Varisella-zoster virüsü (VZV), primer enfeksiyonda suçiçeğine neden olduktan sonra trigeminal ganglion dahil duyusal ganglionlarda latent olarak kalır. Bu latent VZV’nin trigeminal sinirin birinci dalı (oftalmik sinir) bölgesinde reaktivasyonu, oftalmik herpes zoster (HZO) ile sonuçlanır. HZO’nun kornea komplikasyonları arasında stromal keratit (VZV-SK) ve endotelit (VZV-E) bulunur.
ABD’de yetişkinlerin %95-99’u VZV’ye karşı seropozitiftir. Zona insidansı gençlerde yılda 1000 kişide 1.2-3.4 iken, 65 yaş üstünde 10-14’e yükselir. Her üç kişiden biri yaşamı boyunca zona geçirir.
Zona vakalarının %10-20’si trigeminal sinirin V1 dalının tutulumu nedeniyle HZO olarak sınıflandırılır. Oküler semptomları olan HZO hastalarında VZV-SK %6-16, VZV-E ise %1-7 oranında görülür.
Burun sırtı ve ucundaki döküntü Hutchinson belirtisi olarak adlandırılır. Bu, nazosiliyer sinir tutulumunu gösterir ve keratit dahil oküler komplikasyon sıklığını anlamlı şekilde artırır. Ancak Hutchinson belirtisi olmasa bile oküler komplikasyonlar gelişebilir.
VZV stromal keratiti (VZV-SK) esas olarak kornea stromasının iltihabıdır ve madeni para şeklinde infiltratlar, kornea bulanıklığı, neovaskülarizasyon ve skarlaşmaya neden olur. Buna karşılık VZV endoteliti (VZV-E), kornea endotelini hedef alan bir iltihaptır ve kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP) ve bunun üzerinde kornea ödemi ile karakterizedir. VZV-E, endotel hücrelerinde belirgin azalmaya ve geri dönüşümsüz kornea endotel yetmezliğine yol açabilir. Klinik olarak her ikisi bir arada bulunabilir ve net ayrım zor olabilir. VZV-SK daha sıktır (HZO’nun %6-16’sı), VZV-E ise nispeten nadirdir (%1-7).
VZV-SK ve VZV-E sıklıkla dermatit başlangıcından sonraki bir ay içinde ortaya çıkar. Genellikle 10 gün içinde noktasal epitelyal keratopati veya psödodendritik lezyonlar öncülük eder1).
VZV stromal keratiti (VZV-SK)
Ön parankimal keratit: Genellikle hastalığın ikinci haftasında ilk kez gözlenir. Epitelin hemen altındaki parankimde madeni para şeklinde infiltratlar görülür. HSV’ye göre daha küçük ve çok sayıda, adenovirüse göre daha büyük ve daha az sayıdadır.
Derin parankimal keratit: Nadirdir, ancak birkaç ay sonra ortaya çıkabilir.
Kronikleşme: Uygun tedavi yapılmazsa, neovaskülarizasyon, kornea skarı, yağ birikimi ve immün halka ortaya çıkar1).
VZV endoteliti (VZV-E)
Kornea arka yüzey çökeltileri (KP): Kornea ödeminden önce gelebilir.
Kornea ödemi: KP’nin hemen üzerinde görülür.
Ön kamara inflamasyonu: Hafif ön kamara inflamasyonu eşlik eder ve sıklıkla üveit ile birliktedir.
Kornea endotel hücre kaybı: Belirgin azalmaya yol açabilir ve geri dönüşümsüz endotel yetmezliğine neden olabilir.
| Form | Özellik |
|---|---|
| Lineer | KP’ler lineer olarak dizilmiştir |
| Yelpaze şeklinde | Kornea periferinden yelpaze şeklinde ödem |
| Diskoid | Kornea merkezinde diskoid ödem |
| Yaygın | Tüm korneada ödem |
VZV keratitine çeşitli oküler komplikasyonlar eşlik edebilir. Foliküler konjonktivit, irit (yağlı KP ile granülomatöz), iris atrofisi, sklerit, okülomotor sinir felci, retina üveiti, optik nörit ve sekonder glokom bunlar arasındadır. Özellikle iris atrofisi, herpes zoster keratiti için oldukça karakteristiktir.
Herpes zoster ile ilişkili psödodendritik keratit, HSV’nin neden olduğu dendritik keratitten ayırt edilmelidir1). VZV’nin psödodendritik lezyonları küçük ve incedir ve sıklıkla tek bir merkezden dört bir yana uzanan bir şekil (caput Medusae) alır. HSV dendritik lezyonlarının karakteristik terminal bulb’u görülmez ve floresein boyanması zayıftır.
