Sitomegalovirus (CMV) adalah virus DNA yang termasuk dalam famili Herpesviridae. Endotelitis kornea sitomegalovirus adalah penyakit yang menyebabkan peradangan pada sel endotel kornea akibat reaktivasi sitomegalovirus 4). Ditandai dengan edema kornea disertai endapan kornea posterior (KPs) dan peningkatan tekanan intraokular. Biasanya unilateral dan juga terjadi pada individu imunokompeten.
Prevalensi serologis sitomegalovirus secara global tinggi, yaitu 45-100%. Setelah infeksi primer, virus membentuk infeksi laten di trabekula dan badan siliaris. Sebagian besar gejala okular pada individu imunokompeten disebabkan oleh reaktivasi virus laten. Studi Endotelitis Kornea Jepang melaporkan 109 kasus. Lebih sering terjadi pada pria paruh baya dan lanjut usia (usia rata-rata 66,9 tahun) (80,2%), dan banyak dilaporkan dari negara-negara Asia.
Endotelitis kornea diklasifikasikan menjadi 4 tipe berdasarkan pola distribusi KPs 4): linear, sektoral, diskoid, dan difus. Pada sitomegalovirus, KPs berbentuk koin atau linear adalah karakteristik 4). Dalam Studi Endotelitis Kornea Jepang, KPs berbentuk koin diamati pada 70,6% kasus.
Endotelitis kornea sitomegalovirus dan uveitis anterior sitomegalovirus adalah spektrum penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi sitomegalovirus. Endotelitis kornea didominasi oleh KPs dan edema kornea, sedangkan uveitis anterior didominasi oleh peradangan bilik mata depan. Keduanya sering terjadi bersamaan, dan peningkatan tekanan intraokular adalah fitur umum. Telah menjadi jelas bahwa beberapa kasus sindrom Posner-Schlossman dan iridosiklitis heterokromik Fuchs disebabkan oleh sitomegalovirus. Dalam survei Delphi internasional, lateralisasi unilateral dan peningkatan tekanan intraokular disepakati sebagai temuan spesifik infeksi segmen anterior sitomegalovirus 3).
Keluhan utama adalah penurunan penglihatan pada satu mata dan fotofobia. Jika terbentuk lepuh akibat edema kornea, dapat disertai nyeri mata dan sensasi benda asing. Gejala tidak spesifik dan sulit dibedakan dari peradangan intraokular lainnya. Ditandai dengan episode berulang. Tidak membaik hanya dengan tetes steroid, atau hanya membaik sementara.
Temuan Kornea
KPs non-granulomatosa berukuran kecil hingga sedang tersusun seperti koin atau linier 4). Sering terjadi di segitiga Arlt, tetapi dapat muncul di lokasi lain. Pada kasus tipikal, edema kornea dimulai dari perifer dan berkembang ke arah sentral 4). Tidak disertai infiltrasi kornea atau neovaskularisasi 4). Area koin berubah bentuk seiring waktu dan sulit dibedakan dari KP biasa 4). Oleh karena itu, bukan syarat mutlak untuk diagnosis.
Temuan Bilik Mata Depan dan Tekanan Intraokular
Peradangan bilik mata depan ringan dibandingkan dengan temuan kornea 4). Peningkatan tekanan intraokular terjadi sekunder akibat trabekulitis, dan dapat berkembang menjadi glaukoma sekunder 4). Pembentukan sinekia posterior jarang terjadi. Terjadi penurunan jumlah sel endotel kornea. Jika progresif, dapat menyebabkan kegagalan fungsi endotel kornea ireversibel 4).
Mikroskop konfokal in vivo (IVCM) menunjukkan temuan khas pada permukaan endotel kornea. Terlihat sel endotel raksasa seperti “mata burung hantu” yang terdiri dari area sentral reflektif tinggi dan halo reflektif rendah di sekitarnya. Temuan ini spesifik untuk infeksi sitomegalovirus dan juga berguna untuk memantau efektivitas pengobatan.
Penyebab utama adalah reaktivasi sitomegalovirus. Patogenesis melibatkan infeksi virus dan respons imun 4). Studi pada kultur sel menunjukkan bahwa sitomegalovirus manusia dapat menginfeksi dan bereplikasi di sel endotel kornea dan sel trabekula 4).
Faktor risiko meliputi riwayat transplantasi kornea dan imunosupresi lokal akibat tetes steroid. Banyak laporan dari negara Asia, terutama Jepang dan Cina, menunjukkan predisposisi rasial.
