Viêm giác mạc do vi khuẩn là tình trạng viêm mủ xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập và nhân lên trong nhu mô giác mạc. Còn được gọi là loét giác mạc do vi khuẩn, đặc biệt đối với Streptococcus pneumoniae còn gọi là loét giác mạc dạng bò (serpiginous corneal ulcer). Đây là loại phổ biến nhất trong số các viêm giác mạc nhiễm trùng, và chẩn đoán hoặc điều trị ban đầu sai có thể gây suy giảm thị lực nghiêm trọng 1).
Phân bố độ tuổi của bệnh nhân viêm giác mạc nhiễm trùng tại Nhật Bản cho thấy hai đỉnh: ở độ tuổi 20 và 60 1). Đỉnh trẻ tuổi chủ yếu do nhiễm trùng liên quan đến đeo kính áp tròng. Không có sự khác biệt rõ ràng về giới tính trong tỷ lệ mắc, nhưng nhiễm trùng do chấn thương thường gặp ở nam giới, trong khi nhiễm trùng liên quan đến kính áp tròng thường gặp ở nữ giới 1).
Theo báo cáo từ các nghiên cứu thuần tập lớn, tỷ lệ mắc hàng năm ở các nước phát triển dao động từ vài đến vài chục trên 100.000 dân, và lên đến hàng trăm ở các nước đang phát triển 1). Vi sinh vật gây viêm giác mạc nhiễm trùng phổ biến nhất là vi khuẩn, tiếp theo là virus, nấm và Acanthamoeba 1). Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 71.000 trường hợp viêm giác mạc do vi sinh vật (bao gồm vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba) mỗi năm, với xu hướng gia tăng trong những năm gần đây 7). Về tiên lượng thị lực, một số bệnh nhân không hồi phục thị lực sau khi lành bệnh do loạn thị không đều và sẹo giác mạc, đặc biệt ở các vết loét trung tâm 1).
Tại Nhật Bản, yếu tố khởi phát phổ biến nhất là đeo kính áp tròng, xu hướng tương tự như các nước phát triển khác 1). Trong viêm giác mạc nặng liên quan đến kính áp tròng, phần lớn người bệnh là người đeo kính áp tròng mềm thay thế thường xuyên (frequent replacement soft CL: FRSCL) hoặc kính áp tròng mềm truyền thống, và nhiễm bẩn kính do chăm sóc kém là yếu tố nguy cơ quan trọng 1). Cũng cần lưu ý rằng viêm giác mạc nhiễm trùng do đeo kính áp tròng thường xảy ra ở cả hai mắt. Tại Mỹ, đeo kính áp tròng là yếu tố khởi phát chính, trong khi ở các nước đang phát triển, chấn thương là yếu tố lớn nhất 7).
Bốn vi khuẩn gây bệnh chính của viêm giác mạc do vi khuẩn là: tụ cầu vàng, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh và Moraxella. Trong đó, chi tụ cầu là thường gặp nhất, và trực khuẩn mủ xanh là nguyên nhân chính gây viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng 1). Moraxella đã gia tăng báo cáo trong những năm gần đây cả trong và ngoài nước, với các yếu tố khởi phát là bệnh bề mặt nhãn cầu, tiền sử phẫu thuật mắt và đái tháo đường 1). Corynebacterium, vi khuẩn thường trú trên bề mặt nhãn cầu, cũng là tác nhân gây bệnh tương đối phổ biến 1).
Nhiễm trùng hỗn hợp cũng không hiếm; AAO PPP báo cáo rằng khoảng 43% trường hợp nuôi cấy dương tính phát hiện hai hoặc nhiều loại vi khuẩn 7). Yếu tố khởi phát phổ biến nhất của nhiễm trùng hỗn hợp là chấn thương, với sự kết hợp giữa tụ cầu da và chi Fusarium là thường gặp nhất 7). Ung và cộng sự coi viêm giác mạc nhiễm trùng là “thách thức lâm sàng liên tục” và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đẩy nhanh xét nghiệm vi sinh, kháng sinh mới và giám sát sự khác biệt khu vực về các chủng kháng thuốc 11).
Thuật ngữ “loét giác mạc dạng bò” (serpiginous corneal ulcer) là tên gọi cổ điển được sử dụng từ thế kỷ 19, được đặt do đặc điểm tổn thương di chuyển như bò trên bề mặt giác mạc. Tại Nhật Bản, hướng dẫn điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng lần đầu tiên được đăng trên Tạp chí Nhãn khoa Nhật Bản năm 2007, và từ đó đã được sửa đổi trong lần xuất bản thứ hai năm 2013 12) và lần thứ ba năm 2023, thúc đẩy tiêu chuẩn hóa điều trị dựa trên bằng chứng 1).
Cabrera-Aguas M, Watson SL. Updates in Diagnostic Imaging for Infectious Keratitis: A Review. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 31;13(21):3358. Figure 1. PMCID: PMC10647798. License: CC BY.
Có một đám thâm nhiễm trắng ở trung tâm giác mạc, với khuyết hổng biểu mô phía trên. Đây là hình ảnh lâm sàng của viêm giác mạc do vi khuẩn, nơi đáy ổ loét và độ đục xung quanh dường như liên tục.
Đau mắt khởi phát đột ngột là đặc trưng. Trường hợp nhẹ, bệnh nhân phàn nàn về cảm giác dị vật; trường hợp nặng, đau mắt dữ dội 1). Ngoài đau, còn xuất hiện đỏ mắt, giảm thị lực, chảy nước mắt, tiết dịch nhầy mủ và sợ ánh sáng1). Tốc độ tiến triển của triệu chứng tương quan với độc lực của vi khuẩn gây bệnh; ở trực khuẩn mủ xanh, tình trạng có thể xấu đi nhanh chóng trong vòng 24 giờ sau khởi phát 7).
