각막 소견
소형~중형의 비육아종성 KP가 동전 모양 또는 선상으로 배열됩니다4). Arlt 삼각에 호발하지만 다른 부위에도 나타날 수 있습니다. 전형적인 예에서는 각막 주변부에서 시작하여 중앙으로 진행하는 각막 부종이 관찰됩니다4). 각막 침윤이나 신생혈관은 동반되지 않습니다4). 시간이 지남에 따라 동전 모양의 병변은 형태가 무너져 일반 KP와 구별이 어려워집니다4). 따라서 진단의 필수 조건은 아닙니다.
거대세포바이러스 각막내피염
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 사이토메갈로바이러스 각막내피염이란?
섹션 제목: “1. 사이토메갈로바이러스 각막내피염이란?”사이토메갈로바이러스(CMV)는 헤르페스바이러스과에 속하는 DNA 바이러스입니다. 사이토메갈로바이러스 각막내피염은 이 사이토메갈로바이러스의 재활성화로 각막내피세포에 염증을 일으키는 질환입니다4). 각막후면침착물(KPs)을 동반한 각막부종과 안압 상승이 특징입니다. 보통 단안성이며 면역 정상인에게도 발생합니다.
사이토메갈로바이러스의 혈청 유병률은 전 세계적으로 45~100%로 높습니다. 초기 감염 후 바이러스는 섬유주대와 섬모체에 잠복 감염을 확립합니다. 면역 정상인에서의 안구 증상 대부분은 잠복 바이러스의 재활성화에 의한 것입니다. 일본 각막내피염 연구에서는 109례가 보고되었습니다. 중장년(평균 66.9세) 남성(80.2%)에 많으며, 아시아 국가에서의 보고가 많습니다.
각막내피염은 KPs의 분포 패턴에 따라 4가지 유형으로 분류됩니다4): 선상, 부채꼴, 원반상, 미만성입니다. 사이토메갈로바이러스에서는 동전 모양 또는 선상 KPs가 특징적입니다4). 일본 각막내피염 연구에서는 70.6%에서 동전 모양 KPs가 관찰되었습니다.
Q
사이토메갈로바이러스 각막내피염과 사이토메갈로바이러스 전방포도막염은 어떻게 다른가요?
A
사이토메갈로바이러스 각막내피염과 사이토메갈로바이러스 전방포도막염은 모두 사이토메갈로바이러스의 재활성화로 인한 질환 스펙트럼입니다. 각막내피염은 KPs와 각막부종이 주체이며, 전방포도막염은 전방 내 염증이 주체입니다. 둘은 종종 합병하며, 안압 상승은 공통적인 특징입니다. 포스너-슐로스만 증후군과 푹스 이색성 홍채모양체염의 일부가 사이토메갈로바이러스에 기인한다는 것이 밝혀졌습니다. 국제 델파이 조사에서도 단안성과 안압 상승이 사이토메갈로바이러스 전안부 감염의 특이적 소견으로 합의되었습니다3).
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Büyüktepe TÇ, Karaca EE, Özdek Ş. Cytomegalovirus Endotheliitis After Penetrating Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2020 Oct 30;50(5):304-307. Figure 3. PMCID: PMC7610052. License: CC BY.
각막 중앙 부근에 원형의 흰색 각막침전물이 모여 있고 주변 실질 부종을 동반합니다. CMV 각막내피염의 특징적인 동전 모양 KP와 주변 부종을 보여줍니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”한쪽 눈의 시력 저하와 눈부심이 주된 증상입니다. 각막 부종으로 수포가 형성되면 안통과 이물감이 동반될 수 있습니다. 증상은 비특이적이어서 다른 안내 염증과의 감별이 어렵습니다. 재발을 반복하는 에피소드가 특징적입니다. 스테로이드 점안만으로는 호전되지 않거나 일시적인 호전에 그칩니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”전방 및 안압 소견
전방 내 염증은 각막 소견에 비해 경미합니다4). 안압 상승은 섬유주염에 이차적으로 발생하며, 속발 녹내장으로 진행될 수 있습니다4). 홍채 후유착 형성은 드뭅니다. 각막 내피 세포의 감소가 관찰됩니다. 진행되면 비가역적 각막 내피 기능 부전에 이릅니다4).
