वैरीसेला-ज़ोस्टर वायरस (VZV) प्राथमिक संक्रमण में चिकनपॉक्स उत्पन्न करता है, फिर ट्राइजेमिनल गैंग्लियन सहित संवेदी गैंग्लिया में अव्यक्त रहता है। जब यह अव्यक्त VZV ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा (नेत्र तंत्रिका) क्षेत्र में पुनः सक्रिय होता है, तो नेत्र दाद (HZO) उत्पन्न होता है। HZO की कॉर्नियल जटिलताओं में स्ट्रोमल केराटाइटिस (VZV-SK) और एंडोथेलाइटिस (VZV-E) शामिल हैं।
अमेरिका में 95-99% वयस्क VZV के प्रति सीरोपॉज़िटिव हैं। दाद का प्रकोप युवाओं में प्रति वर्ष प्रति 1,000 लोगों पर 1.2-3.4 है, लेकिन 65 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में यह बढ़कर 10-14 हो जाता है। जीवनकाल में तीन में से एक व्यक्ति को दाद होता है।
दाद के 10-20% मामलों में ट्राइजेमिनल तंत्रिका की V1 शाखा शामिल होती है और इसे HZO के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। आँख के लक्षणों वाले HZO रोगियों में, VZV-SK 6-16% और VZV-E 1-7% में पाया जाता है।
नाक के पृष्ठ और सिरे पर दाने को हचिंसन संकेत कहा जाता है। यह नासोसिलियरी तंत्रिका की भागीदारी का संकेत देता है और केराटाइटिस सहित आँख की जटिलताओं की आवृत्ति में उल्लेखनीय वृद्धि से जुड़ा है। हालांकि, हचिंसन संकेत के अभाव में भी आँख की जटिलताएँ हो सकती हैं।
QVZV-SK और VZV-E में क्या अंतर है?
A
VZV स्ट्रोमल केराटाइटिस (VZV-SK) मुख्य रूप से कॉर्नियल स्ट्रोमा की सूजन है, जिसमें सिक्के के आकार की घुसपैठ, कॉर्नियल धुंधलापन, नव संवहनीकरण और निशान बनते हैं। दूसरी ओर, VZV एंडोथेलाइटिस (VZV-E) कॉर्नियल एंडोथेलियम को लक्षित करने वाली सूजन है, जिसमें कॉर्नियल पश्च अवक्षेप (KP) और ऊपर के कॉर्नियल एडिमा की विशेषता होती है। VZV-E एंडोथेलियल कोशिकाओं में महत्वपूर्ण कमी और अपरिवर्तनीय कॉर्नियल एंडोथेलियल विफलता का कारण बन सकता है। चिकित्सकीय रूप से, दोनों एक साथ हो सकते हैं, जिससे स्पष्ट अंतर करना मुश्किल हो जाता है। VZV-SK अधिक सामान्य है (HZO का 6-16%), जबकि VZV-E अपेक्षाकृत दुर्लभ है (1-7%)।
VZV-SK और VZV-E अक्सर त्वचा पर दाने के एक महीने के भीतर दिखाई देते हैं। आमतौर पर, 10 दिनों के भीतर पंक्टेट एपिथेलियल केराटोपैथी या स्यूडोडेंड्रिटिक घाव पहले होते हैं 1)।
VZV स्ट्रोमल केराटाइटिस (VZV-SK)
पूर्ववर्ती पैरेन्काइमेटस केराटाइटिस : रोग के दूसरे सप्ताह में सबसे पहले देखा जाता है। उपकला के नीचे पैरेन्काइमा में सिक्के के आकार की घुसपैठ पाई जाती है। ये HSV के कारण होने वाली घुसपैठ से छोटी और अधिक संख्या में होती हैं, और एडेनोवायरस के कारण होने वाली घुसपैठ से बड़ी और कम संख्या में होती हैं।
गहरी पैरेन्काइमेटस केराटाइटिस : दुर्लभ है, लेकिन कुछ महीनों बाद प्रकट हो सकता है।
दीर्घकालिकता : उचित उपचार न होने पर, नव संवहनी निर्माण, कॉर्नियल घाव, वसा जमाव और प्रतिरक्षा वलय दिखाई दे सकते हैं1)।
