Le emergenze oftalmologiche sono un termine generico per le malattie oculari ad alta urgenza in cui un ritardo nel trattamento appropriato può portare a una perdita irreversibile della vista o alla cecità. L’occhio è composto da tessuto nervoso delicato ed ha una tolleranza estremamente bassa a ischemia, traumi e improvvisi aumenti della pressione intraoculare.
Un punto particolarmente importante nelle emergenze oftalmologiche è che esistono diverse malattie in cui il tempo è cruciale. Nell’occlusione dell’arteria centrale della retina (OACR), si stima che le cellule gangliari retiniche vadano incontro a necrosi irreversibile entro 90-240 minuti dall’esordio 1), stabilendo il concetto di “time is vision”, analogo al “time is brain” nell’infarto cerebrale. In un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, la pressione intraoculare raggiunge 60-80 mmHg e, senza un trattamento rapido, il danno al nervo ottico diventa irreversibile 2). Nei traumi chimici (soprattutto alcali), il potere di penetrazione è elevato e un abbondante lavaggio oculare immediato dopo la lesione determina la prognosi 3). Nel distacco di retina, un intervento chirurgico prima del distacco maculare (macula-on) migliora significativamente la prognosi visiva, quindi è essenziale il riconoscimento precoce dei sintomi premonitori 4).
D’altra parte, la neuropatia ottica ischemica anteriore, la neurite ottica e l’ulcera corneale sono malattie semi-urgenti che possono essere trattate entro 24 ore. La corretta distinzione del grado di urgenza è il primo passo per preservare la vista del paziente.
QCosa fare se si perde improvvisamente la vista in un occhio?
A
Una perdita improvvisa e indolore della vista in un occhio può essere dovuta a un’occlusione dell’arteria centrale della retina (OACR). Nell’OACR, si stima che la necrosi irreversibile delle cellule gangliari retiniche inizi entro 90-240 minuti dall’esordio 1), ed è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso oculistico. L’OACR è anche strettamente correlata all’infarto cerebrale; in circa il 25% dei casi si riscontra una stenosi carotidea ipsilaterale 5), quindi può essere preferibile optare per un trasporto d’emergenza (chiamata al 119). Non “aspettare per vedere” assolutamente, consultare immediatamente un medico.
2. Sintomi e malattie più urgenti (consultare immediatamente)
Fotografia del fondo oculare di un'occlusione dell'arteria centrale della retina (OACR): sbiancamento retinico ad eccezione dell'area dell'arteria cilioretinica (freccia nera) e macchia rosso ciliegia
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
Sbiancamento di tutta la retina ad eccezione dell’area dell’arteria cilioretinica (freccia nera) e relativo rossore della fovea: aspetto tipico del fondo oculare nell’OACR corrispondente alla macchia rosso ciliegia. Questa immagine si riferisce all’occlusione dell’arteria centrale della retina (OACR) trattata nella sezione “2. Sintomi e malattie più urgenti”.
Le seguenti malattie sono emergenze estreme in cui un trattamento «entro poche ore» influenza notevolmente la prognosi visiva.
① Occlusione dell'arteria centrale della retina (OACR)
Sintomi : Perdita improvvisa e indolore della vista in un occhio. Deficit pupillare afferente relativo (DPAR) positivo.
Motivo dell’urgenza : La retina è irrorata da arterie terminali e ha una tolleranza all’ischemia estremamente bassa. Entro 90-240 minuti dall’esordio, le cellule gangliari retiniche vanno incontro a necrosi irreversibile 1). Viene definito «ictus retinico» (ictus cerebrale dell’occhio) 5).
Trattamento : Massaggio oculare, paracentesi della camera anteriore, trombolisi intra-arteriosa (tPA, entro 4,5 ore dall’esordio) 1). È necessaria la collaborazione con il neurologo per la ricerca di un concomitante infarto cerebrale.
② Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso
Sintomi : Forte dolore oculare, cefalea, nausea e vomito, visione offuscata per edema corneale, arrossamento. Rapido aumento della pressione intraoculare a 60-80 mmHg 2).
Motivo dell’urgenza : L’ischemia del nervo ottico dovuta all’ipertensione oculare progredisce rapidamente e un ritardo nel trattamento causa danni irreversibili al nervo ottico2). Attenzione al rischio di errata diagnosi di malattia gastrointestinale o cerebrovascolare a causa di vomito e cefalea 2).
Trattamento : Rapida riduzione della pressione intraoculare con miotici (pilocarpina), collirio beta-bloccante, inibitore dell’anidrasi carbonica per via endovenosa → iridotomia laser2).
