Complicações Oculares da Dermatite Atópica (Risco de Catarata e Descolamento de Retina) (Atopic-Dermatitis-and-Ocular-Complications)

Pontos-chave desta doença

• As doenças oculares associadas à dermatite atópica (DA) são chamadas coletivamente de “oftalmopatia atópica”, sendo catarata, descolamento de retina e ceratocone as três principais complicações.
• O maior fator de risco para catarata atópica é coçar ou bater nos olhos, e a relação direta com corticosteroides tópicos é negativa.
• A catarata atópica apresenta opacidade em forma de “estrela-do-mar” ou “estrelada” sob a cápsula anterior do cristalino, semelhante à catarata traumática.
• Antes da cirurgia de catarata, deve-se avaliar a presença de ruptura da zônula de Zinn, descolamento de retina ou rasgos retinianos.
• Para DA periocular, use hidratantes, pomadas oculares de corticosteroide e pomada de tacrolimo (Protopic) de forma escalonada.
• Colaborar com o dermatologista para tratar agressivamente a DA facial e a blefarite é a chave para prevenir todas as complicações oculares.
• Durante o uso de dupilumabe (anticorpo anti-IL-4Rα), cerca de 10-30% desenvolvem conjuntivite, necessitando monitoramento oftalmológico.

1. O que são as complicações oculares da dermatite atópica?

As doenças oculares associadas à dermatite atópica (DA) são chamadas coletivamente de “oftalmopatia atópica”. Catarata, descolamento de retina e ceratocone são as três principais complicações, e coçar ou bater nos olhos por longo prazo é o principal mecanismo envolvido.

A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória crônica da pele com base em mecanismos imunológicos, e o risco de complicações oculares é particularmente alto quando as lesões cutâneas nas pálpebras e face são graves. A prevalência é em média 5,5% entre alunos do ensino fundamental e médio, de acordo com uma pesquisa do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia (2004–2006), e cerca de 2–3% dos adultos também são afetados.

Complicações oculares	Incidência	Mecanismo principal
Catarata atópica	Cerca de 10–25% dos pacientes com DA	Estimulação mecânica por coçar os olhos e entrada de proteínas granulares de eosinófilos no olho
Descolamento de retina	Cerca de 0,5–8% dos pacientes com DA (varia conforme os relatos)	Ruptura das zônulas de Zinn e rasgo retiniano devido a coçar os olhos
Ceratocone	Anormalidade da forma da córnea em cerca de 7–30% dos pacientes com DA	Deformação mecânica e enfraquecimento do estroma corneano devido a coçar os olhos

Os achados importantes no diagnóstico da DA são: ① prurido, ② erupção cutânea (distribuição e características das lesões eczematosas), ③ curso (recidiva crônica) e ④ predisposição atópica (história familiar e doenças alérgicas concomitantes).

Quanto à incidência de catarata em pacientes com hábito de coçar ou bater nos olhos, um estudo de 101 casos na Mayo Clinic (relatório de Brunsting) relatou cerca de 10% ⁶⁾. Caracteriza-se por rápida diminuição da visão em jovens (adolescentes aos 30 anos) e apresenta quadro clínico diferente da catarata relacionada à idade.

Q Pessoas com dermatite atópica são mais propensas a doenças oculares?

A

Sim. O risco de catarata, descolamento de retina e ceratocone é maior. O risco aumenta especialmente se houver dermatite grave na face e pálpebras, e hábito de esfregar ou bater nos olhos. O acompanhamento oftalmológico precoce é importante.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Papilas gigantes na ceratoconjuntivite atópica (AKC) — conjuntiva tarsal superior evertida

Annisa DN, Suharko H, Lumban Gaol H, Viona V. Combined papillectomy and autologous conjunctival membrane graft as management of giant papillae for severe, refractory palpebral vernal keratoconjunctivitis—A case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:9973441. Figure 2. PMCID: PMC11319060. License: CC BY 4.0.

