الفيروس المضخم للخلايا (CMV، فيروس الهربس البشري من النوع 5) هو فيروس DNA ينتمي إلى عائلة فيروسات الهربس. يصل معدل إيجابية المصل إلى 80-85% لدى البالغين فوق سن 40.
من المعروف على نطاق واسع أنه يسبب التهاب الشبكية الناخر (التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا) لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة. في السنوات الأخيرة، أصبح من المشكلات أن الفيروس المضخم للخلايا يسبب التهاب القزحية والجسم الهدبي والتهاب بطانة القرنية لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية أيضًا، مصحوبًا بارتفاع ضغط العين، ويتكرر بشكل مزمن أو متكرر. في إرشادات علاج التهاب العنبية، تم إدراج الفيروس المضخم للخلايا بشكل مستقل كسبب رئيسي لالتهاب العنبية الأمامي الهربسي إلى جانب فيروس الهربس البسيط (HSV) وفيروس الحماق النطاقي (VZV) 3).
يتم الإبلاغ عن التهاب العنبية الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا بشكل متكرر من آسيا، وقد تراكمت حالات في اليابان والصين وسنغافورة. يُعتقد أن ارتفاع معدل انتشار المصل للفيروس المضخم للخلايا والقابلية الوراثية تلعب دورًا.
معظم الحالات المبلغ عنها تكون لدى الذكور، ويظهر توزيع عمري ثنائي القمة. النوع الحاد المتكرر شائع في الثلاثينيات إلى الخمسينيات، بينما النوع المزمن مع ارتفاع ضغط العين شائع في الخمسينيات إلى السبعينيات.
متلازمة بوسنر-شلوسمان (PSS) هي التهاب قزحية أحادي الجانب ومتكرر مع ارتفاع حاد في ضغط العين، وقد تم التعامل معها لفترة طويلة كمرض مجهول السبب. تتابعت التقارير عن اكتشاف الفيروس المضخم للخلايا في خلط الغرفة الأمامية للمرضى، مما أدى إلى انتشار فكرة أنه قد يكون نفس مرض التهاب العنبية الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا أو مفهوم مرض متداخل 3). هناك أيضًا العديد من القواسم المشتركة مثل التهاب الغرفة الأمامية الخفيف المصحوب بارتفاع ضغط العين. في حالة ما يسمى بـ PSS وحده، غالبًا ما يكون المسار جيدًا دون مضاعفات مثل تلف بطانة القرنية، ولكن في الحالات التي تم تأكيد إصابة الفيروس المضخم للخلايا، يمكن أن يصبح تلف الخلايا البطانية مشكلة.
يبدأ التهاب العنبية الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا بشكل أكثر كامناً من فيروس الهربس البسيط وفيروس الحماق النطاقي، وغالباً ما يسير في مسار مزمن. نظراً لغياب نقص الحساسية القرنية والفقاعات والطفح الجلدي النموذجي للهربس، فإنه غالباً ما يُشخص خطأً 1).
النوع PSS (الشبيه بمتلازمة بوسنر-شلوسمان)
عمر البداية: الذكور الشباب في العشرينات إلى الخمسينات
ضغط العين: ارتفاع ملحوظ من 40 إلى 60 مم زئبق (أحياناً أكثر من 60 مم زئبق)
التهاب الغرفة الأمامية: خفيف نسبياً (خلايا 2+ أو أقل)
الرواسب القرنية: رواسب قرنية حبيبية رمادية بيضاء صغيرة إلى متوسطة بدون صبغة
المسار: نمط نوبات متكررة من الهدوء والانتكاس
خصائص ضغط العين: في فترة الهدأة، يكون ضغط العين أقل من العين الأخرى. الزاوية مفتوحة بدون التصاقات قزحية أمامية محيطية.
نوع FUS (مشابه لمتلازمة التهاب القزحية فوكس)
عمر البداية: 40-60 سنة
ضغط العين: ارتفاع مزمن خفيف إلى متوسط
التهاب الغرفة الأمامية: التهاب مزمن خفيف
الرواسب القرنية: رواسب نجمية دقيقة منتشرة على كامل البطانة القرنية
المسار: نوع مزمن كامن
الخصائص: لا يوجد التصاق قزحي خلفي، كثرة حدوث إعتام عدسة العين
في التهاب العنبية النطاقي، يعتبر انخفاض حساسية القرنية والطفح الجلدي الحزامي وضمور القزحية المروحي أدلة تفريقية، بينما تفتقر هذه العلامات في التهاب العنبية الأمامي الفيروس المضخم للخلايا. الرواسب القرنية العملة (KP corrals) والرواسب القرنية الخطية (linear KP) هي علامات مميزة لالتهاب بطانة القرنية الفيروس المضخم للخلايا. عدم الاستجابة للعلاج بالأسيكلوفير أو فالاسيكلوفير هو أيضًا سبب قوي للاشتباه في الفيروس المضخم للخلايا. للتشخيص النهائي، يلزم إجراء اختبار PCR كمي لخلط الغرفة الأمامية، ويجب استخدام الطريقة الكمية دائمًا لأن PCR النوعي يعطي نتائج إيجابية كاذبة 1).
