Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht bei der Erstinfektion Windpocken und persistiert dann latent in sensorischen Ganglien, einschließlich des Ganglion trigeminale. Wenn dieses latente VZV im Bereich des ersten Trigeminusasts (Nervus ophthalmicus) reaktiviert wird, entsteht ein Herpes zoster ophthalmicus (HZO). Zu den Hornhautkomplikationen des HZO gehören die Stromakeratitis (VZV-SK) und die Endothelitis (VZV-E).
In den USA sind 95–99 % der Erwachsenen seropositiv für VZV. Die Inzidenz von Herpes Zoster beträgt bei jungen Menschen 1,2–3,4 pro 1.000 Personen pro Jahr, steigt aber bei über 65-Jährigen auf 10–14 an. Jeder dritte Mensch erkrankt im Laufe seines Lebens an Herpes Zoster.
10–20 % der Herpes-Zoster-Fälle betreffen den V1-Ast des Trigeminusnervs und werden als HZO klassifiziert. Bei HZO-Patienten mit Augenbeteiligung tritt VZV-SK in 6–16 % und VZV-E in 1–7 % der Fälle auf.
Der Hautausschlag auf dem Nasenrücken und der Nasenspitze wird als Hutchinson-Zeichen bezeichnet. Es deutet auf eine Beteiligung des Nervus nasociliaris hin und ist mit einer signifikant höheren Häufigkeit von Augenkomplikationen einschließlich Keratitis verbunden. Allerdings können Augenkomplikationen auch ohne Hutchinson-Zeichen auftreten.
QWas ist der Unterschied zwischen VZV-SK und VZV-E?
A
Die VZV-Stromakeratitis (VZV-SK) ist eine Entzündung des Hornhautstromas, die zu münzförmigen Infiltraten, Hornhauttrübung, Neovaskularisation und Narbenbildung führt. Die VZV-Endothelitis (VZV-E) hingegen ist eine Entzündung des Hornhautendothels, die durch retrokorneale Präzipitate (KP) und ein darüber liegendes Hornhautödem gekennzeichnet ist. VZV-E kann zu einem deutlichen Verlust von Endothelzellen und einem irreversiblen Hornhautendothelversagen führen. Klinisch können beide gleichzeitig auftreten, was eine klare Unterscheidung erschwert. VZV-SK ist häufiger (6–16 % der HZO), während VZV-E relativ selten ist (1–7 %).
VZV-SK und VZV-E treten oft innerhalb eines Monats nach dem Hautausschlag auf. In der Regel gehen innerhalb von 10 Tagen eine punktförmige epitheliale Keratopathie oder pseudodendritische Läsionen voraus 1).
VZV-Stromakeratitis (VZV-SK)
Vordere parenchymatöse Keratitis : wird oft erstmals in der zweiten Krankheitswoche beobachtet. Es finden sich münzförmige Infiltrate im subepithelialen Parenchym. Sie sind kleiner und zahlreicher als die durch HSV verursachten und größer und weniger zahlreich als die durch Adenoviren verursachten.
Tiefe parenchymatöse Keratitis : selten, kann aber nach mehreren Monaten auftreten.
Chronifizierung : Ohne angemessene Behandlung können Neovaskularisation, Hornhautnarben, Fettablagerungen und ein Immunring auftreten1).
VZV-Endothelitis (VZV-E)
Hornhautendothelbeschläge (KP) : können dem Hornhautödem vorausgehen.
Hornhautödem : wird direkt über den KP beobachtet.
Vorderkammerentzündung : begleitet von einer leichten Vorderkammerentzündung, oft in Verbindung mit einer Uveitis.
Abnahme der Hornhautendothelzellen : kann zu einer deutlichen Abnahme führen und zu einem irreversiblen Endothelversagen führen.
Die VZV-Keratitis kann mit verschiedenen Augenkomplikationen einhergehen. Dazu gehören follikuläre Konjunktivitis, Iritis (granulomatös mit speckigen Präzipitaten), Irisatrophie, Skleritis, Okulomotoriusparese, retinale Uveitis, Optikusneuritis und sekundäres Glaukom. Besonders die Irisatrophie ist recht charakteristisch für die Herpes-Zoster-Keratitis.
