아토피 피부염의 안과적 합병증 (백내장, 망막박리 위험) (Atopic-Dermatitis-and-Ocular-Complications)

이 질환의 요점

• 아토피 피부염(AD)에 합병되는 안질환의 총칭을 ‘아토피 안증’이라고 하며, 백내장·망막박리·원추각막이 3대 합병증입니다.
• 아토피 백내장의 최대 위험인자는 눈 비비기·두드리기 행동이며, 스테로이드 외용제와의 직접적인 관련성은 부정적입니다.
• 수정체 전낭하에 ‘불가사리 모양’·‘별 모양’ 혼탁을 보이며, 외상성 백내장과 유사한 형태가 특징입니다.
• 백내장 수술 전에는 Zinn 소대 파열·망막박리·열공 유무를 반드시 평가합니다.
• 안와 주위 AD에는 보습제·스테로이드 안연고·타크로리무스 연고(프로토픽)를 단계적으로 사용합니다.
• 피부과 의사와 협력하여 안면 AD·안검염을 적극적으로 치료하는 것이 모든 안합병증 예방의 핵심입니다.
• 두필루맙(항IL-4Rα 항체) 사용 중에는 약 10~30%에서 결막염이 나타나므로, 안과적 모니터링이 필요합니다.

1. 아토피 피부염의 안합병증이란?

아토피 피부염(AD)에 합병되는 안질환의 총칭이 ‘아토피 안증’입니다. 백내장·망막박리·원추각막의 3가지 질환이 주요 합병증이며, 장기간의 눈 비비기·두드리기 행동이 발병의 주요 기전으로 관여합니다.

AD는 면역학적 기전을 배경으로 한 만성 염증성 피부 질환으로, 눈꺼풀과 얼굴의 피부 병변이 심할 때 안구 합병증 위험이 특히 높습니다. 문부과학성 조사(20042006년)에 따르면 초중고생의 평균 유병률은 5.5%이며, 성인에서도 약 23%가 이환됩니다.

안구 합병증	발생률	주요 발생 기전
아토피 백내장	AD 환자의 약 10~25%	눈 비빔에 의한 물리적 자극 및 호산구 과립 단백질의 안내 유입
망막 박리	AD 환자의 약 0.5~8% (보고에 따라 다양함)	눈 비빔으로 인한 Zinn 소대 파열 및 망막 열공
원추 각막	AD 환자의 약 7~30%에서 각막 형태 이상	눈 비빔으로 인한 각막 실질의 기계적 변형 및 취약화

AD 진단에 중요한 소견은 ①소양감, ②발진(습진 병변의 분포와 성상), ③경과(만성 재발성), ④아토피 소인(가족력 및 동반 알레르기 질환)의 4가지 항목입니다.

눈을 비비거나 두드리는 습관이 있는 환자의 백내장 발생률에 대해 Mayo Clinic의 101례 연구(Brunsting 보고)에서 약 10%가 보고되었습니다⁶⁾. 젊은 연령(10대~30대)에서의 급속한 시력 저하가 특징적이며, 노인성 백내장과는 다른 임상 양상을 보입니다.

Q 아토피 피부염이 있으면 눈 질환에 걸리기 쉬운가요?

A

네. 백내장, 망막박리, 원추각막의 위험이 높아집니다. 특히 얼굴과 눈꺼풀에 심한 피부염이 있고, 눈을 비비거나 두드리는 습관이 있는 경우 위험이 증가합니다. 조기 안과적 추적 관찰이 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

아토피 각결막염(AKC)의 거대 유두——뒤집힌 위눈꺼풀 결막

Annisa DN, Suharko H, Lumban Gaol H, Viona V. Combined papillectomy and autologous conjunctival membrane graft as management of giant papillae for severe, refractory palpebral vernal keratoconjunctivitis—A case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:9973441. Figure 2. PMCID: PMC11319060. License: CC BY 4.0.

뒤집힌 위눈꺼풀 결막에 밀집된 거대 유두(조약돌 유두)가 양안(a: 오른눈, b: 왼눈)에서 관찰됩니다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 아토피 각결막염(AKC)의 거대 유두 형성에 해당합니다.

아토피 백내장

발병 연령: 10~30대 젊은 층에 호발. 급속한 시력 저하.

혼탁의 특징: 전낭하의 “불가사리 모양”, “별 모양”, “지구 균열 모양의 선상 혼탁”. 외상성(타박성) 백내장과 유사한 형태이며, 후낭하 혼탁을 보이는 스테로이드성 백내장과의 감별이 중요합니다.

