세균성 각막염은 세균이 각막 실질에 침입하여 증식함으로써 발생하는 화농성 염증입니다. 세균성 각막 궤양이라고도 하며, 특히 폐렴구균에 의한 경우에는 파행성 각막 궤양(serpiginous corneal ulcer)이라고도 합니다. 감염성 각막염 중 가장 빈도가 높으며, 초기 진단과 치료를 잘못하면 심각한 시력 장애를 초래하는 질환입니다1).
일본에서 감염성 각막염 발병자의 연령 분포는 20대와 60대의 두 봉우리를 보입니다1). 젊은 층의 피크는 콘택트렌즈(CL) 착용을 계기로 한 감염이 대부분을 차지합니다. 발병률에 명확한 성별 차이는 없지만, 외상에 의한 감염은 남성에 많고, CL 착용 관련 감염은 여성에 많습니다1).
대규모 코호트 연구 보고에 따르면, 선진국의 연간 발병률은 인구 10만 명당 수 명에서 수십 명, 개발도상국에서는 수백 명에 이릅니다1). 감염성 각막염의 원인 미생물은 세균이 가장 많고, 이어서 바이러스, 진균, 아칸토아메바 순입니다1). 미국에서는 연간 약 71,000건의 미생물 각막염(세균, 진균, 아칸토아메바 포함)이 발생하는 것으로 추정되며, 최근 증가 추세에 있습니다7). 시기능 예후 측면에서는 치유 후에도 불규칙 난시나 각막 반흔으로 시력이 회복되지 않는 증례가 있으며, 특히 중앙부 궤양에서는 시기능 장애가 남기 쉽습니다1).
일본에서 발병 유인으로는 CL 착용이 가장 많으며, 다른 선진국과 동일한 경향입니다1). 중증 CL 관련 각막염에서는 2주 빈번 교체 소프트 CL(FRSCL)이나 기존형 SCL 착용자가 많고, 케어 불량에 의한 렌즈 오염이 중요한 위험 인자가 됩니다1). CL 착용에 의한 감염성 각막염은 양안성 빈도가 높은 점에도 유의해야 합니다. 미국에서는 CL 착용, 개발도상국에서는 외상이 최대 유인으로 알려져 있습니다7).
세균성 각막염의 4대 원인균은 황색포도상구균, 폐렴구균, 녹농균, 모락셀라입니다. 그중에서도 포도상구균 속의 빈도가 가장 높고, 녹농균은 CL 착용 관련 각막염의 주요 원인균입니다1). 모락셀라 간균은 최근 국내외에서 보고가 증가하고 있으며, 안표면 질환, 안수술 과거력, 당뇨병이 유인이 됩니다1). 안표면의 상재균인 코리네박테리움도 비교적 빈도가 높은 원인균입니다1).
혼합 감염도 무시할 수 없는 빈도로, AAO PPP는 배양 양성 예의 약 43%에서 2종 이상의 세균이 검출된다고 보고하고 있습니다7). 혼합 감염의 최다 유인은 외상이며, Staphylococcus epidermidis와 Fusarium 속의 조합이 많습니다7). Ung 등은 감염성 각막염을 ‘지속적인 임상 과제’로 위치 짓고, 미생물학적 검사의 신속화, 새로운 항균제, 내성 균주의 지역 차 감시의 중요성을 강조하고 있습니다11).
파행성 각막 궤양(serpiginous corneal ulcer)이라는 명칭은 19세기부터 사용된 고전적 호칭으로, 병변이 기어가듯 각막 표면을 이동하는 특징에서 붙여졌습니다. 일본에서도 감염성 각막염 진료 가이드라인은 2007년에 초판이 일안회지에 게재된 이후, 2013년 제2판12), 2023년 제3판으로 개정을 거듭하며 근거에 기반한 진료의 표준화가 진행되어 왔습니다1).
