Necrosi retinica acuta (uveite tipo Kirisawa)

Punti chiave di questa malattia

• La necrosi retinica acuta (ARN) è stata descritta nel 1971 da Urayama et al. come «uveite tipo Kirisawa». Si tratta di una retinite erpetica necrotizzante causata dal virus dell’herpes (HSV-1, HSV-2, VZV).
• Si manifesta in soggetti sani immunocompetenti ed è caratterizzata da lesioni bianco-giallastre della retina periferica, arterite retinica, opacità del vitreo e aumento della pressione intraoculare.
• Senza trattamento, si verifica un distacco di retina in circa il 70% dei casi e due terzi degli occhi colpiti hanno un’acuità visiva inferiore a 0,1, rendendola una malattia a prognosi infausta.
• In caso di forte sospetto, senza attendere la conferma diagnostica, iniziare immediatamente il principio ASAP (terapia antivirale, antinfiammatoria, antitrombotica, prevenzione del distacco di retina).
• In circa il 15% dei casi, durante il decorso viene coinvolto l’occhio controlaterale e l’intervallo tra i due occhi è spesso inferiore a un mese.
• È importante differenziare dalle malattie dei soggetti immunocompromessi causate dallo stesso virus erpetico (PORN, retinite da CMV).

1. Cos’è la necrosi retinica acuta?

La necrosi retinica acuta (ARN) è una retinopatia erpetica necrotizzante descritta nel 1971 da Urayama et al. come «uveite tipo Kirisawa». ²⁾ Sei casi di uveite fulminante senza precedenti furono descritti, costituendo il punto di partenza mondiale del concetto di ARN.

Si manifesta in soggetti sani immunocompetenti ed è causata da HSV-1, HSV-2 e VZV. Porta a una rapida necrosi retinica e aumento della pressione intraoculare e, se non trattata, alla cecità, pertanto è classificata come emergenza oftalmologica. Secondo l’indagine nazionale delle linee guida per il trattamento dell’uveite (2019), nel 2002 sono stati segnalati 41 casi (1,3% di tutte le uveiti) e nel 2009 53 casi (1,4%). ¹⁾

Nei pazienti immunocompromessi, lo stesso virus erpetico causa forme diverse. La retinite da CMV e la necrosi retinica esterna progressiva (PORN) sono malattie degli immunocompromessi, mentre l’ARN è considerata una malattia degli immunocompetenti.

Dal punto di vista epidemiologico, l’incidenza annuale è di 0,5-0,63 per milione (Regno Unito) ¹¹⁾ e colpisce più frequentemente adulti immunocompetenti di età compresa tra 50 e 70 anni. In due terzi dei casi è unilaterale, in un terzo bilaterale (BARN) ¹³⁾. Negli ultimi anni sono state segnalate associazioni con inibitori del checkpoint immunitario (ICI) ¹²⁾, natalizumab ¹³⁾, dimetilfumarato (DMF) ¹⁴⁾. Sono stati riportati anche casi scatenati da intervento di cataratta ¹⁵⁾ o infezione da COVID-19 ¹⁶⁾.

Q Cos'è l'uveite tipo Kirisawa?

A

È un altro nome della necrosi retinica acuta (ARN), coniato nel 1971 da Urayama et al. in onore del loro maestro Nagayoshi Kirisawa. Sebbene il nome internazionale ARN sia ormai consolidato, il termine uveite tipo Kirisawa è ancora utilizzato, specialmente in Giappone.

2. Principali sintomi e segni clinici

Foto del fondo e OCT di necrosi retinica acuta. Mostra lesioni retiniche giallo-biancastre, edema papillare, alterazioni vascolari occlusive ed edema retinico.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

La foto del fondo mostra lesioni necrotiche retiniche giallo-biancastre disseminate, edema papillare, emorragie retiniche e sbiancamento vascolare. L’OCT mostra ispessimento retinico e liquido intra- e subretinico, corrispondenti ai segni clinici di necrosi retinica acuta.

Sintomi soggettivi

Insorgenza improvvisa di rossore, dolore oculare, fotofobia, visione offuscata, miodesopsie e calo visivo. Inizialmente predominano i sintomi di uveite anteriore (rossore, dolore oculare, fotofobia), poi l’acuità visiva diminuisce rapidamente con la progressione delle lesioni retiniche.

