El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) es un virus de ADN perteneciente a la familia Herpesviridae. En adultos mayores de 40 años, la tasa de seropositividad alcanza el 80–85%.
En individuos inmunocomprometidos, es bien conocido por causar retinitis necrotizante (retinitis por CMV). En los últimos años, también se ha observado iridociclitis y endoteleítis corneal inducidas por CMV en individuos inmunocompetentes, a menudo acompañadas de elevación de la presión intraocular y curso recurrente o persistente. Las Guías de Práctica Clínica de Uveítis enumeran al CMV como causa independiente de uveítis anterior herpética junto con HSV y VZV 3).
La uveítis anterior por CMV se reporta con mayor frecuencia en Asia, con series de casos de Japón, China y Singapur a la vanguardia. Se ha sugerido una alta seroprevalencia de CMV y una posible susceptibilidad genética.
La mayoría de los casos reportados ocurren en varones, con una distribución bimodal de la edad. El tipo agudo recurrente es más común en los 30–50 años, mientras que el tipo hipertensivo crónico tiende a ocurrir en los 50–70 años.
El síndrome de Posner-Schlossman (PSS) es una iritis unilateral y recurrente con elevación aguda de la presión intraocular, considerada idiopática durante mucho tiempo. Los informes de detección de CMV en el humor acuoso de pacientes con PSS han llevado a la opinión de que podría ser la misma enfermedad que la uveítis anterior por CMV o superponerse a ella 3). Ambas condiciones comparten características como inflamación leve de la cámara anterior con elevación de la PIO. El PSS clásico sin compromiso de CMV a menudo tiene un buen pronóstico sin daño endotelial corneal, pero en los casos confirmados de CMV, la pérdida de células endoteliales puede convertirse en un problema.
Fotografía con lámpara de hendidura de uveítis anterior por citomegalovirus. Se observan precipitados queráticos en forma de moneda en el endotelio corneal.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Fotografía con lámpara de hendidura que muestra múltiples precipitados queráticos blancos en forma de moneda en el endotelio corneal. Esto representa los hallazgos inflamatorios típicos observados en la endoteliitis corneal por CMV y la uveítis anterior.
La uveítis anterior por CMV suele tener un inicio más insidioso y un curso crónico en comparación con VHS y VZV. Con frecuencia se diagnostica erróneamente porque carece de la hipoestesia corneal típica, vesículas y erupción cutánea observadas en las infecciones por herpes1).
Tipo PSS (similar al síndrome de Posner-Schlossman)
Edad de inicio: Varones jóvenes de 20 a 50 años
Presión intraocular: Elevación marcada de 40–60 mmHg (a veces más de 60 mmHg)
Inflamación de la cámara anterior: Relativamente leve (células 2+ o menos)
KP: KP granulomatoso grisáceo-blanco, pequeño a mediano, sin pigmento
Curso: Episódico con remisiones y recaídas repetidas
Características de la presión intraocular: Durante la remisión, la presión intraocular es más baja que la del ojo contralateral. El ángulo está abierto, sin sinequias anteriores periféricas.
Tipo FUS (similar al síndrome de uveítis de Fuchs)
Edad de inicio: 40 a 60 años
Presión intraocular: Elevación crónica leve a moderada
Inflamación de la cámara anterior: Inflamación crónica leve
KP: Precipitados queráticos estelares finos difusos dispersos por todo el endotelio corneal
Curso: Tipo crónico insidioso
Características: Sin sinequias posteriores, frecuente complicación de cataratas
Elevación de la presión intraocular: Observada en el 95.31% de los casos de uveítis anterior por CMV con PCR positiva 1)
Atrofia del iris: Atrofia irregular del iris (presente en el 34.14%). La despigmentación en el lado endotelial corneal también es característica 1)
KP en forma de moneda (KP corrals): Un patrón característico donde los KP se disponen en forma circular o anular. Fuertemente sugestivo de infección ocular por CMV.
KP lineal: Depósitos lineales horizontales o en forma de mapa característicos de la endotelitis corneal. A menudo aparecen en combinación con KP corrals.
