نخر الشبكية الحاد (التهاب العنبية من نوع كيريزاوا)

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• التهاب الشبكية الناخر الحاد (ARN) هو التهاب شبكية ناخر هربسي يسببه فيروس الهربس (HSV-1، HSV-2، VZV)، وقد أبلغ عنه أوراياما وآخرون في عام 1971 باسم “التهاب العنبية من نوع كيريزاوا”.
• يحدث في الأفراد الأصحاء ذوي المناعة الطبيعية، ويتميز بآفات صفراء-بيضاء في الشبكية المحيطية، والتهاب الشرايين الشبكية، وعتامة الجسم الزجاجي، وارتفاع ضغط العين.
• بدون علاج، يحدث انفصال الشبكية في حوالي 70% من الحالات، وتكون حدة البصر ≤ 0.1 في ثلثي العيون، مما يجعله مرضًا ذا تشخيص سيئ.
• إذا كان الاشتباه قويًا، ابدأ فورًا مبدأ ASAP (العلاج المضاد للفيروسات، العلاج المضاد للالتهابات، العلاج المضاد للتخثر، الوقاية من انفصال الشبكية) دون انتظار تأكيد التشخيص.
• في حوالي 15% من الحالات، يصاب العين الأخرى أثناء المتابعة، وغالبًا ما تكون الفترة بين إصابة العينين أقل من شهر.
• من المهم التفريق بينه وبين أمراض نقص المناعة الناتجة عن نفس فيروس الهربس (PORN، التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا).

1. ما هو التهاب الشبكية الناخر الحاد؟

التهاب الشبكية الناخر الحاد (ARN) هو اعتلال شبكي هربسي ناخر أبلغ عنه أوراياما وآخرون في عام 1971 باسم “التهاب العنبية من نوع كيريزاوا”. ²⁾ تم وصف 6 حالات كالتهاب عنبية حاد لم يسبق له مثيل، وكان ذلك نقطة البداية العالمية لمفهوم مرض ARN.

يتميز بحدوثه في الأفراد الأصحاء ذوي المناعة الطبيعية، والفيروسات المسببة هي HSV-1 وHSV-2 وVZV. بعد البداية، يحدث نخر شبكي سريع وارتفاع ضغط العين، ويصنف كحالة طارئة في طب العيون لأنه يؤدي إلى العمى إذا تُرك دون علاج. وفقًا للمسح الوطني لإرشادات علاج التهاب العنبية (2019)، تم الإبلاغ عن 41 حالة في مسح 2002 (1.3% من جميع حالات التهاب العنبية) و53 حالة في مسح 2009 (1.4%). ¹⁾

في المرضى ذوي المناعة المضعفة، يسبب نفس فيروس الهربس أنماطًا مرضية مختلفة. التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا والتهاب الشبكية الناخر التدريجي للطبقة الخارجية (PORN) هما أمراض تصيب ذوي المناعة المضعفة، بينما ARN هو مرض يصيب الأفراد ذوي المناعة الطبيعية.

وبائيًا، يبلغ معدل الإصابة السنوي 0.5-0.63 لكل مليون شخص (المملكة المتحدة) ¹¹⁾، ويحدث غالبًا لدى البالغين الأصحاء في الخمسينيات والسبعينيات من العمر. حوالي ثلثي الحالات تكون أحادية العين، والثلث تكون ثنائية العين (BARN) ¹³⁾. في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن ارتباطات مع مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI) ¹²⁾، وناتاليزوماب ¹³⁾، وثنائي ميثيل فومارات (DMF) ¹⁴⁾. كما تم الإبلاغ عن حالات حدثت بعد جراحة الساد ¹⁵⁾ أو عدوى كوفيد-19 ¹⁶⁾.

Q ما هو التهاب العنبية من نوع كيريزاوا؟

A

هو اسم آخر لالتهاب الشبكية الناخر الحاد (ARN)، وقد أطلق عليه أوراياما وآخرون في عام 1971 هذا الاسم تكريمًا لأستاذهم كيريزاوا تشوتوكو. على الرغم من أن الاسم الدولي ARN أصبح راسخًا الآن، إلا أن مصطلح التهاب العنبية من نوع كيريزاوا لا يزال يُستخدم أحيانًا، خاصة في اليابان.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

صورة قاع العين و OCT لنخر الشبكية الحاد. تظهر آفات شبكية صفراء-بيضاء، وذمة حليمة العصب البصري، تغيرات وعائية انسدادية، وذمة شبكية.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

صورة قاع العين تظهر آفات نخرية شبكية صفراء-بيضاء منتشرة، وذمة حليمة العصب البصري، نزيف شبكي، وتخطيط أبيض للأوعية. يظهر OCT سماكة الشبكية وسائل داخل الشبكية وتحتها، مما يمثل العلامات السريرية لنخر الشبكية الحاد.