Deteksi DNA sitomegalovirus (CMV) pada cairan bilik mata depan dengan pemeriksaan PCR sangat penting untuk diagnosis pasti4). Pada saat yang sama, pastikan bahwa DNA HSV dan DNA VZV negatif4). Jumlah virus dapat menurun di bawah batas deteksi pada fase akhir penyakit4). Oleh karena itu, pemeriksaan pada awal infeksi lebih dianjurkan. Pengukuran jumlah salinan dengan real-time PCR berguna untuk menilai efektivitas pengobatan4).
Menurut kriteria diagnosis dari Corneal Endotheliitis Study Group, kasus ini diklasifikasikan sebagai tipe 24). Endothelitis khas akibat CMV adalah yang positif DNA CMV dan disertai coin lesion/keratic precipitate linear4). Endothelitis atipikal akibat CMV didefinisikan sebagai edema kornea lokal dengan keratic precipitate, ditambah dua dari temuan berikut: uveitis anterior rekuren, tekanan intraokular tinggi, glaukoma sekunder, atau penurunan sel endotel kornea4).
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Endothelitis kornea HSV/VZV | Dibedakan dengan PCR cairan bilik mata depan4) |
| Reaksi penolakan pasca transplantasi kornea | Dicurigai jika tidak responsif terhadap steroid4) |
| Sindrom Posner-Schlossman (PSS) | Sebagian terkait dengan CMV1) |
| Uveitis anterior terkait HLA-B27 | Edema kornea tidak khas1) |
Temuan awal peradangan intraokular sering diobati hanya dengan tetes steroid. Karena steroid memperbaiki peradangan sementara, diagnosis sitomegalovirus sulit ditegakkan. Pemberian steroid saja dapat menekan imunitas lokal dan memperburuk aktivitas virus. Bahkan, telah dilaporkan kasus yang diobati dengan metotreksat dan steroid selama beberapa tahun sebagai uveitis anterior positif HLA-B27, dan sitomegalovirus baru terdeteksi pertama kali melalui PCR aqueous humor 1). Pada uveitis anterior hipertensi unilateral yang tidak responsif terhadap steroid, pemeriksaan PCR harus dilakukan secara aktif 1).
Terapi Lokal
Pilihan pertama: Gel gansiklovir 0,15% 3-5 kali sehari 3)
Pilihan kedua: Tetes gansiklovir 0,5-2% buatan sendiri 4)
Steroid: Tetes fluorometolon 0,1% digunakan bersamaan 4). 77% ahli memulai dengan prednisolon asetat 1% 4 kali sehari selama 1-2 minggu lalu diturunkan bertahap 3).
Terapi Sistemik
Pilihan pertama: Valgansiklovir 900 mg dua kali sehari (dosis terapi) kemudian diturunkan menjadi 900 mg sekali sehari 4)
Terapi rumatan: Valgansiklovir 450 mg 1-2 kali sehari hingga 12 bulan 3)
Jika kambuh dua kali atau lebih per tahun: 88% ahli merekomendasikan terapi antivirus lokal jangka panjang 3).
Hasil survei Delphi internasional (75 ahli) menunjukkan 70% memilih gel gansiklovir 0,15% sebagai pilihan pertama terapi lokal 3). 78% memilih valgansiklovir oral sebagai pilihan pertama terapi sistemik 3). Mengenai waktu memulai terapi sistemik, 33% memilih penggunaan rutin bersamaan, 48% hanya untuk kasus berat atau persisten, menunjukkan perbedaan pendapat 3).
| Tahap Terapi | Regimen |
|---|---|
| Fase akut (lokal) | GCV 0.15% gel 3-5 kali sehari 3) |
| Fase akut (sistemik) | VGCV 900 mg 2 kali sehari 4) |
| Fase pemeliharaan (lokal) | GCV 0.15% gel 2 kali sehari 3) |
| Fase pemeliharaan (sistemik) | VGCV 450 mg 1-2 kali sehari 3) |
Pada kasus dengan peningkatan tekanan intraokular, tetes mata glaukoma digunakan bersamaan 4). 79% ahli memilih beta-blocker sebagai lini pertama 3). 84% ahli mendukung pengurangan bertahap tetes steroid selama maksimal 12 bulan 3).
Tetes mata gansiklovir buatan sendiri dibuat dengan melarutkan gansiklovir intravena dalam larutan garam, dan disiapkan di ruang bersih bagian farmasi 4). Karena mudah terurai, disarankan disimpan di tempat sejuk dan gelap serta digunakan dalam 1-2 minggu 4).
Dalam Studi Endotheliitis Kornea Jepang, kombinasi terapi sistemik dan lokal adalah yang paling efektif, tetapi tidak signifikan secara statistik. Setelah pengobatan, 36% mengalami kekambuhan, dan 5,8% tidak merespons pengobatan apa pun. Karena penyakit ini kronis dan berulang, pemantauan rutin diperlukan selama pengurangan dosis atau setelah penghentian 4). Jika terjadi peningkatan keratic precipitates atau tekanan intraokular, pengobatan dilanjutkan 4). 92% ahli menganggap pemantauan klinis cukup untuk menilai efektivitas pengobatan 3).