Endotelitis corneal: Lesiones endoteliales nodulares, disminución progresiva del recuento de células endoteliales. Acompañado de edema estromal corneal localizado.
Las sinequias posteriores son raras: La frecuencia de sinequias posteriores es menor en comparación con HSV y VZV.
Edema corneal: Característicamente muy leve en relación con el grado de elevación de la presión intraocular
Q¿Cómo se diferencia la uveítis anterior por CMV de la uveítis por virus varicela-zóster?
A
En la uveítis por VZV, la disminución de la sensibilidad corneal, el exantema zosteriforme y la atrofia iridiana sectorial son pistas para el diagnóstico diferencial, pero están ausentes en la uveítis anterior por CMV. Los KP en forma de moneda (KP corrals) y los KP lineales son hallazgos característicos de la endotelitis corneal por CMV. La falta de respuesta al tratamiento con aciclovir o valaciclovir también es una razón sólida para sospechar CMV. Para el diagnóstico definitivo, es esencial la PCR cuantitativa del humor acuoso; la PCR cualitativa puede dar falsos positivos, por lo que se deben usar métodos cuantitativos1).
El CMV infecta de forma latente a las células progenitoras mieloides (precursores de monocitos/macrófagos). Por mecanismos no completamente comprendidos, el virus se reactiva en macrófagos y células dendríticas del segmento anterior, liberando interferón-γ e interferón-β, lo que provoca inflamación del segmento anterior. La infección en otros sitios también puede inducir la reactivación del CMV en monocitos circulantes.
Medicamentos que pueden desencadenar la reactivación (reportados):
Gotas oftálmicas de dexametasona (reactivación por inmunosupresión local)
Gotas oftálmicas de ciclosporina (efecto inmunosupresor)
Fármacos relacionados con prostaglandinas (asociados con empeoramiento de infección por herpesvirus)
Otros factores de riesgo:
Edad avanzada (la seroprevalencia de CMV aumenta con la edad)
Diabetes mellitus (disminución de la inmunidad celular)
Inmunosupresión sistémica (p. ej., después de trasplante de órganos, infección por VIH)
Después de trasplante de córnea (reactivación por gotas inmunosupresoras)
Actualmente no existe una vacuna comercial contra el CMV. Mantener el estado inmunológico sistémico es la base de la prevención primaria.
Si se sospecha uveítis anterior infecciosa y se cumple alguno de los siguientes criterios, considere la paracentesis de la cámara anterior1):
Uveítis anterior hipertensiva recurrente
Uveítis anterior que no responde a aciclovir o valaciclovir
Uveítis crónica hipertensiva similar a PSS o FUS
En una encuesta Delphi a 75 especialistas en uveítis de todo el mundo, el 73,3% informó que siempre realiza paracentesis de la cámara anterior en casos sospechosos1).
Valor diagnóstico ≥10³ copias/mL. La PCR cualitativa no se usa por riesgo de falsos positivos
Ensayo de índice de anticuerpos (IA)
Sensibilidad 87% (fase crónica)
Análisis específico de síntesis de anticuerpos intraoculares. Útil en fase crónica
Combinación de PCR cuantitativa + IA
Sensibilidad 100%
La combinación de ambos maximiza la precisión diagnóstica
PCR múltiple (atención médica avanzada)
Detección integral de múltiples virus
Útil para diferenciar de HSV/VZV. Aprobado como atención médica avanzada3)
El Grupo de Trabajo SUN exige una PCR de humor acuoso positiva como criterio esencial para la clasificación de investigación de uveítis anterior por CMV1).
Diagnóstico diferencial:
Uveítis anterior por HSV/VZV (hipoestesia corneal, atrofia iridiana sectorial, erupción de herpes zóster, confirmación del tipo de virus mediante PCR)
Iridociclitis heterocrómica de Fuchs (relacionada con el virus de la rubéola, heterocromía del iris, curso crónico, precipitados queráticos estrellados)
Rechazo endotelial postrasplante de córnea (precipitados queráticos limitados al injerto, momento postrasplante)
Q¿Es la paracentesis de cámara anterior una prueba temible?