Papilas gigantes aglomeradas (papilas em paralelepípedo) na conjuntiva tarsal superior evertida em ambos os olhos (a: olho direito, b: olho esquerdo). Correspondem à formação de papilas gigantes na ceratoconjuntivite atópica (AKC) discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Catarata atópica

Idade de início: Comum em jovens entre 10 e 30 anos. Diminuição rápida da acuidade visual.

Características da opacidade: Opacidade linear “em forma de estrela-do-mar”, “estrelada” ou “em fendas” subcapsular anterior. A morfologia é semelhante à catarata traumática (por contusão), sendo importante diferenciar da catarata esteroide, que apresenta opacidade subcapsular posterior.

Progressão: Frequentemente rapidamente progressiva, podendo atingir opacidade grave em semanas a meses.

Descolamento de retina

Tipo: Frequentemente descolamento regmatogênico.

Sintomas: Moscas volantes agudas, fotopsia, defeito de campo visual. Pode ocorrer agudamente após coçar os olhos.

Características: Comum em jovens, pode ser bilateral. Em casos com dano à zônula de Zinn, pode ocorrer simultaneamente com catarata.

Ceratocone

Fisiopatologia: Protrusão e afinamento progressivos da córnea.

Sintomas: Diminuição da acuidade visual e ofuscamento devido ao astigmatismo irregular. Ocorre diminuição da acuidade visual que não pode ser totalmente corrigida com óculos.

Relação: A estimulação mecânica causada por coçar os olhos é um fator modificador do início e progressão da doença. É mais frequente em casos de dermatite atópica complicada com conjuntivite alérgica⁹⁾.

Blefarite e Conjuntivite Alérgica

Achados: Inchaço palpebral, prurido, secreção ocular, reação papilar na conjuntiva.

Características: Em pacientes com dermatite atópica grave, o curso é crônico, induzindo o comportamento de coçar os olhos, aumentando ainda mais o risco de catarata, descolamento de retina e ceratocone.

Complicações: Pode ocorrer dano ao epitélio corneano e ceratite devido à inflamação repetida do segmento anterior.

O exame com lâmpada de fenda revela a morfologia da opacidade subcapsular anterior (em forma de estrela-do-mar, estrela ou rachadura no chão). Essa morfologia é claramente diferente da catarata esteroidal (opacidade subcapsular posterior) e é muito semelhante à catarata traumática, sendo um ponto-chave no diagnóstico. No exame de fundo de olho com dilatação pupilar, rasgos e descolamentos periféricos da retina são avaliados cuidadosamente.

Q Como a catarata atópica difere da catarata comum?

A

Ocorre em jovens (10 a 30 anos) e apresenta opacidade característica em forma de estrela-do-mar ou estrela sob a cápsula anterior do cristalino. A estimulação física pelo hábito de coçar ou bater nos olhos está envolvida no seu desenvolvimento, diferindo da opacidade subcapsular posterior relacionada à idade em forma, idade de início e mecanismo.

3. Causas e Fatores de Risco

Comportamento de Coçar e Bater nos Olhos (Maior Fator de Risco)

O comportamento de coçar e bater nos olhos é o maior fator modificador da doença ocular atópica. O prurido causado pela blefarite desencadeia esse comportamento, e a estimulação física prolongada no olho leva a complicações oculares pelas seguintes vias.

• Força contusa direta no cristalino → opacidade subcapsular anterior (mesmo mecanismo da catarata traumática)
• Ruptura da barreira hemato-ocular → entrada de proteínas granulares de eosinófilos (ECP, MBP, etc.) do soro para o olho → desnaturação das proteínas do cristalino
• Carga mecânica repetitiva nas zônulas de Zinn → micro-rupturas → subluxação e oscilação do cristalino
• Tração na base do vítreo → Rotura retiniana → Descolamento regmatogênico da retina
• Estimulação mecânica repetitiva no estroma corneano → Enfraquecimento da córnea → Ceratocone

Relação com corticosteroides tópicos

O papel dos corticosteroides tópicos no desenvolvimento da catarata atópica é incerto. A catarata atópica foi relatada antes da introdução clínica dos corticosteroides (antes da década de 1950) ⁶⁾, e não houve alteração significativa na incidência de catarata antes e depois da introdução dos corticosteroides. No entanto, deve-se ter cuidado, pois a pomada oftálmica com corticosteroide pode penetrar no saco conjuntival e causar aumento da pressão intraocular.

