โรคตาที่เกิดร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (AD) เรียกรวมกันว่า “โรคตาภูมิแพ้” ต้อกระจก จอประสาทตาลอก และกระจกตาทรงกรวยเป็นสามภาวะแทรกซ้อนหลัก โดยการขยี้ตาหรือเคาะตาเป็นเวลานานเป็นกลไกหลักที่เกี่ยวข้อง
โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (AD) เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่มีกลไกทางภูมิคุ้มกัน และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางตาจะสูงเป็นพิเศษเมื่อรอยโรคที่ผิวหนังบริเวณเปลือกตาและใบหน้ารุนแรง ความชุกเฉลี่ย 5.5% ในนักเรียนระดับประถม มัธยมต้น และมัธยมปลาย ตามการสำรวจของกระทรวงศึกษาธิการ วัฒนธรรม กีฬา วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี (พ.ศ. 2547–2549) และผู้ใหญ่ประมาณ 2–3% ก็ป่วยเช่นกัน
| ภาวะแทรกซ้อนทางตา | อัตราการเกิด | กลไกหลัก |
|---|---|---|
| ต้อกระจกจากภูมิแพ้ | ประมาณ 10–25% ของผู้ป่วย AD | การกระตุ้นเชิงกลจากการขยี้ตาและการไหลเข้าของโปรตีนจากแกรนูลของอีโอซิโนฟิลเข้าสู่ดวงตา |
| จอประสาทตาลอก | ประมาณ 0.5–8% ของผู้ป่วย AD (แตกต่างกันไปตามรายงาน) | การฉีกขาดของเส้นใยซินน์และการฉีกขาดของจอประสาทตาจากการขยี้ตา |
| กระจกตารูปกรวย | ความผิดปกติของรูปทรงกระจกตาในประมาณ 7–30% ของผู้ป่วย AD | การเสียรูปเชิงกลและความอ่อนแอของสโตรมาของกระจกตาจากการขยี้ตา |
ผลการตรวจที่สำคัญในการวินิจฉัย AD คือ: ① อาการคัน, ② ผื่น (การกระจายและลักษณะของรอยโรคกลาก), ③ ดำเนินโรค (กำเริบเรื้อรัง), และ ④ ภาวะภูมิแพ้ (ประวัติครอบครัวและโรคภูมิแพ้ร่วม)
สำหรับอัตราการเกิดต้อกระจกในผู้ป่วยที่มีนิสัยขยี้หรือตีตา การศึกษา 101 รายที่ Mayo Clinic (รายงานของ Brunsting) รายงานประมาณ 10% 6) มีลักษณะเฉพาะคือการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วในคนหนุ่มสาว (วัยรุ่นถึงอายุ 30 ปี) และแสดงภาพทางคลินิกที่แตกต่างจากต้อกระจกตามอายุ
ใช่ ความเสี่ยงของต้อกระจก จอประสาทตาลอก และกระจกตาทรงกรวยเพิ่มขึ้น ความเสี่ยงจะสูงขึ้นโดยเฉพาะหากมีผิวหนังอักเสบรุนแรงที่ใบหน้าและเปลือกตา และมีนิสัยขยี้หรือตีตา การติดตามผลทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ
ต้อกระจกจากภูมิแพ้
อายุที่เริ่มเป็น: พบได้บ่อยในวัยรุ่นถึงวัยหนุ่มสาวอายุ 10–30 ปี สายตาลดลงอย่างรวดเร็ว
ลักษณะความขุ่น: ความขุ่นเป็นเส้น “รูปดาวทะเล” “รูปดาว” หรือ “รอยแตกของดิน” ใต้แคปซูลด้านหน้า ลักษณะคล้ายต้อกระจกจากอุบัติเหตุ (จากการกระแทก) และสำคัญที่ต้องแยกจากต้อกระจกจากสเตียรอยด์ซึ่งแสดงความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลัง
การดำเนินโรค: มักดำเนินไปอย่างรวดเร็ว อาจถึงขั้นขุ่นมากภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน
จอประสาทตาลอก
ชนิด: มักเป็นจอประสาทตาลอกชนิดมีรูฉีกขาด
อาการ: ภาพลอยเฉียบพลัน แสงวาบ ข้อบกพร่องของลานสายตา อาจเกิดเฉียบพลันหลังขยี้ตา
ลักษณะ: พบได้บ่อยในวัยรุ่นถึงวัยหนุ่มสาว อาจเป็นทั้งสองข้าง ในกรณีที่มีความเสียหายต่อเอ็นซินน์ อาจเกิดพร้อมกับต้อกระจก
กระจกตาทรงกรวย
