يُطلق على أمراض العين المصاحبة لالتهاب الجلد التأتبي (AD) اسم “اعتلال العين التأتبي”. تعتبر إعتام عدسة العين وانفصال الشبكية والقرنية المخروطية المضاعفات الرئيسية، ويلعب حك العين أو النقر عليها لفترة طويلة دورًا رئيسيًا في حدوثها.
التهاب الجلد التأتبي (AD) هو مرض جلدي التهابي مزمن ذو أساس مناعي، ويكون خطر المضاعفات العينية مرتفعًا بشكل خاص عندما تكون آفات الجلد على الجفون والوجه شديدة. يبلغ معدل الانتشار 5.5% في المتوسط بين طلاب المدارس الابتدائية والإعدادية والثانوية وفقًا لمسح وزارة التعليم والثقافة والرياضة والعلوم والتكنولوجيا (2004-2006)، ويعاني حوالي 2-3% من البالغين أيضًا.
| المضاعفات العينية | معدل الحدوث | الآلية الرئيسية |
|---|---|---|
| إعتام عدسة العينة التأتبي | حوالي 10-25% من مرضى AD | التحفيز الميكانيكي بسبب حك العين ودخول بروتينات حبيبات الحمضات إلى العين |
| انفصال الشبكية | حوالي 0.5-8% من مرضى AD (يختلف حسب التقارير) | تمزق ألياف زين وتمزق الشبكية بسبب حك العين |
| القرنية المخروطية | شذوذ في شكل القرنية لدى حوالي 7-30% من مرضى AD | تشوه ميكانيكي وضعف في سدى القرنية بسبب حك العين |
النتائج المهمة في تشخيص AD هي: ① الحكة، ② الطفح الجلدي (توزيع وطبيعة الآفات الأكزيمائية)، ③ المسار (الانتكاس المزمن)، و④ الاستعداد التأتبي (التاريخ العائلي وأمراض الحساسية المصاحبة).
بالنسبة لمعدل حدوث إعتام عدسة العينة لدى المرضى الذين لديهم عادة حك أو ضرب العين، فقد أبلغت دراسة أجريت على 101 حالة في Mayo Clinic (تقرير Brunsting) عن حوالي 10% 6). يتميز بانخفاض سريع في الرؤية لدى الشباب (من سن المراهقة إلى الثلاثينيات)، ويظهر صورة سريرية مختلفة عن إعتام عدسة العينة المرتبط بالعمر.
نعم. يزداد خطر الإصابة بإعتام عدسة العين، وانفصال الشبكية، والقرنية المخروطية. ويزداد الخطر بشكل خاص عند وجود التهاب جلدي شديد في الوجه والجفون، وعند وجود عادة فرك العينين أو ضربهما. من المهم إجراء متابعة مبكرة لطب العيون.
إعتام عدسة العين التأتبي
عمر البداية: شائع لدى الشباب في العقد الثاني والثالث من العمر. انخفاض سريع في حدة البصر.
خصائص العتامة: عتامة خطية “على شكل نجم البحر” أو “نجمية” أو “متشققة” تحت المحفظة الأمامية. يشبه شكله إعتام عدسة العين الرضحي (الناتج عن الكدمات)، ومن المهم التمييز بينه وبين إعتام عدسة العين الستيرويدي الذي يظهر كعتامة تحت المحفظة الخلفية.
التطور: غالبًا ما يكون سريع التقدم، ويمكن أن يصل إلى عتامة شديدة في غضون أسابيع إلى أشهر.
انفصال الشبكية
النوع: غالبًا ما يكون انفصال الشبكية الناتج عن تمزق.
الأعراض: عوائم حادة، وميض ضوئي، وفقدان المجال البصري. قد يحدث ظهور حاد بعد حك العين.
الخصائص: شائع لدى الشباب، وقد يكون ثنائي الجانب. في الحالات المصحوبة بتلف في الرباط الزيني، قد يحدث بالتزامن مع إعتام عدسة العين.
القرنية المخروطية
الفيزيولوجيا المرضية: بروز وترقق تدريجي للقرنية.
الأعراض: انخفاض حدة البصر والوهج بسبب اللابؤرية غير المنتظمة. يحدث انخفاض في حدة البصر لا يمكن تصحيحه بالكامل بالنظارات.
الارتباط: يعتبر التحفيز الميكانيكي الناتج عن حك العين عاملاً معدلاً لظهور المرض وتطوره. وهو أكثر شيوعًا في حالات التهاب الجلد التأتبي المصحوب بالتهاب الملتحمة التحسسي9).
التهاب الجفن والتهاب الملتحمة التحسسي
العلامات: تورم الجفن، حكة، إفرازات عينية، تفاعل حليمي في الملتحمة.