Die pseudodendritische Keratitis im Rahmen von Herpes Zoster muss von der dendritischen Keratitis durch HSV unterschieden werden1). Die pseudodendritischen Läsionen des VZV sind klein und fein und nehmen oft die Form eines Medusenhauptes (caput Medusae) an, mit Ausläufern von einem Zentrum aus. Die für HSV-dendritische Läsionen charakteristischen terminalen Bulbi fehlen, und die Fluorescein-Anfärbung ist schwach.
QWas sind die Unterscheidungsmerkmale zwischen pseudodendritischen Läsionen der HSV-Keratitis und der VZV-Keratitis?
A
Dendritische Läsionen durch HSV weisen terminale Bulbi (kolbenförmige Enden) auf und färben sich stark mit Fluorescein an. Im Gegensatz dazu haben pseudodendritische Läsionen durch VZV keine terminalen Bulbi und zeigen eine feine, kleine, sternförmige Morphologie. Zudem sind VZV-pseudodendritische Läsionen erhabene Herde der oberflächlichen Hornhautschicht ohne zentrale rinnenartige Vertiefung, was sie von HSV unterscheidet1). VZV-pseudodendritische Läsionen bilden sich in der Regel innerhalb von 4–6 Tagen zurück, können aber später in eine Stromakeratitis übergehen. Bei klinisch schwieriger Unterscheidung ist der Nachweis viraler DNA mittels PCR hilfreich1).
Die Primärinfektion mit VZV erfolgt in Form von Windpocken. Nach Infektion der oberen Atemwege breitet sich VZV über eine Virämie aus und bildet am ganzen Körper Bläschen. Nach Abklingen etabliert sich, ähnlich wie bei HSV, eine latente Infektion in verschiedenen Nervenganglien. Im Gegensatz zu HSV persistiert VZV vermutlich in den Satellitenzellen der Ganglien. Daher breitet sich die Infektion bei Reaktivierung auf andere Nervenzellen aus, was zu einem größeren Läsionsbereich als bei HSV führt.
Hutchinson-Zeichen: Zeigt eine Beteiligung des Nervus nasociliaris an, mit signifikant erhöhtem Risiko für Augenkomplikationen.
Schweregrad des Hautausschlags: Es besteht nicht unbedingt eine Korrelation zwischen dem Schweregrad des Hautausschlags und dem Risiko von Augenkomplikationen. Augenkomplikationen können auch ohne Hautausschlag auftreten (Zoster sine herpete).
Das typische klinische Bild des HZO mit einseitigem, schmerzhaftem, bläschenförmigem Ausschlag entlang des V1-Asts des Trigeminusnervs (Stirn, Augenlider, Nase) ist in der Regel für die Diagnose ausreichend. Prodromalsymptome können einseitige Schmerzen oder Überempfindlichkeit im Auge, auf der Stirn oder am Scheitel der betroffenen Seite sein.
PCR: Nachweis von VZV-DNA im Kammerwasser oder in Tränen. Im Gegensatz zu HSV gibt es bei VZV vermutlich kein spontanes Shedding, daher ist der DNA-Nachweis ein starker Hinweis auf die Ätiologie 1). Allerdings kann VZV-DNA noch mehrere Monate nach einem Herpes Zoster ophthalmicus in Tränen nachgewiesen werden.
Serum-Antikörpertiter: Ein CF-Antikörpertiter ≥ 32 deutet auf eine kürzliche Infektion hin. Im Gegensatz zu HSV steigt der Serum-Antikörpertiter gegen VZV mit dem Herpes Zoster an, was für die Diagnose nützlich ist.
Tzanck-Test: In einem Hornhautabstrich können mehrkernige Riesenzellen nachgewiesen werden, aber eine Unterscheidung zwischen HSV und VZV ist nicht möglich.
Immunfluoreszenztest : Kann zum Nachweis von VZV-spezifischem IgM verwendet werden.
Herpesviren einschließlich VZV können immunvermittelte Hornhautinfiltrate verursachen und ähnliche Befunde wie bakterielle, Pilz- und Akanthamöben-Keratitis aufweisen2).