생체 공초점 현미경(IVCM)에서는 각막 내피 표면에 특징적인 소견이 관찰됩니다. 중심부의 고반사 영역과 주변의 저반사 후광으로 이루어진 ‘올빼미 눈(owl’s eye)’ 모양의 거대 내피 세포입니다. 이 소견은 거대세포바이러스 감염에 특이적이며, 치료 효과 모니터링에도 유용합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”거대세포바이러스의 재활성화가 주요 원인입니다. 병태에는 바이러스 감염과 면역 반응이 모두 관여합니다4). 배양 세포를 이용한 연구에서는 사람 거대세포바이러스가 각막 내피 세포와 섬유주 세포에 감염하여 증식하는 것이 확인되었습니다4).
위험 요인으로 각막 이식 병력과 스테로이드 점안에 의한 국소 면역 억제가 보고되었습니다. 아시아 국가, 특히 일본과 중국에서의 보고가 많아 인종적 소인이 시사됩니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”전방수 PCR 검사를 통한 거대세포바이러스 DNA 검출이 확진에 필수적입니다4). 동시에 HSV DNA 및 VZV DNA가 음성임을 확인해야 합니다4). PCR 검사는 병세 후반에 바이러스 양이 검출 한계 이하로 감소할 수 있습니다4). 따라서 감염 초기의 검사가 바람직합니다. 실시간 PCR을 통한 카피 수 측정은 치료 효과 판정에 유용합니다4).
각막내피염 연구 그룹의 진단 기준에 따르면 2형으로 분류됩니다4). 거대세포바이러스 DNA 양성이고 동전 모양 병변/선상 각막침전물을 동반한 내피염이 전형적인 거대세포바이러스 각막내피염입니다4). 각막침전물을 동반한 국소 각막 부종에 더해 재발성 전방 포도막염, 고안압, 속발 녹내장, 각막내피세포 감소 중 2가지 소견을 만족하는 경우 비전형적 거대세포바이러스 각막내피염으로 간주합니다4).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| HSV/VZV 각막내피염 | 전방수 PCR로 감별4) |
| 각막 이식 후 거부 반응 | 스테로이드 불응 시 의심4) |
| PSS | 일부가 거대세포바이러스 관련1) |
| HLA-B27 전방 포도막염 | 각막 부종은 비전형적1) |
Q
거대세포바이러스 각막내피염이 왜 간과되기 쉬운가?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”약물 요법
섹션 제목: “약물 요법”국소 치료
전신 치료
1차 선택: 발간시클로비르 900mg 1일 2회(치료량)에서 900mg 1일 1회로 감량4)
유지 요법: 발간시클로비르 450mg 1일 1~2회, 최대 12개월3)
연 2회 이상 재발하는 경우: 88%의 전문가가 장기 국소 항바이러스 요법을 권장합니다3).
국제 델파이 조사(75명의 전문가) 결과, 70%가 간시클로비르 겔 0.15%를 국소 치료의 1차 선택으로 하였습니다3). 78%가 발간시클로비르 경구를 전신 투여의 1차 선택으로 하였습니다3). 전신 투여의 시작 시기는 33%가 일상적 병용, 48%가 중증·지속성 사례만으로 의견이 나뉘었습니다3).
| 치료 단계 | 레지멘 |
|---|---|
| 급성기 (국소) | GCV 0.15% 겔 1일 3-5회3) |
| 급성기 (전신) | VGCV 900mg 1일 2회4) |
| 유지기 (국소) | GCV 0.15% 겔 1일 2회3) |
| 유지기 (전신) | VGCV 450mg 1일 1-2회3) |
안압 상승을 동반한 증례에는 녹내장 점안약을 병용한다4). 79%의 전문가가 베타차단제를 1차 선택으로 한다3). 스테로이드 점안약은 최장 12개월에 걸쳐 점감하는 방침이 84%의 전문가에게 지지받고 있다3).
자가 조제 간시클로비르 점안액은 정맥 주사용 간시클로비르를 생리식염수에 용해하여 약제부의 클린룸 등에서 제조한다4). 분해되기 쉬우므로 냉암소 보관으로 1-2주 이내 사용이 권장된다4).
일본 각막내피염 연구에서는 전신과 국소 병용이 가장 효과적이었으나 통계적 유의차는 인정되지 않았다. 치료 후 36%가 재발을 경험했고, 5.8%는 어떤 치료에도 반응하지 않았다. 만성·재발성 질환이므로 감량 중이나 중단 후에도 정기적으로 경과 관찰을 실시한다4). KP 증가나 안압 상승이 확인된 경우 치료를 재개한다4). 치료 효과 판정은 92%의 전문가가 임상 모니터링으로 충분하다고 한다3).
외과적 치료
섹션 제목: “외과적 치료”비가역적 각막 부종 (수포성 각막병증)에 이른 증례에서는 DSAEK 등의 각막내피 이식을 시행한다4). 이식 후 거대세포바이러스 재활성화가 우려되므로 항바이러스제 유지 요법이 중요하다4).
