Keratitis bakterial adalah peradangan purulen yang terjadi ketika bakteri menginvasi dan berkembang biak di stroma kornea. Disebut juga ulkus kornea bakterial, khususnya untuk Streptococcus pneumoniae disebut ulkus kornea serpiginosa. Ini adalah yang paling sering terjadi di antara keratitis infeksius, dan kesalahan diagnosis atau pengobatan awal dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat 1).
Distribusi usia pasien keratitis infeksius di Jepang menunjukkan dua puncak: usia 20-an dan 60-an 1). Puncak usia muda sebagian besar disebabkan oleh infeksi terkait penggunaan lensa kontak. Tidak ada perbedaan jenis kelamin yang jelas dalam insidensi, namun infeksi terkait trauma lebih sering pada pria, sedangkan infeksi terkait lensa kontak lebih sering pada wanita 1).
Menurut laporan studi kohort besar, insidensi tahunan di negara maju berkisar antara beberapa hingga puluhan per 100.000 populasi, dan mencapai ratusan di negara berkembang 1). Mikroorganisme penyebab keratitis infeksius yang paling umum adalah bakteri, diikuti virus, jamur, dan Acanthamoeba 1). Di Amerika Serikat, diperkirakan terjadi sekitar 71.000 kasus keratitis mikroba (termasuk bakteri, jamur, dan Acanthamoeba) per tahun, dengan tren meningkat dalam beberapa tahun terakhir 7). Dari segi prognosis visual, beberapa pasien tidak mendapatkan kembali penglihatan setelah sembuh karena astigmatisma ireguler dan jaringan parut kornea, terutama pada ulkus sentral 1).
Di Jepang, faktor pencetus terbanyak adalah penggunaan lensa kontak, tren yang serupa dengan negara maju lainnya 1). Pada keratitis terkait lensa kontak berat, sebagian besar pengguna adalah pemakai lensa kontak lunak frekuensi penggantian tinggi (frequent replacement soft CL: FRSCL) atau lensa kontak lunak konvensional, dan kontaminasi lensa akibat perawatan yang buruk merupakan faktor risiko penting 1). Perlu dicatat juga bahwa keratitis infeksius akibat penggunaan lensa kontak sering terjadi pada kedua mata. Di AS, penggunaan lensa kontak merupakan faktor pencetus utama, sedangkan di negara berkembang, trauma merupakan faktor terbesar 7).
Empat bakteri penyebab utama keratitis bakterial adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, dan Moraxella. Di antaranya, genus Staphylococcus adalah yang paling sering, dan Pseudomonas aeruginosa merupakan penyebab utama keratitis terkait lensa kontak 1). Moraxella telah meningkat laporannya dalam beberapa tahun terakhir baik di dalam maupun luar negeri, dengan faktor pencetus berupa penyakit permukaan mata, riwayat operasi mata, dan diabetes melitus 1). Corynebacterium, bakteri komensal pada permukaan mata, juga merupakan bakteri penyebab yang relatif sering 1).
Infeksi campuran juga tidak jarang terjadi; AAO PPP melaporkan bahwa sekitar 43% kasus kultur positif menunjukkan lebih dari dua jenis bakteri 7). Faktor pencetus terbanyak infeksi campuran adalah trauma, dengan kombinasi Staphylococcus epidermidis dan genus Fusarium yang paling sering 7). Ung dkk. menganggap keratitis infeksius sebagai “tantangan klinis yang berkelanjutan” dan menekankan pentingnya percepatan pemeriksaan mikrobiologi, antibiotik baru, serta pemantauan perbedaan regional strain resisten 11).
Istilah “ulkus kornea serpiginosa” (serpiginous corneal ulcer) adalah nama klasik yang telah digunakan sejak abad ke-19, diberikan karena karakteristik lesi yang bergerak merayap di permukaan kornea. Di Jepang juga, pedoman penanganan keratitis infeksius pertama kali diterbitkan dalam Jurnal Oftalmologi Jepang pada tahun 2007, dan telah direvisi dalam edisi kedua tahun 2013 12) serta edisi ketiga tahun 2023, sehingga standarisasi tata laksana berbasis bukti terus berlanjut 1).
Cabrera-Aguas M, Watson SL. Updates in Diagnostic Imaging for Infectious Keratitis: A Review. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 31;13(21):3358. Figure 1. PMCID: PMC10647798. License: CC BY.
Terdapat infiltrat putih di tengah kornea, dengan defek epitel di atasnya. Foto klinis keratitis bakterial ini menunjukkan dasar ulkus dan kekeruhan di sekitarnya yang tampak menyatu.
Nyeri mata yang timbul mendadak merupakan ciri khas. Pada kasus ringan, pasien mengeluhkan sensasi benda asing, sedangkan pada kasus berat, nyeri mata hebat 1). Selain nyeri, muncul kemerahan, gangguan penglihatan, lakrimasi, sekret mukopurulen, dan fotofobia1). Kecepatan perkembangan gejala berkorelasi dengan virulensi bakteri penyebab; pada Pseudomonas aeruginosa, kondisi dapat memburuk dengan cepat dalam 24 jam setelah onset 7).
