Viêm võng mạc hoại tử cấp (ARN) là bệnh lý võng mạc herpes hoại tử được Urayama và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1971 với tên “viêm màng bồ đào thể Kirisawa”. 2) Sáu trường hợp được mô tả là viêm màng bồ đào tối cấp chưa từng thấy, và đây trở thành điểm khởi đầu toàn cầu cho khái niệm bệnh ARN.
Đặc trưng bởi xảy ra ở người khỏe mạnh có miễn dịch bình thường, virus gây bệnh là HSV-1, HSV-2 và VZV. Sau khởi phát, hoại tử võng mạc nhanh chóng và tăng nhãn áp xảy ra, và được phân loại là cấp cứu nhãn khoa vì dẫn đến mù lòa nếu không điều trị. Theo khảo sát quốc gia của Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào (2019), 41 trường hợp được báo cáo trong khảo sát năm 2002 (1,3% tổng số viêm màng bồ đào) và 53 trường hợp trong khảo sát năm 2009 (1,4%). 1)
Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cùng virus herpes gây ra các dạng bệnh khác nhau. Viêm võng mạc CMV và viêm võng mạc hoại tử ngoại vi tiến triển (PORN) là bệnh của người suy giảm miễn dịch, trong khi ARN là bệnh của người có miễn dịch bình thường.
Về dịch tễ học, tỷ lệ mắc hàng năm là 0,5-0,63 trên một triệu người (Anh) 11), và thường gặp nhất ở người lớn có miễn dịch bình thường từ 50-70 tuổi. Khoảng 2/3 trường hợp là một mắt, 1/3 là hai mắt (BARN) 13). Trong những năm gần đây, đã có báo cáo về mối liên quan với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) 12), natalizumab 13) và dimethyl fumarate (DMF) 14). Cũng có báo cáo về các trường hợp khởi phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 15) hoặc nhiễm COVID-19 16).
Triệu chứng khởi phát đột ngột: đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ, ruồi bay, giảm thị lực. Ban đầu, có các triệu chứng viêm màng bồ đào trước (đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng), sau đó thị lực giảm nhanh khi tổn thương võng mạc tiến triển.
Dấu hiệu đoạn trước
Tủa giác mạc dạng mỡ lợn (KP): Sắp xếp dày đặc và có trật tự phủ toàn bộ mặt sau giác mạc, hoặc hình tam giác Arlt ở dưới. Theo thời gian trở nên có sắc tố.
Viêm tiền phòng: Có tế bào viêm và flare. Dính mống mắt trước/sau và teo mống mắt hiếm gặp.
Tăng nhãn áp: Trong ARN do HSV, thường xuyên và cao (trung bình 35 mmHg). Trong ARN do VZV, một nửa số ca tăng nhãn áp (trung bình 25 mmHg). Ngay cả khi không tăng nhãn áp, thường có chênh lệch ≥6 mmHg so với mắt lành đối bên.
Dấu hiệu đáy mắt và võng mạc
Tổn thương dạng hạt trắng-vàng ở võng mạc ngoại vi: Xuất hiện ở nhiều vị trí, lan rộng nhanh theo chu vi và về phía cực sau. Ngừng tiến triển sau khoảng 1 tuần điều trị kháng virus, chuyển thành tổn thương trắng dạng bản đồ hợp nhất.
Viêm động mạch võng mạc: Bao mạch và tắc mạch. Xuất huyết dọc tĩnh mạch hình dùi cui là đặc trưng.
Khác: Đỏ và phù gai thị, đục dịch kính viêm. Xuất huyết dọc tĩnh mạch hình dùi cui, bờ hình vỏ sò (scalloped edges), và Viêm tiểu động mạch Kyrieleis (tổn thương trắng-vàng dọc tiểu động mạch) cũng là các dấu hiệu đặc trưng.
Chụp mạch huỳnh quang cho thấy hình ảnh viêm động mạch tắc và tăng huỳnh quang gai thị. Trên OCT, có báo cáo về dày màng bồ đào (pachychoroid) tương ứng với vị trí viêm võng mạc hoại tử 18), đang được chú ý như một dấu hiệu chẩn đoán mới.
