Las enfermedades oculares asociadas a la dermatitis atópica (DA) se denominan colectivamente “enfermedad ocular atópica”. Las tres complicaciones principales son la catarata, el desprendimiento de retina y el queratocono, y el frotamiento y golpeteo ocular prolongado son los principales mecanismos implicados en su aparición.
La DA es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica con un trasfondo inmunológico, y el riesgo de complicaciones oculares es especialmente alto cuando las lesiones cutáneas en los párpados y la cara son graves. Según una encuesta del Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología (2004-2006), la prevalencia promedio es del 5,5% entre estudiantes de primaria y secundaria, y aproximadamente el 2-3% de los adultos también la padecen.
| Complicación ocular | Incidencia | Mecanismo principal |
|---|---|---|
| Catarata atópica | Aproximadamente 10-25% de los pacientes con DA | Irritación física por frotamiento ocular e ingreso de proteínas de gránulos eosinófilos al ojo |
| Desprendimiento de retina | Aproximadamente 0,5-8% de los pacientes con DA (varía según el informe) | Rotura de la zónula de Zinn y desgarro retiniano debido al frotamiento ocular |
| Queratocono | Anomalía de la forma corneal en aproximadamente 7-30% de los pacientes con DA | Deformación mecánica y debilitamiento del estroma corneal debido al frotamiento ocular |
Los hallazgos clave para el diagnóstico de la DA son: (1) prurito, (2) erupción cutánea (distribución y características de las lesiones eccematosas), (3) curso (crónico recidivante) y (4) predisposición atópica (antecedentes familiares y enfermedades alérgicas asociadas).
En cuanto a la incidencia de cataratas en pacientes con hábito de frotarse o golpearse los ojos, un estudio de 101 casos en la Clínica Mayo (informe de Brunsting) reportó aproximadamente un 10% 6). La pérdida rápida de visión en jóvenes (adolescentes a 30 años) es característica, mostrando un cuadro clínico diferente al de las cataratas relacionadas con la edad.
Sí. El riesgo de cataratas, desprendimiento de retina y queratocono aumenta. El riesgo es especialmente alto cuando hay dermatitis severa en la cara y los párpados, y cuando hay el hábito de frotarse o golpearse los ojos. El seguimiento oftalmológico temprano es importante.
Catarata atópica
Edad de inicio: Común en jóvenes de 10 a 30 años. Pérdida rápida de la visión.
Características de la opacidad: Opacidades lineales “en estrella de mar”, “asteroide” o “en grietas” bajo la cápsula anterior. La morfología es similar a la catarata traumática (por contusión), y es importante diferenciarla de la catarata esteroidea que presenta opacidad subcapsular posterior.
Progresión: A menudo rápidamente progresiva, alcanzando opacidad severa en semanas a meses.
Desprendimiento de retina
Tipo: Mayormente desprendimiento de retina regmatógeno.
Síntomas: Miodesopsias agudas, fotopsias, defecto del campo visual. Puede ocurrir agudamente después de frotarse los ojos.
Características: Común en jóvenes y puede ser bilateral. En casos con daño de la zónula de Zinn, puede ocurrir simultáneamente con cataratas.
Queratocono
Patología: Protrusión corneal progresiva y adelgazamiento.
Síntomas: Disminución de la agudeza visual y deslumbramiento debido a astigmatismo irregular. Se produce una disminución de la agudeza visual que no se corrige completamente con gafas.
Asociación: La estimulación mecánica por frotarse los ojos es un factor modificador del inicio y la progresión. Es más frecuente en casos de dermatitis atópica complicada con conjuntivitis alérgica9).
Blefaritis / Conjuntivitis alérgica
Hallazgos: Hinchazón del párpado, picazón, secreción ocular, reacción papilar de la conjuntiva.