진행: 급속 진행 예가 많으며, 수주~수개월 내에 고도 혼탁에 이를 수 있습니다.

망막박리

병형: 열공성 망막박리가 많습니다.

증상: 급성 비문증, 광시증, 시야 결손. 눈을 비빈 후 급성 발병할 수 있습니다.

특징: 젊은 층에 호발하고, 양안성인 경우가 있습니다. Zinn 소대 손상을 동반한 예에서는 백내장과 동시에 발병할 수 있습니다.

원추각막

병태: 진행성 각막 돌출 및 얇아짐.

증상: 불규칙 난시로 인한 시력 저하 및 눈부심. 안경으로 완전히 교정되지 않는 시력 저하가 발생합니다.

관련성: 눈 비비기로 인한 기계적 자극이 발병 및 진행의 수정 인자입니다. 아토피 피부염에 알레르기 결막염이 동반된 경우 빈도가 높습니다⁹⁾.

안검염 / 알레르기 결막염

소견: 눈꺼풀 부종, 가려움증, 눈곱, 결막 유두 반응.

특징: 중증 아토피 피부염 환자에서 만성 경과를 보이며, 눈 비비기 행동을 유발하여 백내장, 망막 박리, 원추 각막의 발병 위험을 더욱 높입니다.

합병증: 전안부 염증의 반복으로 인한 각막 상피 손상 및 각막염이 동반될 수 있습니다.

세극등 현미경 검사에서는 전낭하 혼탁의 형태(불가사리 모양, 별 모양, 지각 균열 모양)를 확인합니다. 이 형태는 스테로이드성 백내장(후낭하 혼탁)과 명확히 다르며, 외상성 백내장과 매우 유사하다는 점이 진단의 핵심입니다. 산동 하 안저 검사에서는 주변부 망막 열공 및 박리를 주의 깊게 평가합니다.

Q 아토피 백내장은 일반 백내장과 어떻게 다른가요?

A

젊은 층(10대~30대)에서 발생하며, 수정체 전낭하에 불가사리 모양 또는 별 모양의 특징적인 혼탁을 나타냅니다. 눈을 비비거나 두드리는 습관에 의한 물리적 자극이 발병에 관여하며, 노인성 후낭하 혼탁과 형태, 발병 연령, 발병 기전이 다릅니다.

3. 원인 및 위험 요인

눈 비비기 / 두드리기 행동 (가장 큰 위험 요인)

눈 비비기 및 두드리기 행동은 아토피 안질환의 가장 큰 수정 인자입니다. 안검염으로 인한 가려움증이 촉발 요인이 되며, 장기간의 안구에 대한 물리적 자극이 다음 경로를 통해 안 합병증을 유발합니다.

• 수정체에 대한 직접적인 둔기 외력 → 전낭하 혼탁 (외상성 백내장과 동일한 기전)
• 혈액-안구 장벽 파괴 → 혈청 내 호산구 과립 단백질(ECP, MBP 등)의 안내 유입 → 수정체 단백 변성
• Zinn 소대에 대한 반복적 기계적 부하 → 미세 파열 → 수정체 아탈구 / 진탕
• 유리체 기저부 견인 → 망막 열공 → 열공성 망막 박리
• 각막 실질에 반복적인 기계적 자극 → 각막 약화 → 원추 각막

국소 스테로이드와의 관계

아토피 백내장 발생에 국소 스테로이드의 관여는 부정적입니다. 스테로이드가 임상에 도입되기 이전(1950년대 이전)부터 아토피 백내장이 보고되었으며⁶⁾, 스테로이드 도입 전후로 백내장 발생률에 큰 변화는 없습니다. 다만 스테로이드 안연고가 결막낭 내로 유입될 경우 안압 상승을 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다.

AD 중증도와의 상관관계

얼굴과 눈꺼풀의 피부염이 심할수록 눈을 긁고자 하는 충동이 강해져 안구 합병증 위험이 높아집니다. 혈청 TARC 수치, 혈청 LDH 수치, 말초혈액 호산구 수, 혈청 총 IgE 수치는 AD 중증도의 지표이며, 안구 합병증 위험의 간접적인 지표로도 참고됩니다.

인구 기반 코호트 연구에 따르면 AD 환자는 비AD 환자에 비해 백내장, 녹내장, 망막 박리의 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났습니다¹²⁾.