Segni oculari

Segni del segmento anteriore

Precipitati corneali (KP) grassi : Disposti in modo denso e ordinato a coprire l’intera superficie posteriore della cornea, o con pattern a triangolo di Arlt prevalente in basso. Con il tempo diventano pigmentati.

Infiammazione della camera anteriore : Presenza di cellule infiammatorie e flare. Le sinechie iridee e l’atrofia dell’iride sono rare.

Aumento della pressione intraoculare : Nell’ARN da HSV è frequente e elevato (media circa 35 mmHg). Nell’ARN da VZV, metà dei casi presenta ipertensione oculare (media circa 25 mmHg). Anche in assenza di ipertensione oculare, si osserva spesso una differenza di pressione di ≥6 mmHg rispetto all’occhio controlaterale sano.

Segni del fondo e della retina

Lesioni granulari giallo-biancastre della retina periferica : Compaiono in più sedi e si estendono rapidamente in modo circonferenziale e verso il polo posteriore. Circa una settimana dopo la somministrazione di antivirali, l’estensione si arresta e le lesioni confluiscono in lesioni bianche geografiche.

Arterite retinica : Guaine vascolari e occlusione. Caratteristiche sono le emorragie a clava lungo le vene.

Altro : Rossore e gonfiore della papilla ottica, opacità vitreali infiammatorie. Le emorragie a clava lungo le vene, i bordi festonati (scalloped edges) e l’arteriolite di Kyrieleis (lesioni giallo-biancastre lungo le arteriole) sono anch’essi segni caratteristici.

L’angiografia con fluoresceina del fondo conferma un pattern di arterite occlusiva e iperfluorescenza papillare. All’OCT è stato riportato un ispessimento coroidale (pachicoroide) corrispondente alle aree di retinite necrotizzante¹⁸⁾, considerato un nuovo segno diagnostico.

Evoluzione delle lesioni

Le lesioni granulari giallo-biancastre della retina periferica (sede di replicazione virale) si estendono in modo circonferenziale e verso il polo posteriore, ma la loro progressione si arresta in circa una settimana con la somministrazione di farmaci antivirali. Successivamente, le singole lesioni granulari confluiscono in lesioni bianche dense, ben delimitate, a forma di mappa (combinazione di danno diretto da virus e disturbi circolatori da vasculite obliterante).

Circa una settimana dopo l’inizio del trattamento, i sintomi della camera anteriore diminuiscono e la pressione intraoculare si normalizza, ma l’infiammazione della camera anteriore può persistere per anni. Circa 3-4 settimane dall’esordio, si verifica un distacco posteriore del vitreo incompleto a causa dell’organizzazione del vitreo, e una forte trazione del vitreo sull’area necrotica retinica estremamente assottigliata e fragile porta alla formazione di multiple rotture. Di conseguenza, si verifica un distacco di retina in circa il 70% dei casi.

Complicanze sistemiche

Virus causale	Popolazione di pazienti caratteristica	Malattie sistemiche associate
HSV-1	Età media e anziana	Anamnesi o associazione con encefalite erpetica
HSV-2	Giovani adulti	Associazione con meningite
VZV	Età media e anziana	Segnalazione di associazione con meningite

Q Quanto diminuisce la vista?

A

In circa il 70% dei casi si verifica un distacco di retina e, alla fine, due terzi degli occhi colpiti hanno un’acuità visiva inferiore a 0,1, rendendola una malattia con prognosi sfavorevole. Tuttavia, rispetto all’occhio inizialmente colpito (primo occhio), l’estensione delle lesioni nell’occhio controlaterale (che si verifica in circa il 15% dei casi) è limitata e la prognosi visiva è considerata relativamente buona.

3. Cause e fattori di rischio

L’ARN è scatenato dalla riattivazione intraoculare del virus dell’herpes. Dopo l’infezione primaria, il virus latente nel ganglio trigeminale e nei gangli spinali posteriori si riattiva a seguito di un cambiamento dell’equilibrio immunitario dell’ospite e raggiunge l’occhio attraverso gli assoni nervosi.

Virus causali e popolazioni di pazienti

• HSV-2: Più comune nei giovani adulti. Associato a una storia di herpes genitale.
• HSV-1 e VZV: Più comuni nelle persone di mezza età e anziane. Associati a una storia di herpes zoster o herpes zoster oftalmico.
• L’ARN da HSV-1 si verifica più frequentemente in pazienti con una storia o concomitante encefalite erpetica.
• L’ARN da HSV-2 e VZV è associato a meningite.

