Viêm màng bồ đào do herpes zoster (Herpes Zoster Uveitis; HZU) là viêm màng bồ đào trước hoặc sau do tái hoạt động của virus varicella zoster (VZV). Viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắtthể mi) là đối tượng chính, trong khi viêm màng bồ đào sau (ARN và PORN) được trình bày chi tiết trong các bệnh riêng.
Sau khi nhiễm thủy đậu ở trẻ em, VZV tồn tại tiềm ẩn trong hạch rễ sau (hạch rễ sau tủy sống và hạch sinh ba = hạch Gasser). Khi tái hoạt động, nó gây ra các triệu chứng mắt dọc theo nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh mắt). Trường hợp có triệu chứng da được gọi là herpes zoster mắt (HZO), còn không có phát ban gọi là zoster sine herpete.
Dịch tễ học:
Viêm màng bồ đào trước xảy ra ở 40-60% các trường hợp HZO.
Tuổi khởi phát thường trên 50, không có sự khác biệt về giới tính.
Viêm mống mắt do herpes (tổng HSV và VZV) chiếm 3,6-4,2% tổng số viêm màng bồ đào2).
Ở người suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch), có thể khởi phát ở tuổi trẻ. Có báo cáo rằng 43% viêm màng bồ đào trước ở bệnh nhân HIV là do VZV1).
QSự khác biệt giữa viêm màng bồ đào do herpes zoster và viêm màng bồ đào do herpes simplex là gì?
A
Viêm màng bồ đào do VZV có xu hướng mạn tính hơn so với viêm màng bồ đào do HSV, và có xu hướng tăng nhãn áp tái phát khi tái phát. Ngoài ra, thường kèm theo phát ban da herpes zoster, và teo mống mắt hình quạt rõ rệt hơn. Trong trường hợp nặng, có thể tiến triển thành viêm màng bồ đào sau như hoại tử võng mạc cấp (ARN) và hoại tử võng mạc ngoài tiến triển (PORN), đặc trưng của HZU.
Ảnh chụp đoạn trước của viêm màng bồ đào do herpes zoster. Cho thấy teo mống mắt từng vùng, dính sau, tủa sau giác mạc, dính trước góc tiền phòng.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Ảnh chụp đoạn trước và góc tiền phòng cho thấy teo mống mắt từng vùng, dính sau, tủa sắc tố trên giác mạc sau, dính trước lan rộng ở góc. Cho thấy các dấu hiệu viêm điển hình của viêm màng bồ đào do herpes zoster.
Khởi phát với xung huyết, đau mắt và nhìn mờ. Nếu tăng nhãn áp đáng kể, kèm theo đau đầu và buồn nôn. Nếu tổn thương sau chiếm ưu thế, xảy ra giảm thị lực đột ngột và ruồi bay.
Giai đoạn tiền triệu, quá mẫn cảm da và cảm giác châm chích của herpes zoster xuất hiện trước, và vài ngày sau phát ban da theo vùng dọc theo nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba.
Tủa mỡ cừu (mutton-fat KP): Tủa sau giác mạc dạng mỡ cừu một bên và viêm tiền phòng nặng là các đặc điểm chính.
Teo mống mắt hình quạt hoặc dạng mảng: Xảy ra thứ phát sau viêm mạch tắc nghẽn do viêm màng bồ đào mạn tính. Nguyên nhân do thiếu máu cục bộ một phần vì tắc nghẽn dòng máu đến mống mắt từ động mạch mi sau, được quan sát như khuyết sáng xuyên thấu (transillumination defect) trên đèn khe (retro-illumination). Ở giai đoạn mạn tính, dẫn đến giãn đồng tử liệt.
Nhãn áp cao: Do viêm bè (trabeculitis) hoặc tắc nghẽn bè bởi tế bào viêm. Nhiều bệnh nhân có các cơn tăng nhãn áp tái phát.
Dấu hiệu giác mạc: Bao gồm giảm cảm giác giác mạc, tổn thương giả đuôi gà, phù giác mạc, viêm nội mô giác mạc, viêm giác mạc thần kinh liệt, v.v. Có thể dẫn đến giảm mật độ tế bào nội mô giác mạc.
Dấu hiệu đoạn sau
Hoại tử võng mạc cấp (ARN): Xảy ra ở người có miễn dịch bình thường. Bắt đầu từ vùng ngoại vi và lan rộng vào trung tâm dưới dạng viêm võng mạc hoại tử. Hơn 50% trường hợp có biến chứng bong võng mạc do rách.
Hoại tử võng mạc ngoài tiến triển (PORN): Xảy ra ở người suy giảm miễn dịch. Đặc trưng bởi các đám đục võng mạc sâu đa ổ ở cực sau và vùng ngoại vi trung gian, lan rộng nhanh chóng.
