Viêm kết mạc do vi khuẩn là bệnh viêm kết mạc do nhiễm trùng vi khuẩn. Kết mạc là mô niêm mạc đi từ mặt sau mi mắt (kết mạc mi), qua vòm kết mạc, đến trên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) và hợp nhất với giác mạc tại rìa giác mạc.
Bệnh này là một trong những bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất trong nhãn khoa. Ở Mỹ, viêm kết mạc nhiễm trùng cấp tính chiếm khoảng 1% số lần khám chăm sóc ban đầu, với khoảng 4 triệu ca mỗi năm 1). Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở trẻ em và người cao tuổi.
Hầu hết các trường hợp đều cấp tính và tự giới hạn, hiếm khi gây biến chứng nghiêm trọng. Tuy nhiên, do tỷ lệ mắc cao nên tác động xã hội do nghỉ học và nghỉ làm là rất lớn. Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp chỉ riêng ở Mỹ đã ước tính vượt quá 500 triệu đô la mỗi năm1).
Về mặt lâm sàng, được phân loại thành thể cấp tính (vi khuẩn thông thường), thể tối cấp (chủ yếu do lậu cầu) và thể mãn tính (chủ yếu do Chlamydia). Bài viết này tập trung chủ yếu vào viêm kết mạc do vi khuẩn cấp tính.
Thể tối cấp (viêm kết mạc do lậu cầu) khởi phát sau thời gian ủ bệnh nửa ngày đến 3 ngày. Đặc trưng là dịch mủ nhiều, màu trắng vàng, dạng kem, còn gọi là ‘mắt chảy mủ’. Có thể hình thành loét giác mạc sớm và dẫn đến thủng giác mạc.
Trong số các loại viêm kết mạc do vi khuẩn, có một số thể tuy không thường gặp nhưng quan trọng trên lâm sàng. Viêm kết mạc do lậu cầu và viêm kết mạc do Chlamydia có diễn tiến, xét nghiệm và phác đồ điều trị khác với viêm kết mạc cấp do vi khuẩn thông thường.
Viêm kết mạc do lậu cầu khởi phát cấp tính. Nghi ngờ khi có các dấu hiệu sau đây kết hợp.
Người lớn mắc bệnh qua đường tay từ dịch tiết sinh dục. Đây không chỉ là bệnh ở trẻ sơ sinh. Nếu chẩn đoán chậm, bệnh có thể tiến triển thành loét giác mạc hoặc thủng giác mạc7). Lấy mẫu cấy kết mạc trước khi bắt đầu điều trị. Nếu nghi ngờ lậu cầu, hãy bắt đầu điều trị toàn thân mà không chờ kết quả cấy8).
Viêm kết mạc Chlamydia thường có diễn biến bán cấp đến mạn tính. Trong viêm kết mạc thể vùi ở người lớn, Chlamydia trachomatis type D~K có liên quan9).
Ở người lớn, có thể kết hợp với nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục. Theo tổng quan hệ thống, chiếm 1,8–5,6% các trường hợp viêm kết mạc cấp tính10). Nhiễm trùng sinh dục kết hợp được báo cáo ở 54% nam giới và 74% nữ giới10). Cần được xem như bệnh nhiễm trùng không chỉ giới hạn ở mắt.
Viêm kết mạc do vi khuẩn lây qua đường tiếp xúc. Tiếp xúc tay-mắt hoặc dùng chung khăn tắm, gối là đường lây nhiễm. Rửa tay thường xuyên và tránh dùng chung đồ cá nhân rất quan trọng để ngăn ngừa lây lan.
Viêm kết mạc do vi khuẩn có xu hướng khác nhau về tác nhân gây bệnh tùy theo độ tuổi khởi phát.
Trẻ em
Trẻ sơ sinh: Haemophilus influenzae là phổ biến nhất. Trường hợp thứ phát sau viêm túi lệ do tắc ống lệ mũi bẩm sinh, liên cầu khuẩn và CNS được phát hiện.
Trẻ nhỏ–thiếu niên: Phế cầu khuẩn là điển hình. Thường gặp vào mùa đông, khởi phát hai bên kèm viêm đường hô hấp trên. Đôi khi gây dịch nhỏ.
Tổng thể trẻ em: Haemophilus influenzae chiếm 29–42%, phế cầu khuẩn chiếm 13–30%1).