Các tổn thương dạng hạt màu trắng vàng ở vùng ngoại vi võng mạc (nơi virus nhân lên) lan rộng theo chu vi về phía cực sau, nhưng sự tiến triển sẽ dừng lại trong khoảng 1 tuần sau khi dùng thuốc kháng virus. Sau đó, các tổn thương dạng hạt hợp nhất thành các tổn thương trắng dạng bản đồ đậm đặc, ranh giới rõ (kết hợp tổn thương trực tiếp do virus và rối loạn tuần hoàn do viêm mạch tắc nghẽn).
Khoảng 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị, các triệu chứng tiền phòng giảm và nhãn áp trở lại bình thường, nhưng viêm tiền phòng có thể kéo dài nhiều năm. Vào khoảng tuần thứ 3-4 sau khởi phát, xảy ra bong dịch kính sau không hoàn toàn do tổ chức hóa dịch kính, gây lực kéo mạnh từ dịch kính lên vùng võng mạc hoại tử cực kỳ mỏng và yếu, hình thành nhiều vết rách. Kết quả là, bong võng mạc xảy ra ở khoảng 70% trường hợp.
| Virus gây bệnh | Nhóm bệnh nhân đặc trưng | Bệnh toàn thân liên quan |
|---|---|---|
| HSV-1 | Trung niên | Tiền sử hoặc biến chứng viêm não herpes |
| HSV-2 | Người trẻ | Liên quan đến viêm màng não |
| VZV | Trung niên | Báo cáo biến chứng viêm màng não |
Khoảng 70% trường hợp bị bong võng mạc, và cuối cùng 2/3 số mắt có thị lực từ 0,1 trở xuống, khiến đây là bệnh có tiên lượng xấu. Tuy nhiên, so với mắt đầu tiên bị ảnh hưởng, sự lan rộng tổn thương ở mắt thứ hai (xảy ra ở khoảng 15% trường hợp) bị hạn chế và tiên lượng thị lực tương đối tốt.
ARN là do sự tái hoạt động của virus herpes trong mắt. Sau nhiễm trùng ban đầu, virus tồn tại tiềm ẩn trong hạch sinh ba và hạch rễ lưng tủy sống, sau đó tái hoạt động khi có sự thay đổi cân bằng miễn dịch của vật chủ, và đến mắt qua các sợi trục thần kinh.
Cơ chế bệnh sinh bao gồm tổn thương tế bào trực tiếp do virus, cùng với viêm mạch tắc và thiếu máu võng mạc do các tế bào viêm được huy động để loại bỏ virus, làm tăng tổn thương mô. 5)
| Mục | Nội dung |
|---|---|
| 1a | Tế bào viêm tiền phòng hoặc lắng đọng dạng mỡ lợn trên bề mặt sau giác mạc |
| 1b | Một hoặc nhiều tổn thương vàng trắng ở võng mạc ngoại vi (ban đầu dạng hạt đến dát, sau đó hợp nhất) |
| 1c | Viêm động mạch võng mạc |
| 1d | Đỏ gai thị |
| 1e | Đục dịch kính do viêm |
| 1f | Tăng nhãn áp |
| 2a | Tổn thương võng mạc lan rộng nhanh theo hướng chu vi |
| 2b | Xuất hiện rách võng mạc hoặc bong võng mạc |
| 2c | Tắc mạch máu võng mạc |
| 2d | Teo thị thần kinh |
| 2e | Đáp ứng với thuốc kháng virus |
| 3 | PCR dịch nội nhãn hoặc tỷ lệ kháng thể (giá trị Q) dương tính với HSV-1, HSV-2 hoặc VZV |
Chẩn đoán xác định (nhóm xác nhận virus): Có dấu hiệu mắt ban đầu 1a và 1b, cộng với một hoặc nhiều mục trong diễn biến lâm sàng và xét nghiệm virus dương tính
Chẩn đoán lâm sàng (nhóm chưa xác nhận virus): Bốn mục trở lên bao gồm dấu hiệu mắt ban đầu 1a và 1b, cộng với hai mục trở lên trong diễn biến lâm sàng
Các tiêu chuẩn này được phát triển và xác nhận bởi Takase (2015) và cộng sự. 4)
PCR sử dụng dịch nội nhãn (dịch tiền phòng hoặc dịch kính) là phương pháp chẩn đoán tốt nhất về độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định virus. 1) PCR đa tác nhân (y học tiên tiến) cho phép xác định nhiều loại virus và hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.