Lesi awal keratitis bakteri adalah infiltrasi, defek epitel, munculnya sel inflamasi di bilik anterior, dan injeksi siliar. Namun, lesi awal yang sebenarnya jarang teramati, dan pasien biasanya datang dengan abses sirkular. Temuan kornea sangat berbeda antara kokus Gram-positif dan basil Gram-negatif, dan merupakan petunjuk penting untuk memperkirakan organisme penyebab dari gambaran klinis 1).
Pada kasus berat, ditemukan hipopion dan eksudasi fibrin, dengan kemungkinan tinggi terjadinya sinekia posterior. Endapan keratik (KP) muncul di permukaan posterior yang sesuai dengan infiltrasi, abses, dan ulkus kornea1).
Pada pemeriksaan dengan slit lamp, gunakan cahaya difus untuk menilai kekeruhan total, dan cahaya retroiluminasi untuk menilai infiltrasi seluler dan inflamasi bilik anterior (terutama KP). Berguna untuk mengevaluasi permukaan kornea dengan celah cahaya lebar, kedalaman lesi dan inflamasi bilik anterior dengan celah cahaya sempit, dan pewarnaan fluorescein untuk menunjukkan defek epitel.
Kokus Gram-positif
Stafilokokus: Ditandai dengan abses terbatas kecil berbentuk bulat, abu-abu keputihan dengan batas yang relatif jelas 1). Perkembangannya lambat, tetapi MRSA cenderung berat dan sering disertai defek epitel yang lebih besar dari lesi 1). Pada kasus dermatitis atopik, MRSA terdeteksi dengan frekuensi tinggi.
Pneumokokus: Menunjukkan temuan khas yang disebut ulkus kornea serpiginosa. Satu ujung lesi membaik dan ujung lainnya memburuk, sehingga tampak bergerak 1). Kapsulnya resisten terhadap fagositosis oleh neutrofil, dan dapat meluas ke dalam serta menyebabkan perforasi kornea1).
Basil Gram-negatif
Pseudomonas aeruginosa: Disertai abses sirkuler, dan kornea sekitarnya keruh seperti kaca buram 1). Berkembang cepat karena lisis kornea oleh protease dan mudah menyebabkan perforasi. Sering terkait dengan lensa kontak, dan ada laporan ulkus sirkuler pada penggunaan ortokeratologi dan lensa kontak jangka panjang 3).
Moraxella: Membentuk ulkus terbatas dengan batas jelas di tengah kornea1). Faktor risiko termasuk pengguna lensa kontak dan penyakit dasar seperti diabetes 1). Perkembangannya relatif lambat dan sensitif terhadap banyak antibiotik.
Serratia: Bervariasi dari ulkus superfisial ringan hingga abses luas, dan tingkat keparahan terkait dengan jumlah produksi protease 1).
Organisme penyebab khusus
Neisseria gonorrhoeae: Dapat menembus epitel kornea normal. Terjadi sekunder akibat konjungtivitis dan dapat menyebabkan perforasi kornea dengan cepat 1). Resistensi fluorokuinolon semakin meningkat.
Corynebacterium: Merupakan flora normal permukaan mata, tetapi menjadi patogen pada pengguna lensa kontak atau imunosupresi 1). Perlu perhatian pada strain yang resisten terhadap fluorokuinolon. Ada laporan kasus langka C. bovis yang menyebabkan perforasi kornea berat 4).
Mikobakterium non-tuberkulosis dan Nocardia: Terjadi setelah trauma, penggunaan lensa kontak, atau operasi segmen anterior seperti LASIK. Menunjukkan infiltrat samar dengan batas tidak jelas 1).
QBagaimana perbedaan temuan kornea antara kokus Gram-positif dan basil Gram-negatif?
A
Kokus Gram-positif (stafilokokus, pneumokokus) menunjukkan abses terlokalisasi berbentuk bulat kecil hingga oval dengan tepi yang jelas. Sebaliknya, basil Gram-negatif (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) disertai kekeruhan seperti kaca tanah pada stroma sekitarnya dan edema berat; pada kasus berat, terjadi abses sirkuler akibat lisis stroma kornea. Pedoman Diagnosis Keratitis Infeksius edisi ke-2 menyarankan untuk menduga kokus Gram-positif dari abses terlokalisasi dan basil Gram-negatif dari abses sirkuler1).
Kornea normal dilindungi dari infeksi oleh epitel skuamosa berlapis dan zat pertahanan dalam air mata (lisozim, laktoferin, IgA). Oleh karena itu, keratitis bakterialis terjadi ketika mekanisme pertahanan terganggu akibat trauma, pemakaian lensa kontak, operasi, penyakit permukaan mata, atau penyakit sistemik1). AAO PPP menyebutkan pemakaian lensa kontak sebagai faktor risiko terbesar di AS, sementara trauma merupakan penyebab utama di banyak wilayah dunia7).
Terkait Lensa Kontak
Pemakaian saat tidur: Risiko infeksi meningkat secara signifikan dibandingkan pemakaian siang hari. Pemakaian malam hari termasuk ortokeratologi merupakan faktor risiko yang sangat penting7).
Perawatan yang tidak tepat: Penambahan larutan pembersih, kontaminasi wadah, penyimpanan atau pembilasan dengan air keran merupakan pemicu tipikal1)7).
Jenis lensa: Lensa kontak lunak FRSCL 2 mingguan dan SCL konvensional sering dikaitkan dengan infeksi basil Gram-negatif seperti Pseudomonas, Moraxella, dan Serratia1).