VZV एंडोथेलाइटिस (VZV-E)
कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रीसिपिटेट्स (KP) : कॉर्नियल एडिमा से पहले हो सकते हैं।
कॉर्नियल एडिमा : KP के ठीक ऊपर देखी जाती है।
पूर्वकाल कक्ष सूजन : हल्की पूर्वकाल कक्ष सूजन के साथ, अक्सर यूवाइटिस से जुड़ी होती है।
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में कमी : गंभीर कमी का कारण बन सकती है और अपरिवर्तनीय एंडोथेलियल विफलता की ओर ले जा सकती है।
VZV केराटाइटिस के साथ विभिन्न नेत्र संबंधी जटिलताएँ हो सकती हैं। इनमें फॉलिक्युलर कंजक्टिवाइटिस, इरिटिस (ग्रैनुलोमेटस प्रकार जिसमें मटन-फैट KP होते हैं), आइरिस शोष, स्क्लेराइटिस, ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात, रेटिनल यूवाइटिस, ऑप्टिक न्यूराइटिस और सेकेंडरी ग्लूकोमा शामिल हैं। विशेष रूप से आइरिस शोष हर्पीज ज़ोस्टर केराटाइटिस के लिए काफी विशिष्ट है।
हर्पीज ज़ोस्टर से जुड़े स्यूडोडेंड्रिटिक केराटाइटिस को HSV के कारण होने वाले डेंड्रिटिक केराटाइटिस से अलग करना महत्वपूर्ण है1)। VZV के स्यूडोडेंड्रिटिक घाव छोटे और पतले होते हैं, और अक्सर एक केंद्र से चारों ओर फैली हुई आकृति (कैपुट मेडुसे) लेते हैं। HSV के डेंड्रिटिक घावों की विशेषता वाले टर्मिनल बल्ब नहीं पाए जाते हैं, और फ्लोरेसिन धुंधलापन कमजोर होता है।
QHSV केराटाइटिस और VZV केराटाइटिस के स्यूडोडेंड्रिटिक घावों के बीच अंतर कैसे करें?
A
HSV के कारण होने वाले डेंड्रिटिक घावों में टर्मिनल बल्ब (सिरे पर सूजन) होते हैं और फ्लोरेसिन से गहरा धुंधलापन आता है। इसके विपरीत, VZV के स्यूडोडेंड्रिटिक घावों में टर्मिनल बल्ब नहीं होते हैं और वे पतली, छोटी तारे के आकार की आकृति दिखाते हैं। इसके अलावा, VZV के स्यूडोडेंड्रिटिक घाव कॉर्निया की सतही परत पर उभरे हुए होते हैं और इनमें केंद्रीय नाली जैसा गड्ढा नहीं होता, जो HSV से भिन्न है1)। VZV के स्यूडोडेंड्रिटिक घाव आमतौर पर 4-6 दिनों में ठीक हो जाते हैं, लेकिन बाद में स्ट्रोमल केराटाइटिस में बदल सकते हैं। यदि नैदानिक रूप से अंतर करना मुश्किल हो, तो PCR द्वारा वायरल DNA का पता लगाना उपयोगी है1)।
VZV का प्राथमिक संक्रमण चिकनपॉक्स के रूप में होता है। VZV ऊपरी श्वसन पथ को संक्रमित करने के बाद, वायरमिया के माध्यम से पूरे शरीर में फैलता है और छाले बनाता है। ठीक होने के बाद, HSV की तरह, विभिन्न तंत्रिका गैन्ग्लिया में गुप्त संक्रमण स्थापित होता है। VZV, HSV के विपरीत, गैन्ग्लिया की सैटेलाइट कोशिकाओं में गुप्त रहता है। इसलिए पुनर्सक्रियण के समय, यह अन्य तंत्रिका कोशिकाओं में भी फैल जाता है, जिससे HSV की तुलना में घावों का क्षेत्र व्यापक होता है।
हचिंसन का चिह्न : नासोसिलियरी तंत्रिका की भागीदारी को इंगित करता है, जिसमें नेत्र जटिलताओं का जोखिम काफी अधिक होता है।