③ Distacco di retina
Sintomi (ordine dei prodromi) : Fotopsie (lampidi luce) → improvviso aumento dei corpi mobili → deficit del campo visivo («una tenda che scende») 4).
Motivo dell’urgenza : Se la macula si distacca, il recupero visivo è limitato. La chirurgia prima del distacco maculare (macula-on) migliora notevolmente la prognosi visiva 4). Il rischio è aumentato in caso di miopia elevata, dopo intervento di cataratta o trauma 4).
Trattamento : Chiusura della rottura (laser, crioterapia), indentazione sclerale, vitrectomia4).
④ Trauma oculare e trauma chimico
Sintomi : Esposizione a sostanze chimiche, penetrazione di corpo estraneo, contusione oculare. Forte dolore, lacrimazione, fotofobia, riduzione dell’acuità visiva.
Motivo dell’urgenza: Nelle ustioni da alcali, la reazione di saponificazione dei grassi consente una penetrazione profonda nei tessuti, raggiungendo lo stroma corneale, la camera anteriore e il cristallino3). Le ustioni da acidi, a causa della coagulazione delle proteine che ne limita l’azione, penetrano meno profondamente rispetto agli alcali3).
Gestione iniziale: Lavaggio oculare abbondante immediato sul luogo dell’incidente (acqua di rubinetto possibile). Risciacquo continuo per almeno 30 minuti3). Valutazione della gravità secondo la classificazione di Roper-Hall o di Dua3).
Motivo dell’urgenza: La causa più frequente è l’estensione di una sinusite, soprattutto nei bambini6). L’evoluzione verso una trombosi del seno cavernoso è un’emergenza pericolosa per la vita6).
Trattamento: Antibiotici a largo spettro per via endovenosa (ricovero). Drenaggio chirurgico in caso di ascesso6).
3. Sintomi e malattie semi-urgenti (visita entro il giorno stesso o il giorno successivo)
Le seguenti malattie sono semi-urgenti e richiedono una visita oculistica entro il giorno stesso o il giorno successivo. Non sono urgenti come le precedenti, ma se trascurate possono portare a danni irreversibili.
⑥ Neuropatia ottica ischemica anteriore (NOIA) e neurite ottica
NOIA: Insorgenza acuta dopo i 50 anni. Frequente emianopsia inferiore7). Nella forma arteritica (associata ad arterite a cellule giganti), è urgente escludere un’arterite temporale con dosaggio di VES e PCR e somministrazione immediata di corticosteroidi7). A causa del rischio di coinvolgimento dell’occhio controlaterale, è necessario un trattamento d’urgenza.
Neurite ottica: Più frequente nelle giovani donne. Riduzione acuta della vista con dolore ai movimenti oculari. L’associazione con la sclerosi multipla (SM) è importante; è necessaria una RM per la ricerca di lesioni del sistema nervoso centrale8).
Una paralisi del nervo oculomotore con midriasi suggerisce una compressione da parte di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore prima della rottura. È necessaria una ricerca urgente di aneurisma con RM/ARM e angio-TC cerebrale9).
Nella paralisi oculomotoria diabetica, la pupilla è spesso risparmiata, utile per la diagnosi differenziale con l’aneurisma9).
Uno studio di popolazione su JAMA Ophthalmology ha mostrato che il 6,4% delle paralisi oculomotorie acquisite era dovuto ad aneurisma9).
⑧ Sclerite posteriore / Neurite ottica (dolore intenso nella parte posteriore del bulbo oculare)
L’aumento del dolore durante i movimenti oculari è un segno caratteristico.
L’ecografia B-scan conferma l’ispessimento sclerale e la raccolta di liquido nella capsula di Tenon posteriore (segno della T)8).
È necessario un trattamento con FANS o corticosteroidi.
Infiltrato corneale bianco: suggerisce cheratite infettiva (ulcera corneale)10). Differenziare tra batteri, funghi, Acanthamoeba ed eseguire un raschiamento corneale per coltura.
Flare e cellule in camera anteriore: suggeriscono uveite anteriore acuta10). Sono necessari tipizzazione HLA e ricerca di malattie sistemiche.
Portatori di lenti a contatto (LC): l’esclusione di Pseudomonas aeruginosa e Acanthamoeba è particolarmente importante10).