يظل الفيروس المضخم للخلايا كامنًا في الخلايا السلفية النخاعية (سلائف الوحيدات والبلاعم). من خلال آليات لم تُفهم بالكامل بعد، يتم إعادة تنشيط الفيروس داخل البلاعم والخلايا المتغصنة في الجزء الأمامي من العين، مما يؤدي إلى إطلاق إنترفيرون-غاما وإنترفيرون-بيتا، مما يسبب التهاب الجزء الأمامي. قد تؤدي العدوى في مواقع أخرى إلى تحفيز إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا في الوحيدات المنتشرة في الدم.
الأدوية التي قد تحفز إعادة التنشيط (حسب التقارير):
عوامل الخطر الأخرى:
تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد حاليًا لقاح تجاري ضد الفيروس المضخم للخلايا. الحفاظ على الحالة المناعية الجهازية هو أساس الوقاية الأولية.
عند الاشتباه في التهاب القزحية الأمامي المعدي، واستيفاء أي من المعايير التالية، يجب النظر في بزل الغرفة الأمامية 1):
في دراسة دلفي شملت 75 خبيرًا في التهاب القزحية حول العالم، أفاد 73.3% بأنهم يقومون دائمًا ببزل الغرفة الأمامية في الحالات المشتبه بها 1).
| طريقة الفحص | الحساسية والنوعية | نقاط الانتباه |
|---|---|---|
| تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي (CMV-DNA) | حساسية 71% (المرحلة الحادة) | قيمة تشخيصية عند 10³ نسخة/مل أو أكثر. لا يُستخدم تفاعل البوليميراز المتسلسل النوعي لخطر النتائج الإيجابية الكاذبة |
| مؤشر الأجسام المضادة (AI) | حساسية 87% (المرحلة المزمنة) | تحليل محدد لتخليق الأجسام المضادة داخل العين. مفيد في المرحلة المزمنة |
| مزيج تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي + AI | حساسية 100% | مزيج الاثنين يزيد من دقة التشخيص |
| تفاعل البوليميراز المتسلسل متعدد العناصر (طب متقدم) | تغطية فيروسات متعددة | مفيد للتمييز بين HSV وVZV. معتمد كطب متقدم 3) |
تتطلب مجموعة عمل SUN أن يكون «تفاعل البوليميراز المتسلسل الإيجابي للخلط المائي» عنصرًا إلزاميًا في معايير التصنيف البحثي لالتهاب العنبية الأمامي المرتبط بالفيروس المضخم للخلايا 1).
التشخيص التفريقي:
بزل الغرفة الأمامية (سحب الخلط المائي) هو إجراء قصير نسبيًا يتم إجراؤه في العيادة الخارجية تحت التخدير الموضعي. إنه فحص مهم لتحديد الفيروس المسبب لالتهاب العنبية المعدي، وإذا تم بشكل صحيح، فإن خطر المضاعفات منخفض. إنها خطوة لا غنى عنها لتشخيص التهاب العنبية الأمامي المرتبط بـ CMV، و 73.3% من الخبراء العالميين يقومون بها دائمًا في الحالات المشتبه بها 1). بدء العلاج دون تشخيص مؤكد ينطوي على خطر الاستمرار في استخدام الأدوية من نوع الأسيكلوفير التي لا تؤثر على CMV.
CMV غير حساس للأسيكلوفير، فالاسيكلوفير، والبينسيكلوفير. العلاج من الخط الأول هو جانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير.
العلاج الموضعي (الخط الأول)
الدواء: جل جانسيكلوفير 0.15%
طريقة الإعطاء: 4 مرات يوميًا (قطرة عين)
المزايا: لا سمية جهازية. لا حاجة لفحوصات دم دورية
إجماع الخبراء: 85% يؤيدون بدء العلاج الموضعي المضاد للفيروسات 1)
70% يختارون جل جانسيكلوفير 0.15% كخيار أول 1)
العلاج الجهازي (الحالات الشديدة والمزمنة)
الدواء: فالجانسيكلوفير (عن طريق الفم)
الجرعة التمهيدية: 900 ملغ مرتين يوميًا لمدة أسبوعين على الأقل
جرعة الصيانة: 450 ملغ مرتين يوميًا (بعد زوال الالتهاب)
78% من الخبراء يختارون فالجانسيكلوفير الفموي كعلاج جهازي 1)
تنبيه: يجب مراقبة تعداد الدم الكامل والكرياتينين في المصل كل أسبوعين
التعامل مع الانتكاس: يحدث انتكاس لدى 80% عند تقليل الجرعة أو إيقافها. في حالة الانتكاس، يُعاد البدء بالجرعة الأولية ثم يُخفض تدريجيًا بشكل أبطأ (يدعمه 88% من الخبراء) 1).
