L’insieme delle malattie oculari associate alla dermatite atopica (DA) è chiamato « malattia oculare atopica ». Cataratta, distacco di retina e cheratocono sono le tre principali complicanze, e lo sfregamento o il picchiettamento prolungato degli occhi è il principale meccanismo patogenetico.
La dermatite atopica (DA) è una malattia infiammatoria cronica della pelle a mediazione immunologica. Il rischio di complicanze oculari è particolarmente elevato in caso di lesioni cutanee gravi delle palpebre e del viso. La prevalenza è in media del 5,5% tra gli studenti delle scuole primarie e secondarie secondo un’indagine del Ministero dell’Istruzione (2004-2006) e circa il 2-3% degli adulti ne è affetto.
Complicanza oculare
Incidenza
Meccanismo principale
Cataratta atopica
Circa il 10-25% dei pazienti con DA
Stimolazione meccanica dovuta allo sfregamento oculare e infiltrazione intraoculare di proteine granulari eosinofile
Distacco di retina
Circa lo 0,5-8% dei pazienti con DA (intervallo variabile a seconda degli studi)
Rottura delle zonule di Zinn e lacerazione retinica dovute allo sfregamento oculare
Anomalia della forma corneale in circa il 7-30% dei pazienti con DA
Deformazione meccanica e indebolimento dello stroma corneale dovuti allo sfregamento oculare
I reperti chiave per la diagnosi di DA sono: ① prurito, ② eruzione cutanea (distribuzione e natura delle lesioni eczematose), ③ decorso (cronico recidivante) e ④ diatesi atopica (anamnesi familiare e malattie allergiche associate).
Per quanto riguarda l’incidenza della cataratta nei pazienti con l’abitudine di strofinarsi o colpirsi gli occhi, uno studio della Mayo Clinic su 101 casi (rapporto di Brunsting) ha riportato circa il 10% 6). È caratteristica una rapida perdita della vista nei giovani (adolescenti fino a 30 anni), che presenta un quadro clinico diverso dalla cataratta senile.
QLa dermatite atopica aumenta il rischio di malattie oculari?
A
Sì. Aumenta il rischio di cataratta, distacco di retina e cheratocono. Il rischio è particolarmente elevato in caso di dermatite grave del viso e delle palpebre e dell’abitudine di strofinarsi o colpirsi gli occhi. È importante un follow-up oftalmologico precoce.
Annisa DN, Suharko H, Lumban Gaol H, Viona V. Combined papillectomy and autologous conjunctival membrane graft as management of giant papillae for severe, refractory palpebral vernal keratoconjunctivitis—A case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:9973441. Figure 2. PMCID: PMC11319060. License: CC BY 4.0.
Papille giganti dense (papille a ciottolo) sulla congiuntiva tarsale superiore rovesciata, osservate in entrambi gli occhi (a: occhio destro, b: occhio sinistro). Ciò corrisponde alla formazione di papille giganti nella cheratocongiuntivite atopica (AKC) trattata nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
Cataratta atopica
Età di insorgenza: Frequente nei giovani tra i 10 e i 30 anni. Rapida riduzione dell’acuità visiva.
Caratteristiche dell’opacità: Opacità lineari sottocapsulari anteriori «a stella marina», «stellari» o «a fessura». Morfologia simile alla cataratta traumatica (da contusione), importante la differenziazione dalla cataratta steroidea che presenta opacità sottocapsulare posteriore.
Progressione: Spesso rapidamente progressiva, può raggiungere un’opacità grave in poche settimane o mesi.
Distacco di retina
Tipo: Per lo più distacco di retina regmatogeno.
Sintomi: Miodesopsie acute, fotopsie, deficit del campo visivo. Può insorgere acutamente dopo lo sfregamento oculare.
Caratteristiche: Frequente nei giovani, talvolta bilaterale. Nei casi con danno alle zonule di Zinn, può verificarsi contemporaneamente alla cataratta.
Cheratocono
Patologia: Protrusione e assottigliamento corneale progressivi.
Sintomi: riduzione dell’acuità visiva e abbagliamento dovuti ad astigmatismo irregolare. Si verifica una riduzione della vista non completamente correggibile con gli occhiali.
Correlazione: la stimolazione meccanica dovuta allo sfregamento degli occhi è un fattore modificante l’insorgenza e la progressione. La frequenza è elevata nei pazienti con dermatite atopica (DA) complicata da congiuntivite allergica9).
Caratteristiche: nei pazienti con DA grave ha un decorso cronico e, inducendo lo sfregamento oculare, aumenta ulteriormente il rischio di sviluppare cataratta, distacco di retina e cheratocono.