Correlação com a gravidade da dermatite atópica

Quanto mais intensa a dermatite facial e palpebral, maior o impulso de coçar os olhos e maior o risco de complicações oculares. Os níveis séricos de TARC e LDH, a contagem de eosinófilos no sangue periférico e o nível sérico total de IgE são indicadores da gravidade da dermatite atópica e também são usados como indicadores indiretos do risco de complicações oculares.

Um estudo de coorte populacional mostrou que pacientes com dermatite atópica apresentam risco significativamente maior de catarata, glaucoma e descolamento de retina em comparação com não atópicos ¹²⁾.

Contexto imunológico

A ativação de eosinófilos devido ao aumento da resposta imune tipo 2 (IL-4, IL-13, IL-31) também ocorre localmente no olho. A inflamação alérgica pode ocorrer na conjuntiva, levando à proliferação de células caliciformes, formação de papilas gigantes e danos ao epitélio corneano ²⁾³⁾.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Exame	Itens de avaliação	Observações especiais
Exame com lâmpada de fenda	Confirmação da morfologia da opacidade subcapsular anterior (forma de estrela-do-mar, estrela, rachadura no solo)	Diferenciação da catarata esteroidal (opacidade subcapsular posterior)
Exame de fundo de olho com dilatação pupilar	Confirmação de rasgo, descolamento de retina ou degeneração periférica	Recomendado pelo menos uma vez ao ano para todos os pacientes com DA com histórico de coçar os olhos
OCT	Avaliação detalhada das camadas da retina e confirmação de anormalidades maculares	Útil no acompanhamento pré e pós-operatório
Análise da topografia corneana	Triagem para ceratocone e ceratoglobo	Realizado em pacientes jovens com DA que apresentam astigmatismo irregular
Avaliação da zônula de Zinn	Avaliação pré-operatória de ruptura e fragilidade	Obrigatório antes da cirurgia de catarata. UBM ou OCT de segmento anterior são úteis
Exame de sangue	Contagem de eosinófilos no sangue periférico, IgE total sérica, LDH, TARC	Avaliação da gravidade da DA e atividade da doença

Diagnóstico da Catarata

O diagnóstico é centrado na confirmação da morfologia da opacidade subcapsular anterior com lâmpada de fenda. Opacidades em forma de “estrela-do-mar”, “estrela” ou “fissuras lineares” são características, e podem ser diferenciadas da catarata esteroidal que apresenta opacidade subcapsular posterior. A catarata em jovens geralmente tem núcleo relativamente mole, e a avaliação da dureza nuclear pré-operatória é importante. A mobilidade do cristalino e o estado das zônulas de Zinn são avaliados pré-operatoriamente com microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) ou OCT de segmento anterior.

Avaliação da Retina

Descolamento regmatogênico de retina associado à dermatite atópica (foto de fundo de olho de amplo ângulo pré-operatória e OCT)

Cho AR, Yoon YH. Adjunctive dexamethasone implant in patients with atopic dermatitis and retinal detachment undergoing vitrectomy and silicone oil tamponade: an interventional case series. BMC Ophthalmol. 2019;19:86. doi: 10.1186/s12886-019-1094-1. Figure 1. PMCID: PMC6448232. License: CC BY 4.0.

A foto de fundo de olho de amplo ângulo (a) mostra descolamento de retina no lado temporal inferior e opacidade vítrea; a reposição da retina é confirmada no 3º dia (b) e 4ª semana (c) pós-operatórios. As OCTs inferiores (d–f) mostram as alterações do descolamento pré e pós-operatórias incluindo a área macular. Isso corresponde à avaliação de fundo de olho com dilatação para descolamento de retina associado à dermatite atópica discutida na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.