พยาธิสรีรวิทยา: การโป่งและบางลงของกระจกตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ
อาการ: สายตาลดลงและแสบตาจากสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ เกิดภาวะสายตาลดลงที่ไม่สามารถแก้ไขได้เต็มที่ด้วยแว่นตา
ความสัมพันธ์: การกระตุ้นเชิงกลจากการขยี้ตาเป็นปัจจัยปรับเปลี่ยนการเกิดและการดำเนินของโรค พบได้บ่อยในกรณีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้9)
เปลือกตาอักเสบและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้
อาการแสดง: เปลือกตาบวม คัน ขี้ตา ปฏิกิริยาปุ่มบนเยื่อบุตา
ลักษณะ: ในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้รุนแรง การดำเนินโรคเป็นแบบเรื้อรัง กระตุ้นพฤติกรรมการขยี้ตา ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อต้อกระจก จอประสาทตาลอก และกระจกตาทรงกรวย
ภาวะแทรกซ้อน: อาจเกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาและกระจกตาอักเสบจากการอักเสบซ้ำของส่วนหน้าของตา
การตรวจด้วยกล้องส่องหลอดไฟ (slit-lamp) เผยให้เห็นลักษณะความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้า (รูปดาวทะเล รูปดาว หรือรอยแตกของดิน) ลักษณะนี้แตกต่างอย่างชัดเจนจากต้อกระจกจากสเตียรอยด์ (ความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลัง) และคล้ายคลึงกับต้อกระจกจากบาดแผลมาก ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัย ในการตรวจอวัยวะรับภาพ (fundus) หลังขยายม่านตา ต้องประเมินรอยฉีกขาดและการลอกของจอประสาทตาส่วนปลายอย่างระมัดระวัง
เกิดในคนหนุ่มสาว (อายุ 10–30 ปี) และแสดงความขุ่นลักษณะเฉพาะรูปดาวทะเลหรือรูปดาวใต้แคปซูลด้านหน้าของเลนส์ การกระตุ้นทางกายภาพจากนิสัยการขยี้หรือตีตาเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค แตกต่างจากความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลังที่เกี่ยวข้องกับอายุในด้านรูปร่าง อายุที่เริ่มเกิด และกลไก
พฤติกรรมการขยี้และตีตาเป็นปัจจัยปรับเปลี่ยนที่สำคัญที่สุดของโรคตาภูมิแพ้ อาการคันจากเปลือกตาอักเสบเป็นตัวกระตุ้นพฤติกรรมนี้ และการกระตุ้นทางกายภาพเป็นเวลานานต่อตาทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาผ่านทางเดินต่อไปนี้
บทบาทของยาสเตียรอยด์ชนิดทาเฉพาะที่ในการเกิดต้อกระจกจากภูมิแพ้ยังไม่ชัดเจน มีรายงานต้อกระจกจากภูมิแพ้ก่อนการนำยาสเตียรอยด์มาใช้ทางคลินิก (ก่อนปี ค.ศ. 1950) 6) และไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญของอุบัติการณ์ต้อกระจกก่อนและหลังการนำยาสเตียรอยด์มาใช้ อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังเนื่องจากยาขี้ผึ้งทาตาที่มีสเตียรอยด์อาจเข้าไปในถุงเยื่อบุตาและทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นได้
ยิ่งผิวหนังอักเสบบนใบหน้าและเปลือกตารุนแรงมากเท่าใด แรงกระตุ้นในการเกาตาก็จะยิ่งเพิ่มขึ้นและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางตาก็จะสูงขึ้น ระดับ TARC ในซีรัม ระดับ LDH ในซีรัม จำนวนอีโอซิโนฟิลในเลือดส่วนปลาย และระดับ IgE ทั้งหมดในซีรัมเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ และยังใช้เป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมของความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางตาอีกด้วย
