VZV基質角膜炎（VZV-SK）
前部實質層角膜炎：常在疾病第二週首次觀察到。上皮下實質層可見錢幣狀浸潤。比HSV引起的更小、更多發，比腺病毒引起的更大、更少。
深層實質層角膜炎：罕見，但可能在數月後出現。
慢性化：如果未進行適當治療，可能出現新生血管形成、角膜瘢痕化、脂肪沉積和免疫環1)。
VZV實質性角膜炎與內皮炎
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. VZV基質角膜炎和內皮炎
Section titled “1. VZV基質角膜炎和內皮炎”水痘帶狀疱疹病毒（VZV）初次感染引起水痘，隨後潛伏在三叉神經節等感覺神經節中。潛伏的VZV在三叉神經第一支（眼神經）區域再活化時，會引發眼部帶狀疱疹（HZO）。HZO的角膜併發症包括基質角膜炎（VZV-SK）和內皮炎（VZV-E）。
在美國，95–99%的成人對VZV血清學陽性。帶狀疱疹的發生率在年輕人為每年每1000人1.2–3.4例，而在65歲以上族群增至10–14例。一生中每三人就有一人會罹患帶狀疱疹。
10–20%的帶狀疱疹累及三叉神經V1分支，歸類為HZO。在有眼部症狀的HZO患者中，VZV-SK佔6–16%，VZV-E佔1–7%。
Hutchinson徵
Section titled “Hutchinson徵”鼻背和鼻尖的皮疹稱為Hutchinson徵。這提示鼻睫神經受累，眼部併發症（包括角膜炎）的發生率顯著增高。但即使沒有Hutchinson徵，也可能發生眼部併發症。
Q
VZV-SK和VZV-E有什麼不同？
A
VZV基質角膜炎（VZV-SK）以角膜基質發炎為主，導致錢幣狀浸潤、角膜混濁、新生血管形成和瘢痕化。而VZV內皮炎（VZV-E）是針對角膜內皮的發炎，特徵為角膜後沉著物（KP）及其上方的角膜水腫。VZV-E可導致角膜內皮細胞顯著減少，並可能發展為不可逆的角膜內皮功能衰竭。臨床上兩者可能合併存在，有時難以明確區分。VZV-SK較常見（佔HZO的6–16%），VZV-E相對罕見（1–7%）。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 視力下降：由角膜混濁或水腫引起。
- 眼痛：由發炎或合併葡萄膜炎引起。
- 畏光：伴有前房發炎時尤為明顯。
- 視物模糊：由角膜水腫引起。
臨床所見（醫師檢查時確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的所見）”VZV-SK和VZV-E通常在皮膚炎發作後1個月內出現。通常，在10天內先出現點狀上皮性角膜炎或假樹枝狀病變1)。
VZV內皮炎（VZV-E）
角膜後沉著物（KP）：可能先於角膜水腫出現。
角膜水腫：在KP正上方觀察到。
前房炎症：伴有輕度前房炎症，常合併葡萄膜炎。
角膜內皮細胞減少：可能導致顯著減少和不可逆的內皮功能衰竭。
VZV內皮炎的四種形態
Section titled “VZV內皮炎的四種形態”| 形態 | 特徵 |
|---|---|
| 線狀 | KP呈線狀排列 |
| 扇狀 | 從角膜周邊部呈扇形水腫 |
| 盤狀 | 角膜中央盤狀水腫 |
| 瀰漫性 | 全角膜水腫 |
其他合併表現
Section titled “其他合併表現”VZV角膜炎可伴有多種眼部併發症。包括濾泡性結膜炎、虹彩炎（伴有羊脂狀KP的肉芽腫性）、虹彩萎縮、鞏膜炎、動眼神經麻痺、視網膜葡萄膜炎、視神經炎、續發性青光眼等。其中虹彩萎縮對帶狀皰疹角膜炎相當特徵性。
偽樹枝狀角膜炎的特徵
Section titled “偽樹枝狀角膜炎的特徵”帶狀皰疹相關的偽樹枝狀角膜炎需要與HSV引起的樹枝狀角膜炎鑑別1)。VZV偽樹枝狀病變細小，常呈從一個中心向四周伸展的形態（caput Medusae）。HSV樹枝狀病變特徵性的末端膨大（terminal bulb）不存在，螢光素染色弱。
Q
HSV角膜炎和VZV角膜炎的偽樹枝狀病變的鑑別點是什麼？
A
