırt etmenin zor olduğu durumlarda, PCR ile viral DNA tespiti yararlıdır1).
VZV’nin primer enfeksiyonu suçiçeği şeklinde ortaya çıkar. VZV üst solunum yolunu enfekte ettikten sonra viremi yoluyla tüm vücutta veziküller oluşturur. İyileşmeden sonra, HSV’ye benzer şekilde, çeşitli ganglionlarda latent enfeksiyon gelişir. VZV, HSV’den farklı olarak, ganglionların satelit hücrelerinde latent enfeksiyon oluşturduğu düşünülmektedir. Bu nedenle reaktivasyon sırasında diğer nöronlara da yayılır ve HSV’ye kıyasla lezyon alanı daha geniştir.
Hutchinson belirtisi: Nazosiliyer sinir tutulumunu gösterir ve göz komplikasyonları riski anlamlı derecede yüksektir.
Döküntünün şiddeti: Döküntünün şiddeti ile oküler komplikasyon riski arasında her zaman bir korelasyon yoktur. Döküntü olmaksızın zoster sine herpete’de bile oküler komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Trigeminal sinir V1 dalı alanında (alın, göz kapağı, burun) tek taraflı ağrılı veziküler döküntü gibi HZO’ya özgü klinik tablo genellikle tanı için yeterlidir. Prodromal semptomlar olarak etkilenen tarafta göz, alın ve tepe bölgesinde tek taraflı ağrı veya hiperestezi görülebilir.
PCR: Ön kamara sıvısı veya gözyaşından VZV-DNA tespit edilir. VZV’de HSV’den farklı olarak spontan saçılım olmadığı düşünülür, bu nedenle DNA tespit edilirse etken olma olasılığı yüksektir1). Ancak, oftalmik herpes zosterden sonra birkaç ay boyunca gözyaşında VZV-DNA tespit edilebilir.
Serum antikor titresi：CF antikor titresinin 32 kat veya daha yüksek olması yakın zamanda geçirilmiş bir enfeksiyonu gösterir. HSV’den farklı olarak, VZV’nin serum antikor titresi zona ile birlikte yükseldiği için tanıda faydalıdır.
Tzanck testi: Korneal kazıntıda çok çekirdekli dev hücreler görülebilir, ancak HSV ile VZV arasında ayrım yapmak mümkün değildir.
İmmünofloresan testi: VZV’ye özgü IgM’nin tespitinde kullanılabilir.
VZV dahil herpes virüsleri, immün aracılı korneal infiltrasyona neden olabilir ve bakteriyel, fungal ve akantamoeba keratitine benzer bulgular ortaya çıkarabilir 2).
QDöküntüsüz zona (zoster sine herpete) nasıl teşhis edilir?
A
Zoster sine herpete (ZSH), döküntü olmaksızın sadece nevralji ve göz semptomlarıyla ortaya çıkan bir herpes zoster alt tipidir. Klinik olarak döküntü olmadığından tanı koymak zordur. Tek taraflı nevraljinin varlığı önemli bir ipucudur. Kesin tanı için ön kamara sıvısında PCR ile VZV-DNA tespiti gereklidir 1). HSV’nin neden olduğu zosteriform simpleks (zoster benzeri herpes simpleks) ile ayırıcı tanı da gereklidir, ancak zosteriform simplekste nevralji görülmez ve döküntü skar bırakmadan iyileşir 1).
Zona akut döneminde, VZV replikasyonunu sınırlamak için oral antiviral ilaçlar kullanılır. Semptomların başlangıcından itibaren 72 saat içinde başlanması önerilir1).
Valasiklovir: Günde 3 kez 1.000 mg, 7 gün boyunca. Asiklovire kıyasla daha az doz gerektirir ve ağrı ile nevritin kaybolmasını hızlandırır.
Amenamevir: Günde bir kez 400 mg. Japonya’da kullanılabilen yeni bir antiviral ilaçtır.
Asiklovir: Günde 5 kez 800 mg, 7 gün. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda 10 mg/kg intravenöz infüzyon düşünülür.
Parenkimal keratit: Şiddete göre steroid göz damlası kullanılır1). HSV’ye bağlı stromal herpes simpleks keratitine kıyasla, sıklıkla yüksek konsantrasyonda steroid damla gerekebilir1).
Endotelyal keratit: Parankimal tipe göre tedavi edilir1).
Azaltmanın önemi: Ani kesilme nüksetmeye yol açar. Doz aylar içinde yavaşça azaltılmalı ve düşük doz steroidin yarı kalıcı olarak gerekli olabileceği unutulmamalıdır.
Antiviral ilaçların birlikte kullanımı
Asiklovir göz merhemi: Günde 5 kez uygulanır. Steroid göz damlası ile birlikte mutlaka kullanılmalıdır1).
Valasiklovir oral: Virüs reaktivasyonunu önlemek amacıyla birlikte kullanılır.
ZEDS çalışması: 12 aylık baskılayıcı düşük doz valasiklovir, keratitin yeni başlangıcını geciktirmedi, ancak 18. ayda tedavinin üstünlüğü gösterildi.
