사이토메갈로바이러스 각막내피염 및 전방포도막염

이 질환의 요점

• 사이토메갈로바이러스(CMV) 전방 포도막염 및 각막내피염은 면역 정상인에서도 발생하는 고안압성 포도막염입니다.
• PCR 양성 사례의 95.31%에서 안압 상승이 관찰되며, 4년 이내에 25% 이상이 녹내장 수술을 필요로 합니다¹⁾.
• 1차 치료는 간시클로비르 0.15% 겔 점안액(하루 4회) 또는 경구 발간시클로비르입니다. CMV는 아시클로비르나 발라시클로비르에 감수성이 없습니다.
• 확진을 위해 전방수 정량 RT-PCR이 필수적입니다(역치: 10³ copies/mL 이상). 정성 PCR은 위양성이 발생할 수 있으므로 정량법을 사용해야 합니다.
• 포도막염 진료 가이드라인에도 독립적인 질환으로 기재되어 있으며, 다중 전방수 PCR이 선진 의료로 인정받고 있습니다³⁾.
• 감량 또는 중단 시 최대 80%에서 재발이 발생하므로 장기 예방 요법이 중요합니다.
• 동전 모양 각막침착물(KP corrals), 선상 KP, 각막내피세포의 진행성 감소는 CMV 각막내피염의 특징적인 소견입니다.

1. 사이토메갈로바이러스 전방 포도막염이란?

사이토메갈로바이러스(CMV, 사람 헤르페스바이러스 5형)는 헤르페스바이러스과에 속하는 DNA 바이러스입니다. 40세 이상 성인에서는 혈청 양성률이 80~85%에 이릅니다.

면역 저하자에서는 괴사성 망막염(CMV 망막염)을 일으키는 것으로 널리 알려져 있습니다. 최근 면역 정상인에서도 CMV에 의한 홍채모양체염 및 각막내피염이 발생하고, 안압 상승을 동반하며 지연되거나 재발을 반복하는 것이 문제가 되고 있습니다. 포도막염 진료 가이드라인에서도 HSV, VZV와 함께 CMV가 주요 헤르페스성 전방 포도막염의 원인으로 독립 기재되어 있습니다³⁾.

CMV 전방 포도막염은 아시아에서 보고가 많으며, 일본, 중국, 싱가포르에서의 증례 축적이 선행되어 왔습니다. CMV의 혈청 유병률이 높고 유전적 감수성의 관여가 시사되고 있습니다.

보고된 증례의 대부분은 남성에서 나타나며, 발병 연령에는 이봉성 분포가 있습니다. 재발성 급성형은 3050대에 많고, 만성 고안압형은 5070대에 많은 경향이 있습니다.

Posner-Schlossman 증후군(PSS)은 단안성, 재발성으로 급격한 안압 상승을 동반하는 홍채염이며, 오랫동안 원인 불명 질환으로 다루어져 왔습니다. 환자의 전방수에서 CMV가 검출된다는 보고가 잇따르면서, CMV 전방 포도막염과 동일 질환 또는 중복되는 질환 개념이 아닌가 하는 생각이 퍼지고 있습니다³⁾. 전방 염증이 경미하고 안압 상승을 동반하는 등의 공통점도 많습니다. 이른바 PSS 단독의 경우 각막내피 장애 등을 합병하지 않는 예후가 좋은 경과가 많지만, CMV 관여가 확인된 증례에서는 내피세포 장애가 문제가 될 수 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.

세극등 사진에서 각막내피에 여러 개의 흰색 동전 모양 각막후침착물이 관찰된다. 이는 CMV 각막내피염 및 전방포도막염에서 나타나는 전형적인 염증 소견이다.

자각 증상

• 단안성 시야 흐림 및 시력 저하
• 안통 및 결막 충혈
• 광륜(헤일로) 자각
• 동측 두통을 동반할 수 있음

CMV 전방포도막염은 HSV 및 VZV보다 잠행성으로 발병하며 만성 경과를 취하는 경우가 많다. 헤르페스에서 전형적인 각막감각 저하, 수포, 피부 발진이 없어 오진되기 쉽다¹⁾.

