نخر الشبكية الخارجي التدريجي (PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis) هو التهاب الشبكية النخري الهربسي الناجم عن فيروس الحماق النطاقي (VZV) تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Forster وآخرين في عام 1990. 2) كما يشير الاسم، يبدأ الالتهاب بشكل رئيسي في الطبقة الخارجية للشبكية ويتقدم بسرعة ليصل إلى نخر كامل الطبقات. مقاوم للعلاج والتشخيص سيئ جدًا.
يحدث بشكل شائع في مرضى الإيدز الذين انخفض عدد الخلايا الليمفاوية التائية CD4+ في الدم المحيطي إلى 50/مم³ أو أقل، ولكنه يحدث أيضًا في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة بعد زرع نخاع العظم أو أمراض الكولاجين أو سرطان الغدد الليمفاوية الخبيثة. 1) يمكن أن يكون فيروس الهربس البسيط (HSV) والفيروس المضخم للخلايا (CMV) أيضًا مسببات الأمراض. فيروس VZV هو الأكثر شيوعًا بنسبة حوالي 71.5%، يليه HSV.
بينما يحدث نخر الشبكية الحاد (ARN)، وهو التهاب الشبكية النخري الناجم عن VZV، في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، فإن PORN هو مرض مختلف ينشأ على خلفية نقص المناعة الشديد، ويختلف بشكل جذري في الصورة السريرية والعلاج والتشخيص. في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن حالات مماثلة في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، وتم اقتراح مفهوم اعتبارها طيفًا من نخر الشبكية الحاد / PORN. 9)
إذا أثرت الآفة على البقعة، يحدث انخفاض في حدة البصر، وإذا كانت محدودة في المنطقة المحيطية، يحدث تضيق في مجال الرؤية. غالبًا ما يسبقها الهربس النطاقي. خلال المسار، تصبح الحالة ثنائية العينين في جميع الحالات تقريبًا، وبالتالي يصبح ضعف البصر شديدًا في النهاية.
نتائج قاع العين
بقع بيضاء: بقع بيضاء منفردة في الطبقات العميقة للشبكية في محيط قاع العين، تتوسع وتلتحم بسرعة خلال أسبوع إلى أسبوعين من البداية.
تنظيف حول الأوعية: علامة مميزة تختفي فيها البقع البيضاء حول الأوعية الدموية.
نخر يشبه “الطين المتشقق”: تظهر تشققات في مناطق النخر، وتتطور إلى انفصال الشبكية من خلال تمزقات متعددة.
سرعة التقدم: في مراحل كبت المناعة الشديد، يتطور النخر بسرعة إلى القطب الخلفي ونخر كامل الطبقات دون التهاب الأوعية الشبكية أو نزيف الشبكية.
نتائج الجزء الأمامي والجسم الزجاجي
التهاب الجزء الأمامي ضئيل: لا توجد تقريبًا رواسب خلف القرنية (KP) أو خلايا في الغرفة الأمامية.
لا التهاب زجاجي تقريبًا: علامات الالتهاب أقل بكثير مقارنة بـ ARN.
التصاقات القزحية وارتفاع ضغط العين نادران
هذا “نقص الالتهاب” هو أهم نقطة تمييز عن ARN، ويجب الانتباه إليه عند التشخيص.