Características: En pacientes con dermatitis atópica grave, sigue un curso crónico y, al inducir el comportamiento de frotarse los ojos, aumenta aún más el riesgo de desarrollar cataratas, desprendimiento de retina y queratocono.
Complicaciones: Pueden ocurrir daño epitelial corneal y queratitis debido a la inflamación repetida del segmento anterior.
El examen con lámpara de hendidura revela la morfología de las opacidades subcapsulares anteriores (en forma de estrella de mar, estrellada o de grietas en el hielo). Esta morfología es claramente diferente de la catarata esteroidea (opacidad subcapsular posterior) y se asemeja mucho a la catarata traumática, lo que constituye un punto clave para el diagnóstico. El examen de fondo de ojo con dilatación pupilar evalúa cuidadosamente los desgarros y desprendimientos retinianos periféricos.
Ocurre en personas jóvenes (de 10 a 30 años) y presenta opacidades características en forma de estrella de mar o estrelladas en la región subcapsular anterior del cristalino. La estimulación física por el hábito de frotarse o golpearse los ojos está implicada en su inicio, y difiere de la opacidad subcapsular posterior relacionada con la edad en morfología, edad de inicio y mecanismo.
Frotarse y golpearse los ojos es el mayor factor modificador de la enfermedad ocular atópica. El picor debido a la blefaritis desencadena este comportamiento, y la estimulación física prolongada del globo ocular causa complicaciones oculares a través de las siguientes vías:
La participación de los corticosteroides tópicos en el desarrollo de la catarata atópica se considera poco probable. Las cataratas atópicas ya se informaron antes de la introducción clínica de los corticosteroides (antes de la década de 1950)6), y no se ha observado un cambio significativo en la incidencia de cataratas antes y después de la introducción de los corticosteroides. Sin embargo, se requiere precaución porque la pomada oftálmica con corticosteroides puede ingresar al saco conjuntival y causar elevación de la presión intraocular.
Cuanto más intensa es la dermatitis en la cara y los párpados, mayor es el impulso de rascarse los ojos, lo que aumenta el riesgo de complicaciones oculares. Los niveles séricos de TARC, LDH, el recuento de eosinófilos en sangre periférica y los niveles séricos totales de IgE son indicadores de la gravedad de la DA y también se utilizan como indicadores indirectos del riesgo de complicaciones oculares.
Estudios de cohortes basados en la población han demostrado que los pacientes con DA tienen un riesgo significativamente mayor de cataratas, glaucoma y desprendimiento de retina en comparación con las personas sin DA12).
La activación de eosinófilos debida a la potenciación de la respuesta inmunitaria de tipo 2 (IL-4, IL-13, IL-31) también se produce localmente en el ojo. En la conjuntiva también se desencadena una inflamación alérgica, que puede provocar proliferación de células caliciformes, formación de papilas gigantes y daño del epitelio corneal2)3).
| Exploración | Elementos de evaluación | Notas |
|---|---|---|
| Microscopía con lámpara de hendidura | Confirmación de la morfología de la opacidad subcapsular anterior (en forma de estrella, estrellada, en patrón de grietas) | Diferenciación de la catarata inducida por esteroides (opacidad subcapsular posterior) |
| Examen de fondo de ojo con dilatación | Confirmación de desgarro retiniano, desprendimiento y degeneración periférica | Recomendado al menos una vez al año en todos los pacientes con DA con antecedentes de frotamiento ocular |
| OCT | Evaluación detallada de la estructura de las capas retinianas y confirmación de anomalías maculares | Útil para el seguimiento pre y postoperatorio |
| Topografía corneal | Detección de queratocono y queratoglobo | Realizado en pacientes jóvenes con DA que presentan astigmatismo irregular |
| Evaluación de la zónula de Zinn | Evaluación preoperatoria de rotura y fragilidad | Esencial antes de la cirugía de cataratas. La UBM y la OCT de segmento anterior son útiles |
| Análisis de sangre | Recuento de eosinófilos en sangre periférica, IgE total sérica, LDH, niveles de TARC | Evaluación de la gravedad de la DA y la actividad de la enfermedad |
El diagnóstico se centra en la confirmación morfológica de la opacidad subcapsular anterior mediante microscopía con lámpara de hendidura. Los hallazgos característicos incluyen opacidades “en estrella de mar”, “en estrella” o “lineales como grietas”, que se pueden diferenciar morfológicamente de la catarata esteroidea que presenta opacidad subcapsular posterior. Este tipo de catarata ocurre a menudo en pacientes jóvenes con núcleos relativamente blandos, por lo que la evaluación preoperatoria de la dureza nuclear también es importante. La movilidad del cristalino y el estado de las zónulas de Zinn se evalúan preoperatoriamente mediante biomicroscopía ultrasónica (UBM) o OCT de segmento anterior.