급격히 발병하는 안통이 특징입니다. 경증에서는 이물감, 중증에서는 심한 안통을 호소합니다1). 통증 외에도 충혈, 시력 장애, 유루, 점액농성 분비물, 눈부심이 나타납니다1). 증상의 진행 속도는 원인균의 독성에 상관하며, 녹농균에서는 발병 후 24시간 이내에 급속히 악화될 수 있습니다7).
세균성 각막염의 초기 병변은 침윤, 상피 결손, 전방 내 염증 세포 출현 및 섬모 충혈입니다. 그러나 진정한 초기 병변은 드물게 관찰되며, 환자는 보통 원형 농양을 보이며 내원합니다. 각막 소견은 그람 양성 구균과 그람 음성 간균에서 크게 다르며, 임상 양상에서 원인균을 추정하는 중요한 단서가 됩니다1).
중증 사례에서는 전방 축농 및 피브린 삼출이 관찰되며, 홍채 후유착이 발생할 가능성이 높습니다. 각막 후면 침착물(KP)은 각막 침윤, 농양, 궤양에 해당하는 후면에 나타납니다1).
세극등 현미경 검사 시, 확산광으로 전체 혼탁을 파악하고, 반사광으로 세포 침윤 상태 및 전방 염증(특히 KP)을 확인합니다. 넓은 슬릿광으로 각막 표면을, 가는 슬릿광으로 병소 깊이와 전방 염증을 평가하고, 플루오레세인 염색으로 상피 장애를 묘사하는 흐름이 유용합니다.
그람 양성 구균
포도상구균: 작고 둥글며 경계가 비교적 명확한 회백색의 국소 농양이 전형적입니다1). 진행은 완만하지만, MRSA는 중증화되기 쉽고 감염 병소보다 큰 상피 결손을 동반하기 쉽습니다1). 아토피 피부염 환자에서는 MRSA가 높은 비율로 검출됩니다.
폐렴구균: 행진성 각막 궤양(serpiginous corneal ulcer)이라는 특징적인 소견을 보입니다. 병변의 한쪽 끝은 치유되고 다른 쪽은 진행되어 기어가는 듯이 움직여 보입니다1). 협막에 의해 호중구의 탐식에 저항하며, 깊이 진행되어 각막 천공을 초래할 수 있습니다1).
그람 음성 간균
녹농균: 윤상 농양을 동반하며, 주변 각막은 젖빛 유리처럼 혼탁해집니다1). 프로테아제에 의한 각막 융해로 급속히 진행되어 천공에 이르기 쉽습니다. 콘택트렌즈 관련이 많으며, 각막굴절교정술과 콘택트렌즈 장기 병용 사례에서 윤상 궤양이 발생한 보고가 있습니다3).
모락셀라: 각막 중앙에 국소적이고 경계가 선명한 궤양을 형성합니다1). 콘택트렌즈 사용자, 당뇨병 등의 기저 질환이 위험 인자입니다1). 비교적 진행이 완만하고 많은 항균제에 감수성을 보입니다.
세라티아: 경증의 얕은 궤양부터 광범위한 농양까지 다양하며, 프로테아제 생성량의 많고 적음이 중증도와 관련됩니다1).
특수 원인균
그람 양성 구균(포도상구균, 폐렴구균)은 작은 원형~타원형으로 경계가 좋은 국소 농양을 나타냅니다. 반면 그람 음성 간균(녹농균, 모락셀라, 세라티아)은 주변 실질에 젖빛 유리 모양의 혼탁과 강한 부종을 동반하며, 중증 사례에서는 각막 실질 융해로 인한 윤상 농양을 형성합니다. 감염성 각막염 진료 가이드라인 제2판의 각막염 진단 플로우차트에서는 국소 농양에서 그람 양성 구균을, 윤상 농양에서 그람 음성 간균을 추정하는 방침이 제시되어 있습니다1).