Lensa kontak dekoratif: Lensa yang dibeli secara online atau di toko tanpa resep dokter memiliki risiko infeksi tinggi7).
Terkait Trauma dan Operasi
Trauma: Cedera tembus, benda asing, luka bakar kimia/termal dapat menjadi pemicu. Pada trauma non-lensa kontak, bakteri Gram-positif lebih sering ditemukan1).
Operasi refraktif: Keratitis bakterialis dapat terjadi setelah LASIK dan SMILE. Pada kasus pasca-SMILE, onset terjadi 1-3 hari setelah operasi, dan teknik konversi cap menjadi flap telah dilaporkan untuk pengobatan5).
Operasi lainnya: Dapat terjadi setelah operasi katarak, transplantasi kornea, dan operasi glaukoma. Jahitan yang longgar dapat menjadi fokus infeksi1).
Faktor Permukaan Mata dan Sistemik
Penyakit permukaan mata: Mata kering, herpes kornea, keratopati bulosa, sindrom Stevens-Johnson, dan keratopati neurotropik merupakan faktor predisposisi1). Telah dilaporkan kasus deteksi Pseudomonas aeruginosa resisten obat luas dari air mata buatan yang terkontaminasi2).
Faktor sistemik: Diabetes, imunosupresi, dermatitis atopik, dan penyakit kolagen 1)7).
Terkait obat: Penggunaan jangka panjang tetes mata steroid, tetes mata terkontaminasi, dan tetes mata OAINS merupakan faktor risiko. Di bawah penggunaan jangka panjang antibiotik fluorokuinolon, angka deteksi MRSA meningkat 1).
Selain yang terkait lensa kontak, masalah penting lainnya meliputi: pasca transplantasi kornea, penyakit permukaan mata, dan MRSA di bawah penggunaan jangka panjang antibiotik fluorokuinolon 1). Pada pasien yang menggunakan steroid jangka panjang atau obat imunosupresan, perlu dibedakan antara infeksi jamur (terutama jamur mirip ragi) dan virus herpes 1). Pada pasien lanjut usia yang terbaring lama dengan keratitis refrakter, perlu dipertimbangkan kemungkinan Pseudomonas aeruginosa, MRSA, dan jamur 1).
QApa hal terpenting yang harus dilakukan pengguna lensa kontak untuk mencegah keratitis bakteri?
A
Menghindari pemakaian saat tidur dan perawatan lensa yang tepat adalah yang terpenting. Dalam Bacterial Keratitis PPP dari AAO, pemakaian saat tidur termasuk orthokeratologi disebut sebagai faktor risiko utama 7). Mengganti tempat lensa setiap 3 bulan, membersihkan dan mengeringkannya setiap hari, serta menghindari kontak dengan air keran adalah dasar 7). Lensa kosmetik atau yang dibeli secara online juga dapat menjadi sumber infeksi, sehingga dianjurkan resep dokter dan follow-up rutin.
Periksa riwayat pemakaian lensa kontak (jenis, durasi, cara perawatan, adanya penyalahgunaan), riwayat trauma, riwayat operasi mata, penyakit kornea yang sudah ada sebelumnya (misalnya herpes kornea), tetes mata yang sedang digunakan, penggunaan steroid jangka panjang atau obat imunosupresan, dan riwayat medis umum (diabetes, dermatitis atopik, riwayat MRSA) 1). Mengenai perjalanan penyakit, jika progresif cepat, curigai Pseudomonas aeruginosa atau Streptococcus; pada pasien lanjut usia yang terbaring lama dengan keratitis refrakter, pertimbangkan Pseudomonas aeruginosa, MRSA, dan jamur 1).
Catat lokasi, ukuran, dan kedalaman infiltrasi kornea, dan evaluasi defek epitel dengan pewarnaan fluoresein. Evaluasi juga peradangan bilik mata depan (sel, flare, fibrin, hipopion), endapan di permukaan belakang kornea, sensasi kornea, kelopak mata tidak menutup sempurna, dan sistem lakrimal 1). Jika pengamatan segmen posterior sulit, tambahkan pemeriksaan ultrasonografi B-mode.
Optical coherence tomography segmen anterior (AS-OCT) secara objektif menggambarkan kedalaman lesi kornea, peningkatan ketebalan kornea, penipisan, sel inflamasi bilik mata depan, fibrin, keratic precipitates (KP), dan plak endotel 1). Perbandingan sebelum dan sesudah pengobatan dapat mengevaluasi efektivitas terapi. Namun, tidak ada cakupan asuransi untuk keratitis infeksius 1).
Mikroskop confocal in vivo (IVCM) secara non-invasif dapat mengamati sel, serabut saraf, jamur, serta trofozoit dan kista Acanthamoeba di dalam kornea1).
Untuk diagnosis pasti, dilakukan pemeriksaan apusan dan kultur dari kerokan lesi kornea1). Sangat penting untuk mengambil sampel sebelum pemberian antibiotik, karena CQ-1 dari GL Keratitis Infeksius edisi ke-3 melaporkan bahwa angka positif kultur pada kasus yang belum mendapat antibiotik sebelum pemeriksaan adalah 77,3%, sedangkan setelah pemberian adalah 37,8% 1).