Tổn thương ban đầu của viêm giác mạc do vi khuẩn là thâm nhiễm, khuyết hổng biểu mô, xuất hiện tế bào viêm trong tiền phòng và xung huyết thể mi. Tuy nhiên, hiếm khi quan sát được tổn thương ban đầu thực sự, và bệnh nhân thường đến với ổ áp xe hình tròn. Các dấu hiệu giác mạc khác biệt đáng kể giữa cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm, và là manh mối quan trọng để suy luận tác nhân gây bệnh từ hình ảnh lâm sàng 1).
Trong các trường hợp nặng, có thể thấy mủ tiền phòng và lắng đọng fibrin, với khả năng cao xảy ra dính mống mắt sau. Các tủa sau giác mạc (KP) xuất hiện ở mặt sau tương ứng với vùng thâm nhiễm, áp xe và loét giác mạc1).
Khi khám bằng đèn khe, sử dụng ánh sáng khuếch tán để đánh giá độ đục tổng thể, và ánh sáng phản xạ để đánh giá tình trạng thâm nhiễm tế bào và viêm tiền phòng (đặc biệt là KP). Hữu ích khi dùng khe sáng rộng để đánh giá bề mặt giác mạc, khe sáng hẹp để đánh giá độ sâu tổn thương và viêm tiền phòng, và nhuộm fluorescein để phát hiện khuyết hổng biểu mô.
Cầu khuẩn Gram dương
Tụ cầu khuẩn: Điển hình là ổ áp xe khu trú nhỏ hình tròn, màu trắng xám, ranh giới tương đối rõ 1). Tiến triển chậm, nhưng MRSA thường nặng và thường kèm theo khuyết hổng biểu mô lớn hơn tổn thương 1). Ở bệnh nhân viêm da cơ địa, MRSA được phát hiện với tỷ lệ cao.
Phế cầu khuẩn: Biểu hiện dấu hiệu đặc trưng gọi là loét giác mạc dạng bò. Một đầu tổn thương lành trong khi đầu kia tiến triển, trông như đang di chuyển 1). Vỏ polysaccharide kháng lại sự thực bào của bạch cầu trung tính, và có thể tiến sâu gây thủng giác mạc1).
Trực khuẩn Gram âm
Trực khuẩn mủ xanh: Kèm theo áp xe hình nhẫn, và giác mạc xung quanh đục như kính mờ 1). Tiến triển nhanh do ly giải giác mạc bởi protease và dễ dẫn đến thủng. Thường liên quan đến kính áp tròng, và có báo cáo về loét hình nhẫn trong trường hợp sử dụng chỉnh hình giác mạc và kính áp tròng kéo dài 3).
Moraxella: Tạo thành ổ loét khu trú, ranh giới rõ ở trung tâm giác mạc1). Yếu tố nguy cơ bao gồm người đeo kính áp tròng và bệnh nền như đái tháo đường 1). Tiến triển tương đối chậm và nhạy cảm với nhiều kháng sinh.
Serratia: Đa dạng từ loét nông nhẹ đến áp xe lan rộng, và mức độ nặng liên quan đến lượng protease được sản xuất 1).
Tác nhân gây bệnh đặc biệt
Lậu cầu khuẩn: Có thể xuyên qua biểu mô giác mạc bình thường. Xảy ra thứ phát sau viêm kết mạc và có thể gây thủng giác mạc nhanh chóng 1). Tình trạng kháng fluoroquinolone đang gia tăng.
Corynebacterium: Là vi khuẩn thường trú trên bề mặt mắt, nhưng trở thành tác nhân gây bệnh ở người đeo kính áp tròng hoặc suy giảm miễn dịch 1). Cần chú ý đến các chủng kháng fluoroquinolone. Có báo cáo hiếm gặp về C. bovis gây thủng giác mạc nặng 4).
Mycobacteria không lao và Nocardia: Xảy ra sau chấn thương, đeo kính áp tròng, hoặc phẫu thuật đoạn trước như LASIK. Biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm mờ, ranh giới không rõ 1).
QKết quả khám giác mạc khác nhau như thế nào giữa cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm?
A
Cầu khuẩn Gram dương (tụ cầu, phế cầu) biểu hiện áp xe khu trú nhỏ, hình tròn đến bầu dục, bờ rõ. Ngược lại, trực khuẩn Gram âm (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) kèm theo đục dạng kính mờ ở nhu mô xung quanh và phù nề nặng; trong trường hợp nặng, hình thành áp xe hình vòng do tiêu hủy nhu mô giác mạc. Hướng dẫn Chẩn đoán Viêm giác mạc Nhiễm trùng (phiên bản thứ 2) khuyến nghị nghi ngờ cầu khuẩn Gram dương từ áp xe khu trú và trực khuẩn Gram âm từ áp xe hình vòng1).
Giác mạc bình thường được bảo vệ khỏi nhiễm trùng bởi biểu mô lát tầng và các chất bảo vệ trong nước mắt (lysozyme, lactoferrin, IgA). Do đó, viêm giác mạc do vi khuẩn xảy ra khi các cơ chế bảo vệ bị phá vỡ do chấn thương, đeo kính áp tròng, phẫu thuật, bệnh bề mặt nhãn cầu hoặc bệnh toàn thân1). AAO PPP coi đeo kính áp tròng là yếu tố nguy cơ lớn nhất tại Mỹ, trong khi chấn thương là nguyên nhân chính ở nhiều khu vực trên thế giới7).
Liên quan đến Kính áp tròng
Đeo khi ngủ: Nguy cơ nhiễm trùng tăng đáng kể so với đeo ban ngày. Đeo qua đêm bao gồm chỉnh hình giác mạc là yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng7).