정상 각막은 중층 편평 상피와 눈물 속 방어 물질(리소자임, 락토페린, IgA)에 의해 감염으로부터 보호됩니다. 따라서 세균성 각막염은 외상, 콘택트렌즈 사용, 수술, 안구 표면 질환, 전신 질환 등으로 방어 기전이 손상된 상황에서 발생합니다1). AAO PPP는 콘택트렌즈 사용을 미국에서 가장 큰 위험 요인으로, 세계 여러 지역에서는 외상이 주된 원인으로 정리하고 있습니다7).
콘택트렌즈 관련
취침 시 착용: 주간 착용에 비해 감염 위험이 크게 증가합니다. 각막굴절교정술을 포함한 야간 착용은 특히 중요한 위험 인자입니다7).
부적절한 관리: 세척액 재사용, 케이스 오염, 수돗물 보관 또는 헹굼이 전형적인 유발 요인입니다1)7).
렌즈 종류: 2주 교체형 소프트 콘택트렌즈(FRSCL) 및 기존 소프트 콘택트렌즈(SCL)에서 녹농균, 모락셀라, 세라티아 등 그람음성균 감염이 많습니다1).
장식용 콘택트렌즈: 의사 처방 없이 인터넷이나 매장에서 구입한 렌즈는 감염 위험이 높습니다7).
외상 및 수술 관련
안구 표면 및 전신 요인
콘택트렌즈 관련 외에는 각막 이식 후, 안구 표면 질환, 플루오로퀴놀론계 항균제 장기 점안 하의 MRSA가 중요한 과제입니다1). 스테로이드 장기 사용자나 면역억제제 투여 환자에서는 진균 감염(특히 효모양 진균)이나 헤르페스 바이러스와의 감별도 필요합니다1). 고령자이면서 장기간 침상 안정 중인 환자에서 난치성 각막염이 보일 경우 녹농균, MRSA, 진균 가능성을 고려해야 합니다1).
취침 시 착용 회피와 적절한 렌즈 관리가 가장 중요합니다. AAO의 세균성 각막염 PPP에서도 취침 시 착용과 각막굴절교정술을 포함한 야간 착용을 주요 위험 요인으로 꼽고 있습니다7). 렌즈 케이스의 3개월마다 교체, 매일 세척 및 건조, 수돗물 접촉 회피가 기본입니다7). 장식용 렌즈나 인터넷 구입 렌즈도 감염원이 되기 쉬우므로 의사의 처방과 정기적인 추적 관찰이 권장됩니다.
진단은 문진, 임상 소견 판독, 검사를 종합하여 이루어집니다1). 감염성 각막염 진료 가이드라인(제3판)의 임상 질문 1(CQ-1)에서는 세균성 각막염 진단을 위해 도말 현미경 검사와 배양 검사를 강력히 권장합니다(근거 수준 C)1).
콘택트렌즈 착용력(종류, 사용 기간, 관리 방법, 오용 여부), 외상력, 안과 수술력, 기존 각막 질환(각막 헤르페스 등), 사용 중인 점안약, 스테로이드 장기 사용이나 면역억제제 투여력, 전신 기왕력(당뇨, 아토피 피부염, MRSA 감염력)을 확인한다 1). 경과로서 진행이 빠르면 녹농균이나 연쇄상구균을, 장기간 침상 안정 중인 고령자에서 난치성이라면 녹농균, MRSA, 진균 가능성을 고려한다 1).
각막 침윤의 위치, 크기, 깊이를 기록하고, 플루오레세인 염색으로 상피 결손을 평가한다. 전방 내 염증(세포, 플레어, 피브린, 전방 축농), 각막 후면 침착물, 각막 감각, 안검 폐쇄 부전, 누도계 평가를 병행한다 1). 후극부 관찰이 어려우면 초음파 B-모드 검사를 추가한다.
전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT)은 각막 병변의 깊이, 각막 두께 증가, 얇아짐, 전방 내 염증 세포, 피브린, KP, 내피 플라크 등을 객관적으로 묘사한다 1). 치료 전후 비교로 치료 효과를 평가할 수 있다. 단, 감염성 각막염에 대한 보험 적용은 없다 1).