HSV引起的樹枝狀病變有末端膨大（terminal bulb），螢光素染色強。而VZV引起的偽樹枝狀病變無末端膨大，呈細小星芒狀形態。此外，VZV偽樹枝狀病變是角膜表層隆起的病灶，中央無溝狀凹陷，這一點也與HSV不同1)。VZV偽樹枝狀病變通常在4-6天內消退，但之後可能進展為實質炎。臨床鑑別困難時，通過PCR檢測病毒DNA是有用的1)。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”VZV的原發感染以水痘形式發生。VZV感染上呼吸道後，經病毒血症在全身形成水皰。消退後，與HSV類似，在各神經節建立潛伏感染。與HSV不同，VZV被認為潛伏感染於神經節的衛星細胞。因此再激活時，感染擴散到其他神經細胞，病變範圍比HSV更廣。
VZV再激活的風險因素
Section titled “VZV再激活的風險因素”- 老化：65歲以上人群帶狀皰疹的發病率顯著增加。
- 免疫抑制：HIV感染、癌症患者、長期使用類固醇或免疫抑制劑。
- 發燒、手術、外傷：各種壓力可能觸發病毒再活化。
- 水痘疫苗接種者：與自然感染相比，可能終身免疫力較弱。
眼部併發症的風險
Section titled “眼部併發症的風險”- Hutchinson徵象：表示鼻睫神經受累，眼部併發症風險顯著增加。
- 皮疹嚴重程度：皮疹嚴重程度與眼部併發症風險之間不一定相關。無疱疹性帶狀疱疹（zoster sine herpete）也可能發生眼部併發症。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”HZO的典型臨床表現為沿三叉神經V1分支（前額、眼瞼、鼻子）的單側疼痛性水疱性皮疹，通常足以診斷。前驅症狀可能包括患側眼、前額或頭頂的單側疼痛或感覺過敏。
- PCR：檢測房水或淚液中的VZV-DNA。與HSV不同，VZV被認為不會自發脫落，因此檢測到DNA高度提示病因1)。但眼部帶狀疱疹後數月內淚液中可能仍可檢測到VZV-DNA。
- 血清抗體效價：CF抗體效價≥32提示近期感染。與HSV不同，VZV的血清抗體效價隨帶狀疱疹而升高，因此對診斷有用。
- Tzanck試驗：角膜刮取物中可發現多核巨細胞，但無法區分HSV和VZV。
- 免疫螢光測定法：可用於檢測VZV特異性IgM。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| HSV角膜炎 | 有末端球，復發頻率高 |
| 巨細胞病毒角膜內皮炎 | 硬幣樣病變，阿昔洛韋抗藥性1) |
| 細菌性角膜炎 | 膿性浸潤，快速進展2) |
| 棘阿米巴角膜炎 | 放射狀角膜神經炎，劇痛2) |
| 帶狀疱疹樣單純疱疹 | 無神經痛，不留疤痕1) |
包括VZV在內的皰疹病毒可引起免疫介導的角膜浸潤，呈現類似細菌性、真菌性和棘阿米巴角膜炎的表現2)。
Q
如何診斷無皮疹的帶狀皰疹（zoster sine herpete）？
A
Zoster sine herpete（ZSH）是無皮疹、僅表現為神經痛或眼部症狀的帶狀皰疹亞型。由於臨床上無皮疹，診斷困難。單側神經痛的存在是重要線索。確診需通過前房水PCR檢測VZV-DNA 1)。還需與HSV引起的帶狀皰疹樣單純皰疹（zosteriform simplex）鑑別，但帶狀皰疹樣單純皰疹不伴神經痛，且皮疹癒合不留疤痕 1)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”帶狀皰疹急性期使用口服抗病毒藥物以限制VZV複製。建議在症狀出現後72小時內開始治療 1)。
- 伐昔洛韋：每次1000 mg，每日3次，共7天。與阿昔洛韋相比，給藥次數少，可加速疼痛和神經炎的消退。
- 阿美那韋：每日1次400 mg。日本可用的新型抗病毒藥物。
- 阿昔洛韋：每次800 mg，每日5次，共7天。免疫功能低下者考慮靜脈滴注10 mg/kg。
實質性角膜炎和內皮炎的治療
Section titled “實質性角膜炎和內皮炎的治療”類固醇眼藥水
實質性角膜炎：根據嚴重程度使用類固醇眼藥水 1)。與HSV引起的實質型角膜皰疹相比，通常需要更高濃度的類固醇眼藥水 1)。
內皮炎：參照實質性角膜炎治療 1)。