Chăm sóc không đúng cách: Thêm dung dịch vệ sinh, nhiễm bẩn hộp đựng, bảo quản hoặc rửa bằng nước máy là những tác nhân điển hình1)7).
Loại kính áp tròng: Kính áp tròng mềm thay thế thường xuyên 2 tuần và kính áp tròng mềm truyền thống thường liên quan đến nhiễm trùng trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas, Moraxella và Serratia1).
Kính áp tròng thẩm mỹ: Kính mua qua mạng hoặc tại cửa hàng mà không có đơn thuốc của bác sĩ có nguy cơ nhiễm trùng cao7).
Liên quan đến Chấn thương và Phẫu thuật
Chấn thương: Vết thương xuyên thủng, dị vật, bỏng hóa chất/nhiệt có thể là tác nhân. Trong chấn thương không liên quan đến kính áp tròng, vi khuẩn Gram dương thường gặp hơn1).
Phẫu thuật khúc xạ: Viêm giác mạc do vi khuẩn có thể xảy ra sau LASIK và SMILE. Ở các trường hợp sau SMILE, khởi phát xảy ra 1-3 ngày sau phẫu thuật, và kỹ thuật chuyển đổi cap thành flap đã được báo cáo để điều trị5).
Các phẫu thuật khác: Có thể xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, ghép giác mạc và phẫu thuật glôcôm. Các chỉ khâu lỏng lẻo có thể trở thành ổ nhiễm trùng1).
Yếu tố Bề mặt Nhãn cầu và Toàn thân
Bệnh bề mặt nhãn cầu: Khô mắt, herpes giác mạc, bệnh giác mạc bọng nước, hội chứng Stevens-Johnson và bệnh giác mạc thần kinh dinh dưỡng là các yếu tố thuận lợi1). Đã có báo cáo về trường hợp phát hiện Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc diện rộng từ nước mắt nhân tạo bị nhiễm bẩn2).
Yếu tố toàn thân: Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, viêm da dị ứng, và bệnh collagen 1)7).
Liên quan đến thuốc: Sử dụng kéo dài thuốc nhỏ mắt steroid, thuốc nhỏ mắt bị nhiễm bẩn, và thuốc nhỏ mắt NSAID là yếu tố nguy cơ. Dưới tác dụng của kháng sinh fluoroquinolon dùng kéo dài, tỷ lệ phát hiện MRSA tăng lên 1).
Ngoài các trường hợp liên quan đến kính áp tròng, các vấn đề quan trọng khác bao gồm: sau ghép giác mạc, bệnh bề mặt nhãn cầu, và MRSA dưới tác dụng của kháng sinh fluoroquinolon dùng kéo dài 1). Ở bệnh nhân dùng steroid kéo dài hoặc thuốc ức chế miễn dịch, cần phân biệt giữa nhiễm nấm (đặc biệt là nấm men) và virus herpes 1). Ở bệnh nhân cao tuổi nằm lâu ngày bị viêm giác mạc kháng trị, cần xem xét khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa, MRSA và nấm 1).
QĐiều quan trọng nhất để người đeo kính áp tròng phòng ngừa viêm giác mạc do vi khuẩn là gì?
A
Tránh đeo khi ngủ và chăm sóc kính đúng cách là quan trọng nhất. Trong Bacterial Keratitis PPP của AAO, đeo kính qua đêm bao gồm orthokeratology được liệt kê là yếu tố nguy cơ chính 7). Thay hộp đựng kính 3 tháng một lần, vệ sinh và làm khô hàng ngày, tránh tiếp xúc với nước máy là những điều cơ bản 7). Kính áp tròng thẩm mỹ hoặc mua qua mạng cũng có thể là nguồn lây nhiễm, do đó khuyến cáo có đơn thuốc của bác sĩ và tái khám định kỳ.
Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp hỏi bệnh, đọc các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm 1). Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm giác mạc Nhiễm trùng (ấn bản thứ 3), Câu hỏi Lâm sàng 1 (CQ-1) khuyến cáo mạnh mẽ xét nghiệm soi tươi và nuôi cấy để chẩn đoán viêm giác mạc do vi khuẩn (mức độ bằng chứng C) 1).
Kiểm tra tiền sử đeo kính áp tròng (loại, thời gian, cách chăm sóc, có sử dụng sai không), tiền sử chấn thương, phẫu thuật mắt, bệnh giác mạc từ trước (như herpes giác mạc), thuốc nhỏ mắt đang dùng, tiền sử dùng steroid kéo dài hoặc thuốc ức chế miễn dịch, và tiền sử bệnh toàn thân (đái tháo đường, viêm da dị ứng, tiền sử MRSA) 1). Về diễn tiến, nếu tiến triển nhanh, nghi ngờ Pseudomonas aeruginosa hoặc Streptococcus; ở bệnh nhân cao tuổi nằm lâu ngày bị viêm giác mạc kháng trị, xem xét Pseudomonas aeruginosa, MRSA và nấm 1).
Ghi nhận vị trí, kích thước và độ sâu của thâm nhiễm giác mạc, đánh giá khuyết tật biểu mô bằng nhuộm fluorescein. Đánh giá đồng thời viêm tiền phòng (tế bào, flare, fibrin, mủ tiền phòng), lắng đọng mặt sau giác mạc, cảm giác giác mạc, hở mi, và hệ thống lệ đạo 1). Nếu khó quan sát cực sau, bổ sung siêu âm B-mode.
Chụp cắt lớp quang học kết hợp phần trước (AS-OCT) mô tả khách quan độ sâu tổn thương giác mạc, tăng độ dày giác mạc, mỏng đi, tế bào viêm tiền phòng, fibrin, KP (tủa sau giác mạc), và mảng nội mô 1). So sánh trước và sau điều trị có thể đánh giá hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, không có bảo hiểm cho viêm giác mạc nhiễm trùng 1).
Kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM) có thể quan sát không xâm lấn các tế bào, sợi thần kinh, nấm, thể dinh dưỡng và nang Acanthamoeba trong giác mạc1).
Để chẩn đoán xác định, thực hiện soi phết và nuôi cấy từ cạo tổn thương giác mạc1). Việc lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh là cực kỳ quan trọng, vì CQ-1 của GL Viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản 3 báo cáo tỷ lệ nuôi cấy dương tính ở các ca chưa dùng kháng sinh trước xét nghiệm là 77,3%, sau khi dùng là 37,8% 1).
Dưới gây tê nhỏ mắt, cạo rìa ổ loét bao gồm vùng rìa bằng thìa vô trùng. Nếu có nguy cơ thủng, dùng tăm bông vô trùng, và cố định bằng lửa hoặc cồn 1). Trong một nghiên cứu về phương pháp lấy mẫu, tỷ lệ nuôi cấy dương tính với tăm bông là 50%, với kim 23G là 35%, do đó cạo bằng tăm bông được khuyến nghị vì đơn giản 1). Ngoài ra, tỷ lệ dương tính khi cấy trực tiếp lên môi trường rắn là 61%, trong khi cấy gián tiếp qua môi trường vận chuyển là 44%, vì vậy nếu có thể, nên cấy trực tiếp lên môi trường rắn 1).
Trong GL Viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản 3, tỷ lệ nuôi cấy dương tính được báo cáo là 37,6-74,3%, tỷ lệ soi phết dương tính là 58,1-73,7%, và tỷ lệ phát hiện vi khuẩn gây bệnh trên phết là 60-75% 1). Tỷ lệ nuôi cấy dương tính ở các ca phết dương tính cao, 57,1-82,4%, do đó nên kết hợp cả hai phương pháp 1).
Các phương pháp nhuộm chính được trình bày dưới đây.
Phương pháp nhuộm
Đối tượng
Thời gian cần
Nhuộm Gram (Faber G)
Vi khuẩn, nấm, amip
3 phút
Nhuộm Giemsa (Diff-Quick)
Vi khuẩn, nấm, Chlamydia
15 giây
Nhuộm Fungiflora Y
Nấm và bào nang amip
Kính hiển vi huỳnh quang
Nhuộm Gram được thực hiện khi nghi ngờ nhiễm vi khuẩn, nấm hoặc Acanthamoeba 1). Bộ nhuộm nhanh Diff-Quick cho hình ảnh tương đương nhuộm Giemsa trong thời gian ngắn 1). Nhuộm Fungiflora Y bắt màu đặc hiệu các polysaccharide cấu trúc beta như chitin và cellulose, phát hiện nấm và bào nang amip một cách nhạy cảm 1).
Các môi trường được sử dụng bao gồm thạch máu, thạch sô cô la, môi trường Sabouraud, môi trường lỏng (canh thio glycolate) và môi trường vận chuyển (Seed Swab®, Transwab®) 1). Thạch máu cho phép xác định tan máu, thạch sô cô la chứa yếu tố V và X, thích hợp cho sự phát triển của Haemophilus và lậu cầu 1). Đánh giá nuôi cấy mất 48 giờ, kết quả kháng sinh đồ mất 3–4 ngày 1).
Do có hệ vi khuẩn thường trú trên bề mặt mắt, vi khuẩn phân lập được từ nuôi cấy không nhất thiết là tác nhân gây bệnh; việc đánh giá toàn diện dựa trên sự phù hợp với kết quả phết, tính nhất quán với dấu hiệu mắt, độ nhạy cảm thuốc và đáp ứng điều trị 1). McLeod và cộng sự báo cáo rằng mặc dù hầu hết nhiễm trùng cộng đồng cải thiện chỉ với điều trị theo kinh nghiệm, phết và nuôi cấy được khuyến cáo mạnh ở các tổn thương trung tâm lớn, tiêu chất nền, mủ tiền phòng, tiền sử phẫu thuật giác mạc và các trường hợp không điển hình 10). AAO PPP khuyến cáo rõ ràng phết và nuôi cấy trong các tình huống sau 7).
Thâm nhiễm trung tâm lớn cách trung tâm giác mạc ≤3 mm và đường kính ≥2 mm
Hai hoặc nhiều tổn thương liền kề
Tổn thương lớn kèm tiêu chất nền
Tế bào viêm tiền phòng 1+ hoặc nhiều hơn
Sau phẫu thuật giác mạc
Các dấu hiệu không điển hình nghi ngờ nấm, amip hoặc vi khuẩn lao không điển hình
PCR là xét nghiệm nhanh khuếch đại DNA vi sinh vật, nhưng trong Hướng dẫn về Viêm giác mạc nhiễm trùng (GL) phiên bản thứ 3 tại Nhật Bản, không khuyến cáo chẩn đoán viêm giác mạc do vi khuẩn chỉ bằng PCR từ dịch nạo giác mạc1). PCR có thể phát hiện vi khuẩn thường trú trên bề mặt mắt và được coi là bổ trợ cho soi tươi và nuôi cấy1).
Cần phân biệt thâm nhiễm giác mạc dạng catarrhal (dị ứng type III với ngoại độc tố tụ cầu), viêm giác mạc do nấm (thâm nhiễm hình lông vũ, tổn thương vệ tinh, mảng nội mô), viêm giác mạc do Acanthamoeba (viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia, thâm nhiễm hình vòng, tổn thương giả dendrite) và viêm giác mạc do Herpes (tổn thương dendrite có đầu tận)1). Sinh thiết giác mạc được cân nhắc khi nuôi cấy âm tính nhưng nghi ngờ nhiễm trùng cao7).
QPhải làm gì nếu nuôi cấy dịch nạo giác mạc không phát hiện vi khuẩn?