Pada kasus yang mencapai edema kornea ireversibel (keratopati bulosa), dilakukan transplantasi endotel kornea seperti DSAEK 4). Karena risiko reaktivasi sitomegalovirus setelah transplantasi, terapi antivirus pemeliharaan penting 4).
Jika kontrol tekanan intraokular tidak memadai untuk glaukoma sekunder, pertimbangkan operasi glaukoma. Pada seorang pria berusia 61 tahun yang salah didiagnosis sebagai uveitis anterior terkait HLA-B27, dilakukan operasi katarak dan trabekulektomi secara bersamaan 1). PCR aqueous humor intraoperatif mendeteksi DNA sitomegalovirus dengan titer tinggi 3×10⁶ kopi/mL 1). Satu bulan setelah memulai valgansiklovir, penglihatan pulih menjadi 20/20 dan edema kornea menghilang sepenuhnya 1).
Selama pemberian valgansiklovir sistemik, terdapat risiko disfungsi ginjal dan kelainan darah (supresi sumsum tulang, pansitopenia). Dalam survei Delphi, 87% ahli merekomendasikan pemantauan kreatinin serum dan hitung darah lengkap 2–4 kali per tahun 3). Jika ada riwayat disfungsi ginjal, diperlukan penyesuaian dosis dan pemantauan yang lebih sering. Jika terjadi supresi sumsum tulang atau toksisitas ginjal, hentikan pemberian sistemik.
Patofisiologi sitomegalovirus di mata diperkirakan mirip dengan keratitis endotel herpes simpleks. Sitomegalovirus laten membentuk reservoir di trabekula sudut dan badan siliaris. Secara periodik, virus diaktifkan kembali dan sejumlah kecil virus dilepaskan ke bilik mata depan. Diperkirakan bahwa deviasi imun terkait bilik mata depan (ACAID) mungkin terlibat dalam patogenesis keratitis endotel sitomegalovirus.
Secara histologis, ditandai dengan edema stroma ringan disertai hilangnya sel endotel kornea. Tidak ada infiltrasi inflamasi yang mencolok di stroma kornea. Terdapat korelasi signifikan antara beban virus sitomegalovirus di aqueous humor dan keparahan inflamasi segmen anterior. Beban virus berkorelasi dengan derajat sel bilik mata depan, peningkatan tekanan intraokular, penurunan jumlah sel endotel, dan frekuensi kekambuhan.
Pada keratitis endotel sitomegalovirus pasca-LASIK, disfungsi endotel kornea dan peningkatan tekanan intraokular menyebabkan akumulasi cairan di antara lapisan flap. Kondisi ini disebut “sindrom cairan antarmuka (IFS)” 2). Pada IFS, pengukuran tekanan intraokular dengan tonometer Goldmann dari atas flap menunjukkan nilai palsu yang rendah, sehingga pengukuran di kornea perifer di luar flap dianjurkan 2). Dalam laporan kasus seorang wanita berusia 35 tahun, ia telah diamati selama 16 tahun sebagai sindrom Posner-Schlossman 2). Sembilan tahun setelah LASIK, ia mengembangkan IFS, dan PCR aqueous humor mendeteksi DNA sitomegalovirus (26×10⁹ kopi/mL) 2). IFS menghilang satu minggu setelah memulai valgansiklovir 2). Trabekulektomi dilakukan untuk kontrol tekanan intraokular yang buruk 2).
Dalam survei Delphi internasional mengenai penanganan infeksi sitomegalovirus pada segmen anterior mata, belum ada konsensus yang dicapai pada banyak item mulai dari diagnosis hingga pengobatan 3). Secara khusus, kriteria pemberian obat antivirus sistemik dan durasi pengobatan masih menjadi perdebatan di antara para ahli 3). Untuk kasus yang disertai endotheliitis, meta-analisis merekomendasikan rejimen gansiklovir topikal 0,5-2% enam kali sehari selama 4 minggu, atau valgansiklovir 900-1800 mg dua kali sehari selama 4 minggu 3).
Tantangan terbesar dalam pengobatan penyakit ini adalah tidak adanya obat yang ditanggung oleh asuransi kesehatan 4). Jika terapi antivirus yang tepat tidak diberikan, dapat terjadi keratopati bulosa atau glaukoma sekunder yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan yang berat 4). Diperlukan persetujuan regulasi dan cakupan asuransi untuk obat yang aman 4).