Viêm mạch võng mạc và viêm thần kinh thị giác: Tổn thương khu trú hoặc đa ổ.
Viêm dịch kính (Vitritis): Gặp khi có tổn thương đoạn sau.
Dấu hiệu Hutchinson: Có ban zona ở đầu mũi. Quan trọng như một yếu tố dự báo viêm nội nhãn. Cho thấy sự xâm nhập của nhánh mũi-mi của dây thần kinh sinh ba.
QViêm màng bồ đào có thể xảy ra mà không có ban da không?
A
Có thể xảy ra. Trong trường hợp “zona không có ban (zoster sine herpete)”, viêm nội nhãn xảy ra mà không xuất hiện ban da. Do đó, ngay cả khi không có triệu chứng da, vẫn nên nghi ngờ HZU và có thể cần xét nghiệm như PCR dịch tiền phòng.
VZV là virus DNA có trọng lượng phân tử nhỏ nhất (khoảng 80×10^6) trong số các virus herpes. Sau khi nhiễm thủy đậu ở trẻ em, virus tồn tại tiềm ẩn trong hạch rễ lưng (hạch sinh ba/hạch Gasser) và tái hoạt do lão hóa hoặc suy giảm miễn dịch.
Yếu tố nguy cơ tái hoạt:
Lão hóa (đặc biệt sau 60 tuổi, nguy cơ tăng rõ rệt)
Suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, khối u ác tính, hóa trị)
Người nhiễm HIV (ở bệnh nhân có CD4 200-349/mm³, bệnh zona thường là biểu hiện lâm sàng chính 1))
Căng thẳng tinh thần và thể chất
Chấn thương trực tiếp
QNgười trẻ bị viêm màng bồ đào do zona có cần xét nghiệm HIV không?
A
Trong các trường hợp zona ở người dưới 50 tuổi, có khả năng mắc bệnh suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, và nên chủ động thực hiện xét nghiệm HIV. Theo báo cáo, 43% viêm màng bồ đào trước ở bệnh nhân HIV dương tính là do VZV 1), và việc chẩn đoán và quản lý bệnh nền trở nên quan trọng song song với điều trị mắt.
Chẩn đoán lâm sàng thường dựa trên sự hiện diện hoặc tiền sử HZO. Khi kèm theo zona mắt ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba, có thể chẩn đoán lâm sàng, nhưng trong trường hợp zona không có phát ban (zoster sine herpete), cần chứng minh sự hiện diện của VZV trong thủy dịchtiền phòng bằng PCR hoặc tính toán tỷ lệ kháng thể để xác nhận 2).
Thực hiện khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc không đáp ứng điều trị. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Hệ số Goldmann-Witmer (Giá trị Q)
Q<1: Không có nhiễm trùng nội nhãn / 1≤Q<6: Nghi ngờ nhiễm trùng nội nhãn / 6≤Q: Có nhiễm trùng nội nhãn2). Cẩn thận âm tính giả trong 10 ngày đầu khởi phát
PCR đa mồi (Y học tiên tiến)
Có thể phát hiện toàn diện nhiều loại virus herpes2)
Kháng thể VZV huyết thanh
Giá trị hạn chế do tỷ lệ lưu hành cao trong dân số chung
Xét nghiệm HIV
Thực hiện tích cực ở bệnh nhân herpes zoster dưới 50 tuổi
Trong viêm màng bồ đào sau liên quan đến VZV (nghi ngờ ARN/PORN), nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm mà không chờ kết quả xét nghiệm. Nếu nghi ngờ viêm màng não, cần chụp MRI não và chọc dò thắt lưng ngay lập tức.
Teo mống mắt và dị sắc mống mắt do tái hoạt VZV có thể giống FHI và dẫn đến chẩn đoán sai. Các dấu hiệu quan trọng để loại trừ FHIbao gồm: viêm dịch kính, tủa giác mạc hình sao nhỏ, giá trị flare thấp (đo flare laser <20 ph/ms), không có dính sau, và khác biệt về cấu trúc mống mắt1). Nếu thiếu các dấu hiệu này, chẩn đoán FHI không được hỗ trợ.
Tiến hành kết hợp thuốc kháng virus và thuốc nhỏ mắt steroid đủ liều, quản lý đồng tử và kiểm soát nhãn áp. Thuốc kháng virus được bắt đầu dưới dạng thuốc mỡ tra mắt, nếu hiệu quả không đủ thì bổ sung đường uống. Bệnh thường kéo dài và tái phát nhiều lần, cần giải thích cho bệnh nhân rằng việc điều trị sẽ kéo dài 2).