생체 공초점 현미경(IVCM)은 비침습적으로 각막 내 세포, 신경 섬유, 진균, 아칸토아메바 영양체와 시스트를 관찰할 수 있다 1).
확진을 위해 각막 병소 긁기를 통한 도말 검경과 배양 검사를 시행한다 1). 항균제 투여 전에 검체를 채취하는 것이 매우 중요하며, 감염성 각막염 GL 제3판 CQ-1에 따르면 검사 전 항균제가 투여되지 않은 증례의 배양 양성률은 77.3%, 투여 후에는 37.8%로 보고되었다 1).
점안 마취 하에 멸균 주걱으로 궤양 변연부를 포함하여 긁는다. 천공 위험이 있는 경우 멸균 면봉을 사용하고, 고정은 화염 또는 알코올로 한다 1). 검체 채취 방법 검토에서 검체 채취용 면봉의 배양 양성률 50%, 23G 바늘 35%로 보고되어, 면봉 긁기가 간편하고 권장된다 1). 또한 고체 배지에 직접 접종한 양성률은 61%, 수송 배지를 통한 간접 접종은 44%로, 가능하면 고체 배지에 직접 접종하는 것이 바람직하다 1).
감염성 각막염 GL 제3판에 따르면 배양 양성률 37.674.3%, 도말 검경 양성률 58.173.7%, 세균 도말 검경에서 원인균 검출률은 6075%로 보고되었다 1). 도말 양성 증례의 배양 양성률은 57.182.4%로 높아, 두 검사의 병용이 바람직하다 1).
주요 염색법은 다음과 같다.
| 염색법 | 대상 | 소요 시간 |
|---|---|---|
| 그람 염색(Faber G) | 세균, 진균, 아메바 | 3분 |
| Giemsa 염색(Diff-Quik) | 세균, 진균, 클라미디아 | 15초 |
| Fungiflora Y | 진균 및 아메바 시스트 | 형광현미경 |
그람 염색은 세균, 진균, 아칸토아메바 감염이 의심될 때 시행한다1). 간편 신속 염색액 세트인 Diff-Quik은 Giemsa 염색과 동등한 영상을 단시간에 얻을 수 있다1). Fungiflora Y 염색은 β 구조를 가진 다당류 키틴과 셀룰로오스를 특이적으로 염색하여 진균과 아메바 시스트를 민감하게 검출한다1).
배양에는 혈액한천배지, 초콜릿한천배지, 사부로배지, 액체배지(티오글리콜레이트 브로스), 수송배지(Seed Swab®, Transwab®)를 사용한다1). 혈액한천배지에서는 용혈성을 판정할 수 있고, 초콜릿한천배지는 V인자와 X인자를 포함하여 헤모필루스속과 임균의 증식에 적합하다1). 배양 판정에는 48시간이 소요되며, 감수성 결과는 3~4일이 걸린다1).
안구 표면에는 상재균이 존재하므로, 배양에서 분리된 세균이 반드시 원인균이라고 단정할 수 없으며, 도말 결과와의 상동성, 안소견과의 일치성, 약제 감수성 및 치료 효과를 종합적으로 판단한다1). McLeod 등은 지역사회 감염의 대부분이 경험적 치료만으로 호전되는 반면, 중심부의 큰 병변, 실질 융해, 전방축농, 각막 수술 과거력, 비전형적인 예에서는 도말 및 배양 시행이 강력히 권장된다고 보고했다10). AAO PPP는 다음 상황에서 도말 및 배양을 명시적으로 권장한다7):
PCR은 미생물 DNA를 증폭하는 신속 검사이지만, 일본 감염성 각막염 GL 제3판에서는 각막 찰과물의 PCR만으로 세균성 각막염을 진단하는 것은 권장되지 않는다1). PCR은 안구 표면 상재균을 검출할 가능성이 있으며, 도말 검경 및 배양 검사의 보조로 위치된다1).