두 아형의 임상 양상

PSS형 (Posner-Schlossman 증후군 유사)

발병 연령: 20~50대 젊은 남성

안압: 40~60 mmHg의 현저한 상승 (때로는 60 mmHg 이상)

전방 염증: 비교적 경미 (세포 2+ 이하)

KP: 색소를 동반하지 않은 소~중형의 회백색 육아종성 KP

경과: 관해와 재발을 반복하는 발작형

안압 특징: 관해기에는 반대안보다 오히려 낮은 안압. 전방각은 개방각이며 주변부 홍채 전유착 없음.

FUS형 (푹스 포도막염 증후군 유사)

발병 연령: 40~60대

안압: 만성적인 경도~중등도 상승

전방 염증: 경도의 만성 염증

KP: 각막 내피 전체에 산재된 미만성 미세 성상 KP

경과: 잠행성 만성형

특징: 홍채 후유착 없음, 백내장 합병 많음

공통적인 특징적 소견

• 안압 상승: PCR 양성 CMV 전방 포도막염 증례의 95.31%에서 관찰됨¹⁾
• 홍채 위축: 패치 모양의 홍채 위축 (34.14%에서 출현). 각막 내피 측의 색소 탈실도 특징적¹⁾
• 동전 모양 KP (KP corrals): KP가 원형 또는 고리 모양으로 배열되는 특징적 패턴. CMV 안감염을 강력히 시사함.
• 선상 KP (linear KP): 각막 내피염에 특징적인 수평 방향의 선상·지도상 침착물. KP corrals와 함께 나타나는 경우가 많음.
• 각막 내피염: 결절상 내피 병변, 내피 세포 수의 진행성 감소. 국소적인 각막 실질 부종을 동반함.
• 후유착은 드묾: HSV·VZV와 비교하여 후유착의 빈도가 낮음.
• 각막 부종: 안압 상승 정도에 비해 매우 경미한 것이 특징

Q CMV 전방 포도막염과 대상포진 바이러스 포도막염을 어떻게 구별합니까?

A

VZV 포도막염에서는 각막 감각 저하, 대상포진 발진, 부채꼴 홍채 위축이 감별의 단서가 되지만, CMV 전방 포도막염에서는 이러한 소견이 없습니다. 동전 모양 KP(KP corrals) 및 선상 KP(linear KP)는 CMV 각막 내피염의 특징적인 소견입니다. 아시클로버 또는 발라시클로버 치료에 반응이 없는 경우도 CMV를 적극적으로 의심하는 근거가 됩니다. 확진을 위해서는 전방수의 정량 PCR 검사가 필수적이며, 정성 PCR은 위양성이 발생할 수 있으므로 반드시 정량법을 사용해야 합니다¹⁾.

3. 원인 및 위험 요인

CMV는 골수계 전구 세포(단핵구/대식세포 전구체)에 잠복 감염됩니다. 완전히 밝혀지지 않은 기전에 의해 전안부의 대식세포 및 수지상 세포 내에서 바이러스가 재활성화되어 인터페론-γ 및 인터페론-β가 방출되고 전안부 염증이 발생합니다. 다른 부위의 감염이 순환 혈중 단핵구에서 CMV 재활성화를 유도할 가능성도 있습니다.

재활성화를 유발할 수 있는 약물(보고됨):

• 덱사메타손 점안액(국소 면역 억제로 인한 재활성화)
• 사이클로스포린 점안액(면역 억제 효과)
• 프로스타글란딘 관련 약물(헤르페스 바이러스 감염 악화와 관련됨)

기타 위험 요인:

• 고령(CMV 혈청 양성률은 연령 증가와 함께 상승)
• 당뇨병(세포 매개 면역 저하)
• 전신 면역 억제 상태(장기 이식 후, HIV 감염 등)
• 각막 이식 후(면역 억제 점안액으로 인한 재활성화)

현재 CMV에 대한 시판 백신은 존재하지 않습니다. 전신 면역 상태 유지가 일차 예방의 기본입니다.