الخصائص: في المرضى الذين يعانون من التهاب الجلد التأتبي الشديد، يكون المسار مزمنًا، ويحفز سلوك حك العين، مما يزيد من خطر الإصابة بإعتام عدسة العين، وانفصال الشبكية، والقرنية المخروطية.
المضاعفات: قد يحدث تلف في ظهارة القرنية والتهاب القرنية نتيجة لتكرار التهاب الجزء الأمامي من العين.
يكشف فحص المصباح الشقي عن شكل العتامة تحت المحفظة الأمامية (على شكل نجمة أو نجم البحر أو تشقق الأرض). يختلف هذا الشكل بوضوح عن إعتام عدسة العين الستيرويدي (عتامة تحت المحفظة الخلفية) ويشبه إلى حد كبير إعتام عدسة العين الرضحي، وهو مفتاح التشخيص. في فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة، يتم تقييم التمزقات والانفصالات الشبكية الطرفية بعناية.
يحدث في الشباب (من سن 10 إلى 30 عامًا) ويظهر على شكل عتامة مميزة على شكل نجمة أو نجم البحر تحت المحفظة الأمامية للعدسة. يلعب التحفيز الجسدي الناتج عن عادة حك العين أو ضربها دورًا في ظهوره، ويختلف عن العتامة تحت المحفظة الخلفية المرتبطة بالعمر من حيث الشكل والعمر وآلية الظهور.
يعتبر سلوك حك العين وضربها أكبر عامل معدل لمرض العين التأتبي. تسبب حكة التهاب الجفن هذا السلوك، ويؤدي التحفيز الجسدي المطول للعين إلى مضاعفات العين من خلال المسارات التالية.
دور الستيرويدات الموضعية في حدوث إعتام عدسة العين التأتبي غير مؤكد. فقد تم الإبلاغ عن إعتام عدسة العين التأتبي قبل إدخال الستيرويدات سريريًا (قبل الخمسينيات) 6)، ولم يلاحظ تغير كبير في معدل حدوث إعتام عدسة العين قبل وبعد إدخال الستيرويدات. ومع ذلك، يجب توخي الحذر لأن مرهم العين الستيرويدي قد يتسرب إلى كيس الملتحمة مسببًا ارتفاع ضغط العين.
كلما كان التهاب الجلد في الوجه والجفون أشد، زادت الرغبة في حك العين وارتفع خطر مضاعفات العين. تعتبر مستويات TARC و LDH في الدم، وعدد الحمضات في الدم المحيطي، ومستوى IgE الكلي في الدم مؤشرات لشدة التهاب الجلد التأتبي، وتستخدم أيضًا كمؤشرات غير مباشرة لخطر مضاعفات العين.
أظهرت دراسة أترابية سكانية أن مرضى التهاب الجلد التأتبي لديهم خطر أعلى بشكل ملحوظ للإصابة بإعتام عدسة العين والزرق وانفصال الشبكية مقارنة بغير المصابين 12).
يحدث تنشيط الحمضات بسبب زيادة الاستجابة المناعية من النوع 2 (IL-4 و IL-13 و IL-31) محليًا في العين أيضًا. يمكن أن يحدث التهاب تحسسي في الملتحمة، مما يؤدي إلى تكاثر الخلايا الكأسية وتشكل الحليمات العملاقة وتلف ظهارة القرنية 2)3).
| الفحص | عناصر التقييم | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| فحص المصباح الشقي | تأكيد شكل العتامة تحت المحفظة الأمامية (نجمي، نجمي، متصدع) | التفريق بين إعتام عدسة العين الستيرويدي (عتامة تحت المحفظة الخلفية) |
| فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة | تأكيد وجود تمزق أو انفصال الشبكية أو تنكس الأطراف | يوصى به مرة واحدة على الأقل سنويًا لجميع مرضى التأتب الذين لديهم تاريخ من حك العين |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | تقييم تفصيلي لطبقات الشبكية وتأكيد وجود تشوهات في البقعة | مفيد في متابعة ما قبل وبعد الجراحة |
| تحليل شكل القرنية (توبوغرافيا) | فحص للكشف عن القرنية المخروطية ومرض كيراتوغلوبوس | يُجرى للمرضى التأتبيين الشباب الذين يعانون من لاانتظامية اللابؤرية |
| تقييم أربطة زين | تقييم ما قبل الجراحة للتمزق والوهن | إلزامي قبل جراحة الساد. مفيد استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) أو OCT الجزء الأمامي |
| فحص الدم | عدد الحمضات في الدم المحيطي، مستوى IgE الكلي في المصل، مستوى LDH، مستوى TARC | تقييم شدة التأتب ونشاط المرض |
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على تأكيد شكل العتامة تحت المحفظة الأمامية باستخدام المصباح الشقي. تتميز العتامة بشكل “نجمي” أو “خطي متشقق”، ويمكن تمييزها عن إعتام عدسة العين الستيرويدي الذي يظهر كعتامة تحت المحفظة الخلفية. غالبًا ما يكون إعتام عدسة العين لدى الشباب ذو نواة لينة نسبيًا، وتقييم صلابة النواة قبل الجراحة مهم أيضًا. يتم تقييم حركة العدسة وحالة الألياف الناحلة (Zinn) قبل الجراحة باستخدام المجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) أو التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT).