الأعراض الذاتية

تظهر الأعراض فجأة: احمرار، ألم عيني، رهاب الضوء، ضبابية الرؤية، عوائم، وانخفاض حدة البصر. في البداية، تسبق أعراض التهاب العنبية الأمامي (احمرار، ألم عيني، رهاب الضوء)، ثم تنخفض حدة البصر بسرعة مع تقدم آفات الشبكية.

العلامات العينية

علامات الجزء الأمامي

الرواسب القرنية الشبيهة بالدهن (KP): مرتبة بكثافة منتظمة تغطي السطح الخلفي للقرنية بالكامل، أو نمط مثلث آرلت السفلي. تصبح مصبوغة مع مرور الوقت.

التهاب الغرفة الأمامية: توجد خلايا التهابية و flare. التصاقات القزحية الأمامية والخلفية وضمور القزحية نادرة.

ارتفاع ضغط العين: في ARN الناتج عن HSV، يكون مرتفعًا وشديدًا (متوسط 35 مم زئبق). في ARN الناتج عن VZV، نصف الحالات تعاني من ارتفاع ضغط العين (متوسط 25 مم زئبق). حتى في الحالات دون ارتفاع ضغط العين، غالبًا ما يكون هناك فرق ≥6 مم زئبق مقارنة بالعين السليمة المقابلة.

علامات قاع العين والشبكية

آفات صفراء-بيضاء حبيبية في الشبكية المحيطية: تظهر في عدة مواقع، وتتوسع بسرعة محيطيًا ونحو القطب الخلفي. يتوقف التقدم بعد حوالي أسبوع من العلاج المضاد للفيروسات، وتتحول إلى آفات بيضاء خريطية ملتحمة.

التهاب الشرايين الشبكية: غمد وعائي وانغلاق. نزيف على طول الأوردة بشكل عصوي مميز.

أخرى: احمرار وتورم رأس العصب البصري، عتامة زجاجية التهابية. نزيف على طول الأوردة بشكل عصوي، حواف متموجة (scalloped edges)، والتهاب الشرايين الدقيقة لكيريليس (Kyrieleis’ Arteriolitis) (آفات صفراء-بيضاء على طول الشرايين الدقيقة) هي أيضًا علامات مميزة.

يظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين نمط التهاب الشرايين الانسدادي وفرط تألق رأس العصب البصري. يُبلغ عن حدوث سماكة مشيمية (pachychoroid) في موقع التهاب الشبكية النخري في فحص OCT ¹⁸⁾، وهو علامة تشخيصية جديدة.

مسار الآفات

تتوسع الآفات الحبيبية الصفراء البيضاء في محيط الشبكية (موقع تكاثر الفيروس) بشكل محيطي نحو القطب الخلفي، لكن تقدمها يتوقف خلال أسبوع تقريبًا بعد إعطاء الأدوية المضادة للفيروسات. بعد ذلك، تندمج الآفات الحبيبية لتتحول إلى آفات بيضاء خريطية كثيفة وواضحة الحدود (مزيج من الضرر المباشر بالفيروس واضطراب الدورة الدموية الناتج عن التهاب الأوعية الانسدادي).

بعد حوالي أسبوع من بدء العلاج، تخف أعراض الغرفة الأمامية ويعود ضغط العين إلى طبيعته، لكن التهاب الغرفة الأمامية قد يستمر لسنوات. في حوالي الأسبوع 3-4 من ظهور الأعراض، يحدث انفصال زجاجي خلفي غير كامل بسبب تليف الجسم الزجاجي، مما يؤدي إلى جر قوي من الزجاجي على منطقة نخر الشبكية الرقيقة والهشة للغاية، مكونًا تمزقات متعددة. ونتيجة لذلك، يحدث انفصال الشبكية في حوالي 70% من الحالات.