逐漸減量的重要性：突然停藥會導致復發。以月為單位緩慢減量，可能需要半永久性使用低劑量類固醇。
聯合使用抗病毒藥物
阿昔洛韋眼膏：每日5次。必須與類固醇眼藥水同時使用 1)。
口服伐昔洛韋：合併使用以預防病毒再活化。
ZEDS研究：12個月的抑制性低劑量伐昔洛韋未能延遲角膜炎的新發，但在18個月時顯示出治療優勢。
日本的標準處方範例
Section titled “日本的標準處方範例”實質性角膜炎的處方範例（合併用藥）1)：
- 貝他米松磷酸鈉點眼液 0.1% 每日5次（重症病例；輕症病例從氟米龍0.1%開始）
- 阿昔洛韋眼藥膏 3% 每日5次
- 伴有上皮缺損時，使用口服類固醇替代類固醇點眼液
長期併發症的處理
Section titled “長期併發症的處理”對於藥物治療無效的角膜疤痕，考慮角膜移植術。深層前層角膜移植術（DALK）或穿透性角膜移植術（PKP）是選項。較長的靜止期（平均85-112個月）與移植成功率和透明度維持相關。伴有嚴重乾眼或神經營養性角膜病變的病例，考慮合併外側眼瞼縫合術。
Q
為什麼帶狀皰疹角膜炎可以積極使用類固醇眼藥水？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”免疫介導的組織損傷
Section titled “免疫介導的組織損傷”長期以來認為VZV-SK中角膜基質的損傷主要源於免疫介導的發炎反應，而非病毒的直接細胞溶解活性。前部基質角膜炎中出現的錢幣狀浸潤被認為是針對病毒抗原的免疫介導反應。
病毒直接感染的證據
Section titled “病毒直接感染的證據”近年來的研究表明VZV可能直接感染角膜。已證明角膜基質中存在VZV-DNA，以及角膜基質細胞（keratocyte）內存在病毒衣殼。有報告在HZO發病後10年仍從角膜基質中檢測到VZV-DNA，提示角膜可能作為病毒的長期儲存庫。
研究證實，人類角膜基質細胞感染VZV會導致廣泛的細胞死亡和發炎通路的下調。
內皮炎的機制
Section titled “內皮炎的機制”關於VZV-E中病毒直接侵入內皮細胞的證據有限。一例病例報告在內皮細胞中發現了病毒衣殼，並且在感染後10年仍在附近的血管周圍區域檢測到VZV-DNA。有些病例在內皮損傷出現時似乎先於前房閃輝或KP形成，提示病毒可能直接侵入內皮。
VZV與HSV潛伏感染的差異
Section titled “VZV與HSV潛伏感染的差異”HSV在神經元本身潛伏感染，再激活常局限於腦神經節和薦神經節。而VZV在神經節衛星細胞中潛伏，並可沿整個神經軸建立潛伏。VZV一旦離開細胞即迅速失活，因此復發時的皮疹直接到達神經末梢，在皮膚表面擴散較少。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”帶狀皰疹疫苗
Section titled “帶狀皰疹疫苗”重組帶狀皰疹疫苗（Shingrix）建議用於50歲以上免疫功能正常的成人，接種兩劑。針對60歲以上族群的活性減毒疫苗觀察研究顯示，眼部病變的風險降低了近三分之二。
然而，細胞免疫的增強可能對角膜內持續存在的病毒抗原產生反應，誘發實質性角膜炎的復發。對於有VZV角膜炎病史的患者，建議在接種疫苗前至少保持1年的靜止期。
ZEDS研究
Section titled “ZEDS研究”帶狀皰疹眼病研究（ZEDS）評估了低劑量伐昔洛韋在預防HZO後角膜炎和虹膜炎中的有效性。在12個月的治療期間，未證明能延遲新發或惡化的角膜炎，但在18個月時顯示出治療優勢，角膜炎和虹膜炎的多次發作減少。
VZV在角膜內的持續感染
Section titled “VZV在角膜內的持續感染”有報告指出，在HZO發病後長達10年，仍可從角膜實質中檢測到VZV-DNA，提示角膜可能作為未來復發的儲存庫。在復發性角膜炎中，病毒是從角膜再活化還是從靠近感覺神經節的部位再活化，是未來的研究課題。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
-
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.