Virus varicella-zoster (VZV) menyebabkan cacar air pada infeksi primer, kemudian tetap laten di ganglion sensorik termasuk ganglion trigeminal. Ketika VZV laten ini reaktivasi di area cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus), terjadi herpes zoster oftalmikus (HZO). Komplikasi kornea dari HZO meliputi keratitis stroma (VZV-SK) dan endotelitis (VZV-E).
Di Amerika Serikat, 95-99% orang dewasa seropositif terhadap VZV. Insidens herpes zoster adalah 1,2-3,4 per 1.000 orang per tahun pada usia muda, namun meningkat menjadi 10-14 pada usia di atas 65 tahun. Satu dari tiga orang akan mengalami herpes zoster seumur hidup.
10-20% kasus herpes zoster diklasifikasikan sebagai HZO karena keterlibatan cabang V1 saraf trigeminal. Di antara pasien HZO dengan gejala okular, VZV-SK ditemukan pada 6-16% dan VZV-E pada 1-7%.
Ruam pada dorsum dan ujung hidung disebut Tanda Hutchinson. Ini menunjukkan keterlibatan saraf nasosiliaris, dan frekuensi komplikasi okular termasuk keratitis meningkat secara signifikan. Namun, komplikasi okular dapat terjadi meskipun tanpa Tanda Hutchinson.
QApa perbedaan antara VZV-SK dan VZV-E?
A
Keratitis stroma VZV (VZV-SK) adalah peradangan yang terutama mengenai stroma kornea, menyebabkan infiltrat seperti koin, kekeruhan kornea, neovaskularisasi, dan jaringan parut. Sementara itu, endotelitis VZV (VZV-E) adalah peradangan yang menargetkan endotel kornea, ditandai dengan keratic precipitates (KP) dan edema kornea tepat di atasnya. VZV-E dapat menyebabkan penurunan signifikan sel endotel, yang berpotensi menyebabkan kegagalan endotel ireversibel. Secara klinis, keduanya dapat terjadi bersamaan, dan sulit dibedakan. VZV-SK lebih sering (6-16% HZO), sedangkan VZV-E relatif jarang (1-7%).
VZV-SK dan VZV-E sering muncul dalam satu bulan setelah timbulnya dermatitis. Biasanya, keratitis epitelial punctata superfisial atau lesi pseudodendritik mendahului dalam 10 hari1).
Keratitis stroma VZV (VZV-SK)
Keratitis parenkim anterior: Sering pertama kali diamati pada minggu kedua penyakit. Terdapat infiltrat seperti koin di stroma tepat di bawah epitel. Lebih kecil dan lebih banyak daripada yang disebabkan oleh HSV, lebih besar dan lebih sedikit daripada yang disebabkan oleh adenovirus.
Keratitis parenkim dalam: Jarang, tetapi dapat muncul setelah beberapa bulan.
Kronisitas: Jika tidak diobati dengan tepat, dapat terjadi neovaskularisasi, jaringan parut kornea, deposisi lemak, dan cincin imun 1).
Endothelitis VZV (VZV-E)
Keratic precipitates (KP): Dapat mendahului edema kornea.
Edema kornea: Tepat di atas KP.
Peradangan bilik anterior: Disertai peradangan bilik anterior ringan, sering disertai uveitis.
Penurunan sel endotel kornea: Dapat menyebabkan penurunan signifikan dan kegagalan endotel ireversibel.
Keratitis VZV dapat disertai berbagai komplikasi okular. Termasuk konjungtivitis folikular, iritis (granulomatosa dengan keratic precipitates seperti lemak), atrofi iris, skleritis, paralisis saraf okulomotor, retinitis uveitis, neuritis optik, dan glaukoma sekunder. Khususnya, atrofi iris cukup khas pada keratitis herpes zoster.
Keratitis pseudodendritik yang menyertai herpes zoster penting untuk dibedakan dari keratitis dendritik akibat HSV 1). Lesi pseudodendritik VZV berukuran kecil dan tipis, sering berbentuk seperti kepala Medusa (caput Medusae) dengan perluasan dari satu pusat. Tidak ditemukan terminal bulb yang khas pada lesi dendritik HSV, dan pewarnaan fluoresein lemah.
QApa titik perbedaan antara lesi pseudodendritik keratitis HSV dan VZV?
A
Lesi dendritik akibat HSV memiliki terminal bulb (pembesaran ujung) dan terwarnai kuat dengan fluoresein. Sebaliknya, lesi pseudodendritik akibat VZV tidak memiliki terminal bulb, dan menunjukkan morfologi bintang yang kecil dan tipis. Selain itu, lesi pseudodendritik VZV adalah lesi yang menonjol di permukaan kornea, dan tidak memiliki cekungan seperti alur di tengah, berbeda dengan HSV 1). Lesi pseudodendritik VZV biasanya menghilang dalam 4-6 hari, tetapi dapat berkembang menjadi keratitis stroma selanjutnya. Jika sulit dibedakan secara klinis, deteksi DNA virus dengan PCR berguna 1).