| الخاصية | PORN | ARN |
|---|---|---|
| خلفية المريض | نقص مناعي شديد (CD4 < 50/مم³) | مناعة طبيعية |
| التهاب الجزء الأمامي | خفيف (تقريبًا لا توجد رواسب قرنية أو خلايا في الغرفة الأمامية) | شديد (رواسب قرنية دهنية، التهاب الغرفة الأمامية) |
| التهاب الزجاجي | خفيف | موجود |
| التهاب الأوعية الدموية | خفيف في البداية | التهاب وعائي انسدادي (واضح) |
| موقع الآفة | الطبقة الخارجية للشبكية → كامل السمك (عند التقدم) | الشبكية المحيطية → القطب الخلفي |
| المسار | سريع (شبكية كاملة خلال 1-2 أسبوع) | سريع (يتوقف التقدم خلال أسبوع تقريبًا) |
| إصابة كلتا العينين | تصاب كلتا العينين في جميع الحالات تقريبًا | حوالي 15% |
| مضاد فيروسي فعال | غانسيكلوفير + فوسكارنيت | أسيكلوفير / فالاسيكلوفير |
| التشخيص المآلي | سيء جدًا (فقدان البصر بنسبة عالية) | سيء (انفصال الشبكية في حوالي 70%) |
الفرق الأكبر هو الحالة المناعية للمريض ودرجة الالتهاب داخل العين. يحدث ARN في الأفراد الأصحاء ذوي المناعة الطبيعية، ويصاحبه التهاب شديد في الجزء الأمامي من العين (رواسب دهنية على القرنية، خلايا في الغرفة الأمامية) والتهاب في الجسم الزجاجي. يحدث PORN في المرضى الذين يعانون من نقص مناعي شديد (الإيدز: CD4 أقل من 50/مم³)، ولا يكاد يكون هناك التهاب في الجزء الأمامي أو الجسم الزجاجي، ويتقدم بسرعة وبشكل أكثر انتشارًا. أيضًا، الأسيكلوفير فعال في ARN، لكنه غير فعال بمفرده في PORN، ويتطلب مزيجًا من غانسيكلوفير وفوسكارنيت.
أهم عامل خطر لتطور PORN هو نقص المناعة الخلوي الشديد. الحالات التالية تشكل المخاطر الرئيسية.
جوهر الحالة المرضية هو غياب الاستجابة المناعية بسبب نقص المناعة الشديد. في ARN، تثبط الاستجابة الالتهابية للمضيف انتشار VZV إلى حد ما، ولكن في PORN، تكون الاستجابة المناعية ضعيفة للغاية بحيث لا يمكن السيطرة على الفيروس داخل الشبكية ويتقدم بسرعة. في المرضى الذين لديهم تاريخ طويل من علاج الهربس النطاقي، قد يظهر فيروس VZV المقاوم للأسيكلوفير. 1)
يتم التشخيص بشكل شامل بناءً على تاريخ الهربس النطاقي السابق، والعلامات العينية المميزة، والمسار السريري، ونتائج الفحوصات.
| عنصر التشخيص | المحتوى |
|---|---|
| 1. نتائج فحص قاع العين | آفات صفراء-بيضاء شبكية واسعة النطاق تشمل القطب الخلفي إلى المحيط، مركزة في الطبقات الخارجية للشبكية، مع نزيف شبكي والتهاب وعائي خفيف |
| 2. قلة الالتهاب | علامات التهابية قليلة في الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي |
| 3. المسار السريري | يتطور في غضون أسابيع قليلة |
| 4. الحالة العامة | حالة كبت مناعي جهازي |
| 5. الفحوص الفيروسية | كشف DNA فيروس الحماق النطاقي (VZV) بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في سائل الغرفة الأمامية أو الخلط الزجاجي (ينخفض معدل الكشف في حالة عدم وجود خلايا التهابية في الغرفة الأمامية أو أثناء العلاج بمضادات VZV) |
| 6. فحوص الدم | في مرضى الإيدز، يكون CD4 عادة ≤50/مم³. في غير الإيدز، تأكيد حالة نقص المناعة مثل زرع الأعضاء، الأورام الخبيثة، أمراض الكولاجين |
ملاحظات مهمة حول الفحوص:
| المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| نخر الشبكية الحاد (ARN) | الأشخاص ذوو المناعة الطبيعية؛ يصاحبه التهاب عنبية أمامي شديد، التهاب زجاجي، والتهاب وعائي؛ الأسيكلوفير فعال |
| التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) | آفات صفراء-بيضاء تتوسع تدريجيًا مع نزيف شبكي والتهاب وعائي؛ PCR يكشف DNA CMV |
| داء المقوسات العيني | التهاب شبكية حبيبي بؤري؛ غالبًا ما يصاحبه ندبات قديمة مجاورة (آفات تابعة) |
| لمفوما العين الداخلية | خلايا زجاجية وارتشاح تحت الشبكية؛ متوسطو العمر وكبار السن؛ قد يصاحبه آفات دماغية؛ التشخيص بالخلايا |
قيمة Q (معامل Goldmann-Witmer) هي اختبار موثوق في الأمراض ذات الالتهاب الشديد مثل ARN، حيث تُحسب من نسبة إنتاج الأجسام المضادة داخل العين إلى مستوى الأجسام المضادة في المصل. ومع ذلك، نظرًا لأن PORN يحدث في حالات نقص المناعة الشديد، فإن الجهاز المناعي لا يعمل تقريبًا. ونظرًا لضعف إنتاج الأجسام المضادة داخل العين، فإن حساب قيمة Q لا يعطي قيمة ذات معنى ولا يمكن استخدامه للتشخيص. هذه هي النقطة الرئيسية للاختلاف عن ARN (الذي يستخدم PCR وقيمة Q).