Complicanze: a causa di infiammazioni ripetute del segmento anteriore possono verificarsi danni all’epitelio corneale e cheratite.
L’esame con lampada a fessura conferma la morfologia dell’opacità sottocapsulare anteriore (a forma di stella marina, stella o crepa). Questa morfologia è chiaramente diversa dalla cataratta steroidea (opacità sottocapsulare posteriore) e assomiglia molto alla cataratta traumatica, il che costituisce un elemento chiave per la diagnosi. L’esame del fondo oculare in midriasi valuta attentamente le rotture e i distacchi retinici periferici.
QIn cosa differisce la cataratta atopica dalla cataratta comune?
A
Insorge in giovani (adolescenti – 30 anni) e presenta una caratteristica opacità a forma di stella marina o stella sotto la capsula anteriore del cristallino. La stimolazione fisica dovuta all’abitudine di strofinarsi o colpirsi gli occhi è coinvolta nell’insorgenza, e differisce dall’opacità sottocapsulare posteriore senile per morfologia, età di insorgenza e meccanismo.
Lo sfregamento e la percussione oculare sono il principale fattore modificante della malattia oculare atopica. Il prurito dovuto alla blefarite innesca una stimolazione fisica prolungata del bulbo oculare, portando a complicanze oculari attraverso le seguenti vie.
Forza contundente diretta sul cristallino → opacità sottocapsulare anteriore (stesso meccanismo della cataratta traumatica)
Rottura della barriera emato-oculare → ingresso intraoculare di proteine granulari eosinofile sieriche (ECP, MBP, ecc.) → denaturazione delle proteine del cristallino
Carico meccanico ripetuto sulle zonule di Zinn → micro-rotture → sublussazione e instabilità del cristallino
Trazione sulla base del vitreo → lacerazione retinica → distacco di retina regmatogeno
Il coinvolgimento dei corticosteroidi topici nello sviluppo della cataratta atopica è improbabile. La cataratta atopica è stata riportata prima dell’introduzione clinica degli steroidi (prima degli anni ‘50)6) e non si osserva un cambiamento significativo nell’incidenza della cataratta prima e dopo l’introduzione degli steroidi. Tuttavia, è necessario prestare attenzione poiché gli unguenti oftalmici steroidei possono penetrare nel sacco congiuntivale e causare un aumento della pressione intraoculare.
Più grave è la dermatite del viso e delle palpebre, maggiore è l’impulso a grattarsi gli occhi e maggiore è il rischio di complicanze oculari. I livelli sierici di TARC, LDH, il numero di eosinofili nel sangue periferico e il livello sierico totale di IgE sono indicatori della gravità della DA e vengono utilizzati anche come indicatori indiretti del rischio di complicanze oculari.
Studi di coorte basati sulla popolazione mostrano che i pazienti con DA hanno un rischio significativamente più elevato di cataratta, glaucoma e distacco di retina rispetto ai non DA12).
L’attivazione degli eosinofili dovuta a una risposta immunitaria di tipo 2 potenziata (IL-4, IL-13, IL-31) si verifica anche localmente nell’occhio. Anche nella congiuntiva viene innescata un’infiammazione allergica, che può portare a proliferazione delle cellule caliciformi, formazione di papille giganti e danno all’epitelio corneale2)3).
La conferma della morfologia dell’opacità sottocapsulare anteriore mediante microscopia a lampada a fessura è il cardine della diagnosi. Le opacità «a stella marina», «stellate» o «lineari a fessura» sono caratteristiche e differenziano dalla cataratta steroidea che si presenta come opacità sottocapsulare posteriore. Spesso si tratta di una cataratta giovanile con nucleo relativamente molle, quindi è importante anche la valutazione preoperatoria della durezza del nucleo. La mobilità del cristallino e lo stato della zonula di Zinn vengono valutati preoperatoriamente mediante ecografia biomicroscopica (UBM) o OCT del segmento anteriore.
Distacco di retina regmatogeno associato a dermatite atopica (fotografia del fundus ad ampio angolo preoperatoria e OCT)
Cho AR, Yoon YH. Adjunctive dexamethasone implant in patients with atopic dermatitis and retinal detachment undergoing vitrectomy and silicone oil tamponade: an interventional case series. BMC Ophthalmol. 2019;19:86. doi: 10.1186/s12886-019-1094-1. Figure 1. PMCID: PMC6448232. License: CC BY 4.0.
