La uveítis por herpes zóster (HZU) es una uveítis anterior o posterior causada por la reactivación del virus varicela-zóster (VZV). La uveítis anterior (iridociclitis) es el principal objetivo, mientras que la uveítis posterior (ARN, PORN) se detalla en entidades nosológicas separadas.
Después de la varicela primaria en la infancia, el VZV permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal (ganglios de la raíz dorsal espinal y ganglio trigémino = ganglio de Gasser). Al reactivarse, provoca síntomas oculares a lo largo de la primera división del nervio trigémino (nervio oftálmico). Cuando se acompaña de lesiones cutáneas, se denomina herpes zóster oftálmico (HZO); cuando la inflamación ocular ocurre sin lesiones cutáneas, se denomina zoster sine herpete.
Epidemiología:
La uveítis anterior ocurre en el 40–60% de los casos de HZO.
La edad de inicio suele ser mayor de 50 años, sin diferencia de género.
La iritis herpética (HSV y VZV combinados) representa el 3.6–4.2% de todas las uveítis2).
Las personas inmunocomprometidas (infectadas por VIH o que usan inmunosupresores) tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad incluso a una edad más temprana. Se ha informado que el 43% de los casos de uveítis anterior en pacientes infectados por VIH son causados por VZV1).
Q¿Cuál es la diferencia entre la uveítis por herpes zóster y la uveítis por herpes simple?
A
La uveítis por VZV tiende a volverse más crónica que la uveítis por HSV y a menudo implica elevaciones recurrentes de la presión intraocular durante las recaídas. También se acompaña con frecuencia de erupción cutánea de herpes zóster, y la atrofia sectorial del iris es más pronunciada. Una característica de la HZU es que, cuando es grave, puede progresar a uveítis posterior como necrosis retiniana aguda (ARN) y necrosis retiniana externa progresiva (PORN).
Fotografía del segmento anterior de uveítis por herpes zóster que muestra atrofia sectorial del iris, sinequias posteriores, precipitados queráticos y sinequias anteriores periféricas
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Las imágenes del segmento anterior y gonioscópicas muestran atrofia sectorial del iris, sinequias posteriores, precipitados queráticos pigmentados en el endotelio corneal y sinequias anteriores periféricas extensas en el ángulo. Estos son hallazgos inflamatorios representativos observados en la uveítis por herpes zóster.
El inicio se presenta con enrojecimiento, dolor ocular y visión borrosa. Cuando la elevación de la presión intraocular es significativa, pueden ocurrir dolor de cabeza y náuseas. Si las lesiones posteriores son predominantes, se producen pérdida repentina de la visión y moscas volantes.
Como fase prodrómica, la hiperestesia cutánea y la sensación de hormigueo del herpes zóster preceden a la aparición de la erupción dermatomal a lo largo de la rama oftálmica del nervio trigémino unos días después.
KP en grasa de carnero (mutton-fat KP): Los precipitados queráticos unilaterales en grasa de carnero y la inflamación intensa de la cámara anterior son las características principales.
Atrofia iridiana sectorial o en parches: Secundaria a vasculitis obliterante por uveítis crónica. Causada por isquemia parcial debida a la oclusión del flujo sanguíneo al iris desde las arterias ciliares posteriores, observada como defectos de transiluminación con la retroiluminación de la lámpara de hendidura. En la fase crónica, se produce midriasis paralítica.
Presión intraocular alta: Causada por trabeculitis u obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias. Muchos pacientes experimentan episodios recurrentes de elevación de la presión intraocular.
Hallazgos corneales: Manifestaciones diversas que incluyen hipoestesia corneal, lesiones pseudodendríticas, edema corneal, endotelitis corneal y queratitis neurotrófica. Puede provocar una disminución de la densidad de células endoteliales corneales.
Hallazgos del segmento posterior
Necrosis retiniana aguda (ARN): Ocurre en individuos inmunocompetentes. Retinitis necrotizante que comienza periféricamente y se extiende centralmente. Más del 50% desarrolla desprendimiento de retina regmatógeno.
Necrosis retiniana externa progresiva (PORN): Ocurre en individuos inmunocomprometidos. Opacidades retinianas profundas multifocales en el polo posterior y la periferia media que se agrandan rápidamente.
Vitritis: Presente cuando hay afectación del segmento posterior.