HSV’ye bağlı dendritik lezyonlar terminal bulb (uçta ampulla benzeri şişlik) içerir ve floresein ile kuvvetli boyanır. Buna karşılık, VZV’ye bağlı psödodendritik lezyonlarda terminal bulb yoktur ve ince, küçük, yıldızımsı bir morfoloji gösterir. Ayrıca VZV’nin psödodendritik lezyonları kornea yüzeyinde kabarık odaklardır ve merkezde oluk şeklinde bir çöküntü bulunmaması HSV’den farklıdır1). VZV’nin psödodendritik lezyonları genellikle 4-6 gün içinde geriler, ancak daha sonra stromal keratite ilerleyebilir. Klinik olarak ayırt etmenin zor olduğu durumlarda, PCR ile viral DNA tespiti yararlıdır1).
VZV’nin primer enfeksiyonu suçiçeği şeklinde ortaya çıkar. VZV üst solunum yolunu enfekte ettikten sonra viremi yoluyla tüm vücuda yayılır ve veziküller oluşturur. İyileşmeden sonra, HSV’ye benzer şekilde, sinir ganglionlarında latent enfeksiyon oluşur. VZV, HSV’den farklı olarak, ganglionların satelit hücrelerinde latent olarak kaldığı düşünülmektedir. Bu nedenle reaktivasyon sırasında enfeksiyon diğer sinir hücrelerine de yayılır ve lezyon alanı HSV’ye göre daha geniştir.
Trigeminal sinirin V1 dalı (alın, göz kapağı, burun) boyunca tek taraflı ağrılı veziküler döküntü olan HZO’nun karakteristik klinik tablosu genellikle tanı için yeterlidir. Prodromal semptomlar olarak etkilenen tarafta göz, alın ve tepe bölgesinde tek taraflı ağrı ve hiperestezi görülebilir.
| Ayırıcı tanı hastalığı | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| HSV keratiti | Terminal bulb varlığı, sık nüks |
| Sitomegalovirüs kornea endoteliti | Coin lezyonu, asiklovir direnci1) |
| Bakteriyel keratit | Pürülan infiltrasyon, hızlı ilerleme2) |
| Acanthamoeba keratiti | Radyal keratonörit, şiddetli ağrı2) |
| Zosteriform simplex | Nöralji yok, skar bırakmaz1) |
VZV dahil herpes virüsleri, immün aracılı kornea infiltrasyonuna neden olabilir ve bakteriyel, fungal ve Acanthamoeba keratitine benzer bulgular verebilir2).
Zoster sine herpete (ZSH), döküntü olmaksızın sadece nöralji veya oküler semptomlarla ortaya çıkan bir zona alt tipidir. Klinik olarak döküntü olmadığı için tanı zordur. Tek taraflı nöraljinin varlığı önemli bir ipucudur. Kesin tanı için ön kamara sıvısında PCR ile VZV-DNA tespiti gereklidir 1). Ayrıca HSV’ye bağlı zosteriform simplex (zona benzeri herpes simpleks) ile ayırıcı tanı yapılmalıdır; ancak zosteriform simplex’te nöralji yoktur ve döküntü skar bırakmadan iyileşir 1).
Zonanın akut döneminde, VZV replikasyonunu sınırlamak için oral antiviral ilaçlar kullanılır. Semptom başlangıcından itibaren 72 saat içinde başlanması önerilir 1).
Steroid Göz Damlası
Parankimal keratit: Şiddete göre steroid göz damlası kullanılır 1). HSV’ye bağlı parankimal herpetik keratite kıyasla daha yüksek konsantrasyonda steroid damla gerekebilir 1).
Endotelyal keratit: Parankimal tipe benzer şekilde tedavi edilir 1).
Azaltmanın önemi: Ani kesilme nüksü tetikler. Doz aylar içinde yavaşça azaltılır ve düşük doz steroidin yarı kalıcı olarak gerekmesi mümkündür.
Antiviral İlaç Kombinasyonu
Asiklovir göz merhemi: Günde 5 kez uygulanır. Steroid damla ile birlikte mutlaka kullanılmalıdır 1).
Oral valasiklovir: Virüs reaktivasyonunu önlemek amacıyla kombine olarak kullanılır.
ZEDS çalışması: 12 ay süreyle düşük doz baskılayıcı valasiklovir, yeni keratit başlangıcını geciktirmedi, ancak 18. ayda tedavinin üstünlüğü gösterildi.