A
Đầu tiên, nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh, hãy tạm ngừng và nuôi cấy lại. Theo GL Viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3, tỷ lệ dương tính của nuôi cấy trước khi dùng kháng sinh là 77,3%, trong khi sau khi dùng giảm xuống còn 37,8%1). Nếu vẫn âm tính, hãy cân nhắc sinh thiết giác mạc và đánh giá lại các tác nhân đặc biệt như vi khuẩn lao không điển hình, Nocardia, Acanthamoeba và nấm1). Song song đó, tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng và đánh giá đáp ứng điều trị mỗi 48 giờ7).
Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm giác mạc nhiễm trùng (phiên bản thứ 3) nêu rõ việc điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn đòi hỏi phải chọn kháng sinh có hiệu quả chống lại tác nhân gây bệnh và yêu cầu xác định tác nhân gây bệnh một cách khẩn cấp và chính xác1). Lưu đồ điều trị trong cùng hướng dẫn (Hình 10) chỉ ra chính sách sau1).
Ước đoán tác nhân gây bệnh dựa trên tiền sử bệnh nhân, yếu tố khởi phát và dấu hiệu giác mạc.
Soi tươi có ích cho chẩn đoán nhanh. Cũng nên thực hiện nuôi cấy.
Trường hợp nhẹ, dùng một loại thuốc; trường hợp nặng, dùng hai loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau.
Trường hợp rất nặng kèm viêm tiền phòng dữ dội, phối hợp thêm kháng sinh đường tĩnh mạch.
Thuốc điều trị ban đầu (điều trị theo kinh nghiệm)
Ví dụ về thuốc điều trị ban đầu từ GL Viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3 như sau 1).
Tác nhân gây bệnh nghi ngờ
Lựa chọn đầu tiên (phối hợp 2 thuốc)
Trực khuẩn Gram âm
Fluoroquinolon + Aminoglycosid
Cầu khuẩn Gram dương
Fluoroquinolon + Cefem
Nếu không thể đoán được tác nhân gây bệnh, hãy phối hợp nhóm quinolon mới và beta-lactam 1). Sau khi xác định được tác nhân gây bệnh, hãy đánh giá lại điều trị dựa trên kết quả soi, nuôi cấy và độ nhạy cảm với thuốc 1).
Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn chính có sẵn tại Nhật Bản
Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn thương mại có sẵn tại Nhật Bản bao gồm: fluoroquinolon (thế hệ thứ 3: ofloxacin = OFLX, levofloxacin = LVFX, tosufloxacin = TFLX; thế hệ thứ 4: gatifloxacin = GFLX, moxifloxacin = MFLX), cefem (cefmenoxime hydrochloride), aminoglycosid (tobramycin, gentamicin, dibekacin, framycetin), macrolid (erythromycin) và chloramphenicol. Vancomycin (glycopeptid) được dùng dưới dạng thuốc nhỏ mắt tự pha chế.
Fluoroquinolon thế hệ thứ 3 và thứ 4 có khả năng thâm nhập mô tốt hơn và hiệu quả mạnh hơn đối với liên cầu khuẩn. Thuốc nhỏ mắt levofloxacin hydrat nồng độ cao cải thiện hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm 1). Mặt khác, thuốc nhỏ mắt cefmenoxime hydrochloride có hiệu quả đối với liên cầu khuẩn nhưng kém hiệu quả đối với Pseudomonas aeruginosa, và aminoglycosid có hiệu quả đối với Pseudomonas aeruginosa nhưng không hiệu quả đối với liên cầu khuẩn 1). Cần lưu ý rằng fluoroquinolon thế hệ thứ 4 có hiệu quả yếu hơn đối với Pseudomonas aeruginosa.
Sự tương ứng chung giữa các nhóm tác nhân gây bệnh chính và độ nhạy cảm của các nhóm thuốc được trình bày dưới đây.
Nhỏ 1-2 giọt mỗi lần, cân nhắc mức độ nặng và hậu kháng sinh (PAE) của thuốc 1). Trường hợp nặng hoặc chảy nước mắt nhiều do kích thích, nhỏ thuốc thường xuyên mỗi 30 phút đến 1 giờ 1). PAE có ở nhóm aminoglycoside và fluoroquinolone, nhưng ở cefmenoxime và chloramphenicol thì ngắn, cần nhỏ thuốc thường xuyên 1).
Kháng sinh tăng cường (fortified antibiotics) ở nước ngoài
Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Viêm giác mạc do vi khuẩn (PPP) năm 2023 của AAO Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng kháng sinh tăng cường cho các trường hợp đe dọa thị lực với tổn thương trung tâm lớn hoặc mủ tiền phòng7). Phương pháp pha chế cụ thể như sau 7).
Cefazolin 50 mg/mL: Thêm 9,2 mL nước mắt nhân tạo vào lọ 1 g, sau đó pha loãng thêm 5 mL với 5 mL nước mắt nhân tạo.
Tobramycin 14 mg/mL: Thêm 2 mL thuốc tiêm 40 mg/mL vào 5 mL thuốc nhỏ mắt tobramycin.
Vancomycin 25 mg/mL: Thêm 20 mL NaCl 0,9% vào lọ 500 mg.
Trường hợp nặng, dùng cefazolin 50 mg/mL + tobramycin 14 mg/mL; nếu nghi MRSA, dùng vancomycin 25-50 mg/mL 7). Kháng sinh tăng cường được dùng như chế phẩm tự pha, và GL Viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản 3 cảnh báo tránh sử dụng không cần thiết do vấn đề an toàn pha chế và ổn định bảo quản 1).
