異位性白內障
異位性皮膚炎的眼部併發症（白內障、視網膜剝離風險）（Atopic-Dermatitis-and-Ocular-Complications）
1. 異位性皮膚炎的眼併發症是什麼？
Section titled “1. 異位性皮膚炎的眼併發症是什麼？”異位性皮膚炎（AD）相關的眼部疾病統稱為「異位性眼症」。白內障、視網膜剝離和圓錐角膜是主要併發症，長期的眼搔抓和拍打行為是發病的主要機轉。
AD是一種以免疫學機轉為背景的慢性發炎性皮膚疾病，當眼瞼及臉部皮膚病變嚴重時，眼部併發症的風險特別高。根據文部科學省調查（2004-2006年），中小學生的平均盛行率為5.5%，成人中約有2-3%罹患此病。
| 眼部併發症 | 發生率 | 主要致病機轉 |
|---|---|---|
| 異位性白內障 | 約10-25%的AD患者 | 揉眼造成的物理刺激及嗜酸性球顆粒蛋白流入眼內 |
| 視網膜剝離 | 約0.5-8%的AD患者（報告範圍不一） | 揉眼導致Zinn小帶斷裂及視網膜裂孔 |
| 圓錐角膜 | 約7-30%的AD患者有角膜形狀異常 | 揉眼導致角膜基質的機械性變形及脆弱化 |
診斷AD的重要發現包括：①搔癢，②皮疹（濕疹病變的分佈與性質），③病程（慢性復發性），④異位性體質（家族史及合併過敏性疾病）四項。
關於有揉眼或拍打習慣的患者白內障發生率，梅約診所對101例病例的研究（Brunsting報告）報導約為10%6)。其特徵是年輕人（10多歲至30多歲）視力快速下降，臨床表現與年齡相關性白內障不同。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Annisa DN, Suharko H, Lumban Gaol H, Viona V. Combined papillectomy and autologous conjunctival membrane graft as management of giant papillae for severe, refractory palpebral vernal keratoconjunctivitis—A case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:9973441. Figure 2. PMCID: PMC11319060. License: CC BY 4.0.
視網膜剝離
圓錐角膜
眼瞼炎 / 過敏性結膜炎
裂隙燈顯微鏡檢查可確認前囊下混濁的形態（星狀、星芒狀、龜裂狀）。這種形態與類固醇性白內障（後囊下混濁）明顯不同，而與外傷性白內障非常相似，這是診斷的關鍵。散瞳眼底檢查需仔細評估周邊部視網膜裂孔和剝離。
Q
異位性白內障與普通白內障有何不同？
A
它發生於年輕人（10多歲至30多歲），水晶體前囊下呈現星狀或星芒狀的特徵性混濁。揉眼或拍打眼睛的習慣造成的物理刺激與發病有關，在形態、發病年齡和發病機制上與年齡相關的後囊下混濁不同。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”揉眼 / 拍打行為（最大風險因素）
Section titled “揉眼 / 拍打行為（最大風險因素）”揉眼和拍打行為是異位性眼病的最大修飾因素。眼瞼炎引起的搔癢是誘因，長期對眼球的物理刺激透過以下途徑引起眼部併發症：
- 對水晶體的直接鈍性外力 → 前囊下混濁（與外傷性白內障機制相同）
- 血-眼屏障破壞 → 血清中嗜酸性顆粒蛋白（ECP、MBP等）流入眼內 → 水晶體蛋白變性
- 對Zinn小帶的反覆機械負荷 → 微小斷裂 → 水晶體半脫位 / 震顫
- 玻璃體基底部的牽引 → 視網膜裂孔 → 裂孔源性視網膜剝離