카타르성 각막 침윤(포도상구균 외독소에 대한 III형 알레르기), 진균성 각막염(깃털 모양 침윤, 위성 병변, 내피판), 아칸토아메바 각막염(방사상 각막 신경염, 환상 침윤, 가수지상 병변), 헤르페스 각막염(말단 구를 가진 수지상 병변)과의 감별이 중요하다1). 각막 생검은 배양 음성이면서 감염이 강력히 의심되는 경우 고려한다7).
먼저 항균제 투여 중이라면 일시 중단 후 재배양을 고려한다. 감염성 각막염 GL 제3판에서는 항균제 투여 전 배양 양성률 77.3%에 비해 투여 후에는 37.8%까지 감소한다고 보고되었다1). 그래도 음성인 경우 각막 생검을 고려하고, 비결핵성 항산균, 노카르디아, 아칸토아메바, 진균 등 특수 병원체를 재평가한다1). 병행하여 광범위 항균제에 의한 경험적 치료를 지속하고, 48시간마다 치료 반응을 평가한다7).
감염성 각막염 진료 가이드라인(제3판)은 세균성 각막염 치료에 원인균에 유효한 항균제 선택이 필수적이며, 신속하고 확실한 원인균 동정을 요구합니다1). 동 가이드라인의 치료 방침 순서도(그림 10)는 다음과 같은 방침을 제시합니다1).
감염성 각막염 GL 제3판의 초기 치료약 예는 다음과 같습니다1).
| 의심되는 원인균 | 일차 선택(2제 병용) |
|---|---|
| 그람 음성 간균 | 플루오로퀴놀론계 + 아미노글리코사이드계 |
| 그람 양성 구균 | 플루오로퀴놀론계 + 세펨계 |
원인균을 추정할 수 없는 경우, 뉴퀴놀론계와 베타락탐계를 병용합니다1). 원인균은 동정되는 대로 도말 결과, 배양 결과, 약제 감수성을 고려하여 치료를 재평가합니다1).
일본에서 시판되는 항균 점안약에는 플루오로퀴놀론계(3세대: 오플록사신[OFLX], 레보플록사신[LVFX], 토수플록사신[TFLX]; 4세대: 가티플록사신[GFLX], 목시플록사신[MFLX]), 세펨계(세프메녹심염산염), 아미노글리코사이드계(토브라마이신, 겐타마이신, 디베카신, 프라지오마이신), 마크로라이드계(에리스로마이신), 클로람페니콜 등이 있습니다. 글리코펩타이드계 반코마이신은 자가조정 점안액으로 사용됩니다.
3·4세대 플루오로퀴놀론계는 조직 이행성이 향상되고 연쇄상구균에도 효과가 강해졌습니다. 고농도 레보플록사신 수화물 점안액은 그람 음성균에 대한 치료 효과가 향상되었습니다1). 한편 세프메녹심염산염 점안액은 연쇄상구균에 효과적이나 녹농균에는 효과가 부족하고, 아미노글리코사이드계는 녹농균에 유효하나 연쇄상구균에는 무효입니다1). 4세대 플루오로퀴놀론계는 녹농균에 대한 효과가 약해진 점에도 주의가 필요합니다.
주요 원인균군과 약제 계열의 감수성 일반적 대응을 아래에 제시합니다.
| 계열 | 포도상구균 | 연쇄상구균 | 녹농균 |
|---|---|---|---|
| β-락탐계 | 유효 | 유효 | 약함 |
| 플루오로퀴놀론계 | 유효 | 유효 | 유효 |
| 아미노글리코사이드계 | 유효 | 무효 | 유효 |
| 마크로라이드계 | 약함 | 유효 | 약함 |
1회 12방울 점안하며, 중증도와 약물의 항생제 후 효과(PAE)를 고려합니다 1). 중증이거나 자극으로 인한 눈물흘림이 심한 경우 30분1시간 간격으로 빈번히 점안합니다 1). PAE는 아미노글리코사이드계와 플루오로퀴놀론계에서 인정되나, 세프메녹심·클로람페니콜에서는 짧아 빈번한 점안이 필요합니다 1).
