Atopik dermatite (atopic dermatitis; AD) eşlik eden göz hastalıklarının genel adı “atopik göz hastalığı”dır. Katarakt, retina dekolmanı ve keratokonus başlıca komplikasyonlardır ve uzun süreli göz kaşıma ve vurma davranışı, gelişimde ana mekanizma olarak rol oynar.
AD, immünolojik mekanizmalara dayalı kronik inflamatuar bir cilt hastalığıdır ve göz kapağı ve yüzdeki cilt lezyonları şiddetli olduğunda oküler komplikasyon riski özellikle yüksektir. Japonya Eğitim Bakanlığı araştırmasına (2004-2006) göre prevalans ilkokul ve ortaokul öğrencilerinde ortalama %5.5 olup, yetişkinlerde de yaklaşık %2-3 oranında görülmektedir.
| Oküler komplikasyonlar | Görülme sıklığı | Başlıca oluşum mekanizması |
|---|---|---|
| Atopik katarakt | AD hastalarının yaklaşık %10-25’i | Göz kaşımaya bağlı fiziksel uyarı ve eozinofil granül proteinlerinin göz içine girişi |
| Retina dekolmanı | AD hastalarının yaklaşık %0.5-8’i (raporlara göre değişken) | Göz kaşımaya bağlı Zinn zonüllerinin yırtılması ve retina yırtığı |
| Keratakonus | AD hastalarının yaklaşık %7-30’unda kornea şekil bozukluğu | Göz kaşımaya bağlı kornea stromasında mekanik deformasyon ve zayıflama |
AD tanısında önemli bulgular şunlardır: ① kaşıntı, ② deri döküntüleri (egzamatöz lezyonların dağılımı ve özellikleri), ③ seyir (kronik tekrarlayıcı), ④ atopik yatkınlık (aile öyküsü ve eşlik eden alerjik hastalıklar).
Göz kaşıma ve vurma alışkanlığı olan hastalarda katarakt görülme sıklığına ilişkin olarak, Mayo Clinic’te 101 vakanın incelendiği bir çalışmada (Brunsting raporu) yaklaşık %10 olduğu bildirilmiştir6). Gençlerde (10-30’lu yaşlar) hızlı görme kaybı karakteristiktir ve yaşa bağlı katarakttan farklı bir klinik tablo gösterir.
Evet. Katarakt, retina dekolmanı ve keratokonus riski artar. Özellikle yüz ve göz kapaklarında şiddetli dermatit varlığında ve gözleri ovuşturma/vurma alışkanlığı olduğunda risk yükselir. Erken dönemden itibaren düzenli göz muayenesi önemlidir.
Atopik katarakt
Başlangıç yaşı: 10-30 yaş arası gençlerde sık görülür. Hızlı görme azalması.
Bulanıklığın özellikleri: Ön kapsül altında «denizyıldızı şeklinde», «yıldız şeklinde» veya «çatlak şeklinde çizgisel bulanıklıklar». Travmatik (kontüzyon) kataraktına benzer bir formdur ve arka kapsül altı bulanıklığı gösteren steroid kataraktından ayırt edilmesi önemlidir.
İlerleme: Çoğu olgu hızlı ilerler ve birkaç hafta ile birkaç ay içinde yoğun bulanıklığa ulaşabilir.
Retina dekolmanı
Tip: Çoğunlukla regmatojen (yırtıklı) retina dekolmanı.
Belirtiler: Akut uçuşan cisimler, fotopsi (ışık çakmaları) ve görme alanı defekti. Göz kaşıma sonrası akut başlangıç olabilir.
Özellikler: Gençlerde sık görülür ve iki taraflı olabilir. Zinn zonüllerinde hasar olan olgularda kataraktla aynı dönemde ortaya çıkabilir.
Keratokonus
Patofizyoloji: Progresif kornea çıkıntısı ve incelmesi.
Belirtiler: Düzensiz astigmatizmaya bağlı görme azalması ve kamaşma. Gözlükle tam olarak düzeltilemeyen görme azalması oluşur.
İlişkili: Göz kaşıma nedeniyle mekanik uyarı, başlangıç ve ilerlemede modifiye edici bir faktördür. AD’ye alerjik konjonktivit eşlik eden vakalarda sıklığı yüksektir9).