Người lớn
Tụ cầu vàng: Là tác nhân gây bệnh điển hình của viêm kết mạc ở người lớn. Biểu hiện viêm kết mạc catarrhal cấp đến bán cấp.
Thể viêm kết mạc-mi: Thường kèm viêm bờ mi, biểu hiện dưới dạng viêm kết mạc-mi mạn tính. Đôi khi kèm viêm giác mạc nông ở 1/3 dưới giác mạc.
Người cao tuổi
Chi tụ cầu khuẩn: Phổ biến nhất. Dễ kết hợp với viêm bờ mi.
Phế cầu khuẩn–Haemophilus influenzae: Khởi phát dưới dạng viêm kết mạc catarrhal cấp tính.
Chi Corynebacterium: Trong những năm gần đây, đây là nguyên nhân gây viêm kết mạc mạn tính khó điều trị.
Ở trẻ sơ sinh, trong những năm gần đây khi các biện pháp dự phòng lậu cầu và Chlamydia đã phổ biến, số ca viêm kết mạc sơ sinh do trực khuẩn đại tràng (Escherichia coli) đang gia tăng4). Viêm kết mạc sơ sinh do E. coli khởi phát trong vòng 3 ngày sau sinh, biểu hiện bằng chảy mủ và phù mi mắt4).
Trong những năm gần đây, các vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), phế cầu kháng penicillin (PRSP), Haemophilus influenzae kháng thuốc (BLNAR) có xu hướng gia tăng. Lậu cầu cũng đang tiến triển kháng fluoroquinolon. Khi có vi khuẩn kháng thuốc, viêm kết mạc có thể khó điều trị.
Do hệ vi khuẩn thường trú ở kết mạc và khả năng miễn dịch thay đổi theo độ tuổi. Trẻ em có khả năng sản xuất kháng thể kháng kháng nguyên vỏ của Haemophilus influenzae thấp, dễ bị nhiễm vi khuẩn này. Ở người cao tuổi, cơ chế bảo vệ bề mặt nhãn cầu suy giảm, nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn gia tăng.
Hầu hết các trường hợp có thể được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và không bắt buộc phải làm xét nghiệm. Nếu có xung huyết kết mạc nhãn cầu, tiết dịch nhầy-mủ, phản ứng nhú ở kết mạc mi mà không có nang trội và không có nổi hạch trước tai, cần nghi ngờ viêm kết mạc do vi khuẩn.
Việc phân biệt giữa viêm kết mạc do vi khuẩn và viêm kết mạc do virus là rất quan trọng trên lâm sàng.
| Dấu hiệu | Vi khuẩn | Virus |
|---|---|---|
| Dịch tiết mắt | Nhầy-mủ | Huyết thanh (loãng) |
| Phản ứng kết mạc | Phản ứng nhú | Phản ứng nang |
| Hạch bạch huyết trước tai | Không sưng | Có sưng |
Khi nghi ngờ lậu cầu, gửi dịch ngoáy kết mạc đi nuôi cấy. Lậu cầu yếu với khô, vì vậy cần ghi rõ vi khuẩn nghi ngờ khi lấy mẫu. Nuôi cấy không chỉ quan trọng để chẩn đoán mà còn để kiểm tra độ nhạy cảm với thuốc. Ngay cả khi kết hợp xét nghiệm khuếch đại axit nucleic, cũng không thể đánh giá được độ nhạy cảm8).
Khi nghi ngờ Chlamydia, cần có mẫu bệnh phẩm chứa không chỉ dịch tiết mắt mà còn cả tế bào biểu mô kết mạc. Ở những trường hợp viêm kết mạc nang kéo dài, cân nhắc xét nghiệm kháng nguyên Chlamydia hoặc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic từ dịch ngoáy kết mạc. Đánh giá đồng nhiễm ở cơ quan sinh dục, hầu họng, trực tràng cũng rất quan trọng8).
Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và điều trị viêm giác mạc nhiễm khuẩn (phiên bản thứ 3) khuyến cáo mạnh mẽ việc kết hợp soi phết và nuôi cấy trong chẩn đoán viêm giác mạc do vi khuẩn6). Tỷ lệ dương tính của nuôi cấy được báo cáo là 37,6–74,3%, và tỷ lệ dương tính của soi phết là 58,1–73,7%6). Ở những trường hợp chưa dùng kháng sinh trước khi xét nghiệm, tỷ lệ dương tính của nuôi cấy là 77,3%, nhưng sau khi dùng kháng sinh, tỷ lệ này giảm xuống còn 37,8%; do đó, nên lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh nếu có thể6).
