Các bệnh về mắt kèm theo viêm da dị ứng (AD) được gọi chung là “bệnh mắt dị ứng”. Đục thủy tinh thể, bong võng mạc và giác mạc hình chóp là ba biến chứng chính, và dụi mắt hoặc gõ vào mắt kéo dài là cơ chế chính gây bệnh.
Viêm da cơ địa (AD) là một bệnh viêm da mạn tính với cơ chế miễn dịch, và nguy cơ biến chứng mắt đặc biệt cao khi tổn thương da ở mi mắt và mặt nặng. Tỷ lệ mắc trung bình là 5,5% ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông theo khảo sát của Bộ Giáo dục, Văn hóa, Thể thao, Khoa học và Công nghệ (2004–2006), và khoảng 2–3% người trưởng thành cũng mắc bệnh.
| Biến chứng mắt | Tỷ lệ mắc | Cơ chế chính |
|---|---|---|
| Đục thủy tinh thể do cơ địa | Khoảng 10–25% bệnh nhân AD | Kích thích cơ học do dụi mắt và sự xâm nhập của protein hạt bạch cầu ái toan vào mắt |
| Bong võng mạc | Khoảng 0,5–8% bệnh nhân AD (thay đổi theo báo cáo) | Đứt dây chằng Zinn và rách võng mạc do dụi mắt |
| Giác mạc hình chóp | Bất thường hình dạng giác mạc ở khoảng 7–30% bệnh nhân AD | Biến dạng cơ học và suy yếu nhu mô giác mạc do dụi mắt |
Các dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán AD là: ① ngứa, ② phát ban (phân bố và đặc điểm của tổn thương chàm), ③ diễn tiến (tái phát mạn tính), và ④ cơ địa dị ứng (tiền sử gia đình và bệnh dị ứng kèm theo).
Về tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể ở bệnh nhân có thói quen dụi hoặc đập vào mắt, một nghiên cứu trên 101 trường hợp tại Mayo Clinic (báo cáo của Brunsting) báo cáo khoảng 10% 6). Đặc trưng bởi suy giảm thị lực nhanh ở người trẻ (thanh thiếu niên đến 30 tuổi) và có biểu hiện lâm sàng khác với đục thủy tinh thể do tuổi tác.
Có. Nguy cơ đục thủy tinh thể, bong võng mạc và giác mạc hình chóp tăng lên. Nguy cơ đặc biệt cao nếu có viêm da nặng ở mặt và mi mắt, và thói quen dụi hoặc đập vào mắt. Việc theo dõi nhãn khoa sớm rất quan trọng.
Đục thủy tinh thể dị ứng
Tuổi khởi phát: Thường gặp ở người trẻ từ 10–30 tuổi. Giảm thị lực nhanh chóng.
Đặc điểm đục: Đục dạng đường “hình sao biển”, “hình sao” hoặc “nứt đất” dưới bao trước. Hình thái tương tự đục thủy tinh thể do chấn thương (do đụng dập), cần phân biệt với đục thủy tinh thể do steroid biểu hiện đục dưới bao sau.
Tiến triển: Thường tiến triển nhanh, có thể đạt độ đục nặng trong vài tuần đến vài tháng.
Bong võng mạc
Loại: Thường là bong võng mạc do rách.
Triệu chứng: Ruồi bay cấp tính, chớp sáng, khiếm khuyết thị trường. Có thể khởi phát cấp tính sau khi dụi mắt.
Đặc điểm: Thường gặp ở người trẻ, có thể hai mắt. Trong trường hợp tổn thương dây chằng Zinn, có thể xảy ra đồng thời với đục thủy tinh thể.
Giác mạc hình chóp
Sinh lý bệnh: Lồi và mỏng dần của giác mạc.
Triệu chứng: Giảm thị lực và chói mắt do loạn thị không đều. Xảy ra tình trạng giảm thị lực không thể điều chỉnh hoàn toàn bằng kính.
Liên quan: Kích thích cơ học do dụi mắt là yếu tố điều chỉnh sự khởi phát và tiến triển của bệnh. Thường gặp hơn ở các trường hợp viêm da cơ địa kèm viêm kết mạc dị ứng9).
Viêm bờ mi và Viêm kết mạc dị ứng
Dấu hiệu: Sưng mi mắt, ngứa, ghèn mắt, phản ứng nhú ở kết mạc.
Đặc điểm: Ở bệnh nhân viêm da cơ địa nặng, diễn tiến mạn tính, kích thích hành vi dụi mắt, làm tăng thêm nguy cơ đục thủy tinh thể, bong võng mạc và giác mạc hình chóp.