Di bawah anestesi tetes, kerok tepi ulkus termasuk daerah marginal dengan spatula steril. Jika ada risiko perforasi, gunakan kapas steril, dan fiksasi dilakukan dengan api atau alkohol 1). Dalam studi tentang metode pengambilan sampel, dilaporkan angka positif kultur dengan swab adalah 50%, dengan jarum 23G 35%, sehingga kerokan dengan swab dianjurkan karena sederhana 1). Juga, angka positif inokulasi langsung ke media padat adalah 61%, sedangkan inokulasi tidak langsung melalui media transport adalah 44%, sehingga jika memungkinkan, inokulasi langsung ke media padat lebih diinginkan 1).
Dalam GL Keratitis Infeksius edisi ke-3, dilaporkan angka positif kultur 37,6-74,3%, angka positif apusan 58,1-73,7%, dan angka deteksi bakteri penyebab pada apusan 60-75% 1). Angka positif kultur pada kasus dengan apusan positif tinggi, yaitu 57,1-82,4%, sehingga disarankan menggunakan kedua metode 1).
Berikut adalah metode pewarnaan utama.
Metode pewarnaan
Target
Waktu yang diperlukan
Pewarnaan Gram (Faber G)
Bakteri, jamur, amuba
3 menit
Pewarnaan Giemsa (Diff-Quick)
Bakteri, jamur, Chlamydia
15 detik
Pewarnaan Fungiflora Y
Jamur dan kista ameba
Mikroskop fluoresensi
Pewarnaan Gram dilakukan jika dicurigai infeksi bakteri, jamur, atau Acanthamoeba 1). Set pewarna cepat Diff-Quick memberikan gambaran setara Giemsa dalam waktu singkat 1). Pewarnaan Fungiflora Y secara spesifik mewarnai polisakarida berstruktur beta seperti kitin dan selulosa, serta mendeteksi jamur dan kista ameba secara sensitif 1).
Media yang digunakan meliputi agar darah, agar cokelat, media Sabouraud, media cair (kaldu tioglikolat), dan media transportasi (Seed Swab®, Transwab®) 1). Agar darah memungkinkan penentuan hemolisis, agar cokelat mengandung faktor V dan X sehingga cocok untuk pertumbuhan Haemophilus dan gonokokus 1). Evaluasi kultur memerlukan 48 jam, dan hasil sensitivitas memakan waktu 3–4 hari 1).
Karena terdapat flora normal pada permukaan mata, bakteri yang diisolasi dari kultur belum tentu merupakan patogen penyebab; penilaian komprehensif dilakukan berdasarkan kesesuaian dengan hasil apusan, konsistensi dengan temuan okular, sensitivitas obat, dan respons terapi 1). McLeod dkk. melaporkan bahwa meskipun sebagian besar infeksi komunitas membaik dengan terapi empiris saja, apusan dan kultur sangat dianjurkan pada lesi sentral besar, lisis stroma, hifema, riwayat operasi kornea, dan kasus atipikal 10). AAO PPP secara eksplisit merekomendasikan apusan dan kultur pada situasi berikut 7).
Infiltrat sentral besar dalam 3 mm dari pusat kornea dan diameter ≥2 mm
Dua atau lebih lesi yang berdekatan
Lesi besar disertai lisis stroma
Sel inflamasi bilik mata depan 1+ atau lebih
Pasca operasi kornea
Temuan atipikal yang mencurigakan jamur, amuba, atau mikobakterium non-tuberkulosis
PCR adalah tes cepat untuk memperbanyak DNA mikroba, namun dalam GL (Pedoman) Keratitis Infeksius edisi ke-3 di Jepang, tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis keratitis bakteri hanya dengan PCR dari kerokan kornea1). PCR dapat mendeteksi flora normal permukaan mata, dan diposisikan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis langsung dan kultur1).
Penting untuk membedakan infiltrat kornea catarrhal (alergi tipe III terhadap toksin ekstraseluler stafilokokus), keratitis jamur (infiltrat seperti bulu, lesi satelit, plak endotel), keratitis Acanthamoeba (neuritis kornea radial, infiltrat cincin, lesi pseudodendritik), dan keratitis herpes (lesi dendritik dengan terminal bulb)1). Biopsi kornea dipertimbangkan jika kultur negatif tetapi infeksi sangat dicurigai7).
QApa yang harus dilakukan jika kultur kerokan kornea tidak mendeteksi bakteri?
A
Pertama, jika pasien sedang dalam pengobatan antibiotik, hentikan sementara dan lakukan kultur ulang. Menurut GL Keratitis Infeksius edisi ke-3, tingkat positif kultur sebelum pemberian antibiotik adalah 77,3%, sedangkan setelah pemberian turun menjadi 37,8%1). Jika masih negatif, pertimbangkan biopsi kornea dan evaluasi ulang patogen khusus seperti mikobakterium non-tuberkulosis, Nocardia, Acanthamoeba, dan jamur1). Bersamaan, lanjutkan terapi empiris dengan antibiotik spektrum luas dan evaluasi respons terapi setiap 48 jam7).
Pedoman Praktik Klinis Keratitis Infeksius (edisi ke-3) menyatakan bahwa pengobatan keratitis bakteri harus memilih antibiotik yang efektif terhadap bakteri penyebab, dan memerlukan identifikasi bakteri penyebab yang segera dan akurat1). Diagram alir terapi dalam pedoman yang sama (Gambar 10) menunjukkan kebijakan berikut1).
