VZV 실질각막염 및 내피염

한눈에 보는 포인트

1. VZV 실질각막염 및 내피염

수두대상포진바이러스(VZV)는 초감염 시 수두를 일으킨 후, 삼차신경절을 포함한 감각신경절에 잠복 감염됩니다. 이 잠복 VZV가 삼차신경 제1지(안신경) 영역에서 재활성화되면 대상포진안질환(HZO)이 발생합니다. HZO의 각막 합병증으로 실질각막염(VZV-SK)과 내피염(VZV-E)이 있습니다.

역학

미국에서는 성인의 95~~99%가 VZV에 대해 혈청 양성입니다. 대상포진의 유병률은 젊은 성인에서 연간 1,000명당 1.2~~3.4명이지만, 65세 이상에서는 10~14명으로 증가합니다. 일생 동안 3명 중 1명이 대상포진에 걸립니다.

대상포진의 10~~20%는 삼차신경 V1 분지의 침범으로 HZO로 분류됩니다. 안구 증상을 동반한 HZO 환자 중 VZV-SK는 6~~16%, VZV-E는 1~7%에서 나타납니다.

Hutchinson 징후

콧등과 코끝의 발진을 Hutchinson 징후라고 합니다. 이는 비모양체신경의 침범을 시사하며, 각막염을 포함한 안구 합병증의 빈도가 유의하게 높아집니다. 그러나 Hutchinson 징후가 없더라도 안구 합병증이 발생할 수 있습니다.

Q VZV-SK와 VZV-E의 차이는 무엇인가요?

VZV 실질각막염(VZV-SK)은 각막 실질의 염증이 주를 이루며, 동전 모양 침윤, 각막 혼탁, 신생혈관 형성, 반흔화를 초래합니다. 반면 VZV 내피염(VZV-E)은 각막 내피를 표적으로 하는 염증으로, 각막 뒤 침착물(KP)과 그 위의 각막 부종이 특징입니다. VZV-E는 각막 내피 세포의 현저한 감소를 초래하여 비가역적인 각막 내피 부전으로 이어질 수 있습니다. 임상적으로 두 질환이 병발하는 경우가 있어 명확한 구분이 어려울 수 있습니다. VZV-SK가 더 흔하고(HZO의 6~~16%), VZV-E는 비교적 드뭅니다(1~~7%).

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

시력 저하: 각막 혼탁이나 부종으로 인해 발생합니다.
안통: 염증이나 포도막염 합병으로 인해 발생합니다.
눈부심: 전방 염증을 동반한 경우 현저해집니다.
시야 흐림: 각막 부종으로 인한 것입니다.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

VZV-SK 및 VZV-E는 피부염 발병 후 1개월 이내에 나타나는 경우가 많습니다. 일반적으로 10일 이내에 점상 표층 각막증이나 가수지상 병변이 선행합니다¹⁾.

VZV 실질각막염(VZV-SK)

전부 실질층 각막염: 질병 2주차에 처음 관찰되는 경우가 많습니다. 상피 바로 아래 실질에 동전 모양 침윤이 나타납니다. HSV에 의한 것보다 작고 다발성이며, 아데노바이러스에 의한 것보다 크고 적습니다.

심부 실질층 각막염: 드물지만 수개월 후에 나타날 수 있습니다.

만성화: 적절한 치료가 이루어지지 않으면 신생혈관 형성, 각막 반흔화, 지방 침착, 면역 윤부가 나타납니다¹⁾.

VZV 내피염 (VZV-E)

각막후면 침착물(KP): 각막 부종에 선행할 수 있습니다.

각막 부종: KP 바로 위에서 관찰됩니다.

전방 염증: 경미한 전방 염증을 동반하며, 종종 포도막염을 합병합니다.

각막 내피 세포 감소: 현저한 감소를 초래하여 비가역적 내피 기능 부전에 이를 수 있습니다.

VZV 내피염의 4가지 형태

형태	특징
선상	KP가 선상으로 배열
부채꼴	각막 주변부에서 부채꼴 모양의 부종
원반형	각막 중앙의 원반형 부종
미만성	각막 전체 부종

기타 동반 소견

VZV 각막염은 다양한 안 합병증을 동반할 수 있습니다. 여포결막염, 홍채염(양지방양 KP를 동반한 육아종성), 홍채위축, 공막염, 동안신경마비, 망막포도막염, 시신경염, 속발녹내장 등이 있습니다. 특히 홍채위축은 대상포진 각막염에 상당히 특징적입니다.