Điều trị viêm kết mạc do vi khuẩn chủ yếu dựa trên việc sử dụng kháng sinh tại chỗ. Điều trị ban đầu được thực hiện dưới dạng liệu pháp kinh nghiệm, sau đó thay đổi thuốc phù hợp dựa trên kết quả soi phết và nuôi cấy.
Khoảng 60% trường hợp tự khỏi, nhưng dùng kháng sinh có thể rút ngắn thời gian mắc bệnh. Nhóm dùng kháng sinh giảm khoảng 1,9 ngày so với nhóm không điều trị (3,8 ngày so với 5,7 ngày)2). Nước mắt nhân tạo (natri carboxymethylcellulose) đơn thuần cũng được báo cáo có tác dụng làm giảm lượng mầm bệnh tại chỗ và thúc đẩy quá trình lành bệnh2).
| Đối tượng | Thuốc | Cách dùng |
|---|---|---|
| Trẻ sơ sinh | Bestron 0.5% | Nhỏ mắt 4 lần/ngày |
| Trẻ nhũ nhi | Ozex 0.3% | Nhỏ mắt 3 lần/ngày |
| Người lớn và người cao tuổi | Cravit 1,5% | Nhỏ mắt 3 lần/ngày |
Trong số các kháng sinh nhóm fluoroquinolone, tosufloxacin (Ozeks, Tosufuro) có chỉ định cho trẻ em. Ở người lớn, cân nhắc tụ cầu khuẩn, lựa chọn nhóm fluoroquinolone hoặc cephem.
Cầu khuẩn Gram dương
Tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn: Nhóm β-lactam (Bestron) là lựa chọn đầu tiên. Nhóm fluoroquinolone cũng có hiệu quả.
PRSP: Có thể kháng với nhóm aminoglycoside. Lựa chọn nhóm cephem (Bestron) hoặc fluoroquinolone thế hệ thứ tư (Gatifro, Vegamox).
Nhóm aminoglycoside: Không có hiệu quả với liên cầu khuẩn và phế cầu khuẩn.
Vi khuẩn Gram âm
Haemophilus influenzae: Nhóm penicillin và cephem là lựa chọn đầu tiên. Nhóm fluoroquinolone cũng có thể dùng. Gần đây đã xuất hiện vi khuẩn kháng nhóm β-lactam (BLNAR).
Lậu cầu khuẩn: Kháng fluoroquinolone đang gia tăng, nhóm cephem là lựa chọn đầu tiên. Với lậu cầu đa kháng thuốc, phối hợp tiêm tĩnh mạch ceftriaxone (Rocephin).
Viêm kết mạc do lậu cầu không thể điều trị chỉ bằng kháng sinh tại chỗ; cần điều trị toàn thân. Ở người lớn và thanh thiếu niên, tiêm bắp ceftriaxone 1 g liều duy nhất là lựa chọn điều trị8). Rửa mắt một lần bằng nước muối sinh lý cũng được xem xét8). Các trường hợp có khuyết tật biểu mô giác mạc hoặc mỏng giác mạc cần nhập viện và thăm khám thường xuyên11).
Trong viêm kết mạc do Chlamydia, cần đánh giá nhiễm trùng toàn thân chứ không chỉ tại mắt. Uống doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày trong 7 ngày là lựa chọn tiêu chuẩn8). Uống azithromycin 1 g liều duy nhất là lựa chọn thay thế, nhưng cần cân nhắc dựa trên vị trí đồng nhiễm và khả năng mang thai8).
Đối với cả lậu cầu và Chlamydia, việc xử lý bạn tình là rất quan trọng. Điều trị chỉ riêng bệnh nhân có thể dẫn đến tái nhiễm. Cũng nên xem xét xét nghiệm đồng thời HIV, giang mai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác8).
Khoảng 60% các trường hợp viêm kết mạc cấp tính do vi khuẩn tự khỏi. Tuy nhiên, vì dùng kháng sinh giúp rút ngắn thời gian mắc bệnh khoảng 2 ngày và thúc đẩy loại bỏ vi sinh vật2), nên thường được kê đơn khi khám. Ở người sử dụng kính áp tròng, bệnh có thể trở nặng, vì vậy khuyến nghị điều trị tích cực.