미국 AAO의 세균각막염 PPP(2023)에서는 중심부 큰 병변이나 전방축농을 동반한 시력 위협 예에서 강화 항생제 사용을 제안합니다 7). 구체적인 조제법은 다음과 같습니다 7).
중증 예에서는 세파졸린 50 mg/mL + 토브라마이신 14 mg/mL, MRSA 의심 시 반코마이신 25~50 mg/mL를 병용합니다 7). 강화 항생제는 자가조제제로 사용되며, 조제 안전성 및 보존 안정성 문제로 감염각막염 GL 제3판은 ‘쉽게 사용하지 말 것’을 주의하고 있습니다 1).
시판약에 감수성이 없는 경우, 주사용 약제를 생리식염수로 희석하여 자가조제 점안액으로 사용하는 것을 검토합니다 1). MRSA·MR-CNS에 대해서는 클로람페니콜 점안액, 자가조제 아르베카신 점안액(보험 적용 외)의 유용성이 보고되었습니다 1). 광범위 약제내성(XDR) 녹농균에 대해서는 세피데로콜 등 새로운 항생제의 전신 투여가 보고되었습니다 2).
최근 안과 영역에서 널리 사용되는 플루오로퀴놀론계에 대한 감수성 저하가 문제가 되고 있으며, MRSA·MRSE·페니실린 내성 폐렴구균 등 다제내성균의 검출이 증가하고 있습니다 1). 점안약 중 약물은 고농도이므로 감수성 검사에서 내성으로 나타나도 임상적으로 효과가 있다면 그대로 계속해도 무방한 경우도 있습니다 1).
감염각막염 진료 가이드라인(제3판)의 CQ-5에서는 ‘세균각막염 치료에 부신피질 스테로이드 점안액을 병용하지 않을 것을 약하게 권장한다’고 결론지었습니다 1). 원인균이 동정되지 않는 예가 많고, 내성균 증가를 고려할 때 쉬운 스테로이드 병용은 신중해야 한다는 생각에 기반합니다 1).
각막궤양 스테로이드 시험(SCUT)의 본 시험에서는 프레드니솔론 인산염 1% 점안액과 광범위 항생제 병용이 시력 결과에 유의한 차이를 보이지 않았으나, 하위그룹 분석에서는 녹농균성이나 중증 예에서 조기 스테로이드 병용의 시력 개선 효과가 시사되었습니다 9). 이 결과를 받아 AAO 세균각막염 PPP 2023에서는 ‘원인균 동정 후 및 항생제에 대한 반응 확인 후(보통 48시간 이후)에 스테로이드 병용을 고려해도 좋다’고 되어 있습니다 7). 단, 아칸토아메바·노카르디아·진균 감염에서는 금기입니다 7).
치료 방침 결정 시에는 감염각막염 진료 가이드라인 제3판의 권장을 참조하면서, 중증 예에서는 개별 병태에 따라 판단할 필요가 있습니다.
AAO PPP는 치료 시작 후 48시간 이내에 호전 경향이 보이지 않는 경우 치료 요법의 재검토를 권장합니다7). 감염성 각막염 GL 제3판도 호전되지 않는 경우 환자 배경 및 치료 경과를 재검토하고 혼합 감염(세균+진균, 드물게 세균+헤르페스)의 가능성과 환자의 점안 순응도를 확인할 것을 요구합니다1).