Blefarit (göz kapağı iltihabı) ve alerjik konjonktivit
Bulgular: Göz kapağı şişliği, kaşıntı, göz akıntısı, konjonktivada papiller reaksiyon.
Özellikler: Şiddetli AD hastalarında kronik seyir izler ve göz kaşıma davranışını tetikleyerek katarakt, retina dekolmanı ve keratokonus riskini daha da artırır.
Komplikasyonlar: Tekrarlayan ön segment inflamasyonuna bağlı kornea epitel hasarı ve keratit eşlik edebilir.
Yarık lamba muayenesinde ön subkapsüler bulanıklığın şekli (denizyıldızı, yıldız, yarık benzeri) doğrulanır. Bu şekil, steroid kataraktından (arka subkapsüler bulanıklık) açıkça farklıdır ve travmatik katarakta çok benzer; bu tanıda anahtar noktadır. Fundus muayenesinde periferik retina yırtıkları ve dekolmanı dikkatle değerlendirilir.
Gençlerde (10’lu-30’lu yaşlar) ortaya çıkar ve lens ön subkapsülerinde denizyıldızı veya yıldız şeklinde karakteristik bulanıklıklar gösterir. Gözü ovuşturma veya vurma alışkanlığına bağlı fiziksel uyarı gelişimde rol oynar ve şekil, başlangıç yaşı ve mekanizma açısından yaşa bağlı arka subkapsüler bulanıklıktan farklıdır.
Göz kaşıma ve vurma davranışı, atopik göz hastalığının en büyük modifiye edici faktörüdür. Blefarite bağlı kaşıntı tetikleyicidir ve göz küresine uzun süreli fiziksel uyarı aşağıdaki yollarla göz komplikasyonlarına yol açar:
Atopik katarakt gelişiminde topikal steroidlerin rolü olumsuzdur. Atopik katarakt, steroidlerin klinik kullanıma girmesinden önce (1950’lerden önce) rapor edilmiştir 6) ve steroid öncesi ve sonrası katarakt insidansında belirgin bir değişiklik yoktur. Bununla birlikte, steroid göz merheminin konjonktival keseye kaçması durumunda göz içi basıncında artışa neden olabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Yüz ve göz kapağı dermatiti ne kadar şiddetliyse, göz kaşıma dürtüsü o kadar artar ve göz komplikasyon riski yükselir. Serum TARC düzeyi, serum LDH düzeyi, periferik kan eozinofil sayısı ve serum total IgE düzeyi AD şiddetinin göstergeleridir ve göz komplikasyon riskinin dolaylı göstergeleri olarak da kullanılır.
Popülasyon temelli kohort çalışmaları, AD hastalarının AD olmayanlara kıyasla katarakt, glokom ve retina dekolmanı riskinin anlamlı derecede yüksek olduğunu göstermiştir 12).
Tip 2 immün yanıtın (IL-4, IL-13, IL-31) artışına bağlı eozinofil aktivasyonu göz bölgesinde de meydana gelir. Konjonktivada da alerjik inflamasyon tetiklenir ve goblet hücre proliferasyonu, dev papil oluşumu ve kornea epitel hasarına yol açabilir 2)3).
| Test | Değerlendirme parametreleri | Özel notlar |
|---|---|---|
| Yarık lamba muayenesi | Ön subkapsüler bulanıklığın şeklinin (yıldız, yıldızımsı, çatlak) incelenmesi | Steroid kataraktından (arka subkapsüler bulanıklık) ayırıcı tanı |
| Pupil genişletilmiş fundus muayenesi | Retina yırtığı, dekolmanı ve periferik dejenerasyonun tespiti | Göz kaşıma öyküsü olan tüm AD hastalarında yılda en az bir kez önerilir |
| OCT | Retina katmanlarının detaylı değerlendirmesi ve makula anormalliklerinin incelenmesi | Ameliyat öncesi ve sonrası takipte faydalıdır |
| Kornea topografisi | Keratoconus ve keratoglobus taraması | Düzensiz astigmatizması olan genç AD hastalarında yapılır |
| Zinn zonüllerinin değerlendirilmesi | Yırtılma ve zayıflığın ameliyat öncesi değerlendirmesi | Katarakt cerrahisinden önce zorunludur. UBM ve ön segment OCT faydalıdır |
| Kan testi | Periferik kan eozinofil sayısı, serum total IgE, LDH, TARC | AD şiddeti ve hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi |
Tanı, yarık lamba mikroskobunda ön subkapsüler bulanıklığın morfolojik olarak doğrulanmasına dayanır. ‘Denizyıldızı şeklinde’, ‘yıldız şeklinde’ veya ‘çatlak benzeri çizgisel bulanıklıklar’ karakteristiktir ve arka subkapsüler bulanıklık gösteren steroid kataraktından morfolojik olarak ayırt edilebilir. Genellikle nispeten yumuşak nükleuslu genç erişkinlerde görülür ve preoperatif nükleus sertliği değerlendirmesi önemlidir. Lens hareketliliği ve Zinn zonüllerinin durumu preoperatif olarak ultrason biyomikroskopisi (UBM) veya ön segment OCT ile değerlendirilir.