Viêm kết mạc do vi khuẩn phát triển thông qua tiếp xúc tay-mắt hoặc sự xâm nhập của vi khuẩn thường trú từ niêm mạc mũi và xoang cạnh mũi lân cận.
Ngay cả trong điều kiện bình thường, kết mạc vẫn có vi khuẩn thường trú như tụ cầu khuẩn và Corynebacterium. Tụ cầu vàng được phân lập từ túi kết mạc khỏe mạnh với tần suất 5–10%. Tác dụng rửa trôi của nước mắt, chức năng bảo vệ của biểu mô kết mạc và các yếu tố miễn dịch như lysozyme và IgA trong nước mắt bảo vệ chống nhiễm trùng. Khi các cơ chế bảo vệ này bị phá vỡ, nhiễm trùng sẽ phát triển.
Viêm kết mạc do vi khuẩn gây ra phản ứng viêm ưu thế bạch cầu trung tính. Trên tiêu bản phết dịch mắt, thâm nhiễm bạch cầu trung tính ưu thế là điểm phân biệt với viêm kết mạc do virus (ưu thế thâm nhiễm tế bào lympho). Quan sát vi khuẩn bị thực bào bởi bạch cầu trung tính có thể giúp ước đoán tác nhân gây bệnh.
Howard & de St. Maurice báo cáo rằng sau khi đưa PCV13 (vắc-xin liên hợp phế cầu 13 type) vào sử dụng, viêm kết mạc do các type huyết thanh PCV13 đã giảm 93% và tổng số ca viêm kết mạc giảm hơn một phần ba1). Đáng chú ý, tỷ lệ viêm kết mạc do Haemophilus influenzae không có vỏ (NTHi) cũng giảm đáng kể sau khi triển khai PCV131). Kết quả này gợi ý rằng có thể tồn tại tương tác phức tạp giữa phế cầu khuẩn và Haemophilus influenzae ở đường hô hấp.
Liu & Kuo đã mô tả một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh ba nhóm ở trẻ em bị viêm kết mạc nhiễm trùng cấp tính: moxifloxacin, nước mắt nhân tạo (natri carboxymethylcellulose) và không điều trị2). Nhóm moxifloxacin giảm 1,9 ngày so với nhóm không điều trị về thời gian lành bệnh (3,8 ngày so với 5,7 ngày). Nhóm nước mắt nhân tạo (giả dược) cũng rút ngắn đáng kể thời gian lành bệnh so với nhóm không điều trị2). Phân tích tổng hợp xác nhận rằng kháng sinh làm giảm triệu chứng từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 (tỷ lệ chênh 0,59)2).
Commiskey và cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm kết mạc mãn tính khó điều trị hai bên ở một phụ nữ 98 tuổi3). Sự teo mô hốc mắt do lão hóa và đứt cân cơ nâng mi trên làm giãn rộng vòm kết mạc trên, tạo thành ổ nhiễm trùng. Tụ cầu vàng là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, và các phương pháp điều trị chính bao gồm rửa vòm kết mạc, kháng sinh tại chỗ và toàn thân, và rửa bằng povidon-iod3). Trong trường hợp viêm kết mạc mãn tính khó điều trị ở người cao tuổi, cần đưa GFS vào chẩn đoán phân biệt.
Saadeh-Jackson và cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm kết mạc sơ sinh do Escherichia coli, cho rằng với sự phổ biến của các biện pháp dự phòng lậu cầu và chlamydia, E. coli đang nổi lên như một tác nhân gây bệnh cần được chú ý4). Các đặc điểm lâm sàng bao gồm khởi phát trong vòng 3 ngày sau sinh, thân nhiệt bình thường, chảy mủ và phù mi mắt4). Tra levofloxacin dựa trên kết quả nuôi cấy có hiệu quả.
Theo báo cáo, nhờ sự phổ biến của vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn (PCV13), tình trạng viêm kết mạc do các chủng huyết thanh có trong vắc-xin đã giảm 93%1). Tuy nhiên, hiện chưa có vắc-xin nào có thể trực tiếp ngăn ngừa toàn bộ bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn. Rửa tay thường xuyên và giữ gìn vệ sinh cá nhân hợp lý vẫn là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất.