Stromal keratit için reçete örneği (kombine) 1):
İlaç tedavisiyle düzelmeyen kornea skarında kornea nakli düşünülür. Derin anterior lameller keratoplasti (DALK) veya penetran keratoplasti (PKP) seçeneklerdir. Daha uzun sessiz dönem (ortalama 85-112 ay) greft başarısı ve saydamlığın korunması ile ilişkilidir. Şiddetli kuru göz veya nörotrofik keratopati eşlik eden vakalarda lateral tarsorafi eklenmesi düşünülür.
Herpes zoster keratitinde, patogenezde viral replikasyondan çok immün yanıt rol oynar. Ayrıca, HSV keratitinin aksine VZV keratitinin nüksü nadirdir. Bu nedenle, HSV keratitine kıyasla steroid damla daha aktif olarak kullanılabilir. Bununla birlikte, herpes zoster keratiti sıklıkla uzun süreli ve tekrarlayıcıdır; steroidin erken kesilmesi nükse yol açar. Steroid kademeli olarak azaltılarak nispeten uzun süre kullanılmalıdır. Asiklovir göz merhemi sıklığı az olabilir ancak mutlaka birlikte kullanılmalıdır 1). Psödodendritik keratit varlığında bile, VZV kaynaklı ise steroid damla kullanımı sorun oluşturmaz.
VZV-SK’da korneal stroma hasarının, yıllardır virüsün doğrudan sitolitik aktivitesinden ziyade immün aracılı inflamatuar yanıttan kaynaklandığı düşünülmüştür. Anterior stromal keratitte görülen madeni para şeklindeki infiltratlar, viral antijenlere karşı immün aracılı yanıt olarak kabul edilir.
Son çalışmalar, korneada VZV’nin doğrudan enfeksiyon olasılığını düşündürmektedir. Korneal stromada VZV-DNA’sı ve keratosit hücrelerinde viral kapsid varlığı kanıtlanmıştır. HZO başlangıcından 10 yıl sonrasına kadar korneal stromada VZV-DNA’sı tespit edilen raporlar mevcuttur ve korneanın virüs için uzun süreli bir rezervuar olarak işlev görebileceğini düşündürmektedir.
Çalışmalar, insan korneal keratositlerine VZV enfeksiyonunun yaygın hücre ölümüne ve inflamatuar yolakların aşağı regülasyonuna neden olduğunu göstermiştir.
VZV-E’de endotel hücrelerine doğrudan viral invazyon konusunda kanıtlar sınırlıdır. Bir vaka raporunda endotel hücrelerinde viral kapsid bulunmuş ve enfeksiyondan 10 yıl sonrasına kadar yakın perivasküler alanda VZV-DNA’sı tespit edilmiştir. Ön kamara flare ve KP oluşumundan önce endotel hasarının görüldüğü vakalar da olmuştur ve bu durum endotele doğrudan viral invazyon olasılığını düşündürmektedir.
HSV, nöron hücrelerinin kendisinde latent kalır ve reaktivasyon genellikle serebral ganglionlar ve sakral ganglionlarla sınırlıdır. Buna karşılık VZV, ganglion kılıf hücrelerinde latent kalır ve tüm sinir aksonu boyunca latentlik oluşturabilir. VZV hücre dışına çıktığında hemen inaktive olur, bu nedenle nüks sırasında döküntü doğrudan sinir ucuna ulaşır ve cilt yüzeyinde yayılım azdır.
Rekombinant zoster aşısı (Shingrix), 50 yaş ve üzeri normal bağışıklığa sahip yetişkinlere iki doz olarak önerilir. 60 yaş ve üzeri kişilerde canlı aşı ile yapılan gözlemsel bir çalışmada, göz tutulumu riski yaklaşık üçte iki oranında azalmıştır.
Bununla birlikte, hücresel bağışıklığın güçlenmesi, korneada kalıcı viral antijene yanıt olarak interstisyel keratit nüksünü tetikleyebilir. VZV keratit öyküsü olan hastalarda aşılamadan önce en az bir yıllık sessiz dönem önerilir.
Zoster Göz Hastalığı Çalışması (ZEDS), HZO sonrası keratit ve iriti önlemede düşük doz valasiklovirin etkinliğini araştırdı. 12 aylık tedavi süresinde yeni veya kötüleşen keratitte gecikme kanıtlanamadı, ancak 18. ayda tedavi üstünlüğü gösterildi ve keratit/iritin çoklu ataklarında azalma saptandı.
HZO başlangıcından 10 yıl sonrasına kadar kornea stromasında VZV-DNA tespit edildiğine dair raporlar vardır ve bu, korneanın gelecekteki nüksler için bir rezervuar olarak işlev görebileceğini düşündürmektedir. Tekrarlayan keratitte virüsün korneadan mı yoksa duyusal gangliyon yakınından mı reaktive olduğu gelecekteki araştırma konusudur.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