Perkirakan bakteri penyebab berdasarkan latar belakang pasien, faktor pencetus, dan temuan kornea.
Pemeriksaan mikroskopis langsung berguna untuk diagnosis cepat. Lakukan juga kultur.
Pada kasus ringan, gunakan satu obat; pada kasus berat, gunakan dua obat tetes mata antibiotik dengan mekanisme kerja berbeda.
Pada kasus sangat berat dengan inflamasi bilik mata depan yang hebat, tambahkan antibiotik intravena.
Berikut adalah contoh obat awal dari GL Keratitis Infeksius edisi ke-3 1).
Kuman penyebab yang dicurigai
Pilihan pertama (kombinasi 2 obat)
Basil Gram-negatif
Fluorokuinolon + Aminoglikosida
Kokus Gram-positif
Fluorokuinolon + Sefem
Jika kuman penyebab tidak dapat diperkirakan, gunakan kombinasi kuinolon baru dan beta-laktam 1). Setelah kuman penyebab teridentifikasi, evaluasi ulang terapi berdasarkan hasil apusan, kultur, dan sensitivitas obat 1).
Obat tetes mata antibakteri utama yang tersedia di Jepang
Obat tetes mata antibakteri komersial yang tersedia di Jepang meliputi: fluorokuinolon (generasi ke-3: ofloxacin = OFLX, levofloxacin = LVFX, tosufloxacin = TFLX; generasi ke-4: gatifloxacin = GFLX, moksifloxacin = MFLX), sefem (sefmenoksim hidroklorida), aminoglikosida (tobramisin, gentamisin, dibekasin, framisetin), makrolida (eritromisin), dan kloramfenikol. Vankomisin (glikopeptida) digunakan sebagai tetes mata racikan sendiri.
Fluorokuinolon generasi ke-3 dan ke-4 memiliki penetrasi jaringan yang lebih baik dan efektivitas yang lebih kuat terhadap streptokokus. Tetes mata levofloxacin hidrat konsentrasi tinggi meningkatkan efektivitas terhadap bakteri Gram-negatif 1). Di sisi lain, tetes mata sefmenoksim hidroklorida efektif terhadap streptokokus tetapi kurang efektif terhadap Pseudomonas aeruginosa, dan aminoglikosida efektif terhadap Pseudomonas aeruginosa tetapi tidak efektif terhadap streptokokus 1). Perlu diperhatikan bahwa fluorokuinolon generasi ke-4 memiliki efektivitas yang lebih lemah terhadap Pseudomonas aeruginosa.
Korespondensi umum antara kelompok kuman penyebab utama dan sensitivitas golongan obat ditunjukkan di bawah ini.
Tetesan mata diberikan 1-2 tetes setiap kali, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan dan efek pasca-antibiotik (PAE) obat 1). Pada kasus berat atau jika lakrimasi akibat iritasi kuat, dilakukan tetesan sering setiap 30 menit hingga 1 jam 1). PAE terlihat pada aminoglikosida dan fluorokuinolon, tetapi pada sefmenoksim dan kloramfenikol, PAE pendek sehingga diperlukan tetesan sering 1).
Pedoman Praktik Klinis Bacterial Keratitis PPP (2023) dari AAO Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan antibiotik fortifikasi pada kasus yang mengancam penglihatan dengan lesi sentral besar atau hipopion 7). Metode pembuatan spesifik adalah sebagai berikut 7).
Sefazolin 50 mg/mL: Tambahkan 9,2 mL air mata buatan ke vial 1 g, lalu encerkan 5 mL tambahan dengan 5 mL air mata buatan.
Tobramisin 14 mg/mL: Tambahkan 2 mL obat suntik 40 mg/mL ke 5 mL tetes mata tobramisin.
Vankomisin 25 mg/mL: Tambahkan 20 mL NaCl 0,9% ke vial 500 mg.
Pada kasus berat, digunakan sefazolin 50 mg/mL + tobramisin 14 mg/mL; jika dicurigai MRSA, digunakan vankomisin 25-50 mg/mL 7). Antibiotik fortifikasi digunakan sebagai sediaan racikan sendiri, dan GL Keratitis Infeksi edisi ke-3 memperingatkan untuk menghindari penggunaan yang tidak perlu karena masalah keamanan pembuatan dan stabilitas penyimpanan 1).
Sediaan Racikan Sendiri dan Tindakan Resistensi Antibiotik
Jika obat komersial tidak sensitif, pertimbangkan untuk mengencerkan obat suntik dengan saline untuk digunakan sebagai tetes mata racikan sendiri 1). Untuk MRSA dan MR-CNS, telah dilaporkan kegunaan tetes kloramfenikol dan tetes arbekasin racikan sendiri (di luar indikasi asuransi) 1). Untuk Pseudomonas aeruginosa yang resisten terhadap obat luas (XDR), telah dilaporkan penggunaan antibiotik baru seperti sefiderokol secara sistemik 2).