- 反覆機械刺激角膜基質 → 角膜脆弱化 → 圓錐角膜
與外用類固醇的關係
Section titled “與外用類固醇的關係”外用類固醇在異位性白內障發病中的作用被認為是否定的。在類固醇臨床引入之前（1950年代以前）已有異位性白內障的報告6)，類固醇引入前後白內障發生率沒有顯著變化。但需注意，類固醇眼膏進入結膜囊時可能引起眼壓升高。
與AD嚴重度的相關性
Section titled “與AD嚴重度的相關性”臉部和眼瞼的皮膚炎越嚴重，搔抓眼部的衝動越強，眼部併發症風險越高。血清TARC值、血清LDH值、周邊血嗜酸性白血球計數和血清總IgE值是AD嚴重度的指標，也可作為眼部併發症風險的間接指標。
基於人口的世代研究顯示，與非AD者相比，AD患者罹患白內障、青光眼和視網膜剝離的風險顯著較高12)。
第2型免疫反應（IL-4、IL-13、IL-31）增強導致的嗜酸性白血球活化也發生在眼部局部。結膜中也會引發過敏性發炎，可能導致杯狀細胞增生、巨大乳頭形成和角膜上皮損傷2)3)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”| 檢查 | 評估項目 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 裂隙燈顯微鏡檢查 | 確認前囊下混濁形態（星狀、星芒狀、龜裂狀） | 與類固醇性白內障（後囊下混濁）的鑑別 |
| 散瞳眼底檢查 | 確認視網膜裂孔、剝離及周邊部變性 | 建議所有有眼搔抓史的AD患者每年至少進行一次 |
| OCT | 詳細評估視網膜層結構及確認黃斑部異常 | 對術前和術後追蹤有用 |
| 角膜地形圖 | 篩檢圓錐角膜和球形角膜 | 對有不規則散光的年輕AD患者進行 |
| Zinn小帶評估 | 術前評估斷裂和脆弱性 | 白內障手術前必需。UBM和前段OCT有用 |
| 血液檢查 | 周邊血嗜酸性白血球計數、血清總IgE、LDH、TARC值 | 評估AD嚴重度和疾病活動性 |
白內障的診斷
Section titled “白內障的診斷”診斷的核心是透過裂隙燈顯微鏡確認前囊下混濁的形態。特徵性表現為「星形」、「星狀」或「地裂樣線狀混濁」，可與表現為後囊下混濁的類固醇性白內障進行形態學鑑別。此類白內障多見於核相對較軟的年輕患者，術前核硬度評估也很重要。水晶體的活動性和Zinn小帶狀態需在術前透過超音波生物顯微鏡（UBM）或前眼部OCT評估。
Cho AR, Yoon YH. Adjunctive dexamethasone implant in patients with atopic dermatitis and retinal detachment undergoing vitrectomy and silicone oil tamponade: an interventional case series. BMC Ophthalmol. 2019;19:86. doi: 10.1186/s12886-019-1094-1. Figure 1. PMCID: PMC6448232. License: CC BY 4.0.
廣角眼底照片（a）顯示顳下側視網膜剝離和玻璃體混濁；術後第3天（b）和第4週（c）確認視網膜復位。下方OCT影像（d–f）顯示累及黃斑部的剝離術前和術後變化。這對應於本文「4. 診斷和檢查方法」一節中討論的異位性皮膚炎相關視網膜剝離的散瞳眼底評估。
必須在散瞳下仔細檢查眼底周邊部。AD患者出現青少年型格子狀變性和裂孔的頻率高於非AD患者8)。出現急性飛蚊症或閃光感時需緊急進行眼底檢查。
Q
患有異位性皮膚炎的兒童應該多久檢查一次眼睛？
A