Fattori di rischio

• Infezione erpetica in corso o pregressa: Una storia di herpes zoster, anche di oltre 30 anni prima, può causare ARN per riattivazione di VZV. Anche una storia di encefalite erpetica può esserne la causa.
• Steroidi topici: L’uso a lungo termine di steroidi topici oculari può essere un raro fattore scatenante.
• Età avanzata: Associata al rischio di ARN da VZV.
• Immunosoppressori: La diminuzione dei linfociti T CD8+ e dell’immunità T specifica per il virus è considerata chiave per la riattivazione, e sono stati riportati casi con i seguenti farmaci:
  • Natalizumab (farmaco per la sclerosi multipla): Inibizione della migrazione dei leucociti nel SNC con conseguente riduzione del rapporto CD4/CD8¹³⁾
  • DMF (dimetilfumarato): riduzione dei linfociti T CD8+ e dell’immunità T-cellulare specifica per VZV¹⁴⁾
  • ICI (inibitori del checkpoint immunitario): riattivazione di VZV da sintilimab¹²⁾
  • Chirurgia della cataratta: può indurre la riattivazione di VZV come trigger fisico¹⁵⁾
  • Infezione da COVID-19: riattivazione di HSV per linfopenia CD3+ CD8+¹⁶⁾
• Presupposto di immunocompetenza: in caso di immunodeficienza (infezione da HIV, uso di immunosoppressori), considerare prioritariamente retinite da CMV o PORN.

La patogenesi, oltre alla citotossicità virale diretta, consiste in una vasculite obliterante e ischemia retinica causate dalle cellule infiammatorie reclutate per eliminare il virus, che aggravano il danno tissutale.⁵⁾

4. Diagnosi e metodi di esame

Criteri diagnostici giapponesi

Elemento	Contenuto
1a	Cellule infiammatorie in camera anteriore o precipitati corneali endoteliali a grasso di montone
1b	Una o più lesioni giallo-biancastre nella retina periferica (inizialmente granulari o maculari, poi confluenti)
1c	Arterite retinica
1d	Arrossamento della papilla ottica
1e	Opacità infiammatoria del vitreo
1f	Aumento della pressione intraoculare
2a	Rapida estensione circonferenziale delle lesioni retiniche
2b	Comparsa di lacerazioni retiniche o distacco di retina
2c	Occlusione vascolare retinica
2d	Atrofia ottica
2e	Risposta ai farmaci antivirali
3	PCR del liquido intraoculare o rapporto anticorpale (valore Q) positivo per HSV-1, HSV-2 o VZV

Diagnosi confermata (gruppo con conferma virale): segni oculari iniziali 1a e 1b presenti, più almeno un elemento del decorso clinico e test virale positivo

Diagnosi clinica (gruppo senza conferma virale): almeno 4 elementi inclusi i segni oculari iniziali 1a e 1b, e almeno 2 elementi del decorso clinico

Questi criteri sono stati sviluppati e validati da Takase et al. (2015). ⁴⁾

Criteri diagnostici SUN 2021 per ARN³⁾

• Obbligatorio: retinite necrotizzante che coinvolge la retina periferica
• Almeno uno dei seguenti requisiti aggiuntivi:
  1. PCR dell’umore acqueo o del vitreo positiva per HSV o VZV
  2. Quadro clinico caratteristico (retinite circonferenziale o confluente, guaine/occlusione vascolare, vitreite più che lieve)

Esame del liquido intraoculare

La PCR su liquido intraoculare (umore acqueo, vitreo) è il metodo diagnostico più sensibile e specifico per l’identificazione virale. ¹⁾ La PCR multiplex (medicina avanzata) consente l’identificazione di più virus ed è utile per la diagnosi differenziale.