Dalam beberapa tahun terakhir, penurunan sensitivitas terhadap fluorokuinolon yang banyak digunakan di bidang oftalmologi menjadi masalah, dengan peningkatan deteksi bakteri multiresisten seperti MRSA, MRSE, dan pneumokokus resisten penisilin 1). Karena konsentrasi obat dalam tetes mata tinggi, meskipun uji sensitivitas menunjukkan resistensi, jika efektif secara klinis, dapat dilanjutkan 1).
Pedoman Praktik Klinis untuk Keratitis Infeksius (Edisi ke-3) pada CQ-5 menyimpulkan bahwa “penggunaan tetes mata kortikosteroid secara bersamaan tidak direkomendasikan untuk pengobatan keratitis bakteri (rekomendasi lemah)“1). Hal ini didasarkan pada pemikiran bahwa penggunaan steroid secara sembarangan harus hati-hati mengingat banyak kasus di mana organisme penyebab tidak teridentifikasi dan meningkatnya bakteri resisten1).
Dalam uji coba utama Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT), penggunaan tetes mata prednisolon fosfat 1% bersama dengan antibiotik spektrum luas tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam hasil penglihatan, tetapi analisis subkelompok menunjukkan efek perbaikan penglihatan dengan penggunaan steroid dini pada kasus Pseudomonas aeruginosa dan kasus berat9). Berdasarkan hasil ini, AAO Bacterial Keratitis PPP 2023 menyatakan bahwa “penggunaan steroid dapat dipertimbangkan setelah identifikasi organisme penyebab dan konfirmasi respons terhadap antibiotik (biasanya setelah 48 jam)“7). Namun, ini dikontraindikasikan pada infeksi Acanthamoeba, Nocardia, dan jamur7).
Dalam menentukan rencana pengobatan, perlu merujuk pada rekomendasi Pedoman Praktik Klinis untuk Keratitis Infeksius edisi ke-3, sambil membuat keputusan berdasarkan kondisi individu pada kasus berat.
Obat siklopegia: Pada kasus dengan peradangan bilik mata depan yang parah, digunakan tetes mata atropin sulfat atau tetes mata midriatik untuk mengontrol pupil dan mencegah sinekia posterior1).
Obat penurun tekanan intraokular: Digunakan jika disertai glaukoma sekunder.
Pemberian sistemik: Pada kasus berat yang dicurigai penyebaran infeksi ke sklera atau intraokular, digunakan antibiotik intravena1). Dalam pengobatan keratitis bakteri, pemberian sistemik bersifat tambahan, dan penggunaan antibiotik spektrum luas secara sembarangan harus dihindari1).
AAO PPP merekomendasikan peninjauan kembali rejimen pengobatan jika tidak ada perbaikan dalam 48 jam setelah memulai pengobatan7). GL Keratitis Infeksius edisi ke-3 juga meminta, jika tidak ada perbaikan, untuk meninjau latar belakang pasien dan perjalanan pengobatan, serta memeriksa kemungkinan infeksi campuran (bakteri + jamur, jarang bakteri + herpes) dan kepatuhan pasien terhadap tetes mata1).
Pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi obat atau perforasi kornea, dilakukan intervensi bedah. GL Infeksi Keratitis edisi ke-3 menyatakan bahwa transplantasi kornea terapeutik dilakukan jika tidak ada pilihan lain seperti hilangnya bilik mata depan yang menetap, tetapi jika memungkinkan, transplantasi kornea elektif setelah infeksi mereda lebih diinginkan 1). Transplantasi kornea penetrasi penuh (PKP) atau transplantasi kornea lamela dalam (DALK) dipilih, dan telah dilaporkan kasus pemulihan penglihatan yang baik setelah DALK untuk keratitis Pseudomonas aeruginosa berat 6). Untuk perforasi kecil (<2 mm), digunakan lem kornea sianoakrilat dan lensa kontak terapeutik. Pada infeksi berat setelah SMILE, dilaporkan teknik mengubah cap menjadi flap untuk mengangkat jaringan nekrotik dan membilas dengan antibiotik 5). Pada kasus perforasi akibat C. bovis, dilakukan operasi flap konjungtiva Gundersen 4).
QKapan tetes mata steroid dapat dimulai?
A
Pedoman Praktik Klinis Infeksi Keratitis (edisi ke-3) CQ-5 dengan jelas menyatakan “tidak merekomendasikan penggunaan tetes mata kortikosteroid secara bersamaan dalam pengobatan keratitis bakteri” 1). Hal ini karena banyak kasus di mana agen penyebab tidak teridentifikasi, dan meningkatnya bakteri resisten, sehingga rekomendasi berfokus pada keamanan 1). Meskipun analisis subkelompok uji SCUT dan AAO PPP memungkinkan pertimbangan penggunaan bersama secara hati-hati hanya setelah identifikasi agen penyebab dan konfirmasi respons terhadap antibiotik (biasanya setelah 48 jam), namun kontraindikasi pada infeksi Acanthamoeba, Nocardia, dan jamur 7).
6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Kornea normal memiliki barier yang terdiri dari epitel skuamosa berlapis dan membran Bowman, serta zat pertahanan dalam air mata seperti lisozim, laktoferin, dan IgA yang mencegah invasi mikroorganisme 1). Ketika mekanisme pertahanan ini rusak karena trauma, penggunaan lensa kontak, tetes mata steroid, atau penyakit permukaan mata, bakteri dapat menginvasi stroma kornea.