O exame minucioso da periferia do fundo de olho sob midríase é essencial. Em pacientes com DA, degeneração em treliça e rasgos retinianos são mais frequentes do que em não-DA⁸⁾. Se houver queixa de moscas volantes agudas ou fotopsia, é necessário exame de fundo de olho de emergência.

Q Com que frequência os olhos de uma criança com atopia devem ser verificados?

A

Se houver dermatite intensa na face e pálpebras, recomenda-se exame oftalmológico pelo menos uma vez por ano. Se houver hábito de esfregar ou bater nos olhos, exames mais frequentes são desejáveis. Se o paciente notar diminuição da visão, moscas volantes ou fotopsia, deve consultar imediatamente.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Complicação	Gravidade	Método de Tratamento
Catarata Atópica	Diminuição da visão presente	Facoemulsificação (PEA) + implante de lente intraocular. Avaliação pré-operatória obrigatória das zônulas e retina
Descolamento de retina	Apenas rasgo	Fotocoagulação a laser (tratamento preventivo)
Descolamento de retina	Com descolamento	Vitrectomia / cirurgia de buckle escleral
Ceratocone	Leve	Correção óptica com lentes de contato rígidas (HCL)
Ceratocone	Progressivo	Crosslinking corneano (CXL) para retardar a progressão
Ceratocone	Grave	Transplante de córnea (total ou lamelar anterior profundo)
Blefarite e dermatite atópica periorbital	Leve	Aplicar hidratantes como pomada oftálmica Propeto
Blefarite e dermatite atópica periorbital	Moderado a grave	Pomada oftálmica Predonina, 2 vezes ao dia, quantidade adequada, ajustar conforme os sintomas
Blefarite e dermatite atópica periorbital	Casos refratários a esteroides	Pomada Protopic 0,03% ou 0,1%, 1 a 2 vezes ao dia

Cirurgia de catarata atópica

Realizar facoemulsificação (PEA) e inserir lente intraocular. Basicamente o mesmo procedimento da cirurgia de catarata senil, mas os seguintes pontos requerem atenção.

• Risco de ruptura das zônulas de Zinn: Se houver suspeita de ruptura na avaliação pré-operatória, considerar o uso de CTR (anel tensor capsular). Em casos de ruptura grave, considerar lente intraocular suturada.
• Confirmação de descolamento de retina ou rasgo: Verificar rasgos e degenerações com exame de fundo de olho com midríase pré-operatório e realizar fotocoagulação a laser pré-operatória se necessário.
• Risco de catarata secundária: Pacientes jovens têm alta atividade das células epiteliais do cristalino, aumentando o risco de catarata secundária. É necessário preparo para capsulotomia posterior a laser YAG pós-operatória.
• Moleza do núcleo: O núcleo do cristalino em pacientes jovens é mole, tornando a facoemulsificação relativamente fácil, mas o manuseio da cápsula requer cuidado.

Tratamento medicamentoso da dermatite periorbital

Como a dermatite palpebral e periorbital é a causa direta da coceira ocular, o controle ativo em colaboração com o dermatologista é importante.

Casos leves: Aplique hidratante como pomada oftálmica Propeto. Manter a função de barreira da pele é a base do manejo a longo prazo.

Casos moderados a graves: Use pomada oftálmica de corticosteroide.

• Exemplo de prescrição: Pomada oftálmica Predonin 2 vezes ao dia, quantidade adequada, ajustar conforme os sintomas
• Todas as pomadas oftálmicas de corticosteroide pertencem à classe fraca em potência farmacológica, e deve-se ter cuidado, pois se entrarem no saco conjuntival podem causar aumento da pressão intraocular

Se não houver melhora com pomada oftálmica de corticosteroide: Consulte um dermatologista para usar pomada Protopic 0,03% ou 0,1% (tacrolimo hidratado).

• Exemplo de prescrição: Pomada Protopic 1 a 2 vezes ao dia
• Após a melhora, não pare abruptamente, mas continue aplicando 1 vez ao dia por 2 dias por semana (terapia proativa) para reduzir a frequência de recidivas¹⁾

Pontos de atenção sobre pomada oftálmica de corticosteroide

As pomadas de corticosteroide usadas ao redor dos olhos pertencem à classe fraca em potência farmacológica, mas podem causar aumento da pressão intraocular se entrarem no saco conjuntival. Ao aplicar, tome cuidado para não entrar no lado do globo ocular e, em uso prolongado, faça verificações regulares da pressão ocular.