Dilatasyon altında periferik retinanın dikkatli muayenesi zorunludur. AD hastalarında, genç yaşta lattice dejenerasyonu ve yırtıklar AD olmayanlara göre daha sık görülür8). Akut uçuşan cisimler ve fotopsi varlığında acil fundus muayenesi gereklidir.
Yüz ve göz kapaklarında şiddetli dermatit varsa, en az yılda bir kez göz muayenesi önerilir. Göz ovuşturma veya vurma alışkanlığı varsa daha sık kontrol tercih edilir. Görme azalması, uçuşan cisimler veya fotopsi fark edilirse hemen başvurulmalıdır.
| Komplikasyon | Şiddet | Tedavi Yöntemi |
|---|---|---|
| Atopik katarakt | Görme azalması | Fakoemülsifikasyon (PEA) + göz içi lens implantasyonu. Preoperatif Zinn zonülleri ve retina değerlendirmesi zorunludur. |
| Retina dekolmanı | Sadece yırtık | Lazer fotokoagülasyon (önleyici tedavi) |
| Retina dekolmanı | Dekolmanlı | Vitrektomi ve skleral çökertme cerrahisi |
| Keratakonus | Hafif | Sert kontakt lens (HCL) ile optik düzeltme |
| Keratakonus | İlerleyici | Kornea çapraz bağlama (CXL) ile ilerlemenin durdurulması |
| Keratakonus | Şiddetli | Kornea nakli (tam kat veya derin ön lameller keratoplasti) |
| Blefarit ve periorbital atopik dermatit | Hafif | Propet göz merhemi gibi nemlendiricilerin uygulanması |
| Blefarit ve periorbital atopik dermatit | Orta-şiddetli | Prednizolon göz merhemi günde 2 kez yeterli miktarda uygulanır, semptomlara göre doz ayarlanır |
| Blefarit ve periorbital atopik dermatit | Steroid dirençli vakalar | %0.03 veya %0.1 takrolimus merhem günde 1-2 kez uygulanır |
Fakoemülsifikasyon (PEA) uygulanır ve göz içi lens yerleştirilir. Temel olarak yaşa bağlı katarakt cerrahisi ile aynı tekniktir, ancak aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
Göz kapağı ve göz çevresi dermatiti, göz kaşımanın doğrudan nedeni olduğundan, dermatoloji ile işbirliği içinde aktif kontrol önemlidir.
Hafif vakalar: Propet göz merhemi gibi nemlendiriciler uygulanır. Cilt bariyer fonksiyonunun korunması uzun süreli yönetimin temelidir.
Orta-ağır vakalar: Steroid göz merhemi kullanılır.
Steroid göz merhemi ile düzelmeyen vakalar: Dermatolog ile görüşülerek %0.03 veya %0.1 Protopik merhem (takrolimus hidrat) kullanılır.
Göz kaşıma ve vurma davranışının kontrolü, tüm göz komplikasyonlarının önlenmesinin temelidir. Göz doktoru, dermatolog ile işbirliği içinde yüz AD ve blefaritin aktif tedavisine odaklanmalıdır. Takrolimus merheminin yaygınlaşmasıyla blefarit kontrolü iyileşmiş ve atopik katarakt insidansında azalma beklenmektedir.