Il rapporto anticorpale (valore Q: coefficiente di Goldmann-Witmer) è utilizzato anche come ausilio diagnostico. Tuttavia, nei primi 10 giorni dall’esordio, la produzione di anticorpi intraoculari è insufficiente, con possibile falsa negatività; in questo periodo si preferisce la PCR. I soli titoli anticorpali sierici non consentono una diagnosi eziologica. ¹⁾

Diagnosi differenziale

Malattia	Stato immunitario	Caratteristiche principali
PORN (necrosi retinica esterna progressiva)	Immunodeficienza grave (es. HIV CD4 <50)	Scarsa infiammazione anteriore, predominanza del polo posteriore, progressione rapida
Retinite da CMV	Immunodeficienza	Espansione lenta con emorragie, inizialmente scarsa infiammazione anteriore
Toxoplasmosi oculare	Immunocompetente a immunocompromesso	Retinite granulomatosa focale, cicatrice adiacente
Linfoma intraoculare, lesione tumorale	Età media o avanzata	Cellule vitreali, infiltrazione sottoretinica, lesione cerebrale. Raramente un tumore metastatico può assomigliare a ARN 17)
Casi atipici nei bambini	Bambini	Segnalati casi con reperti atipici come distacco di retina essudativo; ampliare la diagnosi differenziale se l’aspetto non è tipico 19)

È necessaria una risposta urgente

L’ARN è un’emergenza oftalmologica. Se si osservano retinite necrotizzante, vitrite e vasculite retinica che iniziano dalla periferia, la terapia antivirale deve essere iniziata immediatamente, senza attendere i risultati degli esami.

Q Iniziate il trattamento anche se la PCR è negativa?

A

Sì. Se i criteri diagnostici clinici (gruppo non confermato dal virus) sono soddisfatti, la terapia antivirale viene iniziata senza attendere i risultati della PCR. Entro 10 giorni dall’esordio, il tasso di falsi negativi della PCR è elevato e le lesioni progrediscono rapidamente, quindi secondo il principio ASAP, se la diagnosi è certa, è standard iniziare il trattamento immediatamente.

5. Trattamento standard

Seguendo il principio ASAP, con riferimento alle linee guida nazionali e alle serie di trattamenti riportate, si avvia il più presto possibile la terapia a quattro pilastri. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (terapia antivirale)
• S: Steroide (terapia antinfiammatoria)
• A: Aspirina (terapia antitrombotica)
• P: Profilassi del distacco di retina (prevenzione del distacco di retina)

Regime di terapia farmacologica

Farmaco	Dose e modalità di somministrazione	Durata
Iniezione di aciclovir (Zovirax iniettabile)	10 mg/kg sciolti in almeno 200 mL di soluzione, infusione endovenosa in almeno 2 ore, 3 volte al giorno	Prime 2 settimane
Compresse di valaciclovir (Valtrex) [quando l’infusione non è possibile]	500 mg 6 compresse in 3 dosi	Prime 2 settimane
Compresse di valaciclovir (Valtrex) [continuazione]	500 mg 6 compresse in 3 dosi	Altre 2 settimane dopo la terapia iniziale
Collirio al betametasone (Rinderon 0,1%)	6 volte al giorno → 2-4 volte al giorno quando l’infiammazione diminuisce	Durante il periodo infiammatorio
Collirio Mydrin M (0,4%)	1 volta al giorno	Durante l’infiammazione della camera anteriore
Iniezione di betametasone (Rinderon iniettabile)	8 mg/giorno × 5 giorni → 6 mg × 4 giorni → 4 mg × 4 giorni infusione endovenosa	Da 24 a 48 ore dopo l’inizio del farmaco antivirale
Compresse di famotidina (Gaster 20 mg)	2 compresse, 2 volte al giorno, mattina e sera	Durante terapia steroidea sistemica
Compresse di aspirina gastroresistenti (Bayaspirina 100 mg)	1 compressa, 1 volta al giorno	4 settimane

Gestione del coinvolgimento bilaterale

Circa il 15% dei casi sviluppa lesioni nell’occhio controlaterale durante il decorso. L’intervallo tra l’interessamento dei due occhi è spesso inferiore a un mese, pertanto dopo le prime due settimane di terapia iniziale, la somministrazione di antivirali (valaciclovir) viene proseguita per altre due settimane. L’occhio secondario presenta un’estensione limitata delle lesioni e la prognosi visiva è migliore rispetto all’occhio primario.

Iniezione intravitreale di antivirali

Oltre alla terapia sistemica, l’iniezione intravitreale di foscarnet (2,4 mg/0,1 mL) migliora gli esiti visivi e riduce il tasso di distacco di retina. ^{7, 8)} Viene presa in considerazione in particolare nei casi gravi o con minaccia imminente per la vista. ⁵⁾

Prevenzione del distacco di retina (trattamento chirurgico)

• Fotocoagulazione laser di barriera profilattica: talvolta eseguita nello stadio di lesioni granulari sul lato posteriore della necrosi, ma le evidenze sull’effetto di prevenzione del distacco di retina sono limitate e l’efficacia non è stabilita. ⁵⁾ La coagulazione viene eseguita in 3-4 file appena posteriormente alle lesioni granulari, senza coagulare le lesioni stesse o la zona periferica.
• Vitrectomia: eseguita in caso di distacco di retina (circa il 70% dei casi).