İlaç tedavisiyle düzelmeyen kornea skarlarında kornea nakli düşünülür. Derin ön lameller keratoplasti (DALK) veya tam kat keratoplasti (PKP) seçeneklerdir. Daha uzun bir sessiz dönem (ortalama 85-112 ay) greft başarısı ve şeffaflığın korunmasıyla ilişkilidir. Şiddetli kuru göz veya nörotrofik keratopati olan vakalarda lateral tarsorafi eklenmesi düşünülür.
QZoster keratitinde neden steroid göz damlası aktif olarak kullanılabilir?
A
Zoster keratiti, viral replikasyondan ziyade esas olarak immün yanıtın neden olduğu bir durumdur. Ayrıca, HSV keratitinin aksine, VZV keratitinin nüksetmesi nadirdir. Bu nedenle, HSV keratitine kıyasla steroid göz damlalarının daha aktif kullanılması kabul edilebilir. Bununla birlikte, zoster keratiti sıklıkla uzun süreli ve tekrarlayıcı olabilir; steroidler kısa sürede kesilirse nüks görülür. Steroidler kademeli olarak azaltılarak nispeten uzun süre kullanılmalıdır. Asiklovir göz merhemi daha seyrek kullanılabilir ancak mutlaka birlikte uygulanmalıdır1). Psödodendritik keratit mevcut olsa bile, VZV’ye bağlı ise steroid göz damlası kullanımı sorun teşkil etmez.
VZV-SK’de kornea parankim hasarının, virüsün doğrudan hücre litik aktivitesinden ziyade immün aracılı inflamatuar yanıttan kaynaklandığı uzun yıllardır düşünülmektedir. Ön parankimal keratitte görülen madeni para şeklindeki infiltrasyonlar, viral antijenlere karşı immün aracılı bir yanıt olarak kabul edilir.
Son yıllardaki araştırmalar, VZV’nin korneada doğrudan enfeksiyon olasılığını düşündürmektedir. Kornea stromasında VZV-DNA’sının varlığı ve keratositler içinde viral kapsidlerin varlığı kanıtlanmıştır. HZO başlangıcından 10 yıl sonrasına kadar kornea stromasında VZV-DNA’sının tespit edildiği raporlar da bulunmaktadır; bu durum, korneanın virüs için uzun süreli bir rezervuar olarak işlev görebileceğini göstermektedir.
Araştırmalar, VZV’nin insan kornea stromal hücrelerini enfekte etmesinin yaygın hücre ölümüne ve inflamasyon yollarının aşağı regülasyonuna yol açtığını göstermiştir.
VZV-E’de endotel hücrelerine doğrudan virüs girişine dair kanıtlar sınırlıdır. Bir vaka raporunda endotel hücrelerinde viral kapsidler bulunmuş ve enfeksiyondan 10 yıl sonrasına kadar yakın perivasküler alanlarda VZV-DNA tespit edilmiştir. Ön kamara flare ve KP oluşumundan önce endotel hasarının meydana geldiği görülen vakalar da olmuştur, bu da doğrudan endotel hücrelerine virüs girişi olasılığını düşündürmektedir.
VZV ve HSV’nin latent enfeksiyonları arasındaki farklar
HSV, sinir hücrelerinin kendisinde latent enfeksiyona neden olur ve reaktivasyon genellikle serebral ganglionlar veya sakral ganglionlarla sınırlıdır. Buna karşılık VZV, ganglion kılıf hücrelerinde latent kalır ve tüm sinir aksı boyunca latent enfeksiyon oluşturabilir. VZV hücre dışına çıktığında hızla inaktive olduğu için, nüks sırasındaki döküntü doğrudan sinir uçlarına ulaşır ve cilt yüzeyinde yayılımı azdır.
Rekombinant zona aşısı (Shingrix), 50 yaş ve üzeri bağışıklık sistemi normal olan yetişkinlere iki doz olarak önerilir. 60 yaş ve üzeri kişilerde canlı aşı ile yapılan gözlemsel çalışmalarda, göz hastalığı riskinin neredeyse üçte iki oranında azaldığı görülmüştür.
Bununla birlikte, hücresel bağışıklığın güçlenmesi, korneada kalıcı viral antijene yanıt olarak parankimal keratit nüksünü tetikleyebilir. VZV keratiti öyküsü olan hastalarda, aşılamadan önce en az 1 yıllık bir sessiz dönem önerilir.
Zoster Göz Hastalığı Çalışması (Zoster Eye Disease Study: ZEDS), HZO sonrası keratit ve iritisin önlenmesinde düşük doz valasiklovirin etkinliğini araştırdı. 12 aylık tedavi süresinde yeni veya kötüleşen keratitin gecikmesi kanıtlanamasa da, 18. ayda tedavinin üstünlüğü gösterildi ve keratit-iritisin çoklu ataklarında azalma saptandı.
VZV-DNA’nın HZO başlangıcından 10 yıl sonrasına kadar kornea stromasında tespit edildiğine dair raporlar vardır ve bu, korneanın gelecekteki nüksler için bir rezervuar olarak işlev görebileceğini düşündürmektedir. Tekrarlayan keratitte virüsün korneadan mı yoksa duyusal gangliyona yakın bir bölgeden mi reaktive olduğu gelecekteki araştırma konusudur.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