QWie wird ein Gürtelrose ohne Hautausschlag (Zoster sine herpete) diagnostiziert?
A
Zoster sine herpete (ZSH) ist eine Unterform des Herpes Zoster, die ohne Hautausschlag, nur mit Neuralgie und Augensymptomen auftritt. Da klinisch kein Ausschlag vorliegt, ist die Diagnose schwierig. Das Vorhandensein einer einseitigen Neuralgie ist ein wichtiger Hinweis. Zur definitiven Diagnose ist der Nachweis von VZV-DNA mittels PCR aus dem Kammerwasser erforderlich 1). Eine Abgrenzung zum zosteriformen Simplex (gürtelrosenartiger Herpes simplex) durch HSV ist notwendig, jedoch geht der zosteriforme Simplex nicht mit Neuralgie einher und die Hautläsionen heilen narbenlos ab 1).
In der akuten Phase des Herpes Zoster werden orale Virostatika eingesetzt, um die Replikation des VZV zu begrenzen. Ein Beginn innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn wird empfohlen 1).
Valaciclovir: 1.000 mg dreimal täglich für 7 Tage. Im Vergleich zu Aciclovir ist die Anzahl der Dosen geringer und es beschleunigt das Abklingen von Schmerz und Neuritis.
Amenamevir: 400 mg einmal täglich. Ein in Japan verfügbares neues Virostatikum.
Aciclovir: 800 mg fünfmal täglich für 7 Tage. Bei Immunsupprimierten ist eine intravenöse Infusion von 10 mg/kg in Betracht zu ziehen.
Stromakeratitis: Verwendung von Steroid-Augentropfen je nach Schweregrad 1). Im Vergleich zur stromalen Herpeskeratitis durch HSV sind häufig höher konzentrierte Steroid-Augentropfen erforderlich 1).
Endothelitis: Behandlung analog zur Stromakeratitis 1).
Bedeutung der Ausschleichung: Ein abruptes Absetzen führt zu einem Wiederaufflammen. Die Dosis sollte über Monate langsam reduziert werden, und eine niedrig dosierte Steroidtherapie kann halbpermanent erforderlich sein.
Kombination mit Virostatika
Aciclovir-Augensalbe: Fünfmal täglich anwenden. Stets in Kombination mit Steroid-Augentropfen verwenden 1).
Valaciclovir oral : Wird in Kombination verwendet, um eine Reaktivierung des Virus zu verhindern.
ZEDS-Studie : Eine 12-monatige suppressive Niedrigdosis-Valaciclovir-Therapie verzögerte das Neuauftreten von Keratitis nicht, aber nach 18 Monaten zeigte sich ein Vorteil der Behandlung.
Bei medikamentös nicht besserungsfähigen Hornhautnarben ist eine Hornhauttransplantation zu erwägen. Die tiefe lamelläre Keratoplastik (DALK) oder die perforierende Keratoplastik (PKP) sind Optionen. Eine längere Ruhephase (durchschnittlich 85–112 Monate) ist mit Transplantaterfolg und Transparenzerhalt verbunden. Bei schwerem trockenem Auge oder neurotropher Keratopathie ist eine laterale Tarsorrhaphie in Kombination zu erwägen.
QWarum können bei Herpes-Zoster-Keratitis steroidhaltige Augentropfen aktiv eingesetzt werden?
A
Die Herpes-Zoster-Keratitis wird hauptsächlich durch eine Immunreaktion verursacht, nicht durch Virusvermehrung. Zudem ist ein Rezidiv der VZV-Keratitis im Gegensatz zur HSV-Keratitis selten. Daher können Steroid-Augentropfen aktiver eingesetzt werden als bei HSV-Keratitis. Allerdings neigt die Herpes-Zoster-Keratitis zu Persistenz oder Rezidiven, und ein frühzeitiges Absetzen der Steroide kann zu einem Rückfall führen. Sie müssen über einen relativ langen Zeitraum mit allmählicher Dosisreduktion angewendet werden. Aciclovir-Augensalbe kann seltener angewendet werden, muss aber immer begleitend gegeben werden 1). Selbst bei Vorliegen einer pseudodendritischen Keratitis ist die Anwendung von Steroid-Augentropfen unbedenklich, wenn sie durch VZV verursacht wird.