الفحص الدقيق لمحيط قاع العين تحت توسيع الحدقة ضروري. في مرضى التهاب الجلد التأتبي، يكون التنكس الشبكي الشبيه بالشبكة والتمزقات أكثر شيوعًا من غير المصابين8). إذا اشتكى المريض من عوائم مفاجئة أو وميض ضوئي، فإن فحص قاع العين الطارئ ضروري.
إذا كان هناك التهاب جلدي شديد في الوجه والجفون، يُوصى بإجراء فحص عيون سنوي على الأقل. إذا كانت هناك عادة فرك العين أو ضربها، فمن المستحسن إجراء فحوصات أكثر تكرارًا. إذا لاحظ المريض انخفاض الرؤية أو العوائم أو وميض الضوء، فيجب عليه مراجعة الطبيب فورًا.
| المضاعفات | الشدة | طريقة العلاج |
|---|---|---|
| إعتام عدسة العين التأتبي | انخفاض الرؤية موجود | استحلاب العدسة بالصوت (PEA) + زرع عدسة داخل العين. تقييم الألياف الناحلة والشبكية قبل الجراحة إلزامي |
| انفصال الشبكية | تمزق فقط | التخثير الضوئي بالليزر (علاج وقائي) |
| انفصال الشبكية | مع انفصال | استئصال الزجاجية / جراحة ربط الصلبة |
| القرنية المخروطية | خفيف | تصحيح بصري بعدسات لاصقة صلبة (HCL) |
| القرنية المخروطية | متقدم | تثبيت القرنية بالكولاجين (CXL) لإبطاء التقدم |
| القرنية المخروطية | شديد | زرع القرنية (كامل أو طبقي أمامي عميق) |
| التهاب الجفن والتهاب الجلد التأتبي حول العين | خفيف | تطبيق مرطبات مثل مرهم بروبيتو للعين |
| التهاب الجفن والتهاب الجلد التأتبي حول العين | متوسط إلى شديد | مرهم بريدنين للعين، مرتين يوميًا، كمية مناسبة، مع تعديل الجرعة حسب الأعراض |
| التهاب الجفن والتهاب الجلد التأتبي حول العين | حالات مقاومة للستيرويدات | مرهم بروتوبيك 0.03% أو 0.1%، مرة أو مرتين يوميًا |
يتم إجراء استحلاب العدسة (PEA) وزرع عدسة داخل العين. بشكل أساسي، نفس الجراحة المستخدمة في إعتام عدسة العين المرتبط بالعمر، ولكن يجب الانتباه إلى النقاط التالية.
نظرًا لأن التهاب الجلد في الجفن وحول العين هو سبب مباشر لحك العين، فإن السيطرة الفعالة بالتعاون مع طبيب الجلدية مهمة.
في الحالات الخفيفة: ضع مرطبًا مثل مرهم بروبيتو للعين. الحفاظ على وظيفة حاجز الجلد هو أساس الإدارة طويلة المدى.
في الحالات المتوسطة إلى الشديدة: استخدم مرهم ستيرويد للعين.
إذا لم يتحسن مع مرهم الستيرويد للعين: استشر طبيب الجلدية لاستخدام مرهم بروتوبيك (تاكروليموس) بتركيز 0.03% أو 0.1%.
السيطرة على سلوك حك العين والضرب هي أساس الوقاية من جميع مضاعفات العين. يجب على طبيب العيون التعاون مع طبيب الجلدية لعلاج التهاب الجلد الوجهي والتهاب الجفن بنشاط. مع انتشار مرهم تاكروليموس، من المتوقع تحسن السيطرة على التهاب الجفن وانخفاض معدل الإصابة بإعتام عدسة العين التأتبي.
يمكن استخدام مرهم الستيرويد للعين (مثل مرهم بريدونين) حول العين، لكنه ينتمي إلى الفئة الضعيفة من حيث الفعالية الدوائية. قد يؤدي دخوله إلى كيس الملتحمة إلى ارتفاع ضغط العين، لذا احرص على عدم دخوله إلى جانب مقلة العين عند الاستخدام. يُنصح بفحص ضغط العين بانتظام عند الاستخدام طويل المدى.