Sintomo
Malattia sospetta
Urgenza
Tempo di consultazione
Perdita visiva improvvisa, indolore, unilaterale
Occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO)
I pronto soccorso oculistici degli ospedali universitari o generali sono adatti in quanto disponibili 24 ore su 24. Se esiste un oculista di fiducia, è opportuno verificare in anticipo i suoi contatti di emergenza. In caso di sospetto di CRAO (improvvisa perdita indolore della vista) o esposizione chimica dell’occhio di notte o nei giorni festivi, è importante scegliere il trasporto d’emergenza tramite il 119 senza attendere l’apertura dell’ambulatorio oculistico. È anche utile utilizzare le informazioni mediche d’emergenza locali (come #7119) per trovare la struttura disponibile più vicina.
In emergenza oculistica, una corretta gestione iniziale immediatamente dopo la lesione può influenzare notevolmente la prognosi visiva finale. La conoscenza accurata del primo soccorso è essenziale per il paziente stesso, la famiglia e il personale sanitario non oculista.
Evoluzione dell'edema corneale dopo trauma chimico: da edema stromale grave con pieghe della membrana di Descemet immediatamente dopo la lesione alla trasparenza dopo 6 mesi.
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
Fotografie con lampada a fessura e dati di spessore corneale centrale (CCT) mostrano l’evoluzione di un grave edema corneale con pieghe della membrana di Descemet insorto immediatamente dopo un trauma chimico, fino alla trasparenza 6 mesi dopo la lesione. Ciò corrisponde agli obiettivi e alla prognosi della gestione iniziale dei traumi chimici trattati nella sezione «5. Principi di base del primo soccorso».
Il tempo intercorso tra la lesione e l’inizio del lavaggio oculare è direttamente correlato alla velocità di recupero del pH della superficie oculare e alla prognosi finale 3).
Iniziare immediatamente un abbondante lavaggio oculare con acqua di rubinetto sul luogo della lesione (l’acqua di rubinetto è accettabile anche in assenza di soluzione specifica per lavaggio oculare).
Lavare l’occhio tenendolo aperto (se possibile, capovolgere la palpebra).
Eseguire un lavaggio continuo per almeno 30 minuti.
Recarsi al pronto soccorso continuando il lavaggio oculare (non è necessario attendere il termine del lavaggio).
Identificare la sostanza chimica coinvolta (alcali o acido, nome del prodotto) e comunicarla al momento della visita.
Verificare il pH dopo il lavaggio (obiettivo: pH 7,0–7,4) 3).
Trauma perforante (da oggetto appuntito) : Non comprimere il bulbo oculare. Coprire l’occhio con una coppetta pulita o un protettore oculare e trasportare senza pressione11). È severamente vietato instillare colliri o premere con una garza.
Trauma contusivo (colpo) : Raffreddamento e riposo. In caso di segni di rottura del bulbo (ipotonia, ifema, prolasso del vitreo), trasporto d’urgenza11).
Corpo estraneo sulla superficie oculare : Sciacquare con lacrime artificiali o acqua pulita. Non rimuovere forzatamente un corpo estraneo conficcato in profondità11).
OCT del segmento anteriore (AS-OCT) di glaucoma acuto ad angolo chiuso: chiusura dell'angolo e marcato appiattimento della camera anteriore in entrambi gli occhi
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
L’OCT del segmento anteriore (AS-OCT) eseguita in fase acuta mostra chiusura dell’angolo (a, b) e marcato appiattimento della camera anteriore (c) in entrambi gli occhi. Ciò corrisponde al meccanismo di ostruzione del deflusso dell’umore acqueo nel glaucoma acuto ad angolo chiuso, trattato nella sezione « 6. Fisiopatologia ».
Non sdraiarsi; mantenere una posizione seduta o semi-seduta
Evitare ambienti bui (la dilatazione pupillare al buio peggiora i sintomi)
Recarsi prontamente al pronto soccorso oculistico
I miotici (pilocarpina) devono essere somministrati dall’oculista dopo la visita; non tentare l’autosomministrazione
QCosa fare per primo se una sostanza chimica entra nell'occhio?
A
La priorità assoluta è iniziare immediatamente un abbondante risciacquo con acqua del rubinetto3). Anche in assenza di una soluzione specifica per il lavaggio oculare, va bene acqua del rubinetto o in bottiglia. Sciacquare continuamente per almeno 30 minuti tenendo l’occhio aperto. Recarsi al pronto soccorso mentre si sciacqua. Le sostanze chimiche alcaline (calce, cemento, antimuffa, candeggina, ecc.) sono particolarmente gravi e richiedono un intervento più aggressivo. Al momento della visita, comunicare il nome del prodotto chimico.