दाने की गंभीरता : दाने की गंभीरता और नेत्र जटिलताओं के जोखिम के बीच आवश्यक रूप से कोई संबंध नहीं है। बिना दाने के (ज़ोस्टर साइन हर्पेट) भी नेत्र जटिलताएं हो सकती हैं।
ट्राइजेमिनल तंत्रिका की V1 शाखा (माथा, पलकें, नाक) के साथ एकतरफा दर्दनाक फफोलेदार दाने का HZO का विशिष्ट नैदानिक चित्र आमतौर पर निदान के लिए पर्याप्त होता है। प्रोड्रोमल लक्षणों में प्रभावित पक्ष की आंख, माथे या सिर के शीर्ष में एकतरफा दर्द या अतिसंवेदनशीलता शामिल हो सकती है।
पीसीआर : पूर्वकाल कक्ष जल या आंसू से VZV-DNA का पता लगाना। VZV में HSV के विपरीत सहज बहाव नहीं होता, इसलिए DNA का पता चलने पर यह रोग का कारण होने की संभावना अधिक होती है 1)। हालांकि, नेत्र दाद के कई महीनों बाद तक आंसू में VZV-DNA का पता लग सकता है।
सीरम एंटीबॉडी टाइटर : CF एंटीबॉडी टाइटर ≥ 32 हाल के संक्रमण का संकेत देता है। HSV के विपरीत, VZV के सीरम एंटीबॉडी टाइटर दाद के साथ बढ़ते हैं, जो निदान में उपयोगी है।
टज़ैंक परीक्षण : कॉर्नियल स्क्रैपिंग में बहुकेंद्रकीय विशाल कोशिकाओं की पहचान की जा सकती है, लेकिन HSV और VZV के बीच अंतर करना संभव नहीं है।
इम्यूनोफ्लोरेसेंस परीक्षण : VZV-विशिष्ट IgM का पता लगाने के लिए उपयोग किया जा सकता है।
VZV सहित हर्पीस वायरस, प्रतिरक्षा-मध्यस्थ कॉर्नियल घुसपैठ का कारण बन सकते हैं और बैक्टीरियल, फंगल और अकांथअमीबा केराटाइटिस के समान लक्षण प्रस्तुत कर सकते हैं2)।
Qबिना दाने के दाद (ज़ोस्टर साइन हर्पेट) का निदान कैसे करें?
A
ज़ोस्टर साइन हर्पेट (ZSH) दाद का एक उपप्रकार है जो बिना दाने के, केवल तंत्रिका दर्द और आंखों के लक्षणों के साथ प्रकट होता है। चिकित्सकीय रूप से दाने न होने के कारण निदान कठिन होता है। एकतरफा तंत्रिका दर्द की उपस्थिति एक महत्वपूर्ण सुराग है। निश्चित निदान के लिए पूर्वकाल कक्ष जल में PCR द्वारा VZV-DNA का पता लगाना आवश्यक है 1)। HSV के कारण होने वाले ज़ोस्टेरिफ़ॉर्म सिंप्लेक्स (दाद जैसा दिखने वाला सिंप्लेक्स) से भी अंतर करना आवश्यक है, लेकिन ज़ोस्टेरिफ़ॉर्म सिंप्लेक्स में तंत्रिका दर्द नहीं होता है और दाने बिना निशान के ठीक हो जाते हैं 1)।
दाद के तीव्र चरण में, VZV प्रतिकृति को सीमित करने के लिए मौखिक एंटीवायरल दवाओं का उपयोग किया जाता है। लक्षण शुरू होने के 72 घंटों के भीतर शुरू करने की सिफारिश की जाती है 1)।
वैलासाइक्लोविर : 1,000 मिलीग्राम दिन में तीन बार, 7 दिनों तक। एसाइक्लोविर की तुलना में खुराक की संख्या कम होती है और यह दर्द और न्यूरिटिस के समाधान को तेज करता है।
अमेनामेविर : दिन में एक बार 400 मिलीग्राम। यह जापान में उपलब्ध एक नई एंटीवायरल दवा है।
एसाइक्लोविर : 800 मिलीग्राम दिन में पांच बार, 7 दिनों तक। प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में 10 मिलीग्राम/किग्रा के अंतःशिरा जलसेक पर विचार करें।