Infeksi primer VZV terjadi dalam bentuk cacar air. Setelah menginfeksi saluran pernapasan atas, VZV menyebar melalui darah dan membentuk vesikel di seluruh tubuh. Setelah sembuh, seperti HSV, terjadi infeksi laten di ganglion saraf. VZV, tidak seperti HSV, diyakini menginfeksi sel satelit (satellite cell) di ganglion. Oleh karena itu, saat reaktivasi, infeksi menyebar ke sel saraf lain, menyebabkan area lesi yang lebih luas dibandingkan HSV.
Tanda Hutchinson: Menunjukkan keterlibatan saraf nasosiliar, risiko komplikasi mata yang signifikan lebih tinggi.
Keparahan ruam: Tidak selalu ada korelasi antara keparahan ruam dan risiko komplikasi mata. Komplikasi mata dapat terjadi bahkan pada herpes zoster tanpa ruam (zoster sine herpete).
Gambaran klinis khas HZO berupa ruam vesikuler nyeri unilateral di sepanjang area cabang V1 saraf trigeminal (dahi, kelopak mata, hidung) biasanya cukup untuk diagnosis. Gejala prodromal seperti nyeri unilateral dan hiperestesia di mata, dahi, dan kulit kepala sisi yang terkena dapat muncul.
PCR: Mendeteksi DNA VZV dari aqueous humor atau air mata. Tidak seperti HSV, VZV dianggap tidak mengalami pelepasan spontan, sehingga deteksi DNA sangat mungkin sebagai penyebab 1). Namun, DNA VZV dapat terdeteksi di air mata selama beberapa bulan setelah herpes zoster oftalmikus.
Titer antibodi serum: Titer antibodi fiksasi komplemen (CF) ≥ 1:32 menunjukkan infeksi baru. Tidak seperti HSV, titer antibodi VZV meningkat seiring herpes zoster, sehingga berguna untuk diagnosis.
Tes Tzank: Sel raksasa multinukleat dapat dilihat pada kerokan kornea, tetapi tidak dapat membedakan HSV dan VZV.
Imunofluoresensi: Dapat digunakan untuk mendeteksi IgM spesifik VZV.
Tidak ada neuralgia, tidak meninggalkan bekas luka1)
Virus herpes termasuk VZV dapat menyebabkan infiltrasi kornea yang dimediasi imun, dan dapat menunjukkan temuan yang mirip dengan keratitis bakteri, jamur, dan akantamoeba2).
QBagaimana cara mendiagnosis herpes zoster tanpa ruam (zoster sine herpete)?
A
Zoster sine herpete (ZSH) adalah subtipe herpes zoster yang terjadi tanpa ruam, hanya dengan nyeri saraf atau gejala mata. Diagnosis secara klinis sulit karena tidak ada ruam. Adanya nyeri saraf unilateral merupakan petunjuk penting. Untuk diagnosis pasti, deteksi DNA VZV dalam humor akuos dengan PCR sangat penting 1). Perlu dibedakan juga dengan zosteriform simplex (herpes simpleks berbentuk seperti herpes zoster) yang disebabkan oleh HSV, di mana zosteriform simplex tidak disertai nyeri saraf, dan ruam sembuh tanpa meninggalkan bekas luka 1).
Pada fase akut herpes zoster, obat antivirus oral digunakan untuk membatasi replikasi VZV. Dianjurkan untuk memulai dalam 72 jam setelah timbulnya gejala 1).
Valasiklovir: 1000 mg 3 kali sehari selama 7 hari. Dibandingkan dengan asiklovir, frekuensi pemberian lebih sedikit, dan mempercepat hilangnya nyeri serta neuritis.
Amenamevir: 400 mg sekali sehari. Obat antivirus baru yang tersedia di Jepang.
Asiklovir: 800 mg 5 kali sehari selama 7 hari. Pada pasien imunokompromais, pertimbangkan infus intravena 10 mg/kg.
Keratitis Stromal: Gunakan tetes mata steroid sesuai dengan tingkat keparahan 1). Dibandingkan dengan keratitis herpes stromal akibat HSV, seringkali diperlukan konsentrasi steroid yang lebih tinggi 1).
Endotelitis: Diobati dengan cara yang sama seperti tipe stromal 1).
Pentingnya Tapering: Penghentian mendadak dapat menyebabkan kekambuhan. Kurangi dosis secara perlahan selama berbulan-bulan, dan mungkin diperlukan steroid dosis rendah secara semi-permanen.
Penggunaan Bersama Obat Antivirus
Salep Mata Asiklovir: 5 kali sehari. Harus selalu digunakan bersamaan dengan tetes mata steroid1).
Valasiklovir oral: Digunakan bersamaan untuk mencegah reaktivasi virus.