لم يتم وضع علاج فعال. الأسيكلوفير وحده غير فعال، والعلاج الأساسي هو مزيج من جانسيكلوفير (دينوسين) وفوسكارنيت (فوسكافير) عن طريق الوريد، أو إعطاء دواء واحد عن طريق الوريد والآخر داخل الجسم الزجاجي. 1)
| الدواء | طريق الإعطاء | الجرعة وطريقة الاستخدام |
|---|---|---|
| جانسيكلوفير (دينوسين حقن وريدي) | وريدي | البدء: 5 مغ/كغ مرتين يوميًا؛ الصيانة: 5 مغ/كغ مرة واحدة يوميًا |
| فوسكارنيت (فوسكافير حقن) | وريدي | البدء: 60 مغ/كغ 3 مرات يوميًا؛ الصيانة: 90 مغ/كغ مرة واحدة يوميًا |
| حقن جانسيكلوفير داخل الجسم الزجاجي (خارج التغطية التأمينية) | داخل الجسم الزجاجي | 400 ميكروغرام/0.1 مل (يمكن زيادته حتى 2000 ميكروغرام) مرة واحدة أسبوعيًا |
| حقن فوسكارنيت داخل الجسم الزجاجي (خارج نطاق التغطية التأمينية) | داخل الجسم الزجاجي | 2,400 ميكروغرام/0.1 مل؛ في المرحلة النشطة مرتين أسبوعياً، ثم مرة أسبوعياً |
يتم إعطاء الدوائين المذكورين أعلاه جهازياً (عن طريق الوريد)، أو يتم الجمع بين دواء واحد جهازياً ودواء واحد داخل الجسم الزجاجي. من المتوقع أن يؤدي الجمع بين العلاج الجهازي والحقن داخل الجسم الزجاجي إلى زيادة التركيز الموضعي وتعزيز تأثير تثبيط تقدم الآفة. 7)
في حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، يعتبر بدء أو تحسين العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) لاستعادة عدد خلايا CD4 هو العلاج الأساسي. في حالات نقص المناعة غير الإيدز (بعد زرع الأعضاء، استخدام الأدوية البيولوجية، العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة)، تتم مناقشة إدارة المرض الأساسي وتقليل مثبطات المناعة مع الطبيب المعالج.
هناك سببان رئيسيان: ① العديد من المرضى يستخدمون الأسيكلوفير لفترة طويلة لعلاج الهربس النطاقي (VZV)، مما يزيد من احتمالية ظهور فيروس VZV مقاوم للأسيكلوفير. ② يمكن أن تكون الفيروسات مثل HHV-6 التي لا تملك ثيميدين كيناز (الذي يعمل الأسيكلوفير من خلاله) مسببات للأمراض. لهذه الأسباب، من الضروري استخدام مزيج من غانسيكلوفير وفوسكارنيت، اللذين لا يعتمدان على ثيميدين كيناز.
يحدث PORN بسبب انهيار المراقبة المناعية ضد VZV نتيجة لنقص المناعة الخلوي الشديد (خاصة الانخفاض الملحوظ في الخلايا التائية CD4 الإيجابية).
تم إثبات وجود عدوى فيروس الحماق النطاقي داخل الشبكية، ويمكن أن يكون فيروس الهربس البسيط والفيروس المضخم للخلايا أيضًا من مسببات الأمراض. في البداية، يظهر نخر محدود في الطبقات الخارجية للشبكية، ولكن مع التقدم يمتد إلى جميع طبقات الشبكية. في حالات نقص المناعة الشديد، تكون الاستجابة المناعية طفيفة، والتفاعلات الالتهابية في الجزء الأمامي من العين والجسم الزجاجي ضعيفة، مما يمنع تثبيط تقدم الفيروس ويؤدي إلى مسار سريع.