Biến chứng: Có thể xảy ra tổn thương biểu mô giác mạc và viêm giác mạc do viêm tái diễn ở đoạn trước.
Khám bằng đèn khe cho thấy hình thái đục dưới bao trước (hình sao biển, hình sao, hoặc hình nứt đất). Hình thái này khác biệt rõ ràng với đục thủy tinh thể do steroid (đục dưới bao sau) và rất giống với đục thủy tinh thể do chấn thương, là điểm mấu chốt trong chẩn đoán. Khi khám đáy mắt sau khi làm giãn đồng tử, cần đánh giá cẩn thận các vết rách và bong võng mạc ngoại vi.
Xảy ra ở người trẻ (10–30 tuổi) và biểu hiện đục đặc trưng hình sao biển hoặc hình sao dưới bao trước của thủy tinh thể. Kích thích vật lý do thói quen dụi hoặc đập vào mắt có liên quan đến sự khởi phát, khác với đục dưới bao sau do tuổi già về hình thái, tuổi khởi phát và cơ chế.
Hành vi dụi mắt và đập mắt là yếu tố điều chỉnh lớn nhất của bệnh mắt dị ứng. Ngứa do viêm bờ mi là tác nhân kích hoạt hành vi này, và kích thích vật lý kéo dài lên mắt gây ra các biến chứng mắt qua các con đường sau.
Vai trò của corticosteroid tại chỗ trong sự phát triển của đục thủy tinh thể dị ứng là không chắc chắn. Đục thủy tinh thể dị ứng đã được báo cáo trước khi corticosteroid được đưa vào sử dụng lâm sàng (trước những năm 1950) 6), và không có thay đổi đáng kể về tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể trước và sau khi đưa corticosteroid vào sử dụng. Tuy nhiên, cần thận trọng vì thuốc mỡ tra mắt chứa corticosteroid có thể lọt vào túi kết mạc và gây tăng nhãn áp.
Viêm da ở mặt và mi mắt càng nặng, càng tăng cường thôi thúc gãi mắt và nguy cơ biến chứng mắt càng cao. Nồng độ TARC huyết thanh, LDH huyết thanh, số lượng bạch cầu ái toan máu ngoại vi và nồng độ IgE toàn phần huyết thanh là các chỉ số về mức độ nặng của viêm da dị ứng và cũng được sử dụng như các chỉ số gián tiếp về nguy cơ biến chứng mắt.
Một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số cho thấy bệnh nhân viêm da dị ứng có nguy cơ đục thủy tinh thể, glôcôm và bong võng mạc cao hơn đáng kể so với người không bị dị ứng 12).
Sự hoạt hóa bạch cầu ái toan do tăng đáp ứng miễn dịch type 2 (IL-4, IL-13, IL-31) cũng xảy ra tại chỗ ở mắt. Viêm dị ứng có thể xảy ra ở kết mạc, dẫn đến tăng sinh tế bào đài, hình thành nhú gai khổng lồ và tổn thương biểu mô giác mạc 2)3).
| Xét nghiệm | Các mục đánh giá | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| Khám bằng đèn khe | Xác nhận hình thái đục dưới bao trước (hình sao biển, hình sao, hình nứt đất) | Phân biệt với đục thủy tinh thể do steroid (đục dưới bao sau) |
| Khám đáy mắt giãn đồng tử | Xác nhận rách võng mạc, bong võng mạc hoặc thoái hóa ngoại vi | Khuyến cáo ít nhất mỗi năm một lần cho tất cả bệnh nhân AD có tiền sử dụi mắt |
| OCT | Đánh giá chi tiết cấu trúc lớp võng mạc và xác nhận bất thường hoàng điểm | Hữu ích trong theo dõi trước và sau phẫu thuật |
| Phân tích hình dạng giác mạc (topography) | Tầm soát keratoconus và keratoglobus | Thực hiện ở bệnh nhân AD trẻ có loạn thị không đều |
| Đánh giá dây chằng Zinn | Đánh giá trước phẫu thuật về rách và yếu | Bắt buộc trước phẫu thuật đục thủy tinh thể. UBM hoặc OCT đoạn trước hữu ích |
| Xét nghiệm máu | Số lượng bạch cầu ái toan máu ngoại vi, IgE toàn phần huyết thanh, LDH, TARC | Đánh giá mức độ nặng của AD và hoạt động bệnh |
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xác nhận hình thái đục dưới bao trước bằng đèn khe. Đục hình “sao biển”, “hình sao” hoặc “đường nứt” là đặc trưng, và có thể phân biệt với đục thủy tinh thể do steroid biểu hiện đục dưới bao sau. Đục thủy tinh thể ở người trẻ thường có nhân tương đối mềm, và đánh giá độ cứng nhân trước phẫu thuật cũng quan trọng. Độ di động của thể thủy tinh và tình trạng dây chằng Zinn được đánh giá trước phẫu thuật bằng kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM) hoặc OCT đoạn trước.