속발성 녹내장에서 안압 조절이 불충분한 경우 녹내장 수술을 고려한다. HLA-B27 전방 포도막염으로 오진되었던 61세 남성에서 백내장 수술과 섬유주 절제술을 동시에 시행하였다1). 수술 중 전방수 PCR에서 거대세포바이러스 DNA가 3×10⁶ copies/mL로 고농도로 검출되었다1). 발간시클로비르 투여 시작 후 1개월에 시력이 20/20으로 회복되고 각막 부종이 완전히 소실되었다1).
Q
전신 항바이러스 요법의 부작용 모니터링은?
A
발간시클로비르 전신 투여 중에는 신기능 장애와 혈액 이상(골수 억제, 범혈구 감소증)의 위험이 있다. 델파이 조사에서 87%의 전문가가 혈청 크레아티닌 및 혈구 수를 연 2~4회 모니터링할 것을 권장한다3). 신기능 장애의 과거력이 있는 경우 용량 조절과 더 빈번한 모니터링이 필요하다. 골수 억제나 신독성이 발생하면 전신 투여를 중단한다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”눈에서 거대세포바이러스의 병태생리는 HSV 각막 내피염과 유사할 것으로 추정된다. 잠복 거대세포바이러스는 섬유주 섬유주대와 섬모체에 저장소를 형성한다. 주기적으로 재활성화되어 소량의 바이러스가 전방으로 방출된다. 전방 관련 면역 편위(ACAID)가 거대세포바이러스 각막 내피염의 병태에 관여할 가능성이 제기되고 있다.
조직학적으로는 각막 내피 세포 소실을 동반한 경도의 실질 부종이 특징이다. 각막 실질에 현저한 염증 침윤은 인정되지 않는다. 전방수 내 거대세포바이러스 바이러스 양과 전안부 염증의 중증도 사이에는 유의한 상관관계가 있다. 전방 세포의 등급, 안압 상승, 각막 내피 세포 감소, 재발 빈도가 바이러스 양과 상관관계가 있다.
Q
LASIK 수술 후 거대세포바이러스 각막 내피염이 발생하면 어떻게 되는가?
A
LASIK 수술 후 거대세포바이러스 각막 내피염에서는 각막 내피 기능 부전과 안압 상승으로 인해 플랩 층 사이에 액체가 저류된다. 이 병태는 ‘인터페이스 액체 증후군(IFS)‘이라고 불린다2). IFS에서는 플랩 위에서의 Goldmann 압평 안압계 측정이 위저치를 나타내므로, 플랩 외부의 주변 각막에서 측정하는 것이 권장된다2). 35세 여성의 보고 예에서는 포스너-슐로스만 증후군으로 16년간 경과 관찰되었다2). LASIK 수술 후 9년에 IFS가 발생했고, 전방수 PCR에서 거대세포바이러스 DNA(26×10⁹ copies/mL)가 검출되었다2). 발간시클로비르 투여 시작 1주일 후 IFS가 소실되었다2). 안압 조절 불량에 대해 섬유주 절제술이 시행되었다2).
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”거대세포바이러스 전안부 감염 관리에 관한 국제 델파이 조사에서는 진단부터 치료까지 많은 항목에서 합의가 이루어지지 않았습니다3). 특히 전신 항바이러스제 투여 기준과 치료 기간에 대해 전문가 간 의견이 분분합니다3). 각막내피염이 동반된 경우 메타분석에서 0.52% 국소 간시클로비르를 하루 6회 이상 4주간, 또는 발간시클로비르 9001,800mg을 하루 2회 4주간 투여하는 요법이 권장됩니다3).
이 질환 치료의 가장 큰 과제는 보험 적용되는 치료제가 없다는 것입니다4). 적절한 항바이러스 치료가 이루어지지 않으면 수포성 각막병증이나 속발성 녹내장으로 인한 심각한 시각 기능 장애가 발생할 수 있습니다4). 안전성이 확보된 치료제의 약사 승인 및 보험 적용이 요구됩니다4).
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Tendolkar S, Murthy SI, Bhatia P, Senthil S. Cytomegalovirus endotheliitis with recurrent anterior uveitis and secondary glaucoma misdiagnosed as HLA-B 27 uveitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e240061.
- Tendolkar S, Murthy SI, Chandran K, Joseph J. Acute interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis in a case of cytomegalovirus (CMV) endotheliitis and secondary glaucoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e236742.
- Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
- 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.