가수지상 각막염의 특징

대상포진에 동반된 가수지상 각막염은 HSV에 의한 수지상 각막염과의 감별이 중요합니다¹⁾. VZV의 가수지상 병변은 작고 가늘며, 하나의 중심에서 사방으로 다리를 뻗은 형태(caput Medusae)를 취하는 경우가 많습니다. HSV 수지상 병변의 특징적인 terminal bulb는 보이지 않으며, 플루오레세인 염색성이 약합니다.

Q HSV 각막염과 VZV 각막염의 가수지상 병변 감별점은?

HSV에 의한 수지상 병변은 terminal bulb(끝의 팽대부)를 가지며 플루오레세인에 강하게 염색됩니다. 반면 VZV에 의한 가수지상 병변은 terminal bulb가 없고 가늘고 작은 성상형 형태를 보입니다. 또한 VZV의 가수지상 병변은 각막 표층의 융기된 병소이며 중앙에 홈 모양 함몰이 없다는 점도 HSV와 다릅니다¹⁾. VZV의 가수지상 병변은 보통 4~6일 내에 소실되지만 이후 실질염으로 진행할 가능성이 있습니다. 임상적으로 감별이 어려운 경우 PCR에 의한 바이러스 DNA 검출이 유용합니다¹⁾.

3. 원인과 위험 요인

병인

VZV의 초감염은 수두의 형태로 발생합니다. VZV는 상기도에 감염된 후 바이러스혈증을 거쳐 전신에 수포를 형성합니다. 종료 후 HSV와 마찬가지로 각 신경절에 잠복감염이 성립됩니다. VZV는 HSV와 달리 신경절의 위성세포(satellite cell)에 잠복감염되어 있다고 알려져 있습니다. 따라서 재활성화 시 다른 신경세포에도 감염이 퍼져 HSV에 비해 병변 범위가 넓습니다.

VZV 재활성화의 위험 인자

노화: 65세 이상에서 대상포진의 유병률이 현저히 증가합니다.
면역억제: HIV 감염, 암 환자, 스테로이드 또는 면역억제제 장기 사용.
발열, 수술, 외상: 다양한 스트레스가 재활성화의 계기가 됩니다.
수두 백신 접종자: 자연 감염에 비해 평생 면역이 약할 수 있습니다.

안구 합병증의 위험

Hutchinson 징후: 비섬모 신경의 침범을 나타내며, 안구 합병증의 위험이 유의하게 높습니다.
발진의 중증도: 발진의 중증도와 안구 합병증 발생 위험은 반드시 상관관계가 있지는 않습니다. 발진이 없는 대상포진(zoster sine herpete)에서도 안구 합병증이 발생할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

삼차신경 V1 영역(이마, 눈꺼풀, 코)을 따라 발생하는 편측성 통증성 수포성 발진이라는 HZO 특유의 임상 양상은 일반적으로 진단에 충분합니다. 전구 증상으로 환측 눈, 이마, 정수리의 편측성 통증이나 감각 과민이 나타날 수 있습니다.

검사 방법

PCR: 전방수나 눈물에서 VZV-DNA를 검출합니다. VZV는 HSV와 달리 자연적인 배출(spontaneous shedding)이 없는 것으로 생각되므로, DNA가 검출되면 병인일 가능성이 높습니다¹⁾. 단, 안구 대상포진 후 수개월 동안 눈물에서 VZV-DNA가 검출될 수 있습니다.
혈청 항체가: CF 항체가 32배 이상이면 최근 감염을 시사합니다. HSV와 달리 VZV의 혈청 항체가는 대상포진에 따라 상승하므로 진단에 유용합니다.
Tzanck 검사: 각막 긁기 표본에서 다핵 거대 세포를 확인할 수 있지만, HSV와 VZV의 구별은 불가능합니다.
면역형광측정법: VZV 특이 IgM 검출에 사용할 수 있습니다.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
HSV 각막염	말단 구(terminal bulb) 있음, 재발 빈도 높음
거대세포바이러스 각막내피염	동전 모양 병변(coin lesion), 아시클로버 내성¹⁾
세균성 각막염	화농성 침윤, 급속 진행²⁾
아칸토아메바 각막염	방사상 각막신경염, 극심한 통증²⁾
대상포진모양 단순포진(Zosteriform simplex)	신경통 없음, 흉터 남기지 않음¹⁾

VZV를 포함한 헤르페스바이러스는 면역 매개 각막 침윤을 일으켜 세균성, 진균성, 아칸토아메바 각막염과 유사한 소견을 보일 수 있습니다²⁾.