Es esencial un examen minucioso de la periferia retiniana bajo midriasis. Los pacientes con DA presentan una mayor frecuencia de degeneración en empalizada y desgarros juveniles en comparación con los pacientes sin DA 8). La aparición aguda de moscas volantes o fotopsia requiere un examen de fondo de ojo urgente.
Si hay dermatitis severa en la cara o párpados, se recomienda al menos un examen oftalmológico anual. Si el niño tiene el hábito de frotarse o golpearse los ojos, es deseable realizar controles más frecuentes. Si nota disminución de la visión, moscas volantes o fotopsia, busque atención médica de inmediato.
| Complicación | Gravedad | Tratamiento |
|---|---|---|
| Catarata atópica | Disminución de la visión | Facomulsificación (PEA) + implante de lente intraocular. Evaluación preoperatoria de las zónulas y la retina obligatoria. |
| Desprendimiento de retina | Solo desgarro | Fotocoagulación con láser (tratamiento preventivo) |
| Desprendimiento de retina | Con desprendimiento | Vitrectomía / Cirugía de explante escleral |
| Queratocono | Leve | Corrección óptica con lentes de contacto rígidos permeables al gas (RGP) |
| Queratocono | Progresivo | Cross-linking corneal (CXL) para detener la progresión |
| Queratocono | Grave | Trasplante de córnea (queratoplastia penetrante o lamelar anterior profunda) |
| Blefaritis/DA periorbitaria | Leve | Aplicación de humectantes como ungüento ocular Propet |
| Blefaritis/DA periorbitaria | Moderada a grave | Ungüento ocular Predonin, aplicar cantidad adecuada dos veces al día, ajustar según los síntomas |
| Blefaritis/DA periorbitaria | Casos refractarios a esteroides | Ungüento Protopic al 0.03% o 0.1%, aplicar una o dos veces al día |
Se realiza facoemulsificación (PEA) y se inserta un lente intraocular. El procedimiento es básicamente el mismo que para la catarata relacionada con la edad, pero se deben tener en cuenta los siguientes puntos.
Dado que la dermatitis palpebral y periorbitaria causa directamente el rascado ocular, es importante un control activo en colaboración con un dermatólogo.
Casos leves: Aplicar humectantes como ungüento oftálmico de vaselina blanca. Mantener la función de barrera cutánea es la base del manejo a largo plazo.
Casos moderados a graves: Usar ungüento oftálmico con esteroides.
Si no hay mejoría con el ungüento oftálmico con esteroides: Después de consultar a un dermatólogo, use ungüento Protopic al 0.03% o 0.1% (tacrolimus hidratado).
Controlar el rascado y golpeteo ocular es fundamental para prevenir todas las complicaciones oculares. Los oftalmólogos deben trabajar con dermatólogos para tratar activamente la DA facial y la blefaritis. Con la generalización del ungüento de tacrolimus, ha mejorado el control de la blefaritis y se espera una disminución en la incidencia de cataratas atópicas.