Tỷ lệ kháng thể (giá trị Q: hệ số Goldmann-Witmer) cũng được sử dụng như chẩn đoán hỗ trợ. Tuy nhiên, trong 10 ngày đầu sau khởi phát, sản xuất kháng thể trong mắt chưa đủ, dễ dẫn đến âm tính giả; trong giai đoạn này, PCR được ưu tiên. Chỉ riêng hiệu giá kháng thể huyết thanh không thể dùng để chẩn đoán căn nguyên. 1)
| Bệnh | Tình trạng miễn dịch | Đặc điểm chính |
|---|---|---|
| PORN (Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển) | Suy giảm miễn dịch nặng (ví dụ HIV CD4 <50) | Viêm tiền phòng nhẹ, ưu thế cực sau, tiến triển nhanh |
| Viêm võng mạc CMV | Suy giảm miễn dịch | Lan rộng dần dần kèm xuất huyết, viêm tiền phòng nhẹ ban đầu |
| Bệnh toxoplasma mắt | Miễn dịch bình thường đến suy giảm | Viêm võng mạc hạt khu trú, sẹo kế cận |
| U lympho nội nhãn / tổn thương tân sinh | Trung niên đến cao tuổi | Tế bào dịch kính, thâm nhiễm dưới võng mạc, tổn thương não. Hiếm khi, khối u di căn có thể giống ARN 17) |
| Trường hợp không điển hình ở trẻ em | Trẻ em | Có báo cáo trường hợp với bong võng mạc tiết dịch và các dấu hiệu không điển hình khác; nếu khác với hình ảnh điển hình, cần mở rộng chẩn đoán phân biệt 19) |
Có. Nếu đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng (nhóm virus chưa xác nhận), chúng tôi bắt đầu liệu pháp kháng virus mà không chờ kết quả PCR. Vì tỷ lệ âm tính giả của PCR cao trong 10 ngày đầu khởi phát và tổn thương tiến triển nhanh, nguyên tắc là bắt đầu điều trị ngay khi chẩn đoán chắc chắn theo nguyên tắc ASAP.
Theo nguyên tắc ASAP, dựa trên hướng dẫn quốc gia và các loạt điều trị đã được báo cáo, liệu pháp bốn trụ cột được bắt đầu càng sớm càng tốt. 1, 5, 6)
| Thuốc | Liều lượng và đường dùng | Thời gian |
|---|---|---|
| Aciclovir tiêm (Zovirax tiêm) | 10 mg/kg pha trong ít nhất 200 mL dung dịch, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ hoặc hơn, 3 lần mỗi ngày | 2 tuần đầu |
| Viên nén Valacyclovir (Valtrex) [khi không thể truyền tĩnh mạch] | 500 mg, 6 viên, chia 3 lần | 2 tuần đầu |
| Viên nén Valacyclovir (Valtrex) [tiếp tục] | 500 mg, 6 viên, chia 3 lần | Thêm 2 tuần sau điều trị ban đầu |
| Thuốc nhỏ mắt Betamethasone (Rinderon 0,1%) | 6 lần/ngày → 2-4 lần/ngày khi viêm giảm | Trong thời gian viêm |
| Thuốc nhỏ mắt Midrin M (0,4%) | 1 lần/ngày | Trong thời gian viêm tiền phòng |
| Thuốc tiêm Betamethasone (Rinderon tiêm) | 8 mg/ngày × 5 ngày → 6 mg × 4 ngày → 4 mg × 4 ngày, truyền tĩnh mạch | 24-48 giờ sau khi bắt đầu thuốc kháng virus |
| Viên nén famotidin (Gaster 20 mg) | 2 viên, chia 2 lần sáng và tối | Trong thời gian dùng steroid toàn thân |
