Глазные осложнения атопического дерматита (катаракта, риск отслойки сетчатки) (Atopic-Dermatitis-and-Ocular-Complications)

Основные моменты этого заболевания

• Совокупность глазных заболеваний, ассоциированных с атопическим дерматитом (АД), называется «атопической офтальмопатией». Катаракта, отслойка сетчатки и кератоконус являются тремя основными осложнениями.
• Наибольшим фактором риска атопической катаракты является растирание или постукивание глаз; прямая связь с местными стероидами отрицается.
• Характерно помутнение в виде «морской звезды» или «звезды» под передней капсулой хрусталика, напоминающее травматическую катаракту.
• Перед операцией по удалению катаракты необходимо оценить наличие разрыва цинновой связки, отслойки сетчатки или разрыва сетчатки.
• При периорбитальном АД ступенчато применяют увлажняющие средства, стероидные глазные мази и мазь такролимуса (Протопик).
• Активное лечение АД лица и блефарита в сотрудничестве с дерматологом является ключом к профилактике всех глазных осложнений.
• При применении дупилумаба (антитело к IL-4Rα) примерно у 10–30% пациентов развивается конъюнктивит, поэтому необходимо офтальмологическое наблюдение.

1. Что такое глазные осложнения атопического дерматита?

Совокупность глазных заболеваний, ассоциированных с атопическим дерматитом (АД), называется «атопической офтальмопатией». Катаракта, отслойка сетчатки и кератоконус являются основными осложнениями, а длительное растирание или постукивание глаз является основным механизмом развития.

Атопический дерматит (АД) — это хроническое воспалительное заболевание кожи с иммунологическим механизмом. Риск глазных осложнений особенно высок при выраженных поражениях кожи век и лица. Распространенность, по данным опроса Министерства образования (2004–2006 гг.), составляет в среднем 5,5% среди учащихся начальных и средних школ, а также около 2–3% взрослых страдают этим заболеванием.

Глазное осложнение	Частота	Основной механизм
Атопическая катаракта	Примерно у 10–25% пациентов с АД	Механическое раздражение при растирании глаз и внутриглазное проникновение белков эозинофильных гранул
Отслойка сетчатки	Примерно у 0,5–8% пациентов с АД (диапазон варьирует в зависимости от исследования)	Разрыв цинновых связок и разрыв сетчатки при растирании глаз
Кератоконус	Аномалия формы роговицы примерно у 7–30% пациентов с АД	Механическая деформация и ослабление стромы роговицы при растирании глаз

Важными признаками для диагностики АД являются: ① зуд, ② кожная сыпь (распределение и характер экзематозных поражений), ③ течение (хроническое рецидивирующее) и ④ атопический диатез (семейный анамнез и сопутствующие аллергические заболевания).

Что касается частоты катаракты у пациентов с привычкой тереть или бить себя по глазам, исследование клиники Мейо на 101 случае (отчет Брунстинга) показало около 10% ⁶⁾. Характерно быстрое снижение зрения у молодых пациентов (подростки до 30 лет), что представляет собой клиническую картину, отличную от возрастной катаракты.

Q Повышает ли атопический дерматит риск заболеваний глаз?

A

Да. Повышается риск катаракты, отслойки сетчатки и кератоконуса. Особенно высок риск при сильном дерматите на лице и веках, а также при привычке тереть или ударять глаза. Важно раннее офтальмологическое наблюдение.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Гигантские сосочки при атопическом кератоконъюнктивите (АКК) — вывернутая верхняя тарзальная конъюнктива

Annisa DN, Suharko H, Lumban Gaol H, Viona V. Combined papillectomy and autologous conjunctival membrane graft as management of giant papillae for severe, refractory palpebral vernal keratoconjunctivitis—A case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:9973441. Figure 2. PMCID: PMC11319060. License: CC BY 4.0.