Q 발진이 없는 대상포진(zoster sine herpete)은 어떻게 진단하나요?

Zoster sine herpete(ZSH)는 발진 없이 신경통이나 안구 증상만으로 발병하는 대상포진의 아형입니다. 임상적으로 발진이 없어 진단이 어렵습니다. 편측성 신경통의 존재가 중요한 단서입니다. 확진을 위해서는 전방수 PCR을 통한 VZV-DNA 검출이 필수적입니다¹⁾. HSV에 의한 대상포진 모양 단순포진(zosteriform simplex)과의 감별도 필요하지만, 대상포진 모양 단순포진은 신경통을 동반하지 않고 발진이 흉터 없이 치유된다는 점이 다릅니다¹⁾.

5. 표준 치료법

항바이러스 요법

대상포진의 급성기에는 VZV 복제를 제한하기 위해 경구 항바이러스제를 사용합니다. 증상 발현 후 72시간 이내에 시작하는 것이 권장됩니다¹⁾.

발라시클로비르: 1회 1,000mg, 1일 3회, 7일간. 아시클로비르와 비교하여 투여 횟수가 적고 통증 및 신경염 소실을 가속화합니다.
아메나메비르: 1일 1회 400mg. 일본에서 사용 가능한 새로운 항바이러스제입니다.
아시클로비르: 1회 800mg, 1일 5회, 7일간. 면역저하자에서는 10mg/kg의 정맥 주입을 고려합니다.

실질각막염 및 내피염의 치료

스테로이드 점안액

실질각막염: 중증도에 따라 스테로이드 점안액을 사용합니다¹⁾. HSV에 의한 실질형 각막 헤르페스에 비해 고농도의 스테로이드 점안액이 필요한 경우가 많습니다¹⁾.

내피염: 실질형에 준하여 치료합니다¹⁾.

점감의 중요성: 갑작스러운 중단은 재발을 초래합니다. 월 단위로 서서히 용량을 줄이고, 저용량 스테로이드가 반영구적으로 필요할 수 있습니다.

항바이러스제 병용

아시클로비르 안연고: 1일 5회 점안. 스테로이드 점안액과 함께 반드시 병용합니다¹⁾.

발라시클로버 경구: 바이러스 재활성화 예방 목적으로 병용합니다.

ZEDS 연구: 12개월간의 억제적 저용량 발라시클로버는 각막염의 새로운 발병을 지연시키지 않았으나, 18개월 시점에서는 치료의 우월성이 입증되었습니다.

일본의 표준 처방 예

실질각막염에 대한 처방 예 (병용) ¹⁾:

베타메타손 인산에스테르나트륨 점안액 0.1% 1일 5회 점안 (중증 예. 경증 예에서는 플루오로메톨론 0.1%로 시작)
아시클로버 안연고 3% 1일 5회 점안
상피 결손을 동반하는 경우, 스테로이드 점안 대신 스테로이드 경구를 사용합니다

장기 합병증 대응

안구건조증/마이봄샘 기능부전: 인공눈물, 누점 폐쇄로 대응합니다.
신경마비성 각막병증: 밴드형 콘택트렌즈, 공막 콘택트렌즈, 안검 봉합술이 유용합니다.
지속성 상피 결손: 피브로넥틴 점안, 압박 안대, 양막 이식술을 고려합니다.

외과적 치료

약물 요법으로 호전되지 않는 각막 반흔에 대해 각막 이식술을 고려합니다. 심부 전층 각막 이식술(DALK) 또는 전층 각막 이식술(PKP)이 선택지가 됩니다. 더 긴 정지 기간(평균 85~112개월)이 이식편의 성공률과 투명성 유지와 관련됩니다. 중증 안구건조증이나 신경마비성 각막병증을 동반한 증례에서는 측방 안검 봉합술의 병용을 고려합니다.

Q 대상포진 각막염에서 왜 스테로이드 점안액을 적극적으로 사용할 수 있습니까?