Fasi chirurgiche:

1. Facoemulsificazione ad ultrasuoni
2. Perfusione vitreale con liquido di perfusione addizionato di aciclovir 40 μg/mL (off-label)
3. Vitrectomia (asportazione completa per prevenire la trazione del vitreo residuo)
4. Fotocoagulazione endoculare: 3-4 file di coagulazioni appena posteriori alle lesioni granulari (non coagulare le lesioni stesse né il loro lato periferico)
5. Cerchiaggio con nastro in silicone da 9 mm
6. Tamponamento con olio di silicone

Avvertenze nel trattamento

• Ipotonia dopo posizionamento di olio di silicone: dopo la rimozione dell’olio può verificarsi ipotonia. Si ritiene causata da insufficienza del corpo ciliare dovuta a infiammazione severa, che può richiedere una reiniezione di olio. La decisione sul momento e l’indicazione alla rimozione deve essere attenta.
• Retrazione del sacco capsulare residuo: dopo vitrectomia la retrazione capsulare è inevitabile e richiede un’incisione laser precoce.
• Gli steroidi topici da soli sono pericolosi: l’uso di soli steroidi topici senza terapia antivirale può favorire una rapida progressione della retinite e perdita della vista, richiedendo un uso prudente.

Q La fotocoagulazione laser profilattica viene sempre eseguita?

A

Non è obbligatoria. Può essere eseguito un laser di barriera (fotocoagulazione posteriormente alle lesioni necrotiche), ma le evidenze per prevenire con certezza il distacco di retina sono attualmente limitate. Considerando la fragilità e la trazione dell’area necrotica, in caso di distacco, la vitrectomia (con tamponamento ad olio di silicone) è il trattamento di base.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

L’insorgenza della ARN è dovuta a un’infezione latente da virus erpetici (HSV-1, HSV-2, VZV) nel ganglio trigeminale o nei gangli spinali posteriori, che si riattiva a causa di alcuni fattori scatenanti (immunodepressione, età, stress, ecc.) e raggiunge l’occhio.

Due meccanismi di danno retinico

1. Citorpatia virale diretta: replicazione virale e lisi cellulare nelle cellule retiniche. I siti di replicazione virale sono osservati macroscopicamente come lesioni granulari giallo-biancastre.

2. Ischemia da vasculite occlusiva: L’infiltrazione di cellule infiammatorie per eliminare il virus causa una vasculite intorno alle arterie retiniche, portando a occlusione vascolare e ischemia retinica. L’edema e i disturbi circolatori dovuti alla vasculite occlusiva formano lesioni bianche geografiche dai confini netti.

La combinazione di questi due meccanismi porta a una rapida necrosi, assottigliamento e fragilità della retina. ⁵⁾

Meccanismo di insorgenza del distacco di retina

3-4 settimane dopo l’esordio, il vitreo si organizza e si verifica un distacco posteriore incompleto del vitreo. In questo momento, la retina necrotica estremamente assottigliata e fragile subisce una forte trazione dal vitreo, formando multiple rotture. La combinazione dell’assottigliamento dell’area necrotica e della forza di trazione causa il distacco di retina in circa il 70% dei casi.

Differenze in base al tipo di virus

• L’ARN da HSV-1 si verifica più facilmente in caso di anamnesi o complicanza di encefalite erpetica e può manifestarsi come sintomo oculare dopo l’encefalite.
• L’ARN da HSV-2 è associato a meningite, richiedendo cautela soprattutto nei giovani.
• L’ARN da VZV presenta un grado più elevato di vasculite occlusiva e una maggiore frequenza di coinvolgimento del nervo ottico rispetto all’ARN da HSV, e la prognosi è considerata peggiore.
• Il rischio di coinvolgimento dell’occhio controlaterale è di circa il 15%. L’intervallo tra l’insorgenza nei due occhi è spesso inferiore a un mese, ma l’estensione delle lesioni nell’occhio secondario è limitata e la prognosi visiva è migliore rispetto all’occhio primario.