Плотные гигантские сосочки (сосочки в виде булыжника) на вывернутой верхней тарзальной конъюнктиве, видны на обоих глазах (a: правый глаз, b: левый глаз). Это соответствует образованию гигантских сосочков при атопическом кератоконъюнктивите (АКК), рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Атопическая катаракта

Возраст начала: Часто встречается у молодых людей 10–30 лет. Быстрое снижение зрения.

Характеристики помутнения: Передние субкапсулярные «звездчатые», «морские звезды» или «трещиноподобные линейные помутнения». Морфология сходна с травматической (контузионной) катарактой, важно отличать от стероидной катаракты, которая проявляется задним субкапсулярным помутнением.

Прогрессирование: Часто быстро прогрессирует, может достичь выраженного помутнения в течение нескольких недель или месяцев.

Отслойка сетчатки

Тип: Чаще всего регматогенная отслойка сетчатки.

Симптомы: Острые плавающие помутнения, фотопсии, дефекты поля зрения. Может возникнуть остро после растирания глаз.

Особенности: Часто встречается у молодых людей, иногда двусторонняя. В случаях с повреждением цинновых связок может возникать одновременно с катарактой.

Кератоконус

Патология: Прогрессирующее выпячивание и истончение роговицы.

Симптомы: снижение остроты зрения и ослепление из-за неправильного астигматизма. Возникает снижение зрения, не поддающееся полной коррекции очками.

Связь: механическое раздражение при растирании глаз является модифицирующим фактором возникновения и прогрессирования. Частота высока у пациентов с атопическим дерматитом (АД), осложненным аллергическим конъюнктивитом⁹⁾.

Блефарит и аллергический конъюнктивит

Признаки: отек век, зуд, выделения из глаз, папиллярная реакция конъюнктивы.

Особенности: у пациентов с тяжелым АД имеет хроническое течение и, провоцируя растирание глаз, еще больше повышает риск развития катаракты, отслойки сетчатки и кератоконуса.

Осложнения: из-за повторяющихся воспалений переднего отрезка могут возникать повреждения эпителия роговицы и кератит.

При биомикроскопии (щелевая лампа) подтверждается морфология передней субкапсулярной помутнения (в виде морской звезды, звезды или трещины). Эта морфология четко отличается от стероидной катаракты (заднее субкапсулярное помутнение) и очень похожа на травматическую катаракту, что является ключевым диагностическим признаком. При осмотре глазного дна с расширенным зрачком тщательно оцениваются периферические разрывы и отслойки сетчатки.

Q Чем отличается атопическая катаракта от обычной катаракты?

A

Она возникает у молодых людей (подростки – 30 лет) и проявляется характерным помутнением в виде морской звезды или звезды под передней капсулой хрусталика. Физическое раздражение из-за привычки тереть или бить глаза участвует в ее развитии, и она отличается от возрастного заднего субкапсулярного помутнения по морфологии, возрасту возникновения и механизму.

3. Причины и факторы риска

Растирание и постукивание глаз (основной фактор риска)

Растирание и постукивание глаз являются основным модифицирующим фактором атопической болезни глаз. Зуд из-за блефарита запускает длительное физическое раздражение глазного яблока, приводящее к глазным осложнениям по следующим путям.

• Прямая тупая травма хрусталика → переднее субкапсулярное помутнение (тот же механизм, что и при травматической катаракте)
• Разрушение гематоофтальмического барьера → внутриглазное поступление эозинофильных гранулярных белков сыворотки (ECP, MBP и др.) → денатурация белков хрусталика
• Повторная механическая нагрузка на цинновы связки → микроразрывы → подвывих и нестабильность хрусталика
• Тракция на базальную часть стекловидного тела → разрыв сетчатки → регматогенная отслойка сетчатки
• Повторное механическое раздражение стромы роговицы → ослабление роговицы → кератоконус

Связь с местными стероидами

Участие местных стероидов в развитии атопической катаракты маловероятно. Атопическая катаракта была описана до клинического внедрения стероидов (до 1950-х годов)⁶⁾, и значительных изменений в частоте развития катаракты до и после внедрения стероидов не наблюдается. Однако следует соблюдать осторожность, так как стероидные глазные мази могут попадать в конъюнктивальный мешок и вызывать повышение внутриглазного давления.