Nếu thuốc thương mại không nhạy cảm, cân nhắc pha loãng thuốc tiêm với nước muối sinh lý để dùng làm thuốc nhỏ mắt tự pha 1). Đối với MRSA và MR-CNS, đã có báo cáo về hiệu quả của thuốc nhỏ chloramphenicol và thuốc nhỏ arbekacin tự pha (ngoài bảo hiểm) 1). Đối với Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc diện rộng (XDR), đã có báo cáo về sử dụng kháng sinh mới như cefiderocol đường toàn thân 2).
Trong những năm gần đây, giảm nhạy cảm với fluoroquinolone, được sử dụng rộng rãi trong nhãn khoa, đã trở thành vấn đề, với sự gia tăng phát hiện vi khuẩn đa kháng như MRSA, MRSE và phế cầu kháng penicillin 1). Vì nồng độ thuốc trong thuốc nhỏ mắt cao, ngay cả khi xét nghiệm nhạy cảm cho thấy kháng, nếu hiệu quả lâm sàng, có thể tiếp tục sử dụng 1).
Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm giác mạc nhiễm trùng (ấn bản thứ 3) tại CQ-5 kết luận rằng “không khuyến cáo sử dụng đồng thời thuốc nhỏ mắt corticosteroid để điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn (khuyến cáo yếu)“1). Điều này dựa trên quan điểm rằng việc sử dụng steroid một cách tùy tiện cần thận trọng vì có nhiều trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh và sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc1).
Trong thử nghiệm chính của Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT), sử dụng thuốc nhỏ mắt prednisolone phosphate 1% cùng với kháng sinh phổ rộng không cho thấy sự khác biệt đáng kể về kết quả thị lực, nhưng phân tích phân nhóm cho thấy tác dụng cải thiện thị lực khi sử dụng steroid sớm ở các trường hợp Pseudomonas aeruginosa và các trường hợp nặng9). Dựa trên kết quả này, AAO Bacterial Keratitis PPP 2023 nêu rõ “có thể xem xét sử dụng steroid sau khi xác định tác nhân gây bệnh và xác nhận đáp ứng với kháng sinh (thường sau 48 giờ)“7). Tuy nhiên, chống chỉ định trong nhiễm trùng Acanthamoeba, Nocardia và nấm7).
Khi xác định kế hoạch điều trị, cần tham khảo các khuyến cáo của Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm giác mạc nhiễm trùng ấn bản thứ 3, đồng thời đưa ra quyết định dựa trên tình trạng cá nhân ở các trường hợp nặng.
Thuốc liệt điều tiết: Trong các trường hợp viêm tiền phòng nặng, sử dụng thuốc nhỏ mắt atropine sulfate hoặc thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử để kiểm soát đồng tử và ngăn ngừa dính sau1).
Thuốc hạ nhãn áp: Sử dụng nếu có glôcôm thứ phát.
Đường toàn thân: Trong các trường hợp nặng nghi ngờ nhiễm trùng lan đến củng mạc hoặc nội nhãn, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch1). Trong điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn, đường toàn thân mang tính bổ trợ, và tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng một cách tùy tiện1).
AAO PPP khuyến cáo xem xét lại phác đồ điều trị nếu không thấy cải thiện trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị7). GL Viêm giác mạc nhiễm trùng ấn bản thứ 3 cũng yêu cầu, nếu không cải thiện, xem xét lại tiền sử bệnh nhân và diễn biến điều trị, đồng thời kiểm tra khả năng nhiễm trùng hỗn hợp (vi khuẩn + nấm, hiếm khi vi khuẩn + herpes) và sự tuân thủ nhỏ mắt của bệnh nhân1).
Trong trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc thủng giác mạc, can thiệp phẫu thuật được thực hiện. GL Viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3 nêu rằng ghép giác mạc điều trị được thực hiện trong các trường hợp bắt buộc như tiền phòng biến mất kéo dài, nhưng nếu có thể, ghép giác mạc chờ đợi sau khi nhiễm trùng lắng dịu là mong muốn hơn 1). Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) hoặc ghép giác mạc lớp sâu (DALK) được lựa chọn, và đã có báo cáo về phục hồi thị lực tốt sau DALK đối với viêm giác mạc do Pseudomonas aeruginosa nặng 6). Đối với thủng nhỏ (<2 mm), sử dụng keo dán giác mạc cyanoacrylate và kính áp tròng điều trị. Trong nhiễm trùng nặng sau SMILE, đã có báo cáo về kỹ thuật chuyển cap thành vạt để loại bỏ mô hoại tử và rửa bằng kháng sinh 5). Trong trường hợp thủng do C. bovis, phẫu thuật vạt kết mạc Gundersen đã được thực hiện 4).
QKhi nào có thể bắt đầu nhỏ thuốc steroid?
A
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng (phiên bản thứ 3) CQ-5 nêu rõ “không khuyến cáo sử dụng đồng thời thuốc nhỏ mắt corticosteroid trong điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn” 1). Điều này là do nhiều trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh và sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc, khiến khuyến cáo tập trung vào an toàn 1). Mặc dù phân tích phân nhóm của thử nghiệm SCUT và hướng dẫn AAO PPP cho phép xem xét sử dụng đồng thời một cách thận trọng chỉ sau khi xác định tác nhân gây bệnh và xác nhận đáp ứng với kháng sinh (thường sau 48 giờ), nhưng chống chỉ định trong nhiễm trùng Acanthamoeba, Nocardia và nấm 7).
Giác mạc bình thường có hàng rào bao gồm biểu mô lát tầng và màng Bowman, cùng với các chất bảo vệ trong nước mắt như lysozyme, lactoferrin và IgA ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật 1). Khi cơ chế bảo vệ này bị phá vỡ do chấn thương, đeo kính áp tròng, nhỏ thuốc steroid hoặc bệnh bề mặt nhãn cầu, vi khuẩn có thể xâm nhập vào nhu mô giác mạc.