การศึกษาแบบกลุ่มประชากรพบว่าผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้มีความเสี่ยงต่อต้อกระจก ต้อหิน และจอประสาทตาลอกสูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นภูมิแพ้อย่างมีนัยสำคัญ 12)
การกระตุ้นอีโอซิโนฟิลเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันชนิดที่ 2 (IL-4, IL-13, IL-31) เกิดขึ้นเฉพาะที่ในดวงตาเช่นกัน การอักเสบจากภูมิแพ้สามารถเกิดขึ้นได้ในเยื่อบุตา ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์กอบเล็ต การสร้างปุ่มขนาดใหญ่ และความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา 2)3)
| การตรวจ | รายการประเมิน | ข้อสังเกตพิเศษ |
|---|---|---|
| การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด | ยืนยันลักษณะของความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้า (รูปดาวทะเล รูปดาว รูปดินแตก) | การแยกจากต้อกระจกจากสเตียรอยด์ (ความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลัง) |
| การตรวจขยายรูม่านตาดูจอประสาทตา | ยืนยันจอประสาทตาฉีกขาด ลอกตัว หรือจอประสาทตาเสื่อมบริเวณรอบนอก | แนะนำอย่างน้อยปีละครั้งในผู้ป่วย AD ทุกรายที่มีประวัติขยี้ตา |
| OCT | ประเมินรายละเอียดโครงสร้างชั้นจอประสาทตาและยืนยันความผิดปกติของจุดรับภาพ | มีประโยชน์ในการติดตามผลก่อนและหลังผ่าตัด |
| การวิเคราะห์ภูมิประเทศของกระจกตา (topography) | คัดกรองโรคกระจกตารูปกรวยและเคอราโตโกลบัส | ทำในผู้ป่วย AD อายุน้อยที่มีอาการสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ |
| การประเมินเอ็นซินน์ | ประเมินก่อนผ่าตัดถึงการฉีกขาดและความเปราะบาง | จำเป็นก่อนผ่าตัดต้อกระจก การใช้ UBM หรือ OCT ส่วนหน้าช่วยได้ |
| การตรวจเลือด | จำนวนอีโอซิโนฟิลในเลือดส่วนปลาย, IgE รวมในซีรั่ม, LDH, TARC | ประเมินความรุนแรงของ AD และกิจกรรมของโรค |
การวินิจฉัยหลักคือการยืนยันลักษณะของความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้าด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ความขุ่นที่มีลักษณะ “รูปดาวทะเล” “รูปดาว” หรือ “รอยแตกเป็นเส้น” เป็นลักษณะเฉพาะ และสามารถแยกจากต้อกระจกจากสเตียรอยด์ซึ่งมีความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลังได้ ต้อกระจกในผู้ป่วยอายุน้อยมักมีนิวเคลียสค่อนข้างอ่อน และการประเมินความแข็งของนิวเคลียสก่อนผ่าตัดก็มีความสำคัญเช่นกัน การเคลื่อนที่ของเลนส์และสภาพของเส้นใยซินน์ (Zinn) จะถูกประเมินก่อนผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) หรือ OCT ส่วนหน้าของตา
การตรวจบริเวณรอบนอกของจอประสาทตาภายใต้การขยายม่านตาเป็นสิ่งจำเป็น ในผู้ป่วย AD พบจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายและรอยฉีกขาดบ่อยกว่าผู้ที่ไม่ใช่ AD8) หากมีอาการ floaters เฉียบพลันหรือเห็นแสงวาบ จำเป็นต้องตรวจจอประสาทตาอย่างเร่งด่วน