Корреляция с тяжестью АД

Чем сильнее дерматит на лице и веках, тем сильнее позывы к расчесыванию глаз и выше риск глазных осложнений. Уровни TARC в сыворотке, ЛДГ в сыворотке, количество эозинофилов в периферической крови и общий уровень IgE в сыворотке являются показателями тяжести АД и также используются как косвенные показатели риска глазных осложнений.

Популяционные когортные исследования показывают, что у пациентов с АД риск катаракты, глаукомы и отслойки сетчатки значительно выше по сравнению с лицами без АД¹²⁾.

Иммунологический фон

Активация эозинофилов вследствие усиленного иммунного ответа 2-го типа (IL-4, IL-13, IL-31) происходит также локально в глазу. В конъюнктиве также возникает аллергическое воспаление, которое может привести к пролиферации бокаловидных клеток, образованию гигантских сосочков и повреждению эпителия роговицы²⁾³⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Обследование	Оцениваемые параметры	Примечания
Биомикроскопия с щелевой лампой	Подтверждение морфологии переднекапсулярного помутнения (звездчатое, звездообразное, трещиновидное)	Дифференциация от стероидной катаракты (заднекапсулярное помутнение)
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком	Подтверждение разрыва/отслойки сетчатки, периферической дегенерации	Рекомендуется не реже одного раза в год всем пациентам с АД и привычкой тереть глаза
ОКТ	Детальная оценка слоев сетчатки, подтверждение аномалий макулы	Полезно для пред- и послеоперационного наблюдения
Топография роговицы	Скрининг кератоконуса и кератоглобуса	Проводится у молодых пациентов с АД, жалующихся на неправильный астигматизм
Оценка цинновой связки	Предоперационная оценка разрыва/хрупкости	Обязательно перед операцией по удалению катаракты. Полезны УБМ и ОКТ переднего сегмента
Анализ крови	Количество эозинофилов периферической крови, общий сывороточный IgE, ЛДГ, TARC	Оценка тяжести и активности АД

Диагностика катаракты

Подтверждение формы переднекапсулярного помутнения с помощью щелевой лампы является основой диагностики. Характерны помутнения в виде «морской звезды», «звездчатые» или «линейные в виде трещин», что отличает их от стероидной катаракты с заднекапсулярным помутнением. Часто это ювенильная катаракта с относительно мягким ядром, поэтому предоперационная оценка твердости ядра также важна. Подвижность хрусталика и состояние цинновой связки оцениваются предоперационно с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) или ОКТ переднего сегмента.

Оценка сетчатки

Регматогенная отслойка сетчатки, ассоциированная с атопическим дерматитом (предоперационная широкоугольная фотография глазного дна и ОКТ)

Cho AR, Yoon YH. Adjunctive dexamethasone implant in patients with atopic dermatitis and retinal detachment undergoing vitrectomy and silicone oil tamponade: an interventional case series. BMC Ophthalmol. 2019;19:86. doi: 10.1186/s12886-019-1094-1. Figure 1. PMCID: PMC6448232. License: CC BY 4.0.

Широкоугольная фотография глазного дна (a) показывает нижневисочную отслойку сетчатки и помутнение стекловидного тела; прилегание сетчатки подтверждается на 3-й день (b) и 4-й неделе (c) после операции. Нижние ОКТ (d–f) показывают пред- и послеоперационные изменения отслойки, включая макулу. Это соответствует оценке глазного дна с расширенным зрачком при отслойке сетчатки, ассоциированной с атопическим дерматитом, рассматриваемой в разделе «4. Диагностика и методы обследования».

Тщательное исследование периферии сетчатки с расширенным зрачком обязательно. У пациентов с АД ювенильная решетчатая дистрофия и разрывы встречаются чаще, чем у пациентов без АД ⁸⁾. При острых плавающих помутнениях или фотопсиях требуется экстренное исследование глазного дна.