Khi vi khuẩn nhân lên trong giác mạc, các tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu trung tính, xâm nhập và hình thành các tổn thương mủ (thâm nhiễm, áp xe, loét) 1). Các enzyme phân giải protein và các gốc oxy hoạt động do bạch cầu trung tính xâm nhập giải phóng gây phá hủy nhu mô giác mạc, để lại mô mỏng sau khi lành 1). Nếu nhiễm trùng kéo dài hoặc trở nên nặng, sự giảm đáng kể số lượng tế bào nội mô giác mạc có thể dẫn đến bệnh giác mạc bọng nước1).
Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Sản xuất lượng lớn protease như elastase, gây tiêu hủy nhanh nhu mô giác mạc và thủng 1). Hoạt tính protease cũng được cho là nguyên nhân gây ra độ đục như kính mờ đặc trưng ở nhu mô giác mạc xung quanh.
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae): Do có vỏ, nên kháng lại sự thực bào của bạch cầu trung tính, dễ lan sâu vào nhu mô và có nguy cơ thủng giác mạc cao 1).
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): Sản xuất nhiều độc tố ngoại bào như độc tố alpha, và có thể kết hợp với áp xe khu trú ở vùng ngoại vi và phản ứng dị ứng type III (thâm nhiễm giác mạc dạng catarrhal) lân cận 1).
Trực khuẩn Moraxella: Là trực khuẩn Gram âm lớn hình song cầu, gây viêm giác mạc nặng ở người đeo kính áp tròng và bệnh nhân tiểu đường 1). Biểu hiện đa dạng từ tổn thương nhỏ hình tròn đến thâm nhiễm hình vòng và thâm nhiễm hình dạng bất thường 1).
Serratia: Do sự khác biệt về sản xuất protease, có thể hình thành từ loét nông nhẹ đến áp xe rộng 1). Đã được ghi nhận có liên quan đến việc đeo kính áp tròng 1).
Corynebacterium: Là vi khuẩn thường trú trên bề mặt mắt, nhưng trở thành tác nhân gây bệnh khi đeo kính áp tròng hoặc suy giảm miễn dịch 1). Có các chủng kháng fluoroquinolone, cần thận trọng trong điều trị 1).
Lậu cầu khuẩn (Neisseria gonorrhoeae): Là song cầu Gram âm, được biết đến là tác nhân gây viêm kết mạc mủ với dịch tiết dạng kem 1). Có thể xuyên qua biểu mô giác mạc bình thường và gây thủng giác mạc nhanh chóng sau viêm kết mạc1).
Trong những năm gần đây, sự giảm nhạy cảm với fluoroquinolone trong nhãn khoa đã trở thành vấn đề, với sự gia tăng của vi khuẩn đa kháng thuốc như MRSA, MRSE và phế cầu kháng penicillin 1). Từ năm 2005 đến 2015, đã có báo cáo về sự tiến triển kháng fluoroquinolone ở MRSA và trực khuẩn mủ xanh 7). Bối cảnh kháng thuốc liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức, môi trường hộp đựng kính áp tròng bị nhiễm bẩn ở người đeo kính và chuyển gen theo chiều ngang. Bài tổng quan của Austin và cộng sự cũng chỉ ra tầm quan trọng của điều trị theo kinh nghiệm dựa trên dữ liệu dịch tễ học địa phương và xét nghiệm độ nhạy nhanh để đối phó với vi khuẩn kháng thuốc 13).
Pseudomonas aeruginosa bám vào các glycolipid bề mặt tế bào như asialoganglioside trên biểu mô giác mạc, và tiêm các phân tử effector vào tế bào chủ thông qua hệ thống tiết loại III. Điều này gây ra apoptosis tế bào biểu mô giác mạc và thu hút bạch cầu trung tính. Tiếp theo, nhóm protease do vi khuẩn giải phóng như elastase, protease kiềm và protease IV phân hủy collagen và proteoglycan của nhu mô giác mạc, gây ly giải mô nhanh chóng1)11). Về phía chủ, các metalloproteinase nền (MMP-2, MMP-9) có nguồn gốc từ bạch cầu trung tính cũng góp phần phá hủy giác mạc và là nguyên nhân chính hình thành sẹo ngay cả sau khi kiểm soát nhiễm trùng. Dòng thác nhiễm trùng và phá hủy mô này giải thích tại sao không chỉ đơn thuần loại bỏ tác nhân gây bệnh bằng kháng sinh, mà còn phải kiểm soát tình trạng viêm quá mức của chủ là thách thức điều trị11).
AAO PPP chia giai đoạn viêm giác mạc do vi khuẩn thành bốn giai đoạn: thâm nhiễm tiến triển, hình thành loét hoạt động, thoái lui và lành7). Ngay cả khi được điều trị thích hợp, sẹo giác mạc và loạn thị không đều có thể gây suy giảm chức năng thị giác, và chẩn đoán sớm cùng với dùng kháng sinh sớm là yếu tố lớn nhất ảnh hưởng đến tiên lượng1). Trong các trường hợp không được điều trị hoặc nặng, thủng giác mạc có thể xảy ra trong vòng 24 giờ, dẫn đến viêm nội nhãn và mất nhãn cầu7).
Morelli MK và cộng sự đã báo cáo một trường hợp loét giác mạc do Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc diện rộng (XDR) phân lập từ nước mắt nhân tạo thương mại (EzriCare), được điều trị thành công bằng cefiderocol (cephalosporin siderophore) toàn thân kết hợp với imipenem và polymyxin B tại chỗ. Phân tích toàn bộ hệ gen đã xác định blaVIM-80 và blaGES-92).