A
La paracentesis de cámara anterior (toma de humor acuoso) es un procedimiento relativamente corto realizado bajo anestesia local en consulta externa. Es una prueba importante para identificar el virus causante de la uveítis infecciosa, y si se realiza adecuadamente, el riesgo de complicaciones es bajo. Es un paso indispensable para el diagnóstico definitivo de la uveítis anterior por CMV, y el 73.3% de los expertos mundiales siempre la realizan en casos sospechosos 1). Iniciar el tratamiento sin un diagnóstico definitivo conlleva el riesgo de continuar con fármacos tipo aciclovir que no son sensibles al CMV.
Ventajas: Sin toxicidad sistémica. No requiere análisis de sangre periódicos.
Consenso de expertos: El 85% apoya iniciar la terapia antiviral tópica 1)
El 70% elige gel de ganciclovir al 0.15% como primera línea de tratamiento 1)
Terapia sistémica (casos graves/persistentes)
Fármaco: Valganciclovir (oral)
Dosis de inducción: 900 mg dos veces al día durante al menos 2 semanas
Dosis de mantenimiento: 450 mg dos veces al día (después de que la inflamación desaparezca)
El 78% de los especialistas elige valganciclovir oral como terapia sistémica 1)
Nota: Es obligatorio monitorizar el hemograma completo y la creatinina sérica cada 2 semanas
Manejo de la recurrencia: La recurrencia ocurre hasta en un 80% tras la reducción o suspensión de la dosis. En caso de recurrencia, reiniciar con la dosis inicial y reducir más lentamente (apoyado por el 88% de los especialistas) 1).
Los esteroides deben usarse solo bajo cobertura antiviral (apoyado por el 71%) 1). El uso de esteroides solos sin terapia antiviral conlleva el riesgo de empeorar el daño a las células endoteliales corneales.
Primera elección: Suspensión oftálmica de acetato de prednisolona al 1% (elegido por el 71%) 1)
Dosis inicial: 4 veces al día durante 1–2 semanas, luego reducir gradualmente según la respuesta clínica
Duración del mantenimiento: El 84% de los especialistas apoya la reducción gradual durante un máximo de 12 meses 1)
Vías a evitar: Esteroides perioculares y sistémicos (el 88% apoya evitar) 1)
Dado que la presión intraocular durante un ataque puede elevarse a 40 mmHg o más (a veces 60 mmHg o más), es necesario un manejo rápido de la presión intraocular.
Primera línea: Gotas oftálmicas de betabloqueante (apoyado por el 79% de los especialistas) 1)
Segunda línea: Agonistas alfa o inhibidores de la anhidrasa carbónica (gotas o vía oral)
Los fármacos relacionados con prostaglandinas generalmente se evitan (preocupación por empeoramiento de infección por herpes) 1)
Si la elevación de la presión intraocular es significativa, también se pueden agregar inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral.
Si el control de la presión intraocular con medicamentos es insuficiente, puede ser necesaria una cirugía de glaucoma (como trabeculectomía). Si no se trata, más del 25% requerirá cirugía de glaucoma dentro de 4 años. La cirugía de cataratas también se puede realizar una vez que la inflamación esté adecuadamente controlada.
Q¿Es efectivo el aciclovir para la uveítis anterior por CMV?
A
No, no es efectivo. El CMV no es susceptible a aciclovir, valaciclovir ni penciclovir, por lo que la ineficacia de estos fármacos es un signo importante de infección por CMV. El ganciclovir (tópico o sistémico) o valganciclovir son fármacos de primera línea; si se sospecha uveítis anterior por CMV, es necesario cambiar el antiviral.
Después de la infección primaria, el CMV establece latencia en células progenitoras mieloides (precursores de monocitos/macrófagos). La reactivación del virus en macrófagos y células dendríticas del segmento anterior provoca inflamación del segmento anterior. También se ha sugerido que la infección en otros sitios puede inducir la reactivación del CMV en monocitos circulantes. Tras la reactivación, se liberan interferón-γ e interferón-β, iniciando la cascada inflamatoria.