| Viên nén bao tan trong ruột aspirin (Bayer Aspirin 100 mg) | 1 viên, 1 lần/ngày | Trong 4 tuần |
Ngoài dùng toàn thân, đã có báo cáo cải thiện kết quả thị lực và giảm tỷ lệ bong võng mạc khi tiêm nội nhãn foscarnet (2,4 mg/0,1 mL). 7, 8) Được cân nhắc đặc biệt trong trường hợp nặng hoặc khi nguy cơ ảnh hưởng thị lực sắp xảy ra. 5)
Các bước phẫu thuật:
Không bắt buộc. Đôi khi có thể thực hiện laser hàng rào (quang đông phía sau vùng hoại tử), nhưng bằng chứng về việc ngăn ngừa bong võng mạc còn hạn chế. Xét đến sự mỏng manh của vùng hoại tử và lực kéo, nếu xảy ra bong võng mạc, phẫu thuật dịch kính (bơm dầu silicone) là phương pháp điều trị triệt để.
ARN khởi phát do virus herpes (HSV-1, HSV-2, VZV) nhiễm tiềm ẩn ở hạch sinh ba hoặc hạch rễ sau tủy sống, sau đó tái hoạt động do một số yếu tố kích hoạt (suy giảm miễn dịch, lão hóa, căng thẳng, v.v.) và đến được mắt.
Tổn thương tế bào trực tiếp do virus: Nhân lên của virus trong tế bào võng mạc và ly giải tế bào. Vùng virus nhân lên được quan sát đại thể dưới dạng tổn thương dạng hạt màu vàng trắng.
Thiếu máu cục bộ do viêm mạch tắc nghẽn: Sự xâm nhập của tế bào viêm để loại bỏ virus gây viêm mạch quanh động mạch võng mạc, dẫn đến tắc mạch và thiếu máu võng mạc. Phù nề và rối loạn tuần hoàn do viêm mạch tắc nghẽn tạo thành các tổn thương trắng dạng bản đồ có ranh giới rõ.
Sự kết hợp của hai cơ chế này dẫn đến hoại tử nhanh, mỏng đi và yếu đi của võng mạc. 5)
Vào tuần thứ 3-4 sau khởi phát, dịch kính bị tổ chức hóa và xảy ra bong dịch kính sau không hoàn toàn. Lúc này, lực kéo mạnh từ dịch kính lên võng mạc hoại tử cực kỳ mỏng và yếu tạo ra nhiều vết rách. Sự kết hợp giữa mỏng vùng hoại tử và lực kéo gây bong võng mạc ở khoảng 70% trường hợp.
Điều trị tiêu chuẩn trước đây là nhập viện với acyclovir đường tĩnh mạch, nhưng đã có báo cáo loạt ca viêm võng mạc hoạt động thuyên giảm với valacyclovir uống hoặc famciclovir. 9) Báo cáo của AAO cũng cho rằng điều trị ban đầu bằng thuốc kháng virus đường uống hoặc tĩnh mạch có hiệu quả, nhưng ở các ca nặng hoặc tùy theo tình trạng toàn thân, thường ưu tiên truyền tĩnh mạch. 5)
Trong một nghiên cứu hồi cứu về tiêm nội nhãn foscarnet (2,4 mg/0,1 mL) kết hợp với liệu pháp toàn thân, cho thấy việc bổ sung tiêm nội nhãn có thể cải thiện tiên lượng thị lực, đặc biệt ở ARN do VZV. 7) Có thể đạt nồng độ cao tại chỗ trong khi giảm thiểu độc tính toàn thân, và việc tiêu chuẩn hóa liệu pháp khởi đầu ở các ca nặng đang là chủ đề nghiên cứu.