Meccanismi speciali dell’ARN correlata a immunosoppressori e infezioni emergenti

• ARN associata a ICI (inibitori di PD-1/PD-L1): Si ipotizza un meccanismo simile all’IRIS, alterazione dell’autotolleranza e perdita del privilegio immunitario oculare. ¹²⁾
• ARN associata a COVID-19: Una marcata diminuzione dei linfociti T CD3+ CD8+ dovuta all’infezione da SARS-CoV-2 favorirebbe la riattivazione di HSV latente. ¹⁶⁾
• ARN associata a natalizumab: La diminuzione del rapporto CD4/CD8 dovuta all’inibizione della migrazione dei leucociti nel SNC riduce l’immunità virus-specifica. ¹³⁾
• ARN associata a DMF (dimetilfumarato): La diminuzione dei linfociti T CD8+ e dell’immunità T-cellulare specifica per VZV aumenta il rischio di riattivazione. ¹⁴⁾

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Efficacia della terapia di induzione con valaciclovir orale

Il trattamento standard convenzionale era il ricovero per somministrazione endovenosa di aciclovir, ma sono state riportate serie di casi di regressione della retinite attiva con valaciclovir orale o famciclovir. ⁹⁾ Anche il rapporto AAO ritiene efficace il trattamento iniziale con antivirali orali o endovenosi, ma nei casi gravi o in base alle condizioni generali si preferisce spesso l’infusione endovenosa. ⁵⁾

Efficacia degli antivirali intravitreali

Uno studio retrospettivo sull’iniezione intravitreale di foscarnet (2,4 mg/0,1 mL) in combinazione con terapia sistemica ha mostrato che l’aggiunta di iniezioni intravitreali potrebbe migliorare la prognosi visiva, in particolare nella ARN da VZV. ⁷⁾ Ciò potrebbe consentire di raggiungere elevate concentrazioni locali riducendo al minimo la tossicità sistemica, e la standardizzazione della terapia di induzione nei casi gravi è un argomento di ricerca.

Monitoraggio dell’attività di malattia mediante PCR quantitativa

Il monitoraggio della carica virale mediante PCR quantitativa nei fluidi intraoculari potrebbe essere utile non solo per la diagnosi ma anche per valutare la risposta al trattamento. ¹⁰⁾ Tuttavia, permangono sfide per l’integrazione nella pratica clinica quotidiana, come l’invasività dei prelievi ripetuti e la standardizzazione dei metodi di misurazione.

Potenziale della pachicoroide come marker di attività della ARN

L’ispessimento coroidale (pachicoroide) alla OCT è stato riportato come un reperto che riflette l’attività della necrosi retinica acuta. In un caso di ARN secondaria da VZV, la pachicoroide alla OCT era concordante con le aree di retinite necrotizzante e potrebbe essere utilizzata come marker di attività durante il follow-up dopo il trattamento. ¹⁸⁾

Efficacia del foscarnet nella ARN da EBV

È stato riportato un caso di ARN da EBV resistente ad aciclovir e ganciclovir che ha risposto a foscarnet 4800 mg/die EV. ²⁰⁾ Quando la causa è un virus diverso da VZV o HSV, il trattamento standard può essere meno efficace e l’identificazione del virus causale mediante PCR è importante per determinare la strategia terapeutica.

Relazione tra immunosoppressori, infezioni emergenti e ARN

Con la diffusione degli inibitori dei checkpoint immunitari (ICI), è necessaria attenzione al rischio di sviluppo di ARN da riattivazione di VZV. ¹²⁾ Inoltre, sono stati riportati consecutivamente casi di ARN da riattivazione di HSV/VZV dopo infezione da COVID-19, e la ARN associata a terapia immunosoppressiva potrebbe aumentare in futuro. ¹⁴⁾¹⁶⁾

Attenzione alle complicanze sistemiche

Nell’ARN da HSV-1 è stata riportata una concomitanza o una precedente insorgenza di encefalite erpetica. In presenza di sintomi neurologici come alterazione della coscienza, febbre o cefalea, è necessario collaborare con un neurologo ed eseguire precocemente l’esame del liquido cefalorachidiano e la RM encefalica. Sono stati segnalati anche casi di meningite associata ad ARN da HSV-2 e VZV; non trascurare la valutazione delle condizioni generali.

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