La retina è irrorata da arterie terminali (scarse anastomosi tra le arterie) e la sua tolleranza all’ischemia è inferiore a quella del cervello1). Le cellule gangliari retiniche vanno incontro a necrosi irreversibile 90-240 minuti dopo l’inizio dell’ischemia1). A causa di questa caratteristica biologica, viene definita “ictus retinico” (ictus dell’occhio)5) e richiede un trattamento in fase iperacuta analogo a quello dell’ictus cerebrale. Circa il 25% dei CRAO presenta una stenosi dell’arteria carotide interna omolaterale, con rischio di ictus cerebrale concomitante o sequenziale, pertanto la collaborazione con il neurologo è indispensabile5).
All’interno dell’occhio, l’umore acqueo è prodotto dal corpo ciliare e defluisce attraverso l’angolo (confine tra iride e cornea) per mantenere la pressione intraoculare. Nel glaucoma acuto ad angolo chiuso, un blocco pupillare (adesione tra la superficie posteriore dell’iride e la superficie anteriore del cristallino) → aumento della pressione nella camera posteriore → rigonfiamento anteriore dell’iride (iris bombé) → chiusura rapida dell’angolo periferico → impossibilità di deflusso dell’umore acqueo → aumento improvviso della pressione intraoculare (60-80 mmHg)2). L’ipertensione oculare compromette la circolazione sanguigna della testa del nervo ottico e il danno ischemico al nervo ottico diventa irreversibile se il trattamento è ritardato2).
Meccanismo di penetrazione tissutale nei traumi chimici
Ustioni alcaline (calce, cemento, antimuffa, ecc.) : Gli ioni idrossido (OH⁻) provocano una reazione di saponificazione dei grassi, dissolvendo le membrane cellulari e penetrando in profondità nei tessuti. Possono raggiungere lo stroma corneale, la camera anteriore, il cristallino e il corpo ciliare. Poiché la penetrazione è continua, la prognosi è particolarmente sfavorevole3).
Ustioni acide (acido solforico, acido cloridrico, ecc.) : Gli ioni idrogeno (H⁺) coagulano le proteine e lo strato di coagulazione formatosi agisce come una barriera che limita in una certa misura l’ulteriore penetrazione (autolimitazione). La penetrazione è meno profonda rispetto agli alcali3).
Il lavaggio oculare per riportare il pH a 7,0-7,4 è il primo passo per arrestare la progressione del danno tissutale3).
Nel distacco di retina regmatogeno, il liquido derivante dalla liquefazione del vitreo penetra attraverso la rottura nello spazio sottoretinico, provocando un distacco tra la retina neurosensoriale e l’epitelio pigmentato retinico (RPE)4). La macula (polo posteriore comprendente la fovea) è l’area più importante per la funzione visiva; se si distacca, i fotorecettori subiscono un danno irreversibile. Mentre la chirurgia prima del distacco maculare (chirurgia macula-on) spesso consente un recupero dell’acuità visiva a 1,0 o superiore, dopo il distacco maculare (macula-off) il recupero visivo è spesso limitato4).
L’efficacia della trombolisi intra-arteriosa (attivatore tissutale del plasminogeno: tPA) per l’occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO) è stata riportata con un miglioramento dell’acuità visiva quando somministrata entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi 1). Tuttavia, è necessaria una valutazione delle complicanze, incluso il rischio di emorragia, e sono in corso studi randomizzati controllati su larga scala per verificare efficacia e sicurezza. È in fase di studio l’applicazione in oftalmologia di protocolli di gestione acuta simili a quelli dell’ictus cerebrale 5).
Lo sviluppo di sistemi di tele-fotografia del fondo oculare e tele-triage tramite smartphone e tablet è in corso 12). Un sistema in cui un oftalmologo interpreta in tempo reale le immagini del fondo oculare scattate da un non-oftalmologo, anche in aree prive di specialista o di notte, per determinare l’urgenza, è in fase di dimostrazione sperimentale.
Auto-controllo semplificato di acuità visiva e campo visivo tramite smartphone
Lo sviluppo di strumenti di misurazione semplificati dell’acuità visiva e del campo visivo tramite app per smartphone è attivo 12). La loro applicazione è prevista per la diagnosi precoce del distacco di retina e il monitoraggio quotidiano dei difetti del campo visivo, ma è necessaria una continua verifica dell’accuratezza come sostituti degli strumenti specialistici.
Rilevamento automatico delle emergenze oftalmiche tramite diagnosi di immagini AI
L’analisi delle immagini del fondo oculare tramite AI basata su deep learning viene applicata non solo alla retinopatia diabetica, ma anche al rilevamento automatico di glaucoma, AMD, CRAO e distacco di retina12). Il suo utilizzo per lo screening al pronto soccorso e nelle cure primarie potrebbe migliorare l’efficienza del triage verso l’oftalmologo.
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