Oftalmik steroid merhem (Prednon göz merhemi gibi) göz çevresinde kullanılabilir, ancak farmakolojik gücü zayıftır. Konjonktival keseye kaçarsa göz içi basıncını yükseltme olasılığı vardır, bu nedenle uygulama sırasında göz küresi tarafına kaçmamasına dikkat edin. Uzun süreli kullanımda düzenli göz içi basıncı kontrolü önerilir.
AD’ye eşlik eden göz hastalıkları, göz kaşıma ve vurma davranışıyla başlayan fiziksel uyarının birden fazla yoldan göz dokusuna zarar vermesi sonucu ortaya çıkar.
Katarakt gelişim mekanizması:
Retina dekolmanı gelişim mekanizması:
Keratoconus gelişim mekanizması:
AD’de tip 2 immün yanıtın artması (IL-4, IL-13, IL-31’in aşırı üretimi) eozinofilleri aktive eder ve gözde lokal olarak inflamatuar mediatörlerin salınımına yol açar. Konjonktivada da Th2 tipi alerjik inflamasyon oluşur ve goblet hücre proliferasyonu, dev papil oluşumu ve kornea epitel hasarına neden olur 3).
Atopik katarakt gelişiminde topikal steroidlerin ana neden olmadığı aşağıdaki kanıtlarla desteklenmektedir: ① Steroidlerin klinik olarak kullanılmaya başlandığı 1950’lerden önce de katarakt komplikasyonu rapor edilmiştir 6), ② Steroid öncesi ve sonrası katarakt insidansında büyük bir değişiklik gözlenmemiştir. Bu durum, atopik kataraktın esasen göz kaşıma ve vurma gibi fiziksel uyaranlar ve immünolojik mekanizmalara bağlı olduğunu göstermektedir.
Takrolimus merhem (Protopic) ile blefarit ve periorbital AD kontrolünün geleneksel topikal steroid tedavisine göre daha iyi olması beklenmektedir. Blefarit kontrolü → kaşıntı azalması → göz kaşıma davranışında azalma → atopik katarakt, retina dekolmanı ve keratokonus insidansında azalma şeklinde olumlu bir döngü beklenmektedir 1). Atopik blefaritte takrolimus topikal tedavisinin etkinliği ve güvenliği hakkında çok sayıda rapor birikmiştir 1).
Dupilumab (anti-IL-4 reseptör alfa antikoru), orta-şiddetli AD için birinci basamak biyolojik ajan olarak onaylanmış ve yaygınlaşmıştır. Ancak kullanım sırasında hastaların yaklaşık %10-30’unda konjonktivit geliştiği bildirilmiştir 5)10) ve ön üveit vakaları da rapor edilmiştir. Dupilumab kaynaklı konjonktivitin kesin mekanizması halen araştırılmaktadır ve patofizyolojinin birçok detayı bilinmemektedir. Dupilumab kullanımı sırasında oftalmolojik izlem önerilir.
Konjonktivit yönetiminde suni gözyaşı, düşük konsantrasyonlu steroid damlaları ve siklosporin damlaları kullanılır, ancak bazı durumlarda dupilumabın kesilmesi gerekebilir 5).
Barisitinib, upadasitinib ve abrositinib gibi JAK inhibitörleri, orta-şiddetli AD için Japonya’da onaylanmıştır. Göz komplikasyonları (özellikle herpetik göz enfeksiyonu riskinde artış) üzerine çalışmalar devam etmektedir.
AD ile ilişkili keratokonusta korneal çapraz bağlama (CXL) tedavisinin ilerlemeyi durdurma etkisine dair, AD temel hastalığına sahip genç hastalarda etkinlik raporları birikmektedir 11). Göz kaşıma davranışının kontrol altına alındığı durumda CXL uygulanmasının uzun dönem sonuçlarını iyileştirdiği düşünülmektedir, ancak uzun dönem sonuçlara ilişkin kanıt birikimi devam etmektedir.
Nüfus ölçeğindeki kohort çalışmaları, AD ile göz komplikasyonları (katarakt, glokom, retina dekolmanı) arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak ölçmüştür 12). Daha büyük ölçekli ileriye dönük çalışmalarla risk faktörlerinin hassaslaştırılması ve AD şiddeti, göz kaşıma davranışı ve göz komplikasyonlarının ortaya çıkışını birbirine bağlayan nedensel yolun aydınlatılması gelecekteki hedeflerdir.