일상 관리 및 주의사항

• 재활성화 위험이 있는 환자에게 면역억제제를 사용할 때는 CMV 전방포도막염의 가능성을 염두에 두십시오.
• 아시클로버나 발라시클로버에 반응하지 않는 재발성 고안압성 포도막염에서는 CMV를 적극적으로 의심하고, 안과 전문의에게 전방수 PCR 검사를 의뢰하십시오.
• 프로스타글란딘 관련 약물을 사용 중인 환자에서는 CMV 재활성화 가능성을 고려하여 경과를 주의 깊게 관찰하십시오.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단 흐름

감염성 전방포도막염이 의심되고 다음 중 하나라도 해당되면 전방천자를 고려하십시오¹⁾:

1. 재발성 고안압성 전방포도막염
2. 아시클로버 또는 발라시클로버에 반응하지 않는 전방포도막염
3. PSS 유사 또는 FUS 유사의 고안압성 만성 포도막염

전 세계 75명의 포도막염 전문가를 대상으로 한 델파이 조사에서 73.3%가 의심 사례에 대해 항상 전방천자를 시행한다고 응답했습니다¹⁾.

전방수 검사

검사법	민감도/특이도	주의사항
정량 RT-PCR (CMV-DNA)	민감도 71% (급성기)	10³ copies/mL 이상에서 진단적 가치 있음. 정성 PCR은 위양성 위험이 있어 사용하지 않음
항체지수(AI) 검사	민감도 87% (만성기)	안내 항체 합성의 특이적 분석. 만성기에 유용
정량 PCR + AI 조합	민감도 100%	두 검사의 조합으로 진단 정확도 극대화
다중 PCR (선진의료)	여러 바이러스 포괄 검출	HSV/VZV 감별에 유용. 선진의료로 인증됨3)

SUN 워킹그룹은 CMV 전방포도막염의 연구 분류 기준으로 ‘전방수 PCR 양성’을 필수 항목으로 하고 있습니다¹⁾.

정성 PCR과 정량 PCR의 차이

전방수 CMV 검사에서 정성 PCR(양성/음성 판정만)은 위양성 위험이 있어 단독으로 진단 기준을 충족하지 않습니다. 반드시 정량 PCR(copies/mL)을 사용하고 10³ copies/mL 이상의 역치를 참고하여 판단합니다. 민감도가 낮은 급성기에는 항체지수(AI) 검사와의 조합이 효과적입니다¹⁾.

감별 진단:

• HSV/VZV 전포도막염 (각막 감각 저하, 부채꼴 홍채 위축, 대상포진 발진, PCR을 통한 바이러스 종류 확인)
• Posner-Schlossman 증후군 (특발성, PCR 음성이고 CMV가 배제된 경우)
• Fuchs 이색성 홍채모양체염 (풍진 바이러스 관련, 홍채 이색, 만성 경과, 별모양 각막침전물)
• 각막 이식 후 내피 거부 반응 (각막침전물이 공여 각막에만 국한, 이식 후 시기)

Q 전방천자는 무서운 검사인가요?

A

전방천자 (방수 채취)는 외래에서 국소 마취 하에 시행하는 비교적 짧은 시간의 처치입니다. 감염성 포도막염의 원인 바이러스를 확인하기 위한 중요한 검사이며, 적절히 시행되면 합병증 위험이 낮습니다. CMV 전포도막염의 확진에 필수적인 절차이며, 세계 전문가의 73.3%가 의심되는 경우 항상 시행합니다¹⁾. 확진 없이 치료를 시작하면 CMV에 감수성이 없는 아시클로버 계열 약물을 계속 사용할 위험이 있습니다.

5. 표준 치료법

CMV는 아시클로버, 발라시클로버, 펜시클로버에 감수성이 없습니다. 일차 선택 약물은 간시클로버 또는 발간시클로버입니다.

항바이러스 요법

국소 요법 (일차 선택)

약제: 간시클로버 겔 0.15%

투여법: 하루 4회 (점안)

장점: 전신 독성 없음. 정기 혈액 검사 불필요.

전문가 합의: 85%가 국소 항바이러스제 시작을 지지¹⁾

70%가 0.15% 간시클로비르 겔을 1차 선택으로 선택¹⁾

전신 요법 (중증/지속성 사례)

약물: 발간시클로비르 (경구)

유도 용량: 900mg 1일 2회, 2주 이상

유지 용량: 450mg 1일 2회 (염증 소실 후)

78%의 전문가가 전신 요법으로 경구 발간시클로비르를 선택¹⁾

주의: 전혈구수 및 혈청 크레아티닌을 2주마다 모니터링 필수

재발 시 대응: 감량 또는 중단 시 최대 80%에서 재발이 발생합니다. 재발한 경우 초기 용량부터 재개하고 더 천천히 감량합니다 (88%의 전문가 지지) ¹⁾.