स्ट्रोमल केराटाइटिस : गंभीरता के अनुसार स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग करें 1)। HSV के कारण होने वाले स्ट्रोमल हर्पेटिक केराटाइटिस की तुलना में, अक्सर उच्च सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप की आवश्यकता होती है 1)।
एंडोथेलाइटिस : स्ट्रोमल प्रकार के अनुसार उपचार करें 1)।
धीरे-धीरे कम करने का महत्व : अचानक बंद करने से पुनरावृत्ति हो सकती है। महीनों में धीरे-धीरे खुराक कम करें, और कम खुराक वाले स्टेरॉयड की अर्ध-स्थायी रूप से आवश्यकता हो सकती है।
एंटीवायरल दवाओं का सह-उपयोग
एसाइक्लोविर नेत्र मरहम : दिन में पांच बार लगाएं। स्टेरॉयड आई ड्रॉप के साथ हमेशा इसका उपयोग करें 1)।
वैलासाइक्लोविर मौखिक : वायरस के पुनः सक्रियण को रोकने के लिए संयोजन में उपयोग किया जाता है।
ZEDS अध्ययन : 12 महीनों तक दमनकारी कम खुराक वैलासाइक्लोविर ने केराटाइटिस के नए मामलों में देरी नहीं की, लेकिन 18 महीनों में उपचार की श्रेष्ठता दिखाई गई।
दवा से ठीक न होने वाले कॉर्नियल निशान के लिए कॉर्निया प्रत्यारोपण पर विचार करें। डीप लैमेलर एंटीरियर केराटोप्लास्टी (DALK) या पेनिट्रेटिंग केराटोप्लास्टी (PKP) विकल्प हैं। लंबी शांत अवधि (औसत 85-112 महीने) ग्राफ्ट सफलता और पारदर्शिता से जुड़ी है। गंभीर ड्राई आई या न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी वाले मामलों में पार्श्व टार्सोरैफी के साथ संयोजन पर विचार करें।
Qदाद (हर्पीज ज़ोस्टर) केराटाइटिस में स्टेरॉयड आई ड्रॉप का सक्रिय रूप से उपयोग क्यों किया जा सकता है?
A
दाद केराटाइटिस में वायरल प्रसार की तुलना में प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया मुख्य रोग प्रक्रिया है। इसके अलावा, HSV केराटाइटिस के विपरीत, VZV केराटाइटिस का पुनरावर्तन दुर्लभ है। इसलिए, HSV केराटाइटिस की तुलना में स्टेरॉयड आई ड्रॉप का अधिक सक्रिय रूप से उपयोग किया जा सकता है। हालांकि, दाद केराटाइटिस अक्सर लंबा खिंचता है या पुन: भड़कता है, और स्टेरॉयड को जल्दी बंद करने से पुनरावर्तन हो सकता है। धीरे-धीरे कम करते हुए अपेक्षाकृत लंबे समय तक उपयोग करना आवश्यक है। एसाइक्लोविर आई ऑइंटमेंट की आवृत्ति कम हो सकती है, लेकिन इसे हमेशा साथ में उपयोग करना चाहिए 1)। भले ही स्यूडोडेंड्रिटिक केराटाइटिस मौजूद हो, यदि यह VZV के कारण है, तो स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग समस्या नहीं है।
VZV-SK में कॉर्नियल स्ट्रोमा की क्षति लंबे समय से वायरस की प्रत्यक्ष कोशिका-लाइटिक गतिविधि के बजाय प्रतिरक्षा-मध्यस्थ सूजन प्रतिक्रिया के कारण मानी जाती रही है। पूर्वकाल स्ट्रोमल केराटाइटिस में देखी जाने वाली सिक्के के आकार की घुसपैठ को वायरल एंटीजन के खिलाफ प्रतिरक्षा-मध्यस्थ प्रतिक्रिया माना जाता है।