Theo dõi tải lượng virus bằng PCR định lượng dịch nội nhãn đã được báo cáo là hữu ích trong hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá đáp ứng điều trị. 10) Tuy nhiên, vẫn còn thách thức để đưa vào thực hành lâm sàng hàng ngày, như tính xâm lấn của việc lấy mẫu lặp lại và tiêu chuẩn hóa phương pháp đo.
Dày hắc mạc (pachychoroid) trên OCT đã được báo cáo là dấu hiệu phản ánh hoạt động của hoại tử võng mạc cấp. Trong một trường hợp ARN thứ phát do VZV, pachychoroid trên OCT xuất hiện tương ứng với vùng viêm võng mạc hoại tử, gợi ý tiềm năng sử dụng như một dấu hiệu hoạt động trong theo dõi sau điều trị. 18)
Đã có báo cáo một trường hợp ARN do EBV kháng acyclovir và ganciclovir đáp ứng với foscarnet 4800 mg/ngày IV. 20) Khi nguyên nhân là virus khác VZV/HSV, điều trị tiêu chuẩn có thể kém hiệu quả, và việc xác định virus gây bệnh bằng PCR rất quan trọng để quyết định phác đồ điều trị.
Với sự phổ biến của các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, cần chú ý đến nguy cơ phát triển ARN do tái hoạt VZV. 12) Ngoài ra, các báo cáo về ARN sau nhiễm COVID-19 do tái hoạt HSV/VZV đang xuất hiện, và ARN liên quan đến liệu pháp ức chế miễn dịch có khả năng gia tăng trong tương lai. 14)16)
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and retinal detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607-619.
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 2021;128(12):1974-1980. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.011. PMID: 34807625.
Takase H, Okada AA, Goto H, et al. Development and validation of new diagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(1):14-20. doi:10.1007/s10384-014-0362-0. PMID: 25492579.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.007. PMID: 28094044.
Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2010;117(4):818-824. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.001. PMID: 20110127.
Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology. 2010;117(3):556-560. doi:10.1016/j.ophtha.2009.08.003. PMID: 20031221.
Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44(6):521-526.
Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114(2):307-312. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.058. PMID: 17123607.
Asano S, Yoshikawa T, Kimura H, et al. Monitoring herpesvirus DNA in three cases of acute retinal necrosis by real-time PCR. J Clin Virol. 2004;29(3):206-209. PMID: 15002491.
Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, et al. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: results of a prospective surveillance study. Eye (Lond). 2012;26(3):370-377.
Wang P, An M, Zhang M, et al. Acute retinal necrosis in a patient with cervical malignant tumor treated with sintilimab: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1301329.
Cheraqpour K, Ahmadraji A, Rashidinia A, et al. Acute retinal necrosis caused by co-infection with multiple viruses in a natalizumab-treated patient: a case report and brief review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:337.
Paisey C, Curtin K, Epps SJ, et al. Acute retinal necrosis associated with dimethyl fumarate. Mult Scler J. 2025;31(12):1506-1508.
Luo T, Wang L, Zhang L, et al. Acute retinal necrosis following cataract surgery: a case of VZV reactivation and successful management. BMC Ophthalmol. 2025;25:131.
Gonzalez MP, Rios R, Pappaterra M, et al. Reactivation of acute retinal necrosis following SARS-CoV-2 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:7336488.
Rahman EZ, Shah P, Shah R. Metastatic squamous cell carcinoma masquerading as acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101934.
Harbeck K, Ericksen C, Johnson W, et al. Pachychoroid associated with acute retinal necrosis secondary to varicella zoster virus. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(2):196-199.
Perhiar BA, Siddiqui MAR, Ibrahim S. Acute retinal necrosis with exudative retinal detachment in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e245984.
Suzuki K, Namba K, Hase K, et al. A case of Epstein-Barr virus acute retinal necrosis successfully treated with foscarnet. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101363.