يحدث تطور أمراض العين المصاحبة لالتهاب الجلد التأتبي (AD) من خلال تلف أنسجة العين عبر مسارات متعددة ناتجة عن التحفيز المادي الذي يبدأ بحك العين أو ضربها.
آلية حدوث إعتام عدسة العين (الساد):
آلية حدوث انفصال الشبكية:
آلية حدوث القرنية المخروطية:
في التهاب الجلد التأتبي، يؤدي تنشيط الاستجابة المناعية من النوع الثاني (الإفراط في إنتاج IL-4 وIL-13 وIL-31) إلى تنشيط الحمضات، مما يؤدي إلى إطلاق وسائط الالتهاب موضعيًا في العين. يحدث التهاب تحسسي من النوع Th2 أيضًا في الملتحمة، مما يسبب تكاثر الخلايا الكأسية وتكوين الحليمات العملاقة وتلف ظهارة القرنية 3).
الأدلة التالية تدعم أن الستيرويدات الموضعية ليست السبب الرئيسي في إعتام عدسة العين التأتبي: ① تم الإبلاغ عن إعتام عدسة العين قبل الخمسينيات من القرن الماضي عندما تم إدخال الستيرويدات سريريًا 6)، ② لم يلاحظ تغيير كبير في معدل الإصابة بإعتام عدسة العين قبل وبعد إدخال الستيرويدات. يشير هذا إلى أن إعتام عدسة العين التأتبي يرجع جوهريًا إلى التحفيز الجسدي (الفرك والضرب) والآليات المناعية.
مع ظهور مرهم تاكروليموس (بروتوبيك)، من المتوقع أن يكون التحكم في التهاب الجفن والتهاب الجلد التأتبي حول العين أفضل من العلاج الموضعي بالستيرويدات التقليدية. من المتوقع حدوث حلقة حميدة: السيطرة على التهاب الجفن → تقليل الحكة → تقليل سلوك فرك العين → انخفاض معدل الإصابة بإعتام عدسة العين التأتبي وانفصال الشبكية والقرنية المخروطية 1). تراكمت تقارير متعددة حول فعالية وسلامة العلاج الموضعي بالتاكرويموس لالتهاب الجفن التأتبي 1).
تمت الموافقة على دوبيلوماب (دوبيكسنت؛ جسم مضاد لمستقبل IL-4 ألفا) وانتشر كعلاج بيولوجي من الدرجة الأولى لالتهاب الجلد التأتبي المتوسط إلى الشديد. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن ظهور التهاب الملتحمة في حوالي 10-30٪ من المرضى أثناء الاستخدام 5) 10)، كما تم الإبلاغ عن حالات التهاب القزحية الأمامي. لا تزال الآلية الدقيقة لالتهاب الملتحمة الناجم عن دوبيلوماب قيد الدراسة، والعديد من الجوانب غير معروفة. يوصى بالمراقبة العينية أثناء استخدام دوبيلوماب.
لإدارة التهاب الملتحمة، يتم استخدام الدموع الاصطناعية وقطرات الستيرويد منخفضة التركيز وقطرات السيكلوسبورين، ولكن قد يكون من الضروري إيقاف دوبيلوماب 5).
تمت الموافقة على مثبطات JAK مثل باريستينيب وأوباداسيتينيب وأبروسيتينيب في اليابان لعلاج التهاب الجلد التأتبي المتوسط إلى الشديد. لا تزال مضاعفات العين (خاصة زيادة خطر الإصابة بعدوى العين الهربسية) قيد الدراسة.
فيما يتعلق بتأثير تثبيط تقدم تقاطع القرنية (CXL) لمرض القرنية المخروطية المرتبط بالتهاب الجلد التأتبي (AD)، تراكمت تقارير عن فعاليته لدى المرضى الشباب المصابين بالتهاب الجلد التأتبي كمرض أساسي 11). يُعتقد أن إجراء تقاطع القرنية بعد تحسن السيطرة على سلوك حك العين يؤدي إلى تحسين النتائج طويلة المدى، لكن الأدلة المتعلقة بالنتائج طويلة المدى لا تزال قيد التجميع.
من خلال الدراسات الأترابية على مستوى السكان، تم تحديد العلاقة بين التهاب الجلد التأتبي والمضاعفات العينية (إعتام عدسة العين، الجلوكوما، انفصال الشبكية) إحصائيًا 12). تتمثل التحديات المستقبلية في تحسين عوامل الخطر من خلال دراسات مستقبلية أكبر، وتوضيح المسار السببي الذي يربط شدة التهاب الجلد التأتبي وسلوك حك العين وحدوث المضاعفات العينية.