المضاعفات الجهازية

الفيروس المسبب	الفئة العمرية المميزة للمرضى	الأمراض الجهازية المرتبطة
HSV-1	منتصف العمر وكبار السن	تاريخ أو مشاركة التهاب الدماغ الهربسي
HSV-2	صغار السن	الارتباط بالتهاب السحايا
VZV	منتصف العمر وكبار السن	تقارير عن مشاركة التهاب السحايا

Q إلى أي مدى تنخفض حدة البصر؟

A

يحدث انفصال الشبكية في حوالي 70% من الحالات، وفي النهاية تصبح حدة البصر أقل من 0.1 في ثلثي العيون، مما يجعله مرضًا ذا تشخيص سيئ. ومع ذلك، مقارنة بالعين الأولى المصابة، فإن توسع الآفة في العين الأخرى (التي تصاب في حوالي 15% من الحالات) محدود، ويكون تشخيص حدة البصر جيدًا نسبيًا.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يحدث ARN بسبب إعادة تنشيط فيروس الهربس داخل العين. بعد العدوى الأولية، يظل الفيروس كامنًا في العقدة الثلاثية التوائم والعقد الجذرية الظهرية، ثم يعاد تنشيطه عند حدوث تغير في التوازن المناعي للمضيف، ويصل إلى العين عبر المحاور العصبية.

الفيروس المسبب والفئات العمرية للمرضى

• HSV-2: أكثر شيوعًا لدى الشباب. يرتبط بتاريخ من الهربس التناسلي.
• HSV-1 وVZV: أكثر شيوعًا لدى كبار السن. يرتبط بتاريخ من الهربس النطاقي أو الهربس النطاقي الوجهي.
• ARN الناجم عن HSV-1 يحدث غالبًا عند وجود تاريخ أو مشاركة لالتهاب الدماغ الهربسي.
• ARN الناجم عن HSV-2 وVZV يرتبط بالتهاب السحايا.

عوامل الخطر

• العدوى الحالية أو السابقة بالهربس: حتى تاريخ الهربس النطاقي قبل أكثر من 30 عامًا يمكن أن يسبب ARN بسبب إعادة تنشيط VZV. كما أن تاريخ التهاب الدماغ الهربسي يمكن أن يكون سببًا.
• الستيرويدات الموضعية: الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات الموضعية للعين قد يكون محفزًا نادرًا.
• التقدم في العمر: يرتبط بخطر ARN الناجم عن VZV.
• الأدوية المثبطة للمناعة: يُعتقد أن انخفاض الخلايا التائية CD8+ والمناعة الخلوية الخاصة بالفيروس هو المفتاح لإعادة التنشيط، وقد تم الإبلاغ عن ذلك مع الأدوية التالية:
  • natalizumab (دواء لعلاج التصلب المتعدد): يمنع انتقال الكريات البيضاء إلى الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى انخفاض نسبة CD4/CD8¹³⁾
  • DMF (ثنائي ميثيل فومارات): انخفاض مناعة الخلايا التائية CD8+ والخلايا التائية الخاصة بفيروس الحماق النطاقي ¹⁴⁾
  • ICI (مثبطات نقاط التفتيش المناعية): إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي بواسطة سينتيليماب ¹²⁾
  • جراحة الساد: قد تحفز إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي كمحفز فيزيائي ¹⁵⁾
  • عدوى كوفيد-19: إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط بسبب نقص الخلايا اللمفاوية التائية CD3+ CD8+ ¹⁶⁾
• افتراض المناعة الطبيعية: في حالة نقص المناعة (عدوى فيروس العوز المناعي البشري أو استخدام مثبطات المناعة)، يجب النظر في التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا أو نخر الشبكية الخارجي التدريجي أولاً.