Es wird seit langem angenommen, dass die Schädigung des Hornhautstromas bei VZV-SK eher auf eine immunvermittelte Entzündungsreaktion als auf die direkte zytolytische Aktivität des Virus zurückzuführen ist. Die bei der anterioren Stromakeratitis beobachteten münzförmigen Infiltrate gelten als immunvermittelte Reaktion auf Virusantigene.
Neuere Studien deuten auf die Möglichkeit einer direkten VZV-Infektion der Hornhaut hin. Das Vorhandensein von VZV-DNA im Hornhautstroma und von viralen Kapsiden in Keratozyten wurde nachgewiesen. Es gibt Berichte über den Nachweis von VZV-DNA im Hornhautstroma bis zu 10 Jahre nach Ausbruch des HZO, was darauf hindeutet, dass die Hornhaut als langfristiges Virusreservoir dienen könnte.
Studien haben gezeigt, dass eine VZV-Infektion humaner Hornhaut-Keratozyten zu ausgedehntem Zelltod und einer Herunterregulierung von Entzündungswegen führt.
Die Evidenz für ein direktes virales Eindringen in Endothelzellen bei VZV-E ist begrenzt. Ein Fallbericht fand virale Kapside in Endothelzellen, und VZV-DNA wurde bis zu 10 Jahre nach der Infektion in angrenzenden perivaskulären Bereichen nachgewiesen. In einigen Fällen schien die Endothelschädigung vor dem Auftreten von Vorderkammer-Flare oder KP aufzutreten, was auf ein mögliches direktes virales Eindringen in das Endothel hindeutet.
HSV etabliert eine Latenz in den Neuronen selbst, und die Reaktivierung ist oft auf Hirnnerven- und Sakralganglien beschränkt. VZV hingegen etabliert eine Latenz in den Satellitenzellen der Ganglien und kann eine Latenz entlang des gesamten Nervenaxons etablieren. VZV wird sofort inaktiviert, sobald es die Zelle verlässt, daher erreicht der Hautausschlag bei Rezidiven direkt die Nervenendigungen, und die Ausbreitung auf der Hautoberfläche ist gering.
Der rekombinante Gürtelrose-Impfstoff (Shingrix) wird für immunkompetente Erwachsene ab 50 Jahren in zwei Dosen empfohlen. Eine Beobachtungsstudie mit dem Lebendimpfstoff bei Personen ab 60 Jahren zeigte eine Risikoreduktion für Augenläsionen um fast zwei Drittel.
Allerdings kann die Verstärkung der zellulären Immunität als Reaktion auf persistierende Virusantigene in der Hornhaut ein Wiederauftreten der Stromakeratitis auslösen. Bei Patienten mit VZV-Keratitis in der Vorgeschichte wird empfohlen, vor der Impfung eine Ruhephase von mindestens einem Jahr einzuhalten.
Die Zoster Eye Disease Study (ZEDS) untersuchte die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Valaciclovir zur Prävention von Keratitis und Iritis nach HZO. Über einen Behandlungszeitraum von 12 Monaten wurde keine Verzögerung neuer oder sich verschlechternder Keratitis nachgewiesen, aber nach 18 Monaten zeigte sich ein Vorteil der Behandlung mit einer Verringerung mehrerer Episoden von Keratitis und Iritis.
Es gibt Berichte, dass VZV-DNA bis zu 10 Jahre nach Beginn des HZO im Hornhautstroma nachgewiesen wird, was darauf hindeutet, dass die Hornhaut als Reservoir für zukünftige Rezidive dienen könnte. Ob das Virus bei rezidivierender Keratitis aus der Hornhaut oder aus einem Bereich nahe dem sensorischen Ganglion reaktiviert wird, ist Gegenstand zukünftiger Forschung.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
Kopieren Sie den Artikeltext und fügen Sie ihn in den KI-Assistenten Ihrer Wahl ein.
Artikel in die Zwischenablage kopiert
Öffnen Sie unten einen KI-Assistenten und fügen Sie den kopierten Text in den Chat ein.