La fotografia del fundus ad ampio angolo (a) mostra un distacco di retina inferotemporale e opacità vitreale; il riattacco retinico è confermato al giorno 3 (b) e alla settimana 4 (c) postoperatori. Le OCT inferiori (d–f) mostrano i cambiamenti pre- e postoperatori del distacco inclusa la macula. Ciò corrisponde alla valutazione del fundus in midriasi per il distacco di retina associato a dermatite atopica trattato nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».
Un esame approfondito della periferia retinica in midriasi è obbligatorio. Nei pazienti con DA, la degenerazione a lattice giovanile e le lacerazioni sono più frequenti rispetto ai non DA 8). In caso di miodesopsie acute o fotopsie, è necessario un esame del fundus d’urgenza.
QCon quale frequenza dovrebbero essere controllati gli occhi di un bambino con dermatite atopica?
A
In caso di dermatite severa del viso e delle palpebre, si raccomanda una visita oculistica almeno una volta all’anno. Se c’è l’abitudine di strofinarsi o colpirsi gli occhi, sono desiderabili controlli più frequenti. In caso di calo visivo, miodesopsie o fotopsie, consultare tempestivamente.
Si esegue la facoemulsificazione (PEA) e si inserisce una lente intraoculare. La procedura è fondamentalmente la stessa della chirurgia della cataratta senile, ma è necessario prestare attenzione ai seguenti punti.
Rischio di rottura delle zonule di Zinn: Se si sospetta una rottura nella valutazione preoperatoria, considerare l’uso di un anello di tensione capsulare (CTR). In caso di rottura grave, considerare una lente intraoculare suturata.
Verifica della presenza di distacco di retina o lacerazioni: Eseguire un esame del fondo oculare in midriasi preoperatoria per verificare lacerazioni e degenerazioni, e se necessario eseguire una fotocoagulazione laser preoperatoria.
Rischio di cataratta secondaria: I pazienti giovani hanno un’elevata attività delle cellule epiteliali del cristallino, con conseguente aumento del rischio di cataratta secondaria. È necessaria la preparazione per una capsulotomia posteriore con laser YAG postoperatoria.
Morbidezza del nucleo: Il nucleo del cristallino nei pazienti giovani è morbido, rendendo la facoemulsificazione relativamente facile, ma è necessaria cautela nella gestione capsulare.
Terapia farmacologica della dermatite atopica perioculare
La dermatite delle palpebre e della regione perioculare è una causa diretta di sfregamento oculare, pertanto è importante un controllo attivo in collaborazione con un dermatologo.
Casi lievi : Applicare idratanti come l’unguento oftalmico Propet. Il mantenimento della funzione di barriera cutanea è la base della gestione a lungo termine.
Casi moderati-gravi : Utilizzare un unguento oftalmico steroideo.
Esempio di prescrizione: Unguento oftalmico Predonin, applicare una quantità adeguata 2 volte al giorno, aggiustare in base ai sintomi.
Tutti gli unguenti oftalmici steroidei appartengono alla classe di potenza farmacologica debole (weak). Attenzione: se penetrano nel sacco congiuntivale, possono causare un aumento della pressione intraoculare.
In caso di mancato miglioramento con l’unguento oftalmico steroideo : Dopo consultazione con un dermatologo, utilizzare un unguento Protopic (tacrolimus idrato) allo 0,03% o 0,1%.
Esempio di prescrizione: Unguento Protopic, applicare 1-2 volte al giorno.
Dopo il miglioramento, non sospendere bruscamente. Una terapia proattiva che preveda la continuazione dell’applicazione circa 2 giorni a settimana una volta al giorno riduce la frequenza delle recidive1).
Il controllo dello sfregamento e dei colpi agli occhi è fondamentale per la prevenzione di tutte le complicanze oculari. L’oculista deve collaborare con il dermatologo per trattare attivamente la dermatite atopica facciale e la blefarite. Con la diffusione dell’unguento al tacrolimus, il controllo della blefarite è migliorato e si prevede una riduzione dell’incidenza della cataratta atopica.
QÈ sicuro applicare un unguento steroideo intorno agli occhi?
A
Gli unguenti oftalmici steroidei (come l’unguento oftalmico Predonin) possono essere usati intorno agli occhi, ma la loro potenza farmacologica è debole (weak). Poiché possono aumentare la pressione intraoculare se penetrano nel sacco congiuntivale, durante l’applicazione fare attenzione a non farli entrare dal lato del bulbo oculare. In caso di uso prolungato, si consiglia di controllare regolarmente la pressione intraoculare.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
Lo sviluppo di malattie oculari associate alla dermatite atopica deriva da stimoli fisici iniziati dallo sfregamento e dalla percussione oculare, che danneggiano i tessuti oculari attraverso molteplici vie.