Studi ZEDS: Valasiklovir dosis rendah supresif selama 12 bulan tidak menunda timbulnya keratitis baru, tetapi pada 18 bulan, keunggulan pengobatan ditunjukkan.
Untuk jaringan parut kornea yang tidak membaik dengan terapi obat, pertimbangkan transplantasi kornea. Transplantasi kornea lapisan dalam anterior (DALK) atau transplantasi kornea penetrasi (PKP) adalah pilihan. Periode tenang yang lebih lama (rata-rata 85-112 bulan) terkait dengan keberhasilan cangkok dan pemeliharaan kejernihan. Pada kasus dengan mata kering berat atau keratopati neurotropik, pertimbangkan tarsorafi lateral.
QMengapa tetes mata steroid dapat digunakan secara agresif pada keratitis herpes zoster?
A
Keratitis herpes zoster terutama disebabkan oleh reaksi imun, bukan proliferasi virus. Selain itu, berbeda dengan keratitis HSV, kekambuhan keratitis VZV jarang terjadi. Oleh karena itu, penggunaan tetes mata steroid dianggap lebih aman dibandingkan pada keratitis HSV. Namun, keratitis VZV seringkali bersifat persisten atau kambuh, dan penghentian steroid secara tiba-tiba dapat menyebabkan kekambuhan. Steroid harus digunakan dalam jangka waktu yang relatif lama dengan penurunan dosis bertahap. Salep mata asiklovir dapat digunakan dengan frekuensi lebih rendah, tetapi harus selalu dikombinasikan 1). Bahkan jika terdapat keratitis dendritik palsu, penggunaan tetes mata steroid tidak menjadi masalah jika disebabkan oleh VZV.
Kerusakan stroma kornea pada VZV-SK telah lama dianggap disebabkan oleh reaksi inflamasi yang dimediasi imun, bukan oleh aktivitas sitolitik langsung virus. Infiltrat seperti koin yang terlihat pada keratitis stroma anterior dianggap sebagai reaksi imun terhadap antigen virus.
Penelitian terbaru menunjukkan kemungkinan infeksi langsung VZV pada kornea. DNA VZV telah terdeteksi di stroma kornea, dan kapsid virus telah ditemukan di dalam keratosit. Laporan juga menunjukkan deteksi DNA VZV di stroma kornea hingga 10 tahun setelah onset HZO, menunjukkan bahwa kornea mungkin berfungsi sebagai reservoir jangka panjang virus.
Studi telah mendemonstrasikan bahwa infeksi VZV pada keratosit manusia menyebabkan kematian sel yang luas dan regulasi ke bawah jalur inflamasi.
Bukti invasi virus langsung ke sel endotel pada VZV-E terbatas. Dalam sebuah laporan kasus, kapsid virus ditemukan di dalam sel endotel, dan DNA VZV terdeteksi di daerah perivaskular di sekitarnya hingga 10 tahun setelah infeksi. Ada juga kasus di mana kerusakan endotel tampak terjadi sebelum flare bilik mata depan atau pembentukan KP, menunjukkan kemungkinan invasi virus langsung ke endotel.
HSV berlatensi di dalam neuron itu sendiri, dan reaktivasi sering terbatas pada ganglion saraf kranial dan sakral. Sebaliknya, VZV berlatensi di sel mantel ganglion dan dapat membentuk latensi di sepanjang akson saraf. Karena VZV segera dinonaktifkan saat keluar dari sel, ruam saat kambuh mencapai ujung saraf secara langsung, dan penyebaran di permukaan kulit terbatas.
Vaksin herpes zoster rekombinan (Shingrix) direkomendasikan dua dosis untuk orang dewasa berusia 50 tahun ke atas dengan imunitas normal. Dalam studi observasional vaksin hidup untuk usia di atas 60 tahun, risiko lesi mata berkurang hampir dua pertiga.
Namun, peningkatan imunitas seluler dapat memicu kekambuhan keratitis stromal sebagai respons terhadap antigen virus yang menetap di kornea. Pada pasien dengan riwayat keratitis VZV, disarankan periode tenang setidaknya satu tahun sebelum vaksinasi.
Studi Penyakit Mata Zoster (Zoster Eye Disease Study: ZEDS) meneliti efektivitas valasiklovir dosis rendah dalam mencegah keratitis dan iridosiklitis pasca-HZO. Periode pengobatan 12 bulan tidak menunjukkan penundaan keratitis baru atau memburuk, tetapi pada 18 bulan, pengobatan menunjukkan keunggulan dengan penurunan episode keratitis dan iridosiklitis berulang.
DNA VZV telah terdeteksi di stroma kornea hingga 10 tahun setelah onset HZO, menunjukkan bahwa kornea mungkin berfungsi sebagai reservoir untuk kekambuhan di masa depan. Apakah virus reaktivasi dari kornea pada keratitis berulang atau dari lokasi dekat ganglion sensorik merupakan pertanyaan penelitian di masa depan.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