Signo de Hutchinson:
Presencia de erupción de herpes zóster en la punta de la nariz. Importante como predictor de inflamación intraocular. Indica afectación de la rama nasociliar del nervio trigémino.
Q¿Puede ocurrir uveítis sin erupción cutánea?
A
Puede ocurrir. En el “zoster sine herpete,” la inflamación intraocular ocurre sin erupción cutánea. Por lo tanto, incluso sin síntomas cutáneos, se debe sospechar HZU y pueden ser necesarias pruebas como la PCR del humor acuoso.
El VZV es un virus de ADN con el peso molecular de ADN más pequeño entre los virus del herpes (aproximadamente 80×10^6). Después de la varicela en la infancia, permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal (ganglio trigémino, ganglio de Gasser) y se reactiva con el envejecimiento o la inmunosupresión.
Factores de riesgo de reactivación:
Envejecimiento (el riesgo aumenta notablemente especialmente después de los 60 años)
Inmunosupresión (infección por VIH, uso de inmunosupresores, tumores malignos, quimioterapia)
Personas infectadas por VIH (en pacientes con CD4 200–349/mm³, el herpes zóster suele ser un hallazgo clínico importante 1))
Estrés mental y físico
Traumatismo directo
Q¿Es necesaria la prueba de VIH en pacientes jóvenes que desarrollan uveítis por herpes zóster?
A
En casos de herpes zóster antes de los 50 años, existe la posibilidad de enfermedades de inmunodeficiencia como la infección por VIH, por lo que se recomienda realizar activamente la prueba de VIH. En pacientes VIH positivos, se ha reportado que el 43% de las uveítis anteriores son causadas por VZV 1), y el diagnóstico y manejo de la enfermedad subyacente son importantes junto con el tratamiento oftalmológico.
El diagnóstico clínico se basa a menudo en la presencia o antecedentes de HZO. Cuando se asocia con herpes zóster oftálmico en la primera división del nervio trigémino, es posible el diagnóstico clínico, pero en el zoster sine herpete sin erupción, se requiere demostrar la presencia de VZV en el humor acuoso mediante PCR o cálculo de la proporción de anticuerpos para un diagnóstico definitivo 2).
Se realiza cuando el diagnóstico es incierto o el tratamiento no responde. Alta sensibilidad y especificidad.
Coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q)
Q<1: Sin infección intraocular / 1≤Q<6: Sospecha de infección intraocular / 6≤Q: Infección intraocular presente2). Tenga en cuenta los falsos negativos dentro de los 10 días posteriores al inicio.
PCR múltiple (atención médica avanzada)
Permite la detección integral de múltiples virus del herpes2).
Anticuerpo sérico contra VZV
Valor limitado debido a la alta prevalencia en la población general.
Prueba de VIH
Se realiza activamente en herpes zóster en pacientes menores de 50 años.
Para la uveítis posterior relacionada con VZV (sospecha de ARN o PORN), se debe iniciar el tratamiento empírico sin esperar los resultados de las pruebas. Si se sospecha meningitis, realice una resonancia magnética cerebral y una punción lumbar de inmediato.
La atrofia del iris y la heterocromía debidas a la reactivación del VZV pueden parecerse a la FHI y dar lugar a un diagnóstico erróneo. Los hallazgos clave que excluyen la FHI incluyen vitritis, precipitados queráticos estrellados finos, valores bajos de flare (fotometría de flare láser <20 ph/ms), ausencia de sinequias posteriores y diferencias en la textura del iris1). La ausencia de estos hallazgos no respalda el diagnóstico de FHI.
Se realiza la combinación de antivirales y suficientes gotas oftálmicas de esteroides, manejo de la pupila y control de la presión intraocular. Los antivirales se inician con ungüento ocular y, si el efecto es insuficiente, se añade la vía oral. Con frecuencia se repiten la persistencia y las recaídas, por lo que es necesario explicar al paciente que el tratamiento será a largo plazo 2).
Gotas oftálmicas de betametasona (0.1%) 8 veces al día (ajustar según la gravedad de la inflamación)
Gotas oftálmicas de tropicamida 4 veces al día (manejo pupilar y prevención de sinequias posteriores)
Gotas oftálmicas de latanoprost 1 vez al día (cuando hay elevación de la presión intraocular)
Combinación fija de inhibidor de la anhidrasa carbónica y betabloqueante en gotas oftálmicas 2 veces al día (cuando hay elevación de la presión intraocular)
Acetato de prednisolona al 1% o betametasona al 0.1% de 4 a 8 veces al día (según la gravedad de la inflamación). La reducción debe ser gradual y puede ser necesario un mantenimiento a largo plazo con dosis bajas para prevenir recurrencias. El uso de corticosteroides sistémicos es controvertido y requiere precaución en estados de inmunosupresión.