면역학적 배경

2형 면역 반응(IL-4, IL-13, IL-31) 항진에 의한 호산구 활성화가 안구 국소에서도 발생합니다. 결막에서도 알레르기 염증이 유발되어 술잔 세포 증식, 거대 유두 형성, 각막 상피 장애를 초래할 수 있습니다²⁾³⁾.

4. 진단 및 검사 방법

검사	평가 항목	특기 사항
세극등 현미경 검사	전낭하 혼탁 형태(불가사리 모양, 별 모양, 지각균열 모양) 확인	스테로이드성 백내장(후낭하 혼탁)과의 감별
산동 안저 검사	망막 열공, 박리 및 주변부 변성 확인	눈을 비비는 병력이 있는 모든 AD 환자에서 연 1회 이상 권장
OCT	망막층 구조의 상세 평가 및 황반부 이상 확인	수술 전후 추적에 유용
각막 지형도 검사	원추각막 및 각막구형 선별	불규칙 난시를 호소하는 젊은 AD 환자에서 시행
Zinn 소대 평가	파열 및 취약성의 수술 전 평가	백내장 수술 전 필수. UBM 및 전안부 OCT가 유용
혈액 검사	말초혈액 호산구 수, 혈청 총 IgE, LDH, TARC 수치	AD 중증도 및 질병 활성도 평가

백내장 진단

세극등현미경을 이용한 전낭하 혼탁의 형태 확인이 진단의 중심이 됩니다. 특징적인 소견으로는 “불가사리 모양”, “별 모양”, “지면 갈라짐 모양의 선상 혼탁”이 있으며, 후낭하 혼탁을 보이는 스테로이드성 백내장과 형태적으로 감별할 수 있습니다. 이 유형의 백내장은 핵이 비교적 연한 젊은 환자에서 흔히 발생하므로, 수술 전 핵 경도 평가도 중요합니다. 수정체의 유동성과 Zinn 소대 상태는 수술 전 초음파생체현미경(UBM) 또는 전안부 OCT로 평가합니다.

망막 평가

아토피 피부염에 합병된 열공성 망막박리(술전 광각 안저 사진 및 OCT)

Cho AR, Yoon YH. Adjunctive dexamethasone implant in patients with atopic dermatitis and retinal detachment undergoing vitrectomy and silicone oil tamponade: an interventional case series. BMC Ophthalmol. 2019;19:86. doi: 10.1186/s12886-019-1094-1. Figure 1. PMCID: PMC6448232. License: CC BY 4.0.

광각 안저 사진(a)은 하이측 망막박리와 유리체 혼탁을 보여주며, 술후 3일(b) 및 4주(c)에 망막 유착을 확인합니다. 하단 OCT 이미지(d–f)는 황반부를 포함한 박리의 술전 및 술후 변화를 보여줍니다. 이는 본문 “4. 진단 및 검사 방법” 항목에서 다루는 아토피 피부염 관련 망막박리의 산동 안저 평가에 해당합니다.

산동 하에 안저 주변부를 정밀히 검사하는 것이 필수입니다. AD 환자에서는 비AD 환자보다 젊은 나이의 격자 변성 및 열공이 더 높은 빈도로 관찰됩니다⁸⁾. 급성 비문증이나 광시증을 호소하는 경우 응급 안저 검사가 필요합니다.

Q 아토피가 있는 아이의 눈은 얼마나 자주 검사해야 하나요?

A

얼굴이나 눈꺼풀에 심한 피부염이 있는 경우, 적어도 연 1회 안과 검진이 권장됩니다. 눈을 비비거나 때리는 습관이 있는 경우 더 자주 확인하는 것이 바람직합니다. 시력 저하, 비문증, 광시증을 자각한 경우 즉시 진료를 받으십시오.

5. 표준 치료법

합병증	중증도	치료법
아토피 백내장	시력 저하 있음	초음파 유화 흡입술(PEA) + 인공수정체 삽입. 수술 전 Zinn 소대 및 망막 평가 필수.
망막박리	열공만 있음	레이저 광응고술 (예방적 치료)
망막박리	박리 있음	유리체절제술 / 공막돌륭술
원추각막	경증	RGP(경성가스투과성) 콘택트렌즈를 이용한 광학적 교정
원추각막	진행성	각막 크로스링킹(CXL)을 통한 진행 억제
원추각막	중증	각막이식 (전층 또는 심부전층각막이식)
안검염/안와주위 AD	경증	Propet 안연고 등의 보습제 도포
안검염/안와주위 AD	중등도~중증	Predonin 안연고 1일 2회 적량 도포, 증상에 따라 적절히 증감
안검염/안와주위 AD	스테로이드 불응성 예	0.03% 또는 0.1% Protopic 연고 1일 1~2회 도포

아토피 백내장 수술

초음파 유화 흡인술(PEA)을 시행하고 인공수정체를 삽입합니다. 노인성 백내장 수술과 기본적으로 동일한 술식이나, 다음 사항에 주의가 필요합니다.