Ketika bakteri berkembang biak di dalam kornea, sel inflamasi terutama neutrofil menginfiltrasi dan membentuk lesi purulen (infiltrat, abses, ulkus) 1). Enzim proteolitik dan oksigen reaktif yang dilepaskan oleh neutrofil yang terinfiltrasi menyebabkan kerusakan stroma kornea, meninggalkan penipisan jaringan setelah penyembuhan 1). Jika infeksi berkepanjangan atau menjadi parah, penurunan signifikan jumlah sel endotel kornea dapat menyebabkan keratopati bulosa 1).
Pseudomonas aeruginosa: Menghasilkan protease dalam jumlah besar seperti elastase, menyebabkan lisis stroma kornea yang cepat dan perforasi 1). Aktivitas protease juga dianggap sebagai penyebab kekeruhan seperti kaca buram pada stroma kornea di sekitarnya.
Streptococcus pneumoniae: Karena memiliki kapsul, ia resisten terhadap fagositosis oleh neutrofil, cenderung menyebar ke stroma dalam, dan berisiko tinggi menyebabkan perforasi kornea1).
Staphylococcus aureus: Menghasilkan beberapa toksin ekstraseluler seperti toksin alfa, dan dapat disertai abses lokal di daerah perifer serta reaksi alergi tipe III (infiltrasi kornea kataral) yang berdekatan 1).
Moraxella lacunata: Basil gram-negatif besar berbentuk diplo, menyebabkan keratitis berat pada pengguna lensa kontak dan pasien diabetes 1). Menunjukkan berbagai manifestasi mulai dari lesi kecil bulat hingga infiltrasi sirkuler dan infiltrasi bentuk tidak teratur 1).
Serratia: Karena perbedaan produksi protease, dapat membentuk dari ulkus superfisial ringan hingga abses luas 1). Telah dikaitkan dengan penggunaan lensa kontak 1).
Corynebacterium: Merupakan bakteri komensal pada permukaan mata, tetapi menjadi patogen pada penggunaan lensa kontak atau imunosupresi 1). Terdapat strain resisten fluorokuinolon yang memerlukan perhatian dalam pengobatan 1).
Neisseria gonorrhoeae: Diplokokus gram-negatif, dikenal sebagai penyebab oftalmia neonatorum dengan sekret krim 1). Dapat menembus epitel kornea normal, dan dapat menyebabkan perforasi kornea dengan cepat setelah konjungtivitis1).
Dalam beberapa tahun terakhir, penurunan sensitivitas terhadap fluorokuinolon di bidang oftalmologi menjadi masalah, dengan peningkatan bakteri multiresisten seperti MRSA, MRSE, dan Streptococcus pneumoniae resisten penisilin 1). Antara tahun 2005 dan 2015, dilaporkan terjadi peningkatan resistensi fluorokuinolon pada MRSA dan Pseudomonas aeruginosa 7). Latar belakang resistensi melibatkan penggunaan antibiotik berlebihan, lingkungan wadah lensa kontak yang terkontaminasi pada pengguna, dan transfer gen horizontal. Tinjauan oleh Austin dkk. juga menunjukkan pentingnya terapi empiris berdasarkan data epidemiologi lokal dan uji sensitivitas cepat untuk menangani bakteri resisten 13).
Pseudomonas aeruginosa menempel pada glikolipid permukaan sel seperti asialogangliosida pada epitel kornea, dan menyuntikkan molekul efektor ke dalam sel inang melalui sistem sekresi tipe III. Hal ini memicu apoptosis sel epitel kornea dan menarik neutrofil. Selanjutnya, kelompok protease yang dilepaskan oleh bakteri seperti elastase, alkali protease, dan protease IV mendegradasi kolagen dan proteoglikan stroma kornea, menyebabkan lisis jaringan yang cepat1)11). Di sisi inang, matriks metalloproteinase (MMP-2, MMP-9) yang berasal dari neutrofil juga berkontribusi pada kerusakan kornea dan menjadi penyebab utama pembentukan jaringan parut bahkan setelah infeksi terkendali. Kaskade infeksi dan kerusakan jaringan ini menjelaskan mengapa tidak cukup hanya menghilangkan patogen dengan antibiotik, tetapi juga bagaimana mengendalikan peradangan berlebihan inang menjadi tantangan terapi11).
AAO PPP membagi stadium keratitis bakteri menjadi empat tahap: infiltrasi progresif, pembentukan ulkus aktif, regresi, dan penyembuhan7). Bahkan dengan pengobatan yang tepat, jaringan parut kornea dan astigmatisme ireguler dapat menyebabkan gangguan fungsi penglihatan, dan diagnosis dini serta pemberian antibiotik dini merupakan faktor terbesar yang mempengaruhi prognosis1). Pada kasus yang tidak diobati atau berat, perforasi kornea dapat terjadi dalam 24 jam, menyebabkan endoftalmitis dan kehilangan bola mata7).
Morelli MK dkk. melaporkan kasus ulkus kornea akibat Pseudomonas aeruginosa yang resisten terhadap berbagai obat (XDR) yang diisolasi dari air mata buatan komersial (EzriCare), dan berhasil diobati dengan pemberian sistemik sefiderokol (sefalosporin siderofor) dikombinasikan dengan imipenem dan polimiksin B topikal. Analisis genom lengkap mengidentifikasi blaVIM-80 dan blaGES-92).