في النخر الشبكي الحاد، تثبط الاستجابة الالتهابية للمضيف انتشار الفيروس إلى حد ما، وتُلاحظ على شكل التهاب الجزء الأمامي من العين، والتهاب الجسم الزجاجي، والتهاب الأوعية الدموية الانسدادي. من ناحية أخرى، في النخر الشبكي التدريجي الخارجي، تكون الاستجابة المناعية ضعيفة للغاية بحيث لا يحدث التهاب تقريبًا، وينتشر الفيروس دون قيود داخل الشبكية. هذه الصورة السريرية “الهادئة ولكن سريعة التقدم للنخر” هي سمة النخر الشبكي التدريجي الخارجي. 4)
يمكن فهم النخر الشبكي الحاد والنخر الشبكي التدريجي الخارجي كطيف متصل. 9) في الحالات ذات الحالة المناعية المتوسطة (مثل: داء السكري غير المسيطر عليه، الأشخاص ذوو المناعة الطبيعية)، قد تظهر صورة سريرية وسيطة بينهما. في الحالات التي يتجاوز فيها عدد نسخ الحمض النووي لفيروس الحماق النطاقي مليون نسخة، تم الإبلاغ عن فقدان الإحساس بالضوء. 9)
في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يساهم بدء أو استمرار العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية النشاط في استعادة عدد خلايا CD4، مما يساعد في تثبيط تقدم النخر الشبكي التدريجي الخارجي وتحسين تشخيص الرؤية. نظرًا لأن متلازمة إعادة بناء المناعة الالتهابية قد تحدث أيضًا، يجب توخي الحذر بشأن توقيت الاستخدام المشترك مع الأدوية المضادة للفيروسات. 11)
بالنسبة لفيروس الحماق النطاقي المقاوم للأسيكلوفير، يتم النظر في استخدام فوسكارنيت وسيدوفوفير. في المرافق التي يمكنها إجراء اختبارات المقاومة، يُفضل اختيار الدواء بناءً على اختبار الحساسية للأدوية وفقًا للتقارير. 5) خاصة في المرضى الذين لديهم تاريخ طويل من العلاج بالأسيكلوفير، هناك آراء تشير إلى ضرورة التفكير في التبديل المبكر إلى فوسكارنيت.
مع انتشار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART)، انخفض معدل حدوث العدوى الانتهازية العينية بشكل كبير من خلال الحفاظ على عدد CD4 لدى مرضى الإيدز. ومع ذلك، يمكن أن يؤدي التعافي المناعي السريع الناتج عن ART إلى متلازمة إعادة بناء المناعة (IRU). كما هو الحال مع IRU بعد التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا، هناك تقارير تشير إلى ضرورة توخي الحذر بشأن توقيت بدء ART في PORN أيضًا. 6)
هناك تقارير تفيد بأن حقن الأدوية المضادة للفيروسات داخل الزجاجية (غانسيكلوفير أو فوسكارنيت) بالإضافة إلى العلاج الجهازي مفيدة في كبح تقدم الآفة. خاصة في الحالات التي يصعب السيطرة عليها بالعلاج الجهازي وحده، يتم النظر في تعزيز العلاج الموضعي. 7) كما تم الإبلاغ عن حدوث PORN لدى مرضى الإيدز الأطفال، وتنطبق نفس مبادئ العلاج كما في البالغين. 8)
أبلغ Riazi-Esfahani وآخرون (2022) عن حالة لمريض HIV يبلغ من العمر 33 عامًا (CD4 = 42/μL) خضع لـ PPV + حشو زيت السيليكون + حقن غانسيكلوفير داخل الزجاجية (2 مجم) في وقت مبكر من بداية المرض. 11) بعد 7 أشهر، تم الحفاظ على حدة البصر المصححة (BCVA) عند 20/60 (العين اليمنى) و 20/100 (العين اليسرى). تحسن CD4 من 42 إلى 147/μL مع العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART). يُقترح أن زيت السيليكون قد يلعب دورًا مضادًا للفيروسات يتجاوز الدعم الميكانيكي.
لقد تم التعرف على أن PORN ليس مرضًا خاصًا بمرضى الإيدز، بل يمكن أن يحدث أيضًا بعد الزرع، وفي حالات الليمفوما، والسكري، وحتى لدى الأفراد ذوي المناعة الطبيعية. 9)10) إن وضع استراتيجية علاج مثلى لـ PORN في المرضى غير المصابين بـ HIV هو تحدٍ مستقبلي.