Efectos sobre las células endoteliales corneales y patogenia de la endotelitis
El CMV infecta directamente las células endoteliales corneales, causando daño celular. Esto resulta en:
KP lineales (precipitados queráticos lineales): Depósitos lineales horizontales o en forma de mapa que reflejan la infección viral localizada y la inflamación de las células endoteliales.
KP en forma de moneda (KP corrals): Patrón característico de acumulación de células inflamatorias en forma de anillo alrededor de células endoteliales activadas.
Disminución progresiva de la densidad de células endoteliales: La muerte celular por infección directa combinada con el daño inflamatorio secundario conduce a una disminución gradual del recuento de células endoteliales con el tiempo.
Descompensación corneal: Cuando el recuento de células endoteliales cae por debajo del umbral compensatorio, se produce edema y opacidad del estroma corneal, lo que puede requerir trasplante de córnea.
Sin tratamiento, la pérdida progresiva de la densidad de células endoteliales continúa, con riesgo de progresión eventual a queratopatía ampollosa.
Múltiples mecanismos contribuyen a la elevación de la presión intraocular:
Trabeculitis viral: El CMV infecta las células de la malla trabecular, aumentando la resistencia al flujo de salida del humor acuoso.
Obstrucción del ángulo por células inflamatorias y desechos: Bloqueo transitorio de las vías de salida durante la inflamación.
Formación de sinequias anteriores periféricas: La inflamación repetida conduce a sinequias anteriores en el ángulo.
Elevación de la presión intraocular inducida por esteroides: El propio agente terapéutico puede contribuir al aumento de la PIO.
En el tipo PSS, la presión intraocular normal o ligeramente baja se mantiene a menudo durante el período interictal, pero con ataques repetidos, se acumula daño irreversible en la malla trabecular, lo que lleva a hipertensión ocular crónica y pérdida del campo visual glaucomatosa.
En una mujer de 66 años inmunocompetente con uveítis anterior hipertensiva recurrente, la paracentesis de la cámara anterior reveló ADN de CMV en el humor acuoso de 25,675 copias/mL. La terapia combinada con ganciclovir tópico al 0.15% (4 veces al día), valaciclovir oral 1 g (dos veces al día) y esteroides tópicos resultó en la resolución de la inflamación y el control de la presión intraocular, estabilizándose en una PIO final de 12 mmHg 2).
En una encuesta Delphi de dos rondas con 100 especialistas internacionales en uveítis de 21 países, 75 (75%) completaron la encuesta 1). Aunque muchas áreas en el diagnóstico y tratamiento de la uveítis anterior por CMV carecían de consenso, se alcanzaron los siguientes acuerdos clave:
Diagnóstico: Casi consenso en que se debe realizar paracentesis de cámara anterior en el 73.3% de los casos sospechosos
Tratamiento: El 85% acordó iniciar terapia antiviral tópica; el 70% eligió gel de ganciclovir al 0.15%
Manejo a largo plazo: El 84% apoyó la reducción gradual de los esteroides tópicos durante un máximo de 12 meses
Sin embargo, el consenso internacional sobre el tratamiento y los criterios diagnósticos para los casos con PCR negativa sigue sin establecerse, y se necesita una mayor acumulación de evidencia 1).
Unificación internacional de criterios diagnósticos: Discrepancia entre los criterios de investigación (PCR obligatoria) y los criterios clínicos (prioridad de sensibilidad)
Comparación de terapia tópica vs. sistémica: Se ha informado que el valganciclovir oral es ventajoso para la protección de las células endoteliales corneales, pero la transición gradual de tópico a sistémico puede aumentar el riesgo de recurrencia
Optimización de la terapia profiláctica a largo plazo: Superar la alta tasa de recurrencia (hasta el 80%) después de la interrupción
Estrategias de protección de las células endoteliales corneales: Mantener la densidad de células endoteliales mediante intervención temprana y evitar el trasplante de córnea
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Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