Kikuchi dkk. melaporkan keratitis Pseudomonas aeruginosa pada pria berusia 63 tahun yang telah menggunakan ortokeratologi dan lensa kontak lunak selama 10 tahun. Terdapat infiltrasi kornea total dan ulkus sirkuler, diobati dengan tetes levofloksasin, sefmenoksim, dan gentamisin ditambah imipenem intravena, namun kekeruhan kornea menetap3).
Elsheikh M dkk. melaporkan seorang wanita berusia 89 tahun dengan infeksi kornea berat akibat Corynebacterium bovis dengan latar belakang keratitis herpes zoster, yang menyebabkan perforasi. Kontak dengan sapi di dekatnya diduga sebagai jalur infeksi, dan ditangani dengan vankomisin dan siprofloksasin serta operasi flap konjungtiva Gundersen4).
Li J dkk melaporkan 5 kasus (7 mata) keratitis bakteri setelah SMILE. Terjadi 1-3 hari pasca operasi, dan dikultur Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus pneumoniae. Pada kasus berat, cap diubah menjadi flap untuk debridemen jaringan nekrotik dan irigasi antibiotik, semua kasus mencapai ketajaman visual terkoreksi akhir 20/32 atau lebih baik 5).
Arun K dan Georgoudis melaporkan kasus keratitis Pseudomonas pada pria pengguna lensa kontak usia 32 tahun, yang menjalani DALK setelah terapi antibiotik fase akut dan mendapatkan pemulihan penglihatan yang baik 6).
Cross-linking Kornea Teraktivasi Cahaya (PACK-CXL)
Sebagai respons terhadap masalah resistensi antibiotik, cross-linking kornea teraktivasi cahaya (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking: PACK-CXL) mendapat perhatian. Pada tahun 2008, protokol Dresden untuk pengobatan keratokonus (riboflavin 0,1% topikal 30 menit + UVA 3 mW/cm² 30 menit, energi total 5,4 J/cm²) diterapkan untuk pengobatan keratitis infeksius 8). Nama PACK-CXL secara resmi diadopsi pada konferensi internasional tahun 2013 8).
Scoping review oleh Kowalska dkk menganalisis 233 studi praklinis dan menyimpulkan bahwa PACK-CXL meningkatkan resistensi stroma kornea terhadap degradasi enzimatik dan membunuh patogen termasuk bakteri, jamur, dan amuba 8). Hasil baik dilaporkan pada ulkus kornea bakteri derajat sedang, namun protokol Dresden dianggap tidak cukup, dan terjadi pergeseran ke protokol akselerasi dan fluence tinggi 8). Ini adalah indikasi yang belum disetujui FDA, dan masih dalam tahap penelitian di Jepang 7).
Peningkatan bakteri resisten obat adalah masalah global, dan strategi pengobatan baru diperlukan untuk keratitis MRSA dan bakteri resisten fluorokuinolon 7). Ke depannya, diharapkan penetapan protokol standar PACK-CXL, metode preparasi baru antibiotik yang ada, dan pengembangan diagnosis cepat spesifik spesies.
QBagaimana Anda menangani keratitis bakteri yang disebabkan oleh bakteri resisten obat?
A
Untuk MRSA, pilihan termasuk tetes mata vankomisin (25-50 mg/mL) dan tetes mata arbekasin buatan sendiri 1)7). Untuk strain yang resisten terhadap fluorokuinolon, pertimbangkan penggantian ke aminoglikosida atau sefem, serta tetes mata kloramfenikol 1). Untuk Pseudomonas aeruginosa yang resistan terhadap obat luas (XDR), telah dilaporkan pemberian sistemik antibiotik baru seperti sefiderokol 2). Dalam semua kasus, pemilihan obat berdasarkan uji kepekaan sangat penting, menekankan kembali pentingnya pemeriksaan apusan dan kultur 1). PACK-CXL sedang diteliti sebagai alternatif untuk bakteri resisten, tetapi bukan terapi standar 8).
Morelli MK, Kloosterboer A, Fulton SA, et al. Investigating and Treating a Corneal Ulcer Due to Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2023;67(7):e0045023.
Kikuchi Y, Toshida H, Ono J. A Case of Bacterial Keratitis in a Patient Using Orthokeratology and Soft Contact Lenses. Cureus. 2024;16(9):e68717.
Elsheikh M, Elsayed A, Bennett N, et al. Corynebacterium Bovis: A Rare Case of Persistent Bacterial Keratitis and Corneal Perforation. Cureus. 2021;13(8):e16913.
Li J, Ren SW, Dai LJ, et al. Bacterial Keratitis Following Small Incision Lenticule Extraction. Infect Drug Resist. 2022;15:5751-5759.
Arun K, Georgoudis P. Pseudomonas Keratitis: From Diagnosis to Successful Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Cureus. 2024;16(3):e56154.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Kowalska ME, Pot SA, Hartnack S. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. Corticosteroids for bacterial keratitis: The Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130(2):143-150.
McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, et al. The role of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis. Ophthalmology. 1996;103(1):23-28.
Ung L, Bispo PJM, Shanbhag SS, Gilmore MS, Chodosh J. The persistent dilemma of microbial keratitis: Global burden, diagnosis, and antimicrobial resistance. Surv Ophthalmol. 2019;64(3):255-271.