Q Как часто следует проверять глаза ребенка с атопическим дерматитом?

A

При сильном дерматите на лице и веках рекомендуется офтальмологический осмотр не реже одного раза в год. При привычке тереть или бить глаза желательны более частые проверки. При снижении зрения, появлении плавающих помутнений или фотопсий следует немедленно обратиться к врачу.

5. Стандартное лечение

Осложнение	Степень тяжести	Лечение
Атопическая катаракта	Снижение зрения	Факоэмульсификация (ФЭК) + имплантация интраокулярной линзы. Обязательная предоперационная оценка цинновой связки и сетчатки.
Отслойка сетчатки	Только разрыв	Лазерная коагуляция (профилактическое лечение)
Отслойка сетчатки	С отслойкой	Витрэктомия / Склеральное пломбирование
Кератоконус	Легкая степень	Оптическая коррекция жесткими контактными линзами (ЖКЛ)
Кератоконус	Прогрессирующий	Кросслинкинг роговицы (CXL) для замедления прогрессирования
Кератоконус	Тяжелая степень	Трансплантация роговицы (сквозная или глубокая передняя послойная кератопластика)
Блефарит и периокулярный АД	Легкая степень	Нанесение увлажняющих средств, таких как глазная мазь Пропето
Блефарит и периокулярный АД	Средняя и тяжелая степень	Глазная мазь Предонин, наносить适量 2 раза в день, корректировать в зависимости от симптомов
Блефарит и периокулярный АД	Стероид-резистентные случаи	Мазь Протопик 0,03% или 0,1%, наносить 1-2 раза в день

Хирургия атопической катаракты

Выполняется факоэмульсификация (ФЭ) и имплантация интраокулярной линзы. Операция в основном аналогична операции при возрастной катаракте, но необходимо обратить внимание на следующие моменты.

• Риск разрыва цинновых связок: При подозрении на разрыв при предоперационной оценке рассмотрите использование капсульного натяжного кольца (CTR). При тяжелых разрывах рассмотрите подшивную интраокулярную линзу.
• Проверка на наличие отслойки сетчатки или разрыва: Проведите предоперационное исследование глазного дна с расширением зрачка для выявления разрывов и дегенераций, при необходимости выполните предоперационную лазерную коагуляцию.
• Риск вторичной катаракты: У молодых пациентов активность эпителиальных клеток хрусталика высока, что повышает риск вторичной катаракты. Необходима подготовка к послеоперационной YAG-лазерной капсулотомии.
• Мягкость ядра: Ядро хрусталика у молодых пациентов мягкое, что делает факоэмульсификацию относительно легкой, но требуется осторожность при обработке капсулы.

Медикаментозная терапия периорбитального атопического дерматита

Дерматит век и периорбитальной области является прямой причиной расчесывания глаз, поэтому важным является активный контроль в сотрудничестве с дерматологом.

Легкие случаи : Наносить увлажняющие средства, такие как глазная мазь Пропет. Поддержание барьерной функции кожи является основой долгосрочного лечения.

Случаи средней и тяжелой степени : Использовать стероидную глазную мазь.

• Пример рецепта: Глазная мазь Предонин, наносить в соответствующем количестве 2 раза в день, корректировать в зависимости от симптомов.
• Все стероидные глазные мази относятся к слабой (weak) фармакологической активности. Осторожно: при попадании в конъюнктивальный мешок могут вызвать повышение внутриглазного давления.

При отсутствии улучшения от стероидной глазной мази : После консультации с дерматологом использовать мазь Протопик (такролимуса гидрат) 0,03% или 0,1%.

• Пример рецепта: Мазь Протопик, наносить 1-2 раза в день.
• После улучшения не прекращать резко. Проактивная терапия с продолжением нанесения примерно 2 дня в неделю по одному разу в день снижает частоту рецидивов¹⁾.