• Zinn 소대 파열 위험: 수술 전 평가에서 파열이 의심되는 경우 CTR(수정체낭 팽창링) 사용을 고려합니다. 심한 파열 예에서는 봉합형 인공수정체를 고려합니다.
• 망막박리·열공 합병 확인: 수술 전 산동 안저 검사로 열공·변성을 확인하고, 필요 시 수술 전 레이저 광응고를 시행합니다.
• 후발 백내장 위험: 젊은 환자는 수정체 상피 세포 활성이 높아 후발 백내장 위험이 높습니다. 수술 후 YAG 레이저 후낭 절개술 준비가 필요합니다.
• 핵의 연약함: 젊은 환자의 수정체 핵은 연약하여 초음파 유화가 비교적 용이하지만, 낭 처리에 주의가 필요합니다.

안와주위 AD의 약물 치료

눈꺼풀 및 안와 주위 피부염은 눈을 긁는 직접적인 원인이 되므로, 피부과와 협력하여 적극적으로 조절하는 것이 중요합니다.

경증인 경우: 백색 바셀린 안연고 등의 보습제를 바릅니다. 피부 장벽 기능 유지가 장기 관리의 기본입니다.

중등도~중증인 경우: 스테로이드 안연고를 사용합니다.

• 처방 예: 프레드니솔론 안연고, 1일 2회 적당량 도포, 증상에 따라 적절히 증감합니다.
• 스테로이드 안연고는 모두 약리 효능이 약한(weak)에 속하며, 결막낭 내로 들어가면 안압 상승을 일으킬 수 있으므로 주의합니다.

스테로이드 안연고로 호전되지 않는 경우: 피부과 의사와 상의 후 0.03% 또는 0.1% 프로토픽 연고(타크로리무스 수화물)를 사용합니다.

• 처방 예: 프로토픽 연고, 1일 1~2회 도포
• 호전 후 갑자기 중단하지 말고, 주 2일 정도 1일 1회 도포를 지속하는 프로액티브 요법이 재발 빈도를 감소시킵니다¹⁾.

스테로이드 안연고 주의사항

안와 주위에 사용하는 스테로이드 안연고는 약리 효능이 약하지만, 결막낭에 들어간 경우 안압 상승을 일으킬 수 있습니다. 도포 시 눈알 쪽으로 들어가지 않도록 주의하고, 장기 사용 시 정기적인 안압 검사를 시행합니다.

예방 (가장 중요)

눈을 긁거나 두드리는 행동의 조절이 모든 안과 합병증 예방의 근본입니다. 안과 의사는 피부과 의사와 협력하여 안면 AD 및 안검염의 적극적인 치료에 힘써야 합니다. 타크로리무스 연고의 보급으로 안검염 조절이 개선되었고, 아토피 백내장 발병률 감소가 기대됩니다.

Q 눈 주위에 스테로이드 연고를 발라도 괜찮습니까?

A

안과용 스테로이드 연고(프레드니솔론 안연고 등)는 눈 주위에 사용할 수 있지만, 약리 효능은 약합니다. 결막낭에 들어가면 안압 상승 가능성이 있으므로, 도포 시 눈알 쪽으로 들어가지 않도록 주의하십시오. 장기 사용 시 정기적인 안압 검사를 권장합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

눈 비비기 및 두드리기에 의한 물리적 손상의 캐스케이드

AD에 동반된 안질환의 발생은 눈 비비기 및 두드리기 행동을 시작으로 하는 물리적 자극이 여러 경로를 통해 안조직을 손상시킴으로써 발생합니다.