Trauma contusivo ripetuto al bulbo oculare → danno diretto sotto la capsula anteriore del cristallino (stesso meccanismo della cataratta traumatica)
Rottura della barriera emato-oculare → ingresso intraoculare di proteine granulari eosinofile (ECP, MBP, ecc.) → induzione di aggregazione e denaturazione dell’alfa-cristallina delle proteine del cristallino
Queste azioni combinate formano un’opacità sottocapsulare anteriore. La morfologia simile alla cataratta traumatica (a forma di stella marina, stella o crepa) riflette questo meccanismo4)7)
Meccanismo del distacco di retina:
Forza esterna ripetuta sul bulbo oculare → micro-rotture delle zonule di Zinn → sublussazione e instabilità del cristallino
Trazione sulla base vitreale → formazione di rotture retiniche nelle aree di degenerazione a reticolo o periferiche
Accumulo di liquido sottoretinico attraverso la rottura → progressione a distacco di retina regmatogeno8)
Nella DA, l’aumento della risposta immunitaria di tipo 2 (iperproduzione di IL-4, IL-13, IL-31) attiva gli eosinofili, che rilasciano mediatori dell’infiammazione anche localmente nell’occhio. Anche nella congiuntiva si verifica un’infiammazione allergica di tipo Th2, che causa proliferazione delle cellule caliciformi, formazione di papille giganti e danni all’epitelio corneale3).
Negazione del rapporto con i corticosteroidi topici
Il fatto che i corticosteroidi topici non siano la causa principale della cataratta atopica è supportato dalle seguenti evidenze: ① casi di cataratta sono stati riportati prima dell’introduzione clinica degli steroidi negli anni ‘506); ② non si osserva un cambiamento significativo nell’incidenza della cataratta prima e dopo l’introduzione degli steroidi. Ciò suggerisce che la cataratta atopica sia essenzialmente dovuta a stimoli fisici (sfregamento e percussione oculare) e a meccanismi immunologici.
Con l’introduzione dell’unguento al tacrolimus (Protopic), si prevede un migliore controllo della blefarite e della DA periorbitale rispetto alla terapia topica con steroidi convenzionale. Si spera in un circolo virtuoso: controllo della blefarite → riduzione del prurito → diminuzione dello sfregamento oculare → riduzione dell’incidenza di cataratta atopica, distacco di retina e cheratocono1). Diversi rapporti hanno accumulato dati sull’efficacia e la sicurezza del tacrolimus topico per la blefarite atopica1).
Il dupilumab (anticorpo anti-recettore alfa dell’IL-4) è approvato e ampiamente utilizzato come farmaco biologico di prima linea per la DA da moderata a grave. Tuttavia, circa il 10-30% dei pazienti sviluppa congiuntivite5)10), e sono stati riportati anche casi di uveite anteriore. Il meccanismo esatto della congiuntivite indotta da dupilumab è ancora in fase di studio e molti dettagli della patologia rimangono sconosciuti. Durante il trattamento con dupilumab si raccomanda il monitoraggio oftalmologico.
La gestione della congiuntivite include l’uso di lacrime artificiali, colliri steroidei a bassa concentrazione e colliri a base di ciclosporina, ma in alcuni casi può essere necessaria la sospensione del dupilumab5).
Gli inibitori JAK come baricitinib, upadacitinib e abrocitinib sono approvati in Giappone per la DA da moderata a grave. Le complicanze oculari (in particolare l’aumento del rischio di infezioni oculari erpetiche) sono oggetto di studi in corso.
Per quanto riguarda l’effetto di rallentamento della progressione del cheratocono associato a dermatite atopica (DA) mediante cross-linking corneale (CXL), si sono accumulati rapporti di efficacia in giovani pazienti con DA come malattia di base 11). Si ritiene che eseguire la CXL dopo un miglioramento del controllo del comportamento di sfregamento oculare porti a migliori risultati a lungo termine, ma l’accumulo di evidenze sui risultati a lungo termine è in corso.
Quantificazione epidemiologica del rischio di complicanze oculari
Studi di coorte su scala di popolazione hanno quantificato statisticamente l’associazione tra DA e complicanze oculari (cataratta, glaucoma, distacco di retina) 12). Il perfezionamento dei fattori di rischio attraverso studi prospettici più ampi e la chiarificazione del percorso causale che collega la gravità della DA, il comportamento di sfregamento oculare e l’insorgenza di complicanze oculari sono compiti futuri.
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