Меры предосторожности при использовании стероидной глазной мази

Стероидные глазные мази, используемые вокруг глаз, относятся к слабой (weak) фармакологической активности, но при попадании в конъюнктивальный мешок могут вызвать повышение внутриглазного давления. При нанесении следите, чтобы мазь не попала на сторону глазного яблока. При длительном применении проводите регулярные проверки внутриглазного давления.

Профилактика (самое важное)

Контроль расчесывания и постукивания глаз является основой профилактики всех глазных осложнений. Офтальмолог должен сотрудничать с дерматологом для активного лечения атопического дерматита лица и блефарита. С распространением мази такролимуса улучшился контроль блефарита, и ожидается снижение частоты возникновения атопической катаракты.

Q Безопасно ли наносить стероидную мазь вокруг глаз?

A

Офтальмологические стероидные мази (например, глазная мазь Предонин) можно использовать вокруг глаз, но их фармакологическая активность является слабой (weak). Поскольку при попадании в конъюнктивальный мешок возможно повышение внутриглазного давления, при нанесении следите, чтобы мазь не попала на сторону глазного яблока. При длительном применении рекомендуется регулярно проверять внутриглазное давление.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Каскад физических повреждений вследствие расчесывания и ударов по глазу

Развитие глазных заболеваний, связанных с АД, возникает из-за физических стимулов, инициируемых расчесыванием и ударами по глазу, которые повреждают ткани глаза по нескольким путям.

Механизм развития катаракты:

1. Повторная тупая травма глазного яблока → прямое повреждение под передней капсулой хрусталика (тот же механизм, что и при травматической катаракте)
2. Разрушение гематоофтальмического барьера → внутриглазное поступление эозинофильных гранулярных белков (ECP, MBP и др.) → индукция агрегации и денатурации альфа-кристаллина белков хрусталика
3. Эти комбинированные действия приводят к образованию передней субкапсулярной помутнения. Морфология, сходная с травматической катарактой (в виде морской звезды, звезды или трещины), отражает этот механизм⁴⁾⁷⁾

Механизм отслойки сетчатки:

1. Повторное внешнее воздействие на глазное яблоко → микроразрывы цинновых связок → подвывих и нестабильность хрусталика
2. Тракция основания стекловидного тела → образование разрывов сетчатки в зонах решетчатой дегенерации или на периферии
3. Накопление субретинальной жидкости через разрыв → прогрессирование до регматогенной отслойки сетчатки⁸⁾

Механизм развития кератоконуса:

1. Повторная механическая стимуляция глазного яблока → микроповреждения коллагеновых волокон стромы роговицы
2. Активация матриксных металлопротеиназ (ММП) → усиление деградации коллагена → ослабление стромы роговицы
3. Дисбаланс между внутриглазным и внешним давлением → переднее выпячивание и истончение роговицы (кератоконус)⁹⁾

Иммунологический механизм

При АД усиление иммунного ответа 2-го типа (избыточная продукция IL-4, IL-13, IL-31) активирует эозинофилы, которые высвобождают медиаторы воспаления локально в глазу. В конъюнктиве также возникает аллергическое воспаление Th2-типа, приводящее к пролиферации бокаловидных клеток, образованию гигантских сосочков и повреждению эпителия роговицы³⁾.

Отрицание связи с топическими стероидами

То, что топические стероиды не являются основной причиной развития атопической катаракты, подтверждается следующими данными: ① случаи катаракты сообщались до клинического внедрения стероидов в 1950-х годах⁶⁾; ② не наблюдается значительных изменений в частоте катаракты до и после внедрения стероидов. Это предполагает, что атопическая катаракта по существу обусловлена физическими стимулами (трение и постукивание глаза) и иммунологическими механизмами.