부신피질 스테로이드 (항염증 요법)

스테로이드는 항바이러스제 커버 하에만 사용합니다 (71% 지지) ¹⁾. 항바이러스제 없이 스테로이드 단독 사용은 각막 내피 세포 손상을 악화시킬 위험이 있습니다.

• 1차 선택: 프레드니솔론 아세테이트 점안액 1% (71% 선택) ¹⁾
• 초기 투여: 1일 4회 × 1~2주, 이후 임상 반응에 따라 감량
• 유지 기간: 최대 12개월에 걸친 감량을 84%의 전문가가 지지¹⁾
• 피해야 할 투여 경로: 안구 주위 및 전신 스테로이드 (88%가 회피 지지) ¹⁾

안압 관리

발작 시 안압이 40 mmHg 이상(때로는 60 mmHg 이상)으로 상승하므로 신속한 안압 관리가 필요합니다.

• 1차 선택: 베타차단제 점안액(전문가의 79%가 지지) ¹⁾
• 2차 선택: 알파 작용제 또는 탄산탈수효소 억제제(점안 또는 경구)
• 프로스타글란딘 관련 약물은 원칙적으로 회피 (헤르페스 감염 악화 우려) ¹⁾
• 안압 상승이 현저한 경우 경구 탄산탈수효소 억제제를 추가하기도 합니다.

수술 요법

약물 요법으로 안압 조절이 불충분한 경우 녹내장 수술(섬유주 절제술 등)이 필요할 수 있습니다. 방치하면 4년 이내에 25% 이상이 녹내장 수술을 필요로 합니다. 염증이 충분히 조절된 후 백내장 수술도 시행 가능합니다.

치료 시 주의사항

• 발간시클로비르는 골수 억제 및 신독성 위험이 있습니다. 전신 투여 중에는 2주마다 전혈구 검사와 혈청 크레아티닌을 모니터링합니다.
• 용량 감량 또는 중단은 높은 재발률(최대 80%)로 이어지므로, 점감 계획을 신중히 세워야 합니다.
• CMV는 아시클로비르, 발라시클로비르에 감수성이 없으므로, 이들이 효과가 없는 경우 CMV 감염을 적극적으로 의심합니다.
• 스테로이드 점안액은 항바이러스제의 커버 하에서만 사용하며, 단독 장기 투여는 각막 내피 세포 손상을 악화시킬 위험이 있습니다.

Q CMV 전방 포도막염에 아시클로비르가 효과가 있나요?

A

효과가 없습니다. CMV는 아시클로비르, 발라시클로비르, 펜시클로비르에 감수성이 없으므로, 이들 약물이 효과가 없는 것이 CMV 감염의 중요한 징후입니다. 간시클로비르(국소 또는 전신) 또는 발간시클로비르가 1차 선택 약물이며, CMV 전방 포도막염이 의심되는 경우 항바이러스제 변경이 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

CMV의 잠복과 재활성화

초기 감염 후 CMV는 골수계 전구세포(단핵구/대식세포 전구체)에 잠복합니다. 전안부의 대식세포와 수지상세포에서 바이러스가 재활성화되어 전안부 염증이 발생합니다. 다른 부위의 감염이 순환 혈액 내 단핵구에서 CMV 재활성화를 유도할 가능성도 제시되었습니다. 재활성화되면 인터페론-γ와 인터페론-β가 방출되어 염증 캐스케이드가 시작됩니다.

각막 내피세포에 미치는 영향과 내피염의 병태

CMV는 각막 내피세포에 직접 감염하여 세포 손상을 유발합니다. 이로 인해:

1. 선상 KP(linear KP) : 내피세포의 국소적 바이러스 감염 및 염증을 반영한 수평 방향의 선상 또는 지도상 침착물이 형성됩니다.
2. 동전 모양 KP(KP corrals) : 활성화된 내피세포 주변에 염증 세포가 고리 모양으로 축적되는 특징적인 패턴입니다.
3. 내피세포 밀도의 진행성 감소 : 직접 감염에 의한 세포 사멸과 염증에 의한 이차적 손상이 중첩되어 내피세포 수가 시간이 지남에 따라 감소합니다.
4. 각막 변성(데콤펜세이션) : 내피세포 수가 보상 한계를 초과하면 각막 실질 부종 및 혼탁이 발생하여 각막 이식이 필요할 수 있습니다.