如果臉部或眼瞼有嚴重的皮膚炎，建議至少每年進行一次眼科檢查。如果有揉眼或拍打眼睛的習慣，建議更頻繁地檢查。如果自覺視力下降、飛蚊症或閃光感，請及時就診。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”| 併發症 | 嚴重程度 | 治療方法 |
|---|---|---|
| 異位性白內障 | 視力下降 | 超音波乳化吸除術（PEA）+ 人工水晶體植入。術前必須評估Zinn小帶和視網膜。 |
| 視網膜剝離 | 僅裂孔 | 雷射光凝固（預防性治療） |
| 視網膜剝離 | 有剝離 | 玻璃體手術 / 鞏膜扣帶手術 |
| 圓錐角膜 | 輕度 | 硬式透氣隱形眼鏡（RGP）光學矯正 |
| 圓錐角膜 | 進行期 | 角膜交聯術（CXL）抑制進展 |
| 圓錐角膜 | 重症 | 角膜移植（全層或深層前部角膜移植） |
| 眼瞼炎/眼周AD | 輕度 | 塗抹保濕劑如Propet眼藥膏 |
| 眼瞼炎/眼周AD | 中度至重度 | Predonin眼藥膏，每日2次，適量塗抹，依症狀適當增減 |
| 眼瞼炎/眼周AD | 類固醇難治病例 | 0.03%或0.1% Protopic軟膏，每日1~2次塗抹 |
異位性白內障的手術
Section titled “異位性白內障的手術”進行超音波乳化吸除術（PEA）並植入人工水晶體。手術方式基本上與年齡相關性白內障相同，但需注意以下幾點。
- Zinn小帶斷裂風險：術前評估懷疑斷裂時，考慮使用囊袋張力環（CTR）。嚴重斷裂病例考慮縫線固定型人工水晶體。
- 確認合併視網膜剝離或裂孔：術前散瞳眼底檢查確認裂孔或變性，必要時術前進行雷射光凝。
- 後發性白內障風險：年輕患者水晶體上皮細胞活性高，後發性白內障風險高。需準備術後YAG雷射後囊切開術。
- 核的軟度：年輕患者的水晶體核較軟，超音波乳化相對容易，但需注意囊袋處理。
眼周AD的藥物治療
Section titled “眼周AD的藥物治療”眼瞼及眼周皮膚炎是直接導致眼睛搔抓的原因，因此與皮膚科協作進行積極控制非常重要。
輕度情況：塗抹保濕劑如白凡士林眼膏。維持皮膚屏障功能是長期管理的基礎。
中重度情況：使用類固醇眼膏。
- 處方範例：潑尼松龍眼膏，每日2次，適量塗抹，依症狀適當增減。
- 類固醇眼膏均屬於弱效藥物。注意：若進入結膜囊可能導致眼壓升高。
類固醇眼膏無效時：與皮膚科醫師協商後，使用0.03%或0.1%普特彼軟膏（他克莫司水合物）。
- 處方範例：普特彼軟膏，每日1～2次塗抹。
- 改善後不要突然停藥，採用每週約2天每日1次塗抹的主動療法可減少復發頻率1)。
預防（最重要）
Section titled “預防（最重要）”控制眼睛搔抓和拍打行為是所有眼併發症預防的根本。眼科醫師需要與皮膚科醫師合作，積極治療臉部AD和眼瞼炎。隨著他克莫司軟膏的普及，眼瞼炎的控制得到改善，有望降低異位性白內障的發生率。
Q
眼睛周圍可以塗抹類固醇軟膏嗎？
A
眼科類固醇軟膏（如潑尼松龍眼膏）可用於眼周，但藥效屬於弱效。若進入結膜囊可能導致眼壓升高，塗抹時注意不要進入眼球側。長期使用建議定期檢查眼壓。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”眼睛揉搓與拍打引起的物理損傷級聯反應
Section titled “眼睛揉搓與拍打引起的物理損傷級聯反應”AD合併眼病的發生源於以眼睛揉搓與拍打行為為起點的物理刺激，透過多條途徑損傷眼組織。
白內障的發病機轉：
- 反覆鈍性外力作用於眼球 → 水晶體前囊下直接損傷（與外傷性白內障機轉相同）
- 血-眼屏障破壞 → 嗜酸性顆粒蛋白（ECP、MBP等）流入眼內 → 誘導水晶體蛋白α-水晶體蛋白聚集與變性
- 這些綜合作用導致前囊下混濁形成。類似外傷性白內障的形態（星狀、星芒狀、龜裂狀）反映了此機轉4)7)