تتمثل الآلية المرضية في أن الضرر المباشر للفيروس للخلايا، بالإضافة إلى التهاب الأوعية الدموية الانسدادي ونقص تروية الشبكية الناجم عن الخلايا الالتهابية التي يتم حشدها للقضاء على الفيروس، يزيدان من الضرر النسيجي. ⁵⁾

4. التشخيص وطرق الفحص

معايير التشخيص اليابانية

البند	المحتوى
1a	خلايا التهابية في الغرفة الأمامية أو رواسب دهنية تشبه لحم الخنزير على سطح القرنية الخلفي
1b	آفة صفراء-بيضاء واحدة أو متعددة في الشبكية المحيطية (في البداية حبيبية إلى بقعية، ثم تندمج تدريجياً)
1c	التهاب الشريان الشبكي
1d	احمرار القرص البصري
1e	عتامة زجاجية التهابية
1f	ارتفاع ضغط العين
2a	توسع سريع لآفات الشبكية في الاتجاه المحيطي
2b	حدوث تمزق الشبكية أو انفصال الشبكية
2c	انسداد الأوعية الدموية الشبكية
2d	ضمور العصب البصري
2e	الاستجابة للأدوية المضادة للفيروسات
3	إيجابية أي من HSV-1 أو HSV-2 أو VZV بواسطة PCR للسائل داخل العين أو نسبة الأجسام المضادة (قيمة Q)

تشخيص مؤكد (مجموعة تأكيد الفيروس): وجود العلامات العينية الأولية 1a و1b، بالإضافة إلى بند واحد أو أكثر من بنود المسار السريري واختبار فيروسي إيجابي

تشخيص سريري (مجموعة غير مؤكدة فيروسياً): وجود 4 بنود أو أكثر تشمل العلامات العينية الأولية 1a و1b، بالإضافة إلى بندين أو أكثر من بنود المسار السريري

تم تطوير والتحقق من صحة هذه المعايير بواسطة Takase (2015) وآخرين. ⁴⁾

معايير تشخيص ARN لـ SUN 2021³⁾

• إلزامي: التهاب الشبكية الناخر الذي يصيب شبكية العين المحيطية
• أحد المتطلبات الإضافية التالية:
  1. إيجابية PCR للخلط المائي أو الزجاجي لأي من HSV أو VZV
  2. صورة سريرية مميزة (التهاب شبكية محيطي شامل أو متموج، أغلفة وعائية أو انسداد، التهاب زجاجي أكثر من خفيف)

فحص السائل داخل العين

يعد PCR باستخدام السائل داخل العين (الخلط المائي أو الزجاجي) أفضل طريقة تشخيصية من حيث الحساسية والنوعية لتحديد الفيروس. ¹⁾ يتيح PCR متعدد العوامل (الطب المتقدم) تحديد فيروسات متعددة وهو مفيد للتشخيص التفريقي.

كما تستخدم نسبة الأجسام المضادة (قيمة Q: معامل Goldmann-Witmer) كتشخيص مساعد. ومع ذلك، خلال الأيام العشرة الأولى من ظهور الأعراض، يكون إنتاج الأجسام المضادة داخل العين غير كافٍ مما يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة، لذا يُفضل PCR في هذه الفترة. لا يمكن تحديد المسبب المرضي باستخدام عيار الأجسام المضادة في المصل فقط. ¹⁾

التشخيص التفريقي

المرض	الحالة المناعية	السمات الرئيسية
PORN (نخر الشبكية الخارجي التدريجي)	نقص مناعة شديد (مثل HIV CD4 <50)	التهاب أمامي خفيف، غلبة القطب الخلفي، تقدم سريع
التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV)	نقص مناعة	توسع تدريجي مع نزيف، التهاب أمامي خفيف في البداية
داء المقوسات العيني	مناعة طبيعية إلى ضعيفة	التهاب شبكية حبيبي موضعي، ندبة مجاورة
لمفوما داخل العين / آفات ورمية	منتصف العمر وكبار السن	خلايا زجاجية، ارتشاح تحت الشبكية، آفات دماغية. نادرًا ما تظهر الأورام النقيلية بشكل يشبه ARN 17)
حالات غير نمطية عند الأطفال	أطفال	توجد تقارير عن حالات مع انفصال شبكي نضحي وغيرها من النتائج غير النمطية، لذا يجب توسيع نطاق التشخيص التفريقي إذا اختلفت عن الصورة النمطية 19)

يتطلب استجابة طارئة

ARN هي حالة طارئة في طب العيون. في حالة وجود التهاب الشبكية الناخر، التهاب الزجاجي، أو التهاب الأوعية الدموية الشبكية الذي يبدأ من المحيط، يجب البدء فورًا بالعلاج المضاد للفيروسات دون انتظار نتائج الفحوصات.