Значение такролимуса

С появлением мази такролимуса (Протопик) ожидается, что контроль блефарита и периорбитального АД станет лучше, чем при традиционной топической стероидной терапии. Ожидается положительный цикл: контроль блефарита → уменьшение зуда → уменьшение трения глаза → снижение частоты атопической катаракты, отслойки сетчатки и кератоконуса¹⁾. Накоплено несколько сообщений об эффективности и безопасности топического такролимуса при атопическом блефарите¹⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующая информация в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Распространение биологических препаратов и глазные осложнения

Дупилумаб (антитело к альфа-рецептору IL-4) одобрен и широко используется в качестве биологического препарата первой линии при среднетяжелом и тяжелом АД. Однако примерно у 10–30% пациентов сообщается о развитии конъюнктивита⁵⁾¹⁰⁾, также сообщалось о случаях переднего увеита. Точный механизм конъюнктивита, вызванного дупилумабом, все еще изучается, и многие детали патологии остаются невыясненными. Во время лечения дупилумабом рекомендуется офтальмологический мониторинг.

Для лечения конъюнктивита используются искусственные слезы, низкоконцентрированные стероидные глазные капли и глазные капли с циклоспорином, но в некоторых случаях может потребоваться отмена дупилумаба⁵⁾.

Ингибиторы JAK и лечение АД

Ингибиторы JAK, такие как барицитиниб, упадацитиниб и аброцитиниб, одобрены в Японии для лечения среднетяжелого и тяжелого АД. Глазные осложнения (особенно повышенный риск герпетических глазных инфекций) продолжают изучаться.

Прогресс в кросслинкинге роговицы (CXL)

Что касается эффекта замедления прогрессирования кератоконуса, ассоциированного с атопическим дерматитом (АД), с помощью кросс-линкинга роговицы (CXL), накапливаются сообщения об эффективности у молодых пациентов с АД ¹¹⁾. Считается, что проведение CXL при улучшении контроля за поведением, связанным с трением глаз, приводит к улучшению долгосрочных результатов, однако накопление доказательств долгосрочных результатов продолжается.

Эпидемиологическая количественная оценка риска глазных осложнений

Популяционные когортные исследования статистически количественно оценили связь между АД и глазными осложнениями (катаракта, глаукома, отслойка сетчатки) ¹²⁾. Уточнение факторов риска с помощью более крупных проспективных исследований и выяснение причинно-следственного пути, связывающего тяжесть АД, поведение, связанное с трением глаз, и возникновение глазных осложнений, являются будущими задачами.

8. Список литературы

1. Takahashi Y, Ichinose A, Kakizaki H. Topical tacrolimus (FK506) for atopic blepharitis: risk factors for corneal complications. Ophthalmology. 2012;119(11):2200-2203.
2. Garrity JA, Liesegang TJ. Ocular complications of atopic dermatitis. Can J Ophthalmol. 1984;19(1):21-24.
3. Rich LF, Hanifin JM. Ocular complications of atopic dermatitis and other eczemas. Int Ophthalmol Clin. 1985;25(1):61-76.
4. Taniguchi H, Ohki M, Isogai N, et al. Atopic cataract: a morphological study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237(7):559-566.
5. Akinlade B, Guttman-Yassky E, de Bruin-Weller M, et al. Conjunctivitis in dupilumab clinical trials. Br J Dermatol. 2019;181(3):459-473.
6. Brunsting LA, Reed WB, Bair HL. Occurrence of cataracts and keratoconus with atopic dermatitis. AMA Arch Derm. 1955;72(3):237-241.
7. Matsuo T, Saito H, Matsuo N. Cataract and aqueous flare levels in patients with atopic dermatitis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):36-42.
8. Hida T, Tano Y, Okinami S, et al. Multicenter retrospective study of retinal detachment associated with atopic dermatitis. Jpn J Ophthalmol. 2000;44(4):407-418.
9. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):297-319.
10. Merdler I, Hassidim A, Sorber-Goldfield R, et al. Dupilumab-associated conjunctivitis in patients with atopic dermatitis. Ophthalmology. 2020;127(2):236-238.
11. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(6):850-878.
12. Nguyen KD, Lee EE, Yue H, et al. Atopic dermatitis and risk of cataract, glaucoma, and retinal detachment: a population-based cohort study. Am J Ophthalmol. 2022;236:245-253.