약물 요법에 반응하지 않거나 각막 천공이 있는 경우 외과적 중재를 시행합니다. 감염성 각막염 GL 제3판은 전방 소실이 지속되는 등 부득이한 경우 치료적 각막 이식을 시행하지만, 가능하다면 감염 진정 후 선택적 각막 이식이 바람직하다고 명시하고 있습니다1). 전층 각막 이식(PKP) 또는 심부 층판 각막 이식(DALK)이 선택되며, 중증 녹농균 각막염 후 DALK로 양호한 시력 회복을 얻은 증례도 보고되었습니다6). 작은 천공(<2 mm)에는 시아노아크릴레이트계 각막 접착제와 치료용 콘택트렌즈를 사용합니다. SMILE 후 중증 감염에서는 캡을 플랩으로 전환하여 괴사 조직을 제거하고 항균제로 세척하는 방법이 보고되었습니다5). C. bovis에 의한 천공 증례에서는 Gundersen 결막판 수술이 시행되었습니다4).
감염성 각막염 진료 가이드라인(제3판) CQ-5는 “세균성 각막염 치료에 부신피질 스테로이드 점안액을 병용하지 않을 것을 약하게 권장한다”고 명시하고 있습니다1). 이는 원인균이 동정되지 않는 증례가 많고 내성균 증가를 고려한 안전성 중시의 권장입니다1). SCUT 시험의 하위 그룹 분석 및 AAO PPP에서는 원인균 동정 후 및 항균제에 대한 반응 확인 후(보통 48시간 이후)에 한해 신중하게 병용을 고려하는 입장도 있지만, 아칸타메바, 노카르디아, 진균 감염은 금기입니다7).
정상 각막은 중층 편평 상피와 보우만막으로 구성된 장벽을 가지며, 눈물 속의 리소자임, 락토페린, IgA 등의 방어 물질이 미생물의 침입을 막고 있습니다1). 이 방어 기전이 외상, 콘택트렌즈 착용, 스테로이드 점안, 안표면 질환 등으로 파괴되면 세균이 각막 실질에 침입할 수 있습니다.
세균이 각막 내에서 증식하면 호중구를 주체로 하는 염증 세포가 침윤하여 화농성 병변(침윤, 농양, 궤양)을 형성합니다1). 침윤된 호중구가 방출하는 단백분해효소와 활성산소에 의해 각막 실질의 파괴가 진행되고, 치유 후에는 조직의 얇아짐이 남습니다1). 감염이 장기화되거나 중증화되면 각막 내피 세포 수의 현저한 감소로 수포성 각막병증으로 이행할 수도 있습니다1).
최근 안과 영역에서 플루오로퀴놀론계에 대한 감수성 저하가 문제가 되고 있으며, MRSA, MRSE, 페니실린 내성 폐렴구균 등의 다제내성균이 증가하고 있습니다1). 2005년부터 2015년까지 MRSA와 녹농균의 플루오로퀴놀론 내성화가 진행되었다고 보고되었습니다7). 내성의 배경에는 과도한 항균제 사용, 콘택트렌즈 사용자의 오염된 케이스 환경, 유전자 수평 전달 등이 관여합니다. Austin 등의 리뷰도 내성균 대응으로서 지역 역학 데이터에 기반한 경험적 치료와 신속한 감수성 검사의 중요성을 지적하고 있습니다13).
녹농균은 각막 상피 세포의 아시알로강글리오시드 등의 세포 표면 당지질에 부착하고, III형 분비계를 통해 효과기 분자를 숙주 세포에 주입합니다. 이로 인해 각막 상피 세포의 세포자멸사와 호중구 유인이 유발됩니다. 이어서 균이 방출하는 엘라스타제, 알칼리 프로테아제, 프로테아제 IV 등의 프로테아제군이 각막 실질의 콜라겐과 프로테오글리칸을 분해하여 빠른 조직 융해를 일으킵니다1)11). 한편, 숙주 측의 호중구 유래 매트릭스 메탈로프로테아제(MMP-2, MMP-9)도 각막 파괴에 기여하며, 감염 제어 후에도 반흔 형성의 주원인이 됩니다. 이러한 감염 성립과 조직 파괴의 캐스케이드는 단순히 항균제로 병원체를 제거하는 것뿐만 아니라 숙주의 과도한 염증을 어떻게 조절할 것인지가 치료상의 과제가 되는 이유입니다11).