Q هل نبدأ العلاج حتى لو كانت نتيجة PCR سلبية؟

A

نعم. إذا استوفى المريض معايير التشخيص السريري (مجموعة الفيروس غير المؤكد)، نبدأ العلاج المضاد للفيروسات دون انتظار نتيجة PCR. نظرًا لارتفاع معدل النتائج السلبية الكاذبة لـ PCR خلال الأيام العشرة الأولى من ظهور الأعراض، وسرعة تقدم الآفة، فإن المبدأ التوجيهي هو البدء الفوري بالعلاج بمجرد التأكد من التشخيص وفقًا لمبدأ ASAP.

5. العلاج القياسي

وفقًا لمبدأ ASAP، وبالاستناد إلى الإرشادات المحلية وسلاسل العلاج المنشورة، نبدأ العلاج بأربعة محاور في أسرع وقت ممكن. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (العلاج المضاد للفيروسات)
• S: Steroid (العلاج المضاد للالتهابات)
• A: Aspirin (العلاج المضاد للتخثر)
• P: Prophylaxis for retinal detachment (الوقاية من انفصال الشبكية)

نظام العلاج الدوائي

الدواء	الجرعة وطريقة الاستخدام	المدة
أسيكلوفير للحقن (زوفيراكس للحقن)	10 ملغم/كغم مذاب في 200 مل أو أكثر من المحلول، يُعطى بالتسريب الوريدي على مدى ساعتين أو أكثر، 3 مرات يوميًا	الأسبوعان الأوليان
أقراص فالاسيكلوفير (فالتركس) [عند عدم القدرة على الحقن الوريدي]	500 مجم 6 أقراص مقسمة على 3 جرعات	الأسبوعان الأوليان
أقراص فالاسيكلوفير (فالتركس) [استمرار]	500 مجم 6 أقراص مقسمة على 3 جرعات	أسبوعان إضافيان بعد العلاج الأولي
قطرات بيتاميثازون للعين (لينديرون 0.1%)	6 مرات يوميًا → 2-4 مرات يوميًا عند تخفيف الالتهاب	أثناء فترة الالتهاب
قطرات ميدرين إم للعين (0.4%)	مرة واحدة يوميًا	أثناء التهاب الغرفة الأمامية
حقن بيتاميثازون (لينديرون حقن)	8 مجم/يوم × 5 أيام → 6 مجم × 4 أيام → 4 مجم × 4 أيام، حقن وريدي	بعد 24-48 ساعة من بدء مضادات الفيروسات
فاموتيدين أقراص (جاستر 20 ملغ)	قرصان مرتين يومياً صباحاً ومساءً	أثناء تناول الستيرويدات الجهازية
أسبرين أقراص معوية (باياسبيرين 100 ملغ)	قرص واحد مرة واحدة يومياً	لمدة 4 أسابيع

التعامل مع الإصابة في كلتا العينين

في حوالي 15% من الحالات، تظهر الآفة في العين الأخرى خلال المسار. نظراً لأن الفاصل الزمني بين ظهور الآفة في العين الأولى والثانية غالباً ما يكون أقل من شهر واحد، يستمر إعطاء مضاد الفيروسات (فالاسيكلوفير) لمدة أسبوعين إضافيين بعد انتهاء العلاج الأولي لمدة أسبوعين. تكون الآفة في العين اللاحقة محدودة الانتشار، ويكون التشخيص البصري أفضل من العين الأولى.

حقن مضاد الفيروسات داخل الجسم الزجاجي

بالإضافة إلى الإعطاء الجهازي، تم الإبلاغ عن تحسن النتائج البصرية وانخفاض معدل انفصال الشبكية عند استخدام حقن فوسكارنيت (2.4 ملغ/0.1 مل) داخل الجسم الزجاجي. ^{7, 8)} يُؤخذ في الاعتبار خاصة في الحالات الشديدة أو عندما يكون التأثير على الرؤية وشيكاً. ⁵⁾

الوقاية من انفصال الشبكية (العلاج الجراحي)

• التخثير الضوئي بالليزر الوقائي: قد يُجرى في المرحلة الحبيبية على الجانب الخلفي للآفة النخرية، لكن الأدلة على تأثيره في منع انفصال الشبكية محدودة، ولم تثبت فعاليته. ⁵⁾ يُجرى التخثير في 3-4 صفوف مباشرة خلف الآفة الحبيبية، دون تخثير الآفة نفسها أو الجانب المحيطي.
• استئصال الزجاجية: يُجرى عند حدوث انفصال الشبكية (حوالي 70%).