يجب استخدام الستيرويدات فقط تحت غطاء مضادات الفيروسات (يدعمه 71%) 1). استخدام الستيرويدات وحدها دون مضادات الفيروسات يزيد من خطر تلف الخلايا البطانية للقرنية.
نظرًا لأن ارتفاع ضغط العين أثناء النوبة يصل إلى 40 مم زئبق أو أكثر (وأحيانًا 60 مم زئبق أو أكثر)، فإن الإدارة السريعة لضغط العين ضرورية.
إذا كان التحكم في ضغط العين غير كافٍ بالأدوية، فقد تكون هناك حاجة لجراحة الجلوكوما (مثل استئصال التربيق). إذا تُرك دون علاج، سيحتاج أكثر من 25% إلى جراحة الجلوكوما في غضون 4 سنوات. يمكن أيضًا إجراء جراحة الساد بعد السيطرة الكافية على الالتهاب.
غير فعال. CMV ليس حساسًا للأسيكلوفير والفالاسيكلوفير والبينسيكلوفير، لذا فإن عدم فعالية هذه الأدوية هو علامة مهمة على عدوى CMV. الجانسيكلوفير (موضعي أو جهازي) أو فالجانسيكلوفير هما الخياران الأولان، وإذا اشتبه في التهاب القزحية الأمامي المرتبط بـ CMV، فيجب تغيير مضاد الفيروسات.
بعد العدوى الأولية، يظل الفيروس المضخم للخلايا كامنًا في الخلايا السلفية النخاعية (سلائف الخلايا الوحيدة والبلاعم). تؤدي إعادة تنشيط الفيروس داخل البلاعم والخلايا التغصنية في الجزء الأمامي من العين إلى التهاب الجزء الأمامي. هناك أيضًا اقتراحات بأن العدوى في مواقع أخرى قد تحفز إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا في الخلايا الوحيدة المنتشرة في الدم. عند إعادة التنشيط، يتم إطلاق إنترفيرون-غاما وإنترفيرون-بيتا، مما يبدأ سلسلة الالتهاب.
يصيب الفيروس المضخم للخلايا الخلايا البطانية للقرنية مباشرة، مما يسبب تلفًا خلويًا. وهذا يؤدي إلى:
بدون علاج، يستمر الانخفاض التدريجي في كثافة الخلايا البطانية، مع خطر التطور النهائي إلى اعتلال القرنية الفقاعي.
تتضمن زيادة ضغط العين آليات متعددة:
في النمط PSS، غالبًا ما يتم الحفاظ على ضغط العين الطبيعي إلى المنخفض قليلاً خلال الفترة بين النوبات، ولكن مع تكرار النوبات، يتراكم الضرر غير القابل للعكس في الشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين المزمن واعتلال المجال البصري الزرقاوي.
في مريضة تبلغ من العمر 66 عامًا ذات مناعة طبيعية، تم إجراء بزل الغرفة الأمامية لالتهاب العنبية الأمامي المفرط التوتر المتكرر، وتم اكتشاف 25,675 نسخة/مل من CMV-DNA في الخلط المائي. أدى العلاج المشترك باستخدام غانسيكلوفير موضعي 0.15% (4 مرات يوميًا) وفالاسيكلوفير فموي 1 غرام (مرتين يوميًا) والستيرويدات الموضعية إلى تراجع الالتهاب والتحكم في ضغط العين، واستقر ضغط العين النهائي عند 12 مم زئبق 2).
في مسح دلفي المكون من جولتين شمل 100 خبير دولي في التهاب العنبية من 21 دولة، أكمل 75 (75%) المسح 1). أظهرت النتائج أن هناك العديد من المجالات التي يصعب فيها التوصل إلى إجماع حول تشخيص وعلاج التهاب العنبية الأمامي المرتبط بـ CMV، ولكن تم التوصل إلى نقاط الإجماع الهامة التالية:
من ناحية أخرى، لا يزال الإجماع الدولي غير محقق بشأن طرق العلاج ومعايير التشخيص في الحالات السلبية لـ PCR، مما يستدعي تراكم المزيد من الأدلة 1).