백내장의 발병 기전:

1. 안구에 대한 반복적인 둔탁한 외력 → 수정체 전낭하 직접 손상 (외상성 백내장과 동일한 기전)
2. 혈액-안구 장벽 파괴 → 호산구 과립 단백질(ECP, MBP 등)의 안내 유입 → 수정체 단백질 α-크리스탈린의 응집 및 변성 유도
3. 이러한 복합 작용으로 전낭하 혼탁이 형성됩니다. 외상성 백내장과 매우 유사한 형태(불가사리 모양, 별 모양, 지렁이 모양)는 이 기전을 반영합니다⁴⁾⁷⁾

망막박리의 발병 기전:

1. 안구에 대한 반복적인 외력 → Zinn 소대의 미세 파열 → 수정체 아탈구 및 동요
2. 유리체 기저부에 대한 견인 → 격자 변성 부위나 주변부에 망막 열공 형성
3. 열공을 통한 망막하액 저류 → 열공성 망막박리로 진행⁸⁾

원추각막의 발병 기전:

1. 안구에 대한 반복적인 기계적 자극 → 각막 실질 콜라겐 섬유의 미세 손상
2. 기질 금속단백분해효소(MMP) 활성화 → 콜라겐 분해 항진 → 각막 실질의 취약화
3. 안압과 외부 압력의 불균형 → 각막의 전방 돌출 및 얇아짐 (원추각막)으로 진행⁹⁾

면역학적 기전

AD에서 2형 면역 반응의 항진(IL-4, IL-13, IL-31 과잉 생성)은 호산구를 활성화하고, 눈 국소에서도 염증 매개체를 방출합니다. 결막에서도 Th2형 알레르기 염증이 발생하여 술잔세포 증식, 거대 유두 형성, 각막 상피 장애를 유발합니다³⁾.

스테로이드 외용제와의 관계 부정

아토피 백내장 발생에 스테로이드 외용제가 주된 원인이 아니라는 것은 다음 근거로 뒷받침됩니다. ① 스테로이드가 임상에 도입된 1950년대 이전부터 백내장 합병이 보고되었고⁶⁾, ② 스테로이드 도입 전후로 백내장 발생률에 큰 변화가 없었습니다. 이는 아토피 백내장이 본질적으로 눈 비비기·두드리기라는 물리적 자극과 면역학적 기전에 기인함을 시사합니다.

타크로리무스의 의의

타크로리무스 연고(프로토픽)의 등장으로 안검염·안주위 AD의 조절이 기존 스테로이드 외용 요법보다 더 우수해질 것으로 기대됩니다. 안검염 조절 → 소양감 감소 → 눈 비비기 행동 감소 → 아토피 백내장·망막박리·원추각막 발생률 감소라는 선순환이 기대됩니다¹⁾. 아토피성 안검염에 대한 타크로리무스 외용 요법의 유효성과 안전성에 대해 여러 보고가 축적되어 있습니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

생물학적 제제의 보급과 안구 합병증

두필루맙(항IL-4 수용체 알파 항체)은 중등증중증 AD의 1차 생물학적 제제로 승인·보급되었습니다. 그러나 사용 중 약 1030%의 환자에서 결막염이 나타난다는 보고가 있으며⁵⁾¹⁰⁾, 전방 포도막염 합병 사례도 보고되었습니다. 두필루맙에 의한 결막염의 정확한 발병 기전은 현재도 연구가 진행 중이며, 상세한 병태는 아직 밝혀지지 않은 부분이 많습니다. 두필루맙 사용 중에는 안과적 모니터링이 권장됩니다.

결막염 관리로는 인공눈물, 저농도 스테로이드 점안액, 사이클로스포린 점안액 등이 사용되지만, 두필루맙 중단이 필요한 경우도 있습니다⁵⁾.

JAK 억제제와 AD 치료

바리시티닙, 우파다시티닙, 아브로시티닙 등의 JAK 억제제가 중등증~중증 AD에 대해 국내에서 승인되었습니다. 안구 합병증(특히 헤르페스성 안감염증 위험 증가)에 대해서는 계속 검토 중입니다.

각막 크로스링킹(CXL)의 진보

AD 관련 원추각막에 대한 각막 크로스링킹(CXL)의 진행 억제 효과에 대해, AD를 기저 질환으로 가진 젊은 환자에서의 유효성 보고가 축적되고 있습니다¹¹⁾. 눈 비비기 행동 조절이 개선된 상태에서 CXL을 시행하는 것이 장기 성적 향상으로 이어진다고 생각되지만, 장기 성적에 대한 증거 축적은 계속 진행 중입니다.

안구 합병증 위험의 역학적 정량화

인구 규모의 코호트 연구를 통해 AD와 안구 합병증(백내장, 녹내장, 망막박리)의 연관성이 통계적으로 정량화되었습니다¹²⁾. 더 대규모 전향적 연구를 통한 위험 인자의 정교화와 AD 중증도, 눈 비비기 행동, 안구 합병증 발병을 연결하는 인과 경로의 규명이 향후 과제입니다.

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