हाल के अध्ययनों ने कॉर्निया में VZV के प्रत्यक्ष संक्रमण की संभावना का सुझाव दिया है। कॉर्नियल स्ट्रोमा में VZV-DNA की उपस्थिति और केराटोसाइट्स में वायरल कैप्सिड की उपस्थिति प्रदर्शित की गई है। HZO की शुरुआत के 10 साल बाद तक कॉर्नियल स्ट्रोमा से VZV-DNA का पता चलने की रिपोर्टें हैं, जो दर्शाती हैं कि कॉर्निया वायरस के दीर्घकालिक भंडार के रूप में कार्य कर सकता है।
अध्ययनों ने प्रदर्शित किया है कि मानव कॉर्नियल केराटोसाइट्स में VZV संक्रमण व्यापक कोशिका मृत्यु और सूजन मार्गों के डाउनरेगुलेशन का कारण बनता है।
VZV-E में एंडोथेलियल कोशिकाओं में प्रत्यक्ष वायरल प्रवेश के साक्ष्य सीमित हैं। एक केस रिपोर्ट में एंडोथेलियल कोशिकाओं के अंदर वायरल कैप्सिड पाए गए, और संक्रमण के 10 साल बाद तक आस-पास के पेरिवास्कुलर क्षेत्रों में VZV-DNA का पता चला। कुछ मामलों में पूर्वकाल कक्ष फ्लेयर या KP गठन से पहले एंडोथेलियल क्षति दिखाई दी, जो एंडोथेलियम में प्रत्यक्ष वायरल प्रवेश की संभावना का सुझाव देती है।
HSV स्वयं न्यूरॉन्स में अव्यक्त रहता है, और पुनर्सक्रियन अक्सर कपाल और त्रिक गैन्ग्लिया तक सीमित होता है। दूसरी ओर, VZV गैन्ग्लिया की उपग्रह कोशिकाओं में अव्यक्त रहता है और पूरे तंत्रिका अक्ष के साथ अव्यक्तता स्थापित कर सकता है। VZV कोशिका से बाहर निकलने पर तुरंत निष्क्रिय हो जाता है, इसलिए पुनरावर्तन पर दाने सीधे तंत्रिका अंत तक पहुंचते हैं, और त्वचा की सतह पर फैलाव कम होता है।
पुनः संयोजक दाद का टीका (Shingrix) 50 वर्ष और उससे अधिक आयु के सामान्य प्रतिरक्षा वाले वयस्कों को दो खुराकों में अनुशंसित किया जाता है। 60 वर्ष और उससे अधिक आयु वालों पर जीवित टीके के अवलोकन अध्ययन में, आंखों के घावों का जोखिम लगभग दो-तिहाई कम हो गया।
हालांकि, कोशिका-मध्यस्थ प्रतिरक्षा का संवर्धन कॉर्निया में बने रहने वाले वायरल एंटीजन के प्रति प्रतिक्रिया में स्ट्रोमल केराटाइटिस की पुनरावृत्ति को प्रेरित कर सकता है। VZV केराटाइटिस के इतिहास वाले रोगियों में, टीकाकरण से पहले कम से कम एक वर्ष की शांत अवधि रखने की सिफारिश की जाती है।
ज़ोस्टर आई डिजीज स्टडी (ZEDS) ने HZO के बाद केराटाइटिस और इरिटिस की रोकथाम में कम खुराक वाले वैलासाइक्लोविर की प्रभावशीलता की जांच की। 12 महीने की उपचार अवधि में नए या बिगड़ते केराटाइटिस में देरी साबित नहीं हुई, लेकिन 18 महीने में उपचार की श्रेष्ठता दिखाई दी, जिसमें केराटाइटिस और इरिटिस के कई एपिसोड में कमी देखी गई।
HZO की शुरुआत के 10 साल बाद तक कॉर्नियल स्ट्रोमा में VZV-DNA का पता लगने की रिपोर्टें हैं, जो सुझाव देती हैं कि कॉर्निया भविष्य में पुनरावृत्ति के लिए भंडार के रूप में कार्य कर सकता है। आवर्तक केराटाइटिस में वायरस कॉर्निया से पुनः सक्रिय होता है या संवेदी गैंग्लियन के पास के स्थान से, यह भविष्य के शोध का विषय है।
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
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