خطوات الجراحة:

1. استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية
2. ري المحلول الزجاجي بمحلول ري مضاف إليه 40 ميكروغرام/مل من الأسيكلوفير (خارج نطاق التغطية التأمينية)
3. استئصال الزجاجية (استئصال شامل لمنع الجر الناتج عن الزجاجية المتبقية)
4. التخثير الضوئي داخل العين: 3-4 صفوف من التخثير على الجانب الخلفي مباشرة للآفات الحبيبية (لا يتم تخثير الآفة نفسها أو الجانب المحيط بها)
5. ربط حلقي بإطار سيليكوني 9 مم
6. حشو بزيت السيليكون

ملاحظات علاجية

• انخفاض ضغط العين بعد ترك زيت السيليكون: قد يحدث انخفاض في ضغط العين بعد إزالة الزيت. يُعتقد أن السبب هو قصور الجسم الهدبي الناتج عن الالتهاب الشديد، مما قد يستدعي إعادة حقن الزيت. يجب تقييم توقيت ومؤشرات الإزالة بحذر.
• انكماش المحفظة العدسية المتبقية: بعد جراحة الزجاجية، يحدث انكماش المحفظة العدسية بشكل شبه دائم، مما يتطلب شقًا بالليزر مبكرًا.
• الستيرويد الموضعي وحده خطير: استخدام الستيرويد الموضعي فقط دون علاج مضاد للفيروسات قد يؤدي إلى تقدم سريع في التهاب الشبكية وفقدان البصر، لذا يجب استخدامه بحذر.

Q هل التخثير الضوئي الوقائي بالليزر إلزامي دائمًا؟

A

ليس إلزاميًا. قد يتم إجراء ليزر حاجز (تخثير ضوئي على الجانب الخلفي للآفة النخرية)، لكن الأدلة على منع حدوث انفصال الشبكية محدودة حاليًا. بالنظر إلى هشاشة النخر وقوى الجر، فإن جراحة الزجاجية (حشو زيت السيليكون) هي العلاج الجذري في حالة حدوث الانفصال.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

يحدث ARN نتيجة إصابة كامنة بفيروس الهربس (HSV-1، HSV-2، VZV) في العقدة الثلاثية التوائم أو العقد الجذرية الظهرية، ثم إعادة تنشيطه بسبب محفز (نقص المناعة، الشيخوخة، الإجهاد، إلخ) ووصوله إلى العين.

آليتان لتلف الشبكية

1. الضرر الخلوي المباشر للفيروس: تكاثر الفيروس داخل خلايا الشبكية وتحللها. تظهر مناطق تكاثر الفيروس كآفات صفراء-بيضاء حبيبية يمكن رؤيتها بالعين المجردة.

2. نقص التروية بسبب التهاب الأوعية الدموية الانسدادي: يؤدي تسلل الخلايا الالتهابية للقضاء على الفيروس إلى التهاب الأوعية الدموية حول الشرايين الشبكية، مما يسبب انسداد الأوعية ونقص تروية الشبكية. تشكل الوذمة واضطرابات الدورة الدموية الناتجة عن التهاب الأوعية الدموية الانسدادي آفات بيضاء خريطية محددة الحواف.

بسبب هاتين الآليتين معًا، يتطور النخر السريع والترقق والوهن في الشبكية. ⁵⁾

آلية حدوث انفصال الشبكية

بعد 3-4 أسابيع من ظهور الأعراض، يتنظم الجسم الزجاجي ويحدث انفصال زجاجي خلفي غير كامل. في هذا الوقت، يؤدي الجر القوي من الجسم الزجاجي على الشبكية النخرية الرقيقة والواهية إلى تكوين تمزقات متعددة. بسبب مزيج من ترقق المنطقة النخرية وقوة الجر، يحدث انفصال الشبكية في حوالي 70% من الحالات.