Se deben usar activamente supresores de la producción de humor acuoso (betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica). Los fármacos relacionados con las prostaglandinas generalmente se evitan debido al riesgo de reactivación del VZV. En casos con picos recurrentes de presión intraocular, puede ser necesaria una combinación de múltiples agentes hipotensores.
Es necesaria la administración intravenosa de antivirales sistémicos (manejo hospitalario). El ganciclovir y el foscarnet tienen una biodisponibilidad intraocular mayor que el aciclovir. En algunos casos puede ser necesaria la inyección intravítrea de antivirales (inyección vítrea) 2).
Q¿Puede ocurrir uveítis por herpes zóster incluso después de la vacunación?
A
La vacunación no es completamente preventiva, pero reduce la incidencia en aproximadamente un 50%. Se recomienda especialmente para personas de alto riesgo mayores de 50 años. Si ocurre herpes zóster después de la vacunación, es importante iniciar tempranamente el tratamiento antiviral.
El VZV infecta de forma latente los ganglios de la raíz dorsal y, tras la reactivación, viaja a través del flujo axonal del nervio trigémino para formar lesiones en la córnea y la conjuntiva, extendiéndose también al interior del ojo.
Mecanismos intraoculares:
Trabeculitis: La invasión directa de la malla trabecular por células infectadas con VZV y la acumulación de células inflamatorias provocan un aumento de la presión intraocular. Este patrón de presión elevada, en contraste con la presión baja debida a hiposecreción del cuerpo ciliar, es característico de la hipertensión ocular herpética.
Vasculitis oclusiva (isquemia del segmento anterior): La oclusión inflamatoria de los vasos del iris es el mecanismo principal de la atrofia sectorial del iris. La isquemia parcial del iris ocurre debido a vasculitis oclusiva de las arterias ciliares posteriores. La atrofia sectorial es un hallazgo específico del VZV y es más prominente que en la uveítis por HSV.
Invasión perineural: La invasión viral de los nervios ciliares causa disfunción del músculo esfínter del iris (midriasis paralítica). La atrofia isquémica y la neuropatía del esfínter del iris son la base de la midriasis paralítica.
En la necrosis retiniana aguda (ARN), la retinitis necrotizante que comienza en la retina periférica progresa a neuritis óptica, vasculitis y desprendimiento de retina. En la PORN, el VZV afecta principalmente la retina externa en pacientes inmunocomprometidos, lo que lleva a una rápida extensión de la necrosis y un pronóstico muy malo.
Confirmación mediante caso clínico:
Papasavas et al. (2021) reportaron el caso de un paciente de 45 años VIH positivo (CD4 332/mm³) en quien la uveítis por VZV con heterocromía del iris fue diagnosticada erróneamente como FHI1). Tras la suspensión de las gotas oftálmicas de esteroides durante 10 días, aparecieron KP en grasa de carnero, sinequias posteriores y aumento del flare (20→51.4 ph/ms), lo que llevó al diagnóstico de uveítis por VZV. Después de continuar la terapia dual con antivirales y esteroides, se ajustó el tratamiento al iniciar la terapia antirretroviral (TAR) y la recuperación del recuento de CD4. Este caso demuestra que el valor de LFP es un indicador objetivo importante en el diagnóstico diferencial con FHI.
Algunos autores sugieren que la vitrectomía temprana (pars plana vitrectomy) combinada con inyección intravítrea de antivirales y fotocoagulación con láser reduce la incidencia posterior de desprendimiento de retina, pero esto sigue siendo controvertido. Para el desprendimiento de retina después de la necrosis retiniana aguda, se requiere vitrectomía con taponamiento de aceite de silicona y un manejo a largo plazo.
Evaluación objetiva de la inflamación mediante fotometría de destello láser
Además de la evaluación cualitativa de la inflamación mediante examen con lámpara de hendidura, se ha demostrado que la cuantificación del destello acuoso mediante fotometría de destello láser (LFP) es útil para la monitorización objetiva de HZU 1). Las variaciones en los valores de LFP se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento y el diagnóstico diferencial (diferenciación de FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