치료 없이는 내피세포 밀도의 진행성 감소가 지속되어 결국 수포성 각막병증으로 진행될 위험이 있습니다.

속발성 녹내장의 메커니즘

안압 상승에는 여러 기전이 관여합니다:

1. 바이러스성 섬유주염(트라베큘라이티스) : CMV가 섬유주 세포에 감염하여 방수 유출 저항이 증가합니다.
2. 염증 세포 및 데브리에 의한 전방각 폐쇄 : 염증기에 유출로가 일시적으로 폐쇄됩니다.
3. 주변부 홍채 전유착 형성 : 반복되는 염증으로 인해 전방각에 전유착이 형성됩니다.
4. 스테로이드 점안에 의한 안압 상승 : 치료 약물 자체가 안압 상승의 한 원인이 될 수 있습니다.

PSS형에서는 발작 간헐기에 정상~약간 낮은 안압이 유지되는 경우가 많지만, 발작이 반복될 때마다 섬유주에 비가역적 손상이 축적되어 만성 고안압 및 녹내장성 시야 장애로 진행됩니다.

증례 확인

66세 면역 정상 여성에서 재발성 고안압성 전방 포도막염에 대해 전방 천자를 시행한 결과, 방수 CMV-DNA가 25,675 copies/mL 검출되었습니다. 국소 간시클로비르 0.15%(1일 4회), 경구 발라시클로비르 1g(1일 2회) 및 국소 스테로이드 병용 요법으로 염증 소실과 안압 조절이 이루어져 최종 안압 12 mmHg로 안정되었습니다 ²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

델파이 합의 조사 (2024년)

21개국 100명의 국제 포도막염 전문가를 초청한 2라운드 델파이 조사에서 75명(75%)이 완료했습니다 ¹⁾. CMV 전방 포도막염의 진단 및 치료에 대해 합의가 어려운 영역이 많았지만, 다음과 같은 중요한 합의점이 도출되었습니다:

• 진단: 의심 사례의 73.3%에서 전방 천자를 시행하는 것이 거의 합의에 도달했습니다
• 치료: 국소 항바이러스 요법 시작에 85%가 동의했습니다. 70%가 간시클로비르 겔 0.15%를 선택했습니다
• 장기 관리: 최대 12개월간 국소 스테로이드 점감을 84%가 지지했습니다

한편, PCR 음성 사례에서의 치료법 및 진단 기준에 대한 국제적 합의는 여전히 확립되지 않았으며, 추가적인 증거 축적이 필요합니다 ¹⁾.

향후 과제

• 진단 기준의 국제 통일: 연구 기준(PCR 필수)과 임상 기준(민감도 우선)의 괴리
• 국소 vs 전신 요법 비교: 경구 발간시클로비르가 각막 내피 세포 보호에 유리하다는 보고가 있는 반면, 국소에서 전신으로의 단계적 전환 시 재발 증가 가능성도 지적되고 있습니다
• 장기 예방 요법의 최적화: 중단 후 높은 재발률(최대 80%) 극복
• 각막 내피 세포 보호 전략: 조기 중재를 통한 내피 세포 밀도 유지 및 각막 이식 회피

연구 단계 정보에 대하여

PCR 음성 사례에 대한 치료 적응증, 국소 요법과 전신 요법의 우열 비교, 장기 유지 요법의 최적 기간에 대한 국제적 합의는 아직 확립되지 않았으며, 현재 전문가들 사이에서도 의견이 분분합니다. 임상 적용 시에는 개별 사례마다 전문가의 판단이 필요합니다.

8. 참고문헌

1. Thng ZX, Putera I, Testi I, Chan K, Westcott M, Chee SP, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
2. Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP.. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826. doi:10.7759/cureus.52826. PMID:38406050; PMCID:PMC10884362.
3. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.