الاختلافات حسب نوع الفيروس

• HSV-1 ARN أكثر عرضة للحدوث في حالة وجود تاريخ أو مشاركة لالتهاب الدماغ الهربسي، وقد يظهر كأعراض عينية بعد التهاب الدماغ.
• في HSV-2 ARN، تم الإشارة إلى ارتباطه بالتهاب السحايا، خاصة عند الشباب.
• VZV ARN لديه درجة أعلى من التهاب الأوعية الدموية الانسدادي وتواتر إصابة العصب البصري مقارنة بـ HSV ARN، ويعتبر تشخيصه أسوأ.
• خطر إصابة العين الأخرى حوالي 15%. الفاصل الزمني بين إصابة العينين غالبًا ما يكون أقل من شهر واحد، لكن انتشار الآفة في العين المتأخرة محدود ويكون تشخيص الرؤية أفضل من العين الأولى.

الآليات الخاصة لـ ARN المرتبط بمثبطات المناعة والأمراض المعدية الناشئة

• ARN المرتبط بـ ICI (مثبطات PD-1/PD-L1): يُقترح أنه حدث ضار مناعي (آلية مشابهة لـ IRIS)، واضطراب في التحمل الذاتي، وفقدان الامتياز المناعي للعين. ¹²⁾
• ARN المرتبط بـ COVID-19: يُعتقد أن الانخفاض الملحوظ في الخلايا الليمفاوية CD3+ CD8+ T بسبب عدوى SARS-CoV-2 يعزز إعادة تنشيط HSV الكامن. ¹⁶⁾
• ARN المرتبط بـ natalizumab: يؤدي تثبيط هجرة خلايا الدم البيضاء إلى الجهاز العصبي المركزي إلى انخفاض نسبة CD4/CD8، مما يقلل المناعة الخاصة بالفيروس. ¹³⁾
• ARN المرتبط بـ DMF (ثنائي ميثيل فومارات): يزيد انخفاض خلايا CD8+ T والمناعة الخلوية الخاصة بـ VZV من خطر إعادة التنشيط. ¹⁴⁾

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية حاليًا، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

فعالية العلاج التعريفي بالفالاسيكلوفير الفموي

كان العلاج القياسي التقليدي هو العلاج في المستشفى عن طريق الحقن الوريدي للأسيكلوفير، ولكن تم الإبلاغ عن سلسلة حالات تراجع فيها التهاب الشبكية النشط باستخدام فالاسيكلوفير الفموي أو فامسيكلوفير. ⁹⁾ ذكر تقرير AAO أيضًا أن العلاج الأولي بمضادات الفيروسات عن طريق الفم أو الوريد فعال، ولكن في الحالات الشديدة أو حسب الحالة العامة، غالبًا ما يُفضل الحقن الوريدي. ⁵⁾

فعالية مضادات الفيروسات داخل الجسم الزجاجي

في دراسة بأثر رجعي للحقن داخل الجسم الزجاجي للفوسكارنيت (2.4 مجم/0.1 مل) مع العلاج الجهازي، أظهرت النتائج أن إضافة الحقن داخل الجسم الزجاجي قد تحسن النتائج البصرية، خاصة في التهاب الشبكية النخري الحاد المرتبط بفيروس الحماق النطاقي. ⁷⁾ يمكن تحقيق تركيزات موضعية عالية مع تقليل السمية الجهازية، ويعد توحيد العلاج التعريفي في الحالات الشديدة موضوعًا بحثيًا.

مراقبة نشاط المرض بواسطة PCR الكمي

تم الإبلاغ عن أن مراقبة الحمل الفيروسي بواسطة PCR الكمي للسوائل داخل العين قد تساعد في تشخيص وتقييم الاستجابة للعلاج. ¹⁰⁾ ومع ذلك، لا تزال هناك تحديات لإدراجها في الممارسة السريرية اليومية، مثل الغزو الناتج عن السحب المتكرر وتوحيد طرق القياس.

إمكانية استخدام الباكيكورويد كعلامة نشاط لالتهاب الشبكية النخري الحاد

تم الإبلاغ عن أن سماكة المشيمية (الباكيكورويد) في التصوير المقطعي التوافقي البصري تعكس نشاط التهاب الشبكية النخري الحاد. في حالة التهاب الشبكية النخري الحاد الثانوي لفيروس الحماق النطاقي، وُجد أن الباكيكورويد في التصوير المقطعي التوافقي البصري يتوافق مع مناطق التهاب الشبكية النخري، مما يشير إلى إمكانية استخدامه كعلامة للنشاط أثناء متابعة العلاج. ¹⁸⁾

فعالية الفوسكارنيت في التهاب الشبكية النخري الحاد المرتبط بفيروس إبشتاين بار

تم الإبلاغ عن حالة واحدة من التهاب الشبكية النخري الحاد المرتبط بفيروس إبشتاين بار المقاوم للأسيكلوفير والغانسيكلوفير استجابت للفوسكارنيت بجرعة 4800 مجم/يوم وريديًا. ²⁰⁾ في الحالات التي يسببها فيروس غير الحماق النطاقي أو الهربس البسيط، قد لا يكون العلاج القياسي فعالاً، وتحديد الفيروس المسبب بواسطة PCR مهم لتحديد خطة العلاج.