Khám kỹ vùng ngoại vi đáy mắt dưới giãn đồng tử là bắt buộc. Ở bệnh nhân AD, thoái hóa dạng lưới và vết rách võng mạc xảy ra thường xuyên hơn so với người không AD8). Nếu có triệu chứng ruồi bay cấp tính hoặc chớp sáng, cần khám đáy mắt khẩn cấp.
Nếu có viêm da nặng ở mặt và mi mắt, khuyến cáo khám mắt ít nhất mỗi năm một lần. Nếu có thói quen dụi mắt hoặc đập vào mắt, nên kiểm tra thường xuyên hơn. Nếu bệnh nhân nhận thấy giảm thị lực, ruồi bay hoặc chớp sáng, hãy đến khám ngay lập tức.
| Biến chứng | Mức độ nghiêm trọng | Phương pháp điều trị |
|---|---|---|
| Đục thủy tinh thể dị ứng | Giảm thị lực hiện diện | Phaco nhũ tương hóa (PEA) + đặt thủy tinh thể nhân tạo. Đánh giá dây chằng Zinn và võng mạc trước phẫu thuật bắt buộc |
| Bong võng mạc | Chỉ có vết rách | Quang đông laser (điều trị dự phòng) |
| Bong võng mạc | Có bong | Phẫu thuật cắt dịch kính / phẫu thuật độn củng mạc |
| Giác mạc hình chóp | Nhẹ | Chỉnh quang bằng kính áp tròng cứng (HCL) |
| Giác mạc hình chóp | Tiến triển | Liên kết chéo giác mạc (CXL) để làm chậm tiến triển |
| Giác mạc hình chóp | Nặng | Ghép giác mạc (toàn bộ hoặc ghép lớp trước sâu) |
| Viêm bờ mi và viêm da dị ứng quanh mắt | Nhẹ | Bôi kem dưỡng ẩm như thuốc mỡ mắt Propeto |
| Viêm bờ mi và viêm da dị ứng quanh mắt | Trung bình đến nặng | Thuốc mỡ mắt Predonin, 2 lần/ngày, bôi lượng vừa đủ, điều chỉnh liều theo triệu chứng |
| Viêm bờ mi và viêm da dị ứng quanh mắt | Trường hợp kháng steroid | Thuốc mỡ Protopic 0,03% hoặc 0,1%, 1-2 lần/ngày |
Thực hiện phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA) và đặt thủy tinh thể nhân tạo. Về cơ bản, quy trình tương tự như phẫu thuật đục thủy tinh thể do tuổi già, nhưng cần chú ý các điểm sau.
Vì viêm da mí mắt và quanh mắt là nguyên nhân trực tiếp gây dụi mắt, việc kiểm soát tích cực phối hợp với bác sĩ da liễu là rất quan trọng.
Trường hợp nhẹ: Bôi kem dưỡng ẩm như thuốc mỡ mắt Propeto. Duy trì chức năng hàng rào da là nền tảng của quản lý lâu dài.
Trường hợp trung bình đến nặng: Sử dụng thuốc mỡ mắt chứa steroid.
Nếu không cải thiện với thuốc mỡ mắt chứa steroid: Tham khảo ý kiến bác sĩ da liễu để sử dụng thuốc mỡ Protopic 0,03% hoặc 0,1% (tacrolimus hydrat).
Kiểm soát hành vi dụi mắt và đập mắt là nền tảng của phòng ngừa tất cả các biến chứng mắt. Bác sĩ nhãn khoa cần phối hợp với bác sĩ da liễu để điều trị tích cực viêm da mặt và viêm bờ mi. Với sự phổ biến của thuốc mỡ tacrolimus, kiểm soát viêm bờ mi được cải thiện và hy vọng giảm tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể dị ứng.