Prevenção (Mais importante)

O controle do comportamento de coçar e bater nos olhos é a base da prevenção de todas as complicações oculares. O oftalmologista deve colaborar com o dermatologista para tratar ativamente a dermatite facial e a blefarite. Com a disseminação da pomada de tacrolimo, espera-se melhora no controle da blefarite e redução na incidência de catarata atópica.

Q Posso aplicar pomada de corticosteroide ao redor dos olhos?

A

Pomadas oftálmicas de corticosteroide (como Predonin) podem ser usadas ao redor dos olhos, mas pertencem à classe fraca em potência farmacológica. Se entrarem no saco conjuntival, há possibilidade de aumento da pressão intraocular, portanto, ao aplicar, tome cuidado para não entrar no lado do globo ocular. Recomenda-se verificar a pressão ocular regularmente em uso prolongado.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Cascata de dano físico por coçar ou bater no olho

O desenvolvimento de doenças oculares associadas à DA ocorre através de danos ao tecido ocular causados por estímulos físicos que se iniciam com coçar ou bater no olho, por múltiplas vias.

Mecanismo de ocorrência da catarata:

1. Força contundente externa repetida no globo ocular → dano direto sob a cápsula anterior do cristalino (mesmo mecanismo da catarata traumática)
2. Ruptura da barreira hemato-ocular → entrada de proteínas granulares de eosinófilos (ECP, MBP, etc.) no olho → indução de agregação e desnaturação da alfa-cristalina do cristalino
3. A ação combinada destes fatores forma opacidade sob a cápsula anterior. A morfologia semelhante à catarata traumática (forma de estrela-do-mar, estrelada ou rachaduras no chão) reflete este mecanismo ⁴⁾⁷⁾

Mecanismo de ocorrência do descolamento de retina:

1. Força externa repetida no globo ocular → micro-rupturas das zônulas de Zinn → subluxação do cristalino e oscilação
2. Tração na base do vítreo → formação de rasgos retinianos em áreas de degeneração em treliça ou periféricas
3. Acúmulo de fluido sub-retiniano através do rasgo → progressão para descolamento regmatogênico de retina ⁸⁾

Mecanismo de ocorrência do ceratocone:

1. Estímulo mecânico repetido no olho → microdanos às fibras de colágeno do estroma corneano
2. Ativação de metaloproteinases da matriz (MMP) → aumento da degradação do colágeno → enfraquecimento do estroma corneano
3. Desequilíbrio entre a pressão intraocular e a pressão externa → protrusão e afinamento anterior da córnea (ceratocone) ⁹⁾

Mecanismos Imunológicos

Na DA, o aumento da resposta imune tipo 2 (produção excessiva de IL-4, IL-13, IL-31) ativa eosinófilos, que liberam mediadores inflamatórios localmente no olho. A inflamação alérgica tipo Th2 também ocorre na conjuntiva, causando proliferação de células caliciformes, formação de papilas gigantes e dano ao epitélio corneano ³⁾.

Negação da Relação com Esteroides Tópicos

As seguintes evidências apoiam que os esteroides tópicos não são a causa principal da catarata atópica: ① A catarata foi relatada antes da década de 1950, quando os esteroides foram introduzidos clinicamente ⁶⁾, ② Não houve mudança significativa na incidência de catarata antes e depois da introdução dos esteroides. Isso sugere que a catarata atópica é essencialmente devida ao estímulo físico (coçar e bater no olho) e mecanismos imunológicos.