Kikuchi và cộng sự đã báo cáo viêm giác mạc do Pseudomonas aeruginosa ở một người đàn ông 63 tuổi đã sử dụng chỉnh hình giác mạc và kính áp tròng mềm trong 10 năm. Biểu hiện thâm nhiễm toàn bộ giác mạc và loét hình vòng, được điều trị bằng thuốc nhỏ levofloxacin, cefmenoxime và gentamicin kết hợp imipenem tiêm tĩnh mạch, nhưng vẫn còn đục giác mạc3).
Elsheikh M và cộng sự đã báo cáo một phụ nữ 89 tuổi bị nhiễm trùng giác mạc nặng do Corynebacterium bovis trên nền viêm giác mạc do herpes zoster, dẫn đến thủng. Tiếp xúc với gia súc gần đó được cho là đường lây nhiễm, và được quản lý bằng vancomycin và ciprofloxacin cùng với phẫu thuật vạt kết mạc Gundersen4).
Li J và cộng sự đã báo cáo 5 trường hợp (7 mắt) viêm giác mạc do vi khuẩn sau SMILE. Khởi phát 1-3 ngày sau phẫu thuật, nuôi cấy thấy Staphylococcus epidermidis và Streptococcus pneumoniae. Ở các trường hợp nặng, cap được chuyển thành vạt để loại bỏ mô hoại tử và rửa bằng kháng sinh, tất cả các trường hợp đều đạt thị lực điều chỉnh cuối cùng 20/32 hoặc tốt hơn 5).
Arun K và Georgoudis đã báo cáo một trường hợp viêm giác mạc do Pseudomonas ở nam giới 32 tuổi đeo kính áp tròng, được điều trị DALK sau điều trị kháng sinh giai đoạn cấp và phục hồi thị lực tốt 6).
Liên kết chéo giác mạc hoạt hóa bằng ánh sáng (PACK-CXL)
Để đối phó với vấn đề kháng kháng sinh, liên kết chéo giác mạc hoạt hóa bằng ánh sáng (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking: PACK-CXL) đang được chú ý. Năm 2008, phác đồ Dresden điều trị keratoconus (riboflavin 0,1% nhỏ mắt 30 phút + UVA 3 mW/cm² chiếu 30 phút, tổng năng lượng 5,4 J/cm²) đã được áp dụng để điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng 8). Tên PACK-CXL chính thức được thông qua tại một hội nghị quốc tế năm 2013 8).
Một bài tổng quan phạm vi của Kowalska và cộng sự đã phân tích 233 nghiên cứu tiền lâm sàng và kết luận rằng PACK-CXL làm tăng sức đề kháng của nhu mô giác mạc đối với sự phân hủy enzyme và tiêu diệt mầm bệnh bao gồm vi khuẩn, nấm và amip 8). Kết quả tốt đã được báo cáo ở loét giác mạc do vi khuẩn mức độ trung bình, nhưng phác đồ Dresden được cho là không đủ hiệu quả, và có xu hướng chuyển sang các phác đồ tăng tốc và cường độ cao 8). Đây là chỉ định chưa được FDA phê duyệt, và vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu tại Nhật Bản 7).
Sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, và các chiến lược điều trị mới đang được yêu cầu cho viêm giác mạc do MRSA và vi khuẩn kháng fluoroquinolone 7). Trong tương lai, hy vọng sẽ thiết lập được phác đồ chuẩn cho PACK-CXL, các phương pháp bào chế mới của kháng sinh hiện có, và phát triển chẩn đoán nhanh đặc hiệu loài.
QBạn xử trí thế nào với viêm giác mạc do vi khuẩn kháng thuốc?
A
Đối với MRSA, các lựa chọn bao gồm thuốc nhỏ mắt vancomycin (25-50 mg/mL) và thuốc nhỏ mắt arbekacin tự chế 1)7). Đối với các chủng kháng fluoroquinolone, cân nhắc chuyển sang nhóm aminoglycoside hoặc cephem, và thuốc nhỏ mắt chloramphenicol 1). Đối với trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc diện rộng (XDR), đã có báo cáo về việc sử dụng toàn thân các kháng sinh mới như cefiderocol 2). Trong mọi trường hợp, việc lựa chọn điều trị dựa trên xét nghiệm độ nhạy cảm là rất quan trọng, một lần nữa nhấn mạnh tầm quan trọng của xét nghiệm phết và nuôi cấy 1). PACK-CXL đang được nghiên cứu như một giải pháp thay thế cho vi khuẩn kháng thuốc, nhưng không phải là điều trị tiêu chuẩn 8).
Morelli MK, Kloosterboer A, Fulton SA, et al. Investigating and Treating a Corneal Ulcer Due to Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2023;67(7):e0045023.
Kikuchi Y, Toshida H, Ono J. A Case of Bacterial Keratitis in a Patient Using Orthokeratology and Soft Contact Lenses. Cureus. 2024;16(9):e68717.
Elsheikh M, Elsayed A, Bennett N, et al. Corynebacterium Bovis: A Rare Case of Persistent Bacterial Keratitis and Corneal Perforation. Cureus. 2021;13(8):e16913.
Li J, Ren SW, Dai LJ, et al. Bacterial Keratitis Following Small Incision Lenticule Extraction. Infect Drug Resist. 2022;15:5751-5759.
Arun K, Georgoudis P. Pseudomonas Keratitis: From Diagnosis to Successful Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Cureus. 2024;16(3):e56154.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Kowalska ME, Pot SA, Hartnack S. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. Corticosteroids for bacterial keratitis: The Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130(2):143-150.
McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, et al. The role of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis. Ophthalmology. 1996;103(1):23-28.
Ung L, Bispo PJM, Shanbhag SS, Gilmore MS, Chodosh J. The persistent dilemma of microbial keratitis: Global burden, diagnosis, and antimicrobial resistance. Surv Ophthalmol. 2019;64(3):255-271.