Thuốc mỡ steroid nhãn khoa (như thuốc mỡ mắt Predonin) có thể dùng quanh mắt, nhưng thuộc nhóm yếu về hiệu lực dược lý. Nếu vào túi kết mạc có thể gây tăng nhãn áp, vì vậy khi bôi cẩn thận không để thuốc vào phía nhãn cầu. Khuyến cáo kiểm tra nhãn áp định kỳ khi sử dụng lâu dài.
Sự phát triển của các bệnh về mắt kèm theo AD xảy ra thông qua tổn thương mô mắt do kích thích vật lý bắt đầu từ hành vi dụi mắt hoặc đập vào mắt qua nhiều con đường.
Cơ chế phát sinh đục thủy tinh thể:
Cơ chế phát sinh bong võng mạc:
Cơ chế phát sinh giác mạc hình chóp:
Trong AD, sự gia tăng đáp ứng miễn dịch type 2 (sản xuất quá mức IL-4, IL-13, IL-31) kích hoạt bạch cầu ái toan, giải phóng các chất trung gian viêm tại chỗ ở mắt. Viêm dị ứng type Th2 cũng xảy ra ở kết mạc, gây tăng sinh tế bào đài, hình thành nhú gai khổng lồ và tổn thương biểu mô giác mạc 3).
Các bằng chứng sau đây ủng hộ rằng steroid bôi ngoài da không phải là nguyên nhân chính gây đục thủy tinh thể dị ứng: ① Đục thủy tinh thể đã được báo cáo trước những năm 1950 khi steroid được đưa vào sử dụng lâm sàng 6), ② Không có thay đổi đáng kể về tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể trước và sau khi đưa steroid vào sử dụng. Điều này cho thấy đục thủy tinh thể dị ứng về cơ bản là do kích thích vật lý (dụi mắt, đập vào mắt) và cơ chế miễn dịch.
Với sự ra đời của thuốc mỡ tacrolimus (Protopic), việc kiểm soát viêm bờ mi và AD quanh mắt được kỳ vọng sẽ tốt hơn so với liệu pháp steroid bôi ngoài da truyền thống. Một vòng tuần hoàn tốt được kỳ vọng: kiểm soát viêm bờ mi → giảm ngứa → giảm hành vi dụi mắt → giảm tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể dị ứng, bong võng mạc và giác mạc hình chóp 1). Hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp bôi tacrolimus cho viêm bờ mi dị ứng đã được nhiều báo cáo tích lũy 1).
Dupilumab (kháng thể kháng thụ thể IL-4 alpha) đã được phê duyệt và phổ biến như liệu pháp sinh học đầu tay cho AD mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, khoảng 10-30% bệnh nhân được báo cáo xuất hiện viêm kết mạc trong quá trình sử dụng 5)10), và các trường hợp viêm màng bồ đào trước cũng đã được báo cáo. Cơ chế chính xác của viêm kết mạc do dupilumab vẫn đang được nghiên cứu, và nhiều khía cạnh bệnh lý chưa được làm sáng tỏ. Khuyến cáo theo dõi nhãn khoa trong quá trình sử dụng dupilumab.
Để quản lý viêm kết mạc, sử dụng nước mắt nhân tạo, thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp và thuốc nhỏ mắt cyclosporin, nhưng có thể cần phải ngừng dupilumab 5).
Các thuốc ức chế JAK như baricitinib, upadacitinib và abrocitinib đã được phê duyệt tại Nhật Bản cho AD mức độ trung bình đến nặng. Các biến chứng mắt (đặc biệt là tăng nguy cơ nhiễm trùng mắt do herpes) vẫn đang được nghiên cứu.
Về tác dụng ức chế tiến triển của phương pháp liên kết chéo giác mạc (CXL) đối với bệnh giác mạc hình chóp liên quan đến viêm da cơ địa (AD), các báo cáo về hiệu quả ở bệnh nhân trẻ có AD là bệnh nền đã được tích lũy 11). Người ta tin rằng thực hiện CXL sau khi cải thiện kiểm soát hành vi dụi mắt sẽ giúp cải thiện kết quả lâu dài, nhưng bằng chứng về kết quả lâu dài vẫn đang được tích lũy.
Thông qua các nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số, mối liên quan giữa AD và các biến chứng mắt (đục thủy tinh thể, glôcôm, bong võng mạc) đã được định lượng thống kê 12). Các thách thức trong tương lai là tinh chỉnh các yếu tố nguy cơ thông qua các nghiên cứu tiến cứu lớn hơn và làm sáng tỏ con đường nhân quả liên kết mức độ nghiêm trọng của AD, hành vi dụi mắt và sự xuất hiện của các biến chứng mắt.