대상포진 각막염은 바이러스 증식보다 면역 반응이 주된 병태입니다. 게다가 HSV 각막염과 달리 VZV 각막염의 재발은 드뭅니다. 따라서 HSV 각막염보다 스테로이드 점안액을 적극적으로 사용해도 좋습니다. 단, 대상포진 각막염은 지연되거나 재발하는 경우가 많아 단기간에 스테로이드를 중단하면 재발합니다. 점차 감량하면서 비교적 장기간 사용할 필요가 있습니다. 아시클로버 안연고의 횟수는 적어도 되지만 반드시 병용합니다¹⁾. 위수지상 각막염이 있는 경우에도 VZV에 의한 것이라면 스테로이드 점안액 사용은 문제되지 않습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

면역 매개성 조직 손상

VZV-SK에서 각막 실질의 손상은 바이러스의 직접적인 세포 용해 활성보다 면역 매개성 염증 반응에 기인한다고 오랫동안 생각되어 왔습니다. 전부 실질 각막염에서 관찰되는 화폐상 침윤은 바이러스 항원에 대한 면역 매개성 반응으로 간주됩니다.

바이러스 직접 감염의 증거

최근 연구에 따르면 각막에서 VZV의 직접 감염 가능성이 시사되고 있습니다. 각막 실질 내 VZV-DNA의 존재와 각막 실질 세포(keratocyte) 내 바이러스 캡시드의 존재가 입증되었습니다. HZO 발병 후 10년까지 각막 실질에서 VZV-DNA가 검출된 보고도 있어 각막이 바이러스의 장기적인 저장고 역할을 할 가능성이 있습니다.

연구에서는 인간 각막 실질 세포에 대한 VZV 감염이 광범위한 세포 사멸과 염증 경로의 하향 조절을 유발하는 것으로 입증되었습니다.

내피염의 기전

VZV-E에서 내피 세포로의 직접적인 바이러스 침입에 대한 증거는 제한적입니다. 한 증례 보고에서는 내피 세포 내에서 바이러스 캡시드가 발견되었으며, 감염 후 10년까지 근처 혈관 주변 영역에서 VZV-DNA가 검출되었습니다. 전방 플레어나 KP 형성 전에 내피 손상이 발생한 것으로 보인 증례도 있어 내피로의 직접적인 바이러스 침입 가능성이 시사됩니다.

VZV와 HSV의 잠복 감염 차이

HSV는 신경 세포 자체에 잠복 감염하며, 재활성화는 뇌신경절이나 천골 신경절에 국한되는 경우가 많습니다. 반면 VZV는 신경절 위성 세포에 잠복하며, 신경 축 전체를 따라 잠복을 확립할 수 있습니다. VZV는 세포 밖으로 나오면 즉시 불활성화되므로 재발 시 발진은 신경 말단에 직접 도달하며 피부 표면에서의 확산은 적습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

대상포진 백신

재조합 대상포진 백신(Shingrix)은 50세 이상 면역 기능이 정상인 성인에게 2회 접종으로 권장됩니다. 60세 이상을 대상으로 한 생백신 관찰 연구에서는 안구 병변의 위험이 거의 2/3 감소했습니다.

그러나 세포 면역의 강화는 각막 내에 지속되는 바이러스 항원에 반응하여 실질각막염의 재발을 유발할 수 있습니다. VZV 각막염 병력이 있는 환자에서는 백신 접종 전에 최소 1년의 안정 기간을 두는 것이 권장됩니다.

ZEDS 연구

대상포진 안질환 연구(Zoster Eye Disease Study, ZEDS)는 HZO 후 각막염 및 홍채염 예방에서 저용량 발라시클로버의 유효성을 평가했습니다. 12개월 치료 기간 동안 새로운 또는 악화되는 각막염의 지연은 입증되지 않았지만, 18개월 시점에서는 치료의 우월성이 나타났으며 각막염 및 홍채염의 여러 에피소드 감소가 인정되었습니다.

VZV의 각막 내 지속 감염

VZV-DNA가 HZO 발병 후 10년까지 각막 실질에서 검출된 보고가 있으며, 각막이 향후 재발을 위한 저장소로 기능할 가능성이 시사됩니다. 재발성 각막염에서 바이러스가 각막에서 재활성화되는지, 아니면 감각 신경절에 가까운 부위에서 재활성화되는지는 향후 연구 과제입니다.

8. 참고문헌

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