視網膜剝離的發病機轉：
- 反覆外力作用於眼球 → Zinn小帶微小斷裂 → 水晶體半脫位與晃動
- 玻璃體基底部的牽拉 → 在格子狀變性區或周邊部形成視網膜裂孔
- 通過裂孔的視網膜下液積聚 → 進展為裂孔源性視網膜剝離8)
圓錐角膜的發病機轉：
- 反覆機械刺激作用於眼球 → 角膜基質膠原纖維微小損傷
- 基質金屬蛋白酶（MMP）活化 → 膠原降解增強 → 角膜基質脆弱化
- 眼內壓與外部壓力的不平衡 → 角膜前凸與變薄（圓錐角膜）9)
在AD中，第2型免疫反應增強（IL-4、IL-13、IL-31過度產生）會活化嗜酸性白血球，並在眼部局部釋放發炎介質。結膜也會發生Th2型過敏性發炎，導致杯狀細胞增生、巨大乳頭形成和角膜上皮損傷3)。
否定與外用類固醇的關係
Section titled “否定與外用類固醇的關係”以下證據支持外用類固醇並非異位性白內障的主要原因：①在1950年代類固醇臨床引入之前已有白內障合併的報告6)；②類固醇引入前後白內障發生率沒有顯著變化。這表明異位性白內障本質上是由於眼部搔抓和拍打等物理刺激以及免疫學機轉所引起。
他克莫司的意義
Section titled “他克莫司的意義”隨著他克莫司軟膏（普特彼）的出現，眼瞼炎和眼周AD的控制有望比傳統外用類固醇療法更好。預期形成良性循環：控制眼瞼炎→減輕搔癢→減少揉眼→降低異位性白內障、視網膜剝離和圓錐角膜的發生率1)。關於他克莫司外用治療異位性眼瞼炎的有效性和安全性已有許多報告累積1)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”生物製劑的普及與眼部併發症
Section titled “生物製劑的普及與眼部併發症”杜匹魯單抗（抗IL-4受體α抗體）已被核准並廣泛用於中重度AD的第一線生物製劑。然而，據報導約10-30%的患者在使用期間出現結膜炎5)10)，也有前葡萄膜炎合併的病例報告。杜匹魯單抗引起結膜炎的確切機轉仍在研究中，許多病理細節尚未闡明。建議在使用杜匹魯單抗期間進行眼科監測。
結膜炎的管理包括使用人工淚液、低濃度類固醇眼藥水和環孢素眼藥水，但某些情況下可能需要停用杜匹魯單抗5)。
JAK抑制劑與AD治療
Section titled “JAK抑制劑與AD治療”巴瑞替尼、烏帕替尼和阿布昔替尼等JAK抑制劑已在日本獲准用於中重度AD。眼部併發症（特別是疱疹性眼部感染風險增加）仍在持續研究中。
角膜交聯術（CXL）的進展
Section titled “角膜交聯術（CXL）的進展”關於角膜交聯術（CXL）對AD相關圓錐角膜進展的抑制效果，已有越來越多的報告顯示其對患有AD的年輕患者有效11)。在眼揉行為控制改善後進行CXL被認為有助於提高長期療效，但關於長期療效的證據仍在累積中。
眼部併發症風險的流行病學量化
Section titled “眼部併發症風險的流行病學量化”基於人口的隊列研究已從統計學上量化了AD與眼部併發症（白內障、青光眼、視網膜剝離）之間的關聯12)。未來的挑戰包括透過更大規模的前瞻性研究細化風險因素，並闡明連接AD嚴重程度、眼揉行為和眼部併發症發病的因果路徑。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Takahashi Y, Ichinose A, Kakizaki H. Topical tacrolimus (FK506) for atopic blepharitis: risk factors for corneal complications. Ophthalmology. 2012;119(11):2200-2203.
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