Significância do Tacrolimo

Com o surgimento da pomada de tacrolimo (Protopic), espera-se que o controle da blefarite e DA periorbital seja melhor do que a terapia tópica convencional com esteroides. Um ciclo virtuoso é esperado: controle da blefarite → redução do prurido → redução do comportamento de coçar os olhos → diminuição da incidência de catarata atópica, descolamento de retina e ceratocone ¹⁾. A eficácia e segurança da terapia tópica com tacrolimo para blefarite atópica têm sido apoiadas por múltiplos relatos ¹⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Disseminação de Biológicos e Complicações Oculares

Dupilumabe (anticorpo anti-receptor de IL-4 alfa) foi aprovado e disseminado como terapia biológica de primeira linha para DA moderada a grave. No entanto, cerca de 10-30% dos pacientes apresentam conjuntivite durante o uso ⁵⁾¹⁰⁾, e casos de uveíte anterior também foram relatados. O mecanismo exato da conjuntivite induzida por dupilumabe ainda está em pesquisa, e muitos aspectos fisiopatológicos permanecem desconhecidos. A monitorização oftalmológica é recomendada durante o uso de dupilumabe.

Para o manejo da conjuntivite, são usadas lágrimas artificiais, colírios de esteroides em baixa concentração e colírios de ciclosporina, mas pode ser necessária a descontinuação do dupilumabe ⁵⁾.

Inibidores de JAK e Tratamento da DA

Inibidores de JAK como baricitinibe, upadacitinibe e abrocitinibe foram aprovados no Japão para DA moderada a grave. Complicações oculares (especialmente aumento do risco de infecção ocular herpética) ainda estão sob investigação.

Avanços no Cross-Linking Corneano (CXL)

Em relação ao efeito de inibição da progressão do cross-linking corneano (CXL) para ceratocone associado à DA, relatos de eficácia em pacientes jovens com DA como doença de base têm se acumulado ¹¹⁾. Acredita-se que a realização do CXL após a melhora do controle do comportamento de coçar os olhos leva a melhores resultados a longo prazo, mas as evidências sobre os resultados a longo prazo ainda estão sendo acumuladas.

Quantificação epidemiológica do risco de complicações oculares

Por meio de estudos de coorte populacionais, a associação entre DA e complicações oculares (catarata, glaucoma, descolamento de retina) foi quantificada estatisticamente ¹²⁾. Os desafios futuros são o refinamento dos fatores de risco por meio de estudos prospectivos maiores e a elucidação da via causal que liga a gravidade da DA, o comportamento de coçar os olhos e o aparecimento de complicações oculares.

8. Referências

1. Takahashi Y, Ichinose A, Kakizaki H. Topical tacrolimus (FK506) for atopic blepharitis: risk factors for corneal complications. Ophthalmology. 2012;119(11):2200-2203.
2. Garrity JA, Liesegang TJ. Ocular complications of atopic dermatitis. Can J Ophthalmol. 1984;19(1):21-24.
3. Rich LF, Hanifin JM. Ocular complications of atopic dermatitis and other eczemas. Int Ophthalmol Clin. 1985;25(1):61-76.
4. Taniguchi H, Ohki M, Isogai N, et al. Atopic cataract: a morphological study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237(7):559-566.
5. Akinlade B, Guttman-Yassky E, de Bruin-Weller M, et al. Conjunctivitis in dupilumab clinical trials. Br J Dermatol. 2019;181(3):459-473.
6. Brunsting LA, Reed WB, Bair HL. Occurrence of cataracts and keratoconus with atopic dermatitis. AMA Arch Derm. 1955;72(3):237-241.
7. Matsuo T, Saito H, Matsuo N. Cataract and aqueous flare levels in patients with atopic dermatitis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):36-42.
8. Hida T, Tano Y, Okinami S, et al. Multicenter retrospective study of retinal detachment associated with atopic dermatitis. Jpn J Ophthalmol. 2000;44(4):407-418.
9. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):297-319.
10. Merdler I, Hassidim A, Sorber-Goldfield R, et al. Dupilumab-associated conjunctivitis in patients with atopic dermatitis. Ophthalmology. 2020;127(2):236-238.
11. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(6):850-878.
12. Nguyen KD, Lee EE, Yue H, et al. Atopic dermatitis and risk of cataract, glaucoma, and retinal detachment: a population-based cohort study. Am J Ophthalmol. 2022;236:245-253.