Los ungüentos oftálmicos con esteroides (como el ungüento oftálmico de prednisolona) se pueden usar alrededor de los ojos, pero su potencia farmacológica es débil. Dado que pueden aumentar la presión intraocular si ingresan al saco conjuntival, tenga cuidado de que no entren en el ojo al aplicar. Se recomiendan controles regulares de la presión intraocular durante el uso prolongado.
El desarrollo de enfermedades oculares asociadas con la DA se origina a partir de estímulos físicos que comienzan con el frotamiento y golpeteo ocular, dañando los tejidos oculares a través de múltiples vías.
Mecanismo de desarrollo de cataratas:
Mecanismo de desprendimiento de retina:
Mecanismo del queratocono:
En la DA, la potenciación de la respuesta inmunitaria de tipo 2 (producción excesiva de IL-4, IL-13, IL-31) activa los eosinófilos, que liberan mediadores inflamatorios localmente en el ojo. También se produce inflamación alérgica de tipo Th2 en la conjuntiva, lo que provoca proliferación de células caliciformes, formación de papilas gigantes y daño del epitelio corneal3).
Las siguientes evidencias apoyan que los corticosteroides tópicos no son la causa principal de la catarata atópica: ① Se informó de cataratas antes de la introducción clínica de los corticosteroides en la década de 19506); ② No se observó un cambio significativo en la incidencia de cataratas antes y después de la introducción de los corticosteroides. Esto sugiere que la catarata atópica se debe esencialmente a estímulos físicos como frotarse y golpearse los ojos, así como a mecanismos inmunológicos.
Con la llegada de la pomada de tacrolimus (Protopic), se espera que el control de la blefaritis y la DA periorbitaria sea mejor que con la terapia tópica convencional con corticosteroides. Se anticipa un círculo virtuoso: control de la blefaritis → reducción del prurito → disminución del frotamiento ocular → reducción de la incidencia de catarata atópica, desprendimiento de retina y queratocono1). Se han acumulado múltiples informes sobre la eficacia y seguridad de la terapia tópica con tacrolimus para la blefaritis atópica1).
Dupilumab (anticuerpo anti-receptor alfa de IL-4) ha sido aprobado y ampliamente utilizado como biológico de primera línea para la DA moderada a grave. Sin embargo, se ha informado de conjuntivitis en aproximadamente el 10-30% de los pacientes durante su uso5)10), y también se han notificado casos de uveítis anterior. El mecanismo exacto de la conjuntivitis inducida por dupilumab aún está en investigación, y muchos detalles de la patología siguen sin aclararse. Se recomienda monitorización oftalmológica durante el uso de dupilumab.
Para el manejo de la conjuntivitis, se utilizan lágrimas artificiales, gotas oftálmicas de corticosteroides a baja concentración y gotas de ciclosporina, pero en algunos casos puede ser necesario suspender dupilumab5).
Los inhibidores de JAK como baricitinib, upadacitinib y abrocitinib han sido aprobados en Japón para la DA moderada a grave. Las complicaciones oculares (especialmente el mayor riesgo de infecciones oculares herpéticas) continúan en investigación.
En cuanto al efecto inhibidor del cross-linking corneal (CXL) sobre la progresión del queratocono relacionado con la DA, se han acumulado informes de eficacia en pacientes jóvenes con DA como enfermedad subyacente 11). Se cree que realizar CXL después de mejorar el control del comportamiento de frotamiento ocular conduce a mejores resultados a largo plazo, pero la evidencia sobre los resultados a largo plazo aún se está acumulando.
Estudios de cohortes a nivel poblacional han cuantificado estadísticamente la asociación entre la DA y las complicaciones oculares (cataratas, glaucoma, desprendimiento de retina) 12). Los desafíos futuros incluyen refinar los factores de riesgo mediante estudios prospectivos más grandes y dilucidar la vía causal que vincula la gravedad de la DA, el comportamiento de frotamiento ocular y el desarrollo de complicaciones oculares.