AAO PPP는 세균성 각막염의 병기를 진행성 침윤, 활동성 궤양 형성, 퇴행, 치유의 4단계로 나누고 있습니다7). 적절한 치료를 받은 경우에도 각막 반흔이나 불규칙 난시로 시기능 장애가 남을 수 있으며, 조기 진단과 항균제 조기 투여가 예후를 좌우하는 최대 요인이 됩니다1). 치료하지 않거나 중증인 경우 24시간 이내에 각막 천공에 이르고, 안내염에서 안구 상실로 이어질 수도 있습니다7).
Morelli MK 등은 시판 인공눈물(EzriCare)에서 분리된 광범위 약제 내성(XDR) 녹농균에 의한 각막 궤양에 대해, 시데로포어 세팔로스포린인 세피데로콜을 전신 투여하고 국소 이미페넴·폴리믹신 B를 병용하여 치료에 성공한 증례를 보고했습니다. 전장 유전체 분석에서 blaVIM-80 및 blaGES-9가 동정되었습니다2).
Kikuchi 등은 각막굴절교정술과 소프트 콘택트렌즈를 10년간 병용한 63세 남성에게 발생한 녹농균 각막염을 보고했습니다. 각막 전면의 침윤과 환상 궤양을 보였으며, 레보플록사신·세프메녹심·겐타마이신 점안에 이미페넴 정맥 주사를 병용하여 치유되었으나 각막 혼탁이 잔존했습니다3).
Elsheikh M 등은 대상포진 각막염을 배경으로 Corynebacterium bovis에 의한 중증 각막 감염에서 천공에 이른 89세 여성을 보고했습니다. 인근에서 소와의 접촉이 감염 경로로 추정되었으며, 반코마이신과 시프로플록사신 병용 및 Gundersen 결막판 수술로 관리되었습니다4).
Li J 등은 SMILE 후 발생한 세균성 각막염 5예(7안)를 보고했습니다. 수술 후 1~3일에 발병했으며, Staphylococcus epidermidis와 Streptococcus pneumoniae가 배양되었습니다. 중증 예에서는 cap을 flap으로 전환하여 괴사 조직 제거와 항균제 세척을 시행했으며, 모든 예에서 최종 교정 시력 20/32 이상을 달성했습니다5).
Arun K와 Georgoudis는 32세 콘택트렌즈 착용 남성의 녹농균 각막염 환자에게 급성기 항생제 치료 후 DALK를 시행하여 좋은 시력 회복을 얻은 증례를 보고하였다 6).
항생제 내성 문제에 대한 대응으로 광활성화 각막 콜라겐 가교결합(Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking: PACK-CXL)이 주목받고 있다. 2008년, 원추각막 치료의 Dresden 프로토콜(0.1% 리보플라빈 점안 30분 + UVA 3 mW/cm² 조사 30분, 총 에너지 5.4 J/cm²)이 감염성 각막염 치료에 적용되었다 8). 2013년 국제 회의에서 PACK-CXL이라는 명칭이 공식적으로 채택되었다 8).
Kowalska 등의 스코핑 리뷰는 233건의 전임상 연구를 분석하여 PACK-CXL이 각막 기질의 효소 분해에 대한 저항성을 높이고 박테리아, 진균, 아메바를 포함한 병원체를 사멸시키는 작용이 있음을 정리하였다 8). 중등도까지의 세균성 각막 궤양에서 좋은 결과가 보고되었으나, Dresden 프로토콜은 효과가 불충분한 것으로 간주되어 가속형, 고플루언스 프로토콜로의 전환이 관찰된다 8). FDA 승인되지 않은 적응증이며, 일본에서도 연구 단계이다 7).
약제 내성균의 증가는 세계적인 과제이며, MRSA 각막염 및 플루오로퀴놀론 내성균에 대한 새로운 치료 전략이 요구된다 7). 향후 PACK-CXL의 표준 프로토콜 확립, 기존 항생제의 새로운 제조법, 균종 특이적 신속 진단의 발전이 기대된다.