العلاقة بين مثبطات المناعة والأمراض المعدية الناشئة والتهاب الشبكية النخري الحاد

مع انتشار مثبطات نقاط التفتيش المناعية، يجب الانتباه إلى خطر الإصابة بالتهاب الشبكية النخري الحاد الناتج عن إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي. ¹²⁾ بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن حالات التهاب الشبكية النخري الحاد بعد الإصابة بكوفيد-19 بسبب إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط أو الحماق النطاقي، ومن المحتمل أن تزداد حالات التهاب الشبكية النخري الحاد المرتبطة بالعلاج المثبط للمناعة في المستقبل. ¹⁴⁾¹⁶⁾

انتبه إلى المضاعفات الجهازية

في التهاب الشبكية الحاد الناخر الناتج عن فيروس الهربس البسيط من النوع الأول، تم الإبلاغ عن حدوثه بالتزامن مع أو قبل التهاب الدماغ الهربسي. في حالة وجود أعراض عصبية مثل ضعف الوعي والحمى والصداع، يجب التنسيق مع طبيب الأعصاب وإجراء فحص السائل النخاعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مبكرًا. كما تم الإبلاغ عن التهاب السحايا المصاحب لالتهاب الشبكية الحاد الناخر الناتج عن فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني وفيروس الحماق النطاقي، لذا يجب عدم إهمال تقييم الحالة العامة.

8. المراجع

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.

2. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and retinal detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607-619.

3. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 2021;128(12):1974-1980. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.011. PMID: 34807625.

4. Takase H, Okada AA, Goto H, et al. Development and validation of new diagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(1):14-20. doi:10.1007/s10384-014-0362-0. PMID: 25492579.

5. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.007. PMID: 28094044.

6. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2010;117(4):818-824. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.001. PMID: 20110127.

7. Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology. 2010;117(3):556-560. doi:10.1016/j.ophtha.2009.08.003. PMID: 20031221.

8. Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44(6):521-526.

9. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114(2):307-312. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.058. PMID: 17123607.

10. Asano S, Yoshikawa T, Kimura H, et al. Monitoring herpesvirus DNA in three cases of acute retinal necrosis by real-time PCR. J Clin Virol. 2004;29(3):206-209. PMID: 15002491.

11. Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, et al. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: results of a prospective surveillance study. Eye (Lond). 2012;26(3):370-377.

12. Wang P, An M, Zhang M, et al. Acute retinal necrosis in a patient with cervical malignant tumor treated with sintilimab: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1301329.

13. Cheraqpour K, Ahmadraji A, Rashidinia A, et al. Acute retinal necrosis caused by co-infection with multiple viruses in a natalizumab-treated patient: a case report and brief review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:337.

14. Paisey C, Curtin K, Epps SJ, et al. Acute retinal necrosis associated with dimethyl fumarate. Mult Scler J. 2025;31(12):1506-1508.

15. Luo T, Wang L, Zhang L, et al. Acute retinal necrosis following cataract surgery: a case of VZV reactivation and successful management. BMC Ophthalmol. 2025;25:131.

16. Gonzalez MP, Rios R, Pappaterra M, et al. Reactivation of acute retinal necrosis following SARS-CoV-2 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:7336488.

17. Rahman EZ, Shah P, Shah R. Metastatic squamous cell carcinoma masquerading as acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101934.

18. Harbeck K, Ericksen C, Johnson W, et al. Pachychoroid associated with acute retinal necrosis secondary to varicella zoster virus. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(2):196-199.

19. Perhiar BA, Siddiqui MAR, Ibrahim S. Acute retinal necrosis with exudative retinal detachment in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e245984.

20. Suzuki K, Namba K, Hase K, et al. A case of Epstein-Barr virus acute retinal necrosis successfully treated with foscarnet. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101363.