Prednisolone acetate 1% hoặc betamethasone 0,1% 4–8 lần/ngày (tùy mức độ viêm). Giảm liều từ từ, có thể cần duy trì liều thấp dài hạn để ngăn tái phát. Sử dụng corticosteroid toàn thân còn tranh cãi, cần thận trọng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Sử dụng tích cực các thuốc ức chế sản xuất thủy dịch (chẹn beta, ức chế carbonic anhydrase). Tránh các thuốc liên quan đến prostaglandin về nguyên tắc do nguy cơ tái hoạt VZV. Ở những trường hợp tăng nhãn áp tái phát, cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp.
Cần truyền tĩnh mạch thuốc kháng virus toàn thân (quản lý nội trú). Ganciclovir và foscarnet có sinh khả dụng nội nhãn cao hơn acyclovir. Có thể cần tiêm kháng virus nội nhãn (tiêm dịch kính) trong một số trường hợp 2).
QViêm màng bồ đào do herpes zoster có thể xảy ra ngay cả khi đã tiêm vắc-xin không?
A
Tiêm vắc-xin không phải là phòng ngừa hoàn toàn, nhưng có hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh khoảng 50%. Tiêm vắc-xin được khuyến cáo cho những người có nguy cơ cao trên 50 tuổi. Nếu bệnh zona xảy ra sau khi tiêm vắc-xin, điều quan trọng là bắt đầu điều trị kháng vi-rút sớm.
VZV tồn tại tiềm ẩn trong hạch rễ lưng, và sau khi tái hoạt, lây lan qua dòng chảy sợi trục của dây thần kinh sinh ba để hình thành tổn thương ở giác mạc và kết mạc, đồng thời lan rộng vào trong mắt.
Cơ chế trong mắt:
Viêm bè củng mạc: Sự xâm nhập trực tiếp của bè củng mạc bởi các tế bào nhiễm VZV và sự tích tụ các tế bào viêm dẫn đến tăng áp lực nội nhãn. Giảm áp lực nội nhãn do giảm tiết thể mi là một mô hình ngược lại với tăng nhãn áp do herpes zoster.
Viêm mạch tắc nghẽn (thiếu máu cục bộ đoạn trước): Tắc nghẽn viêm các mạch máu mống mắt là cơ chế chính của teo mống mắt hình quạt. Thiếu máu cục bộ một phần của mống mắt xảy ra do viêm mạch tắc nghẽn của động mạch mi sau. Teo hình quạt là một dấu hiệu đặc trưng của VZV và xuất hiện rõ rệt hơn so với viêm màng bồ đào do HSV.
Xâm lấn quanh dây thần kinh (perineural invasion): Sự xâm nhập của vi-rút vào dây thần kinh mi gây rối loạn chức năng cơ thắt đồng tử (giãn đồng tử liệt). Teo thiếu máu cục bộ của cơ thắt đồng tử và bệnh lý thần kinh là cơ sở của giãn đồng tử liệt.
Trong hoại tử võng mạc cấp tính (ARN), viêm võng mạc hoại tử bắt đầu từ võng mạc ngoại vi tiến triển thành viêm thần kinh thị giác, viêm mạch và bong võng mạc. PORN là một tình trạng trong đó VZV chủ yếu xâm nhập các lớp ngoài của võng mạc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và hoại tử lan rộng nhanh chóng, với tiên lượng rất xấu.
Xác nhận qua các ca lâm sàng:
Papasavas và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân HIV dương tính 45 tuổi (CD4 332/mm³) trong đó viêm màng bồ đào do VZV bị chẩn đoán nhầm là FHI do dị sắc tố mống mắt1). Mười ngày sau khi ngừng thuốc nhỏ steroid, xuất hiện KP dạng mỡ, dính sau và tăng flare (20→51,4 ph/ms), dẫn đến chẩn đoán viêm màng bồ đào do VZV. Sau khi tiếp tục điều trị kép kháng vi-rút và steroid, việc điều chỉnh điều trị được thực hiện sau khi bắt đầu điều trị kháng retrovirus (ART) và phục hồi số lượng CD4. Trường hợp này cho thấy giá trị LFP là một chỉ số khách quan quan trọng trong chẩn đoán phân biệt với FHI.
Một số tác giả cho rằng phẫu thuật cắt dịch kính sớm (cắt dịch kính qua pars plana) kết hợp với tiêm thuốc kháng virus nội nhãn và quang đông laser có thể làm giảm tỷ lệ bong võng mạc sau đó, nhưng vẫn còn tranh luận. Bong võng mạc sau viêm hoại tử võng mạc cấp cần phẫu thuật cắt dịch kính với chèn dầu silicone và cần quản lý lâu dài.
Ngoài đánh giá viêm định tính bằng khám đèn khe, việc định lượng flare thủy dịch bằng máy đo flare laser (LFP) đã được chứng minh hữu ích cho theo dõi khách quan HZU 1). Các biến đổi giá trị LFP được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị và chẩn đoán phân biệt (phân biệt FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