หากมีผิวหนังอักเสบรุนแรงที่ใบหน้าและเปลือกตา แนะนำให้ตรวจตาอย่างน้อยปีละครั้ง หากมีนิสัยขยี้ตาหรือตีตา ควรตรวจบ่อยขึ้น หากผู้ป่วยสังเกตเห็นการมองเห็นลดลง floaters หรือแสงวาบ ควรรีบไปพบแพทย์ทันที
| ภาวะแทรกซ้อน | ความรุนแรง | วิธีการรักษา |
|---|---|---|
| ต้อกระจกจากภูมิแพ้ | มีการมองเห็นลดลง | การสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) + การใส่เลนส์แก้วตาเทียม การประเมินเส้นใยซินน์และจอประสาทตาก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น |
| จอประสาทตาลอก | มีเพียงรอยฉีกขาด | การจี้เลเซอร์ (การรักษาเชิงป้องกัน) |
| จอประสาทตาลอก | มีการลอก | การผ่าตัดน้ำวุ้นตา / การผ่าตัดยึดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน |
| โรคกระจกตาทรงกรวย | เล็กน้อย | การแก้ไขสายตาด้วยคอนแทคเลนส์แข็ง (HCL) |
| โรคกระจกตาทรงกรวย | ระยะลุกลาม | การเชื่อมขวางกระจกตา (CXL) เพื่อชะลอการลุกลาม |
| โรคกระจกตาทรงกรวย | รุนแรง | การปลูกถ่ายกระจกตา (แบบเต็มชั้นหรือแบบชั้นหน้าส่วนลึก) |
| เปลือกตาอักเสบและผิวหนังอักเสบภูมิแพ้รอบดวงตา | เล็กน้อย | ทามอยเจอร์ไรเซอร์ เช่น ขี้ผึ้งตา Propeto |
| เปลือกตาอักเสบและผิวหนังอักเสบภูมิแพ้รอบดวงตา | ปานกลางถึงรุนแรง | ขี้ผึ้งตา Predonin ครั้งละพอเหมาะ วันละ 2 ครั้ง ปรับเพิ่มหรือลดตามอาการ |
| เปลือกตาอักเสบและผิวหนังอักเสบภูมิแพ้รอบดวงตา | กรณีดื้อต่อสเตียรอยด์ | ขี้ผึ้ง Protopic 0.03% หรือ 0.1% วันละ 1-2 ครั้ง |
ทำการสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) และใส่เลนส์แก้วตาเทียม โดยพื้นฐานแล้วเป็นวิธีการเดียวกับการผ่าตัดต้อกระจกตามวัย แต่ต้องระวังประเด็นต่อไปนี้
เนื่องจากผิวหนังอักเสบที่เปลือกตาและรอบดวงตาเป็นสาเหตุโดยตรงของการเกาตา การควบคุมอย่างจริงจังร่วมกับแพทย์ผิวหนังจึงมีความสำคัญ
กรณีไม่รุนแรง: ทามอยส์เจอไรเซอร์ เช่น ยาทาตา Propeto การรักษาหน้าที่เกราะป้องกันผิวหนังเป็นพื้นฐานของการจัดการระยะยาว
กรณีปานกลางถึงรุนแรง: ใช้ยาทาตาที่มีสเตียรอยด์
หากไม่ดีขึ้นด้วยยาทาตาที่มีสเตียรอยด์: ปรึกษาแพทย์ผิวหนังเพื่อใช้ยาทา Protopic 0.03% หรือ 0.1% (tacrolimus hydrate)
การควบคุมพฤติกรรมการเกาตาและการตีตาเป็นพื้นฐานของการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางตาทั้งหมด จักษุแพทย์ต้องร่วมมือกับแพทย์ผิวหนังในการรักษาผิวหนังอักเสบบนใบหน้าและเปลือกตาอักเสบอย่างจริงจัง ด้วยการแพร่หลายของยาทา tacrolimus การควบคุมเปลือกตาอักเสบดีขึ้น และคาดว่าอุบัติการณ์ของต้อกระจกจากภูมิแพ้จะลดลง
ยาทาสเตียรอยด์สำหรับจักษุ (เช่น ยาทาตา Predonin) สามารถใช้รอบดวงตาได้ แต่จัดอยู่ในกลุ่มอ่อนในแง่ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา หากเข้าไปในถุงเยื่อบุตาอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น ดังนั้นขณะทา ระวังอย่าให้ยาเข้าไปด้านลูกตา แนะนำให้ตรวจวัดความดันลูกตาเป็นประจำเมื่อใช้เป็นเวลานาน
การเกิดโรคตาที่ร่วมกับ AD เกิดขึ้นผ่านความเสียหายของเนื้อเยื่อตาจากการกระตุ้นทางกายภาพที่เริ่มต้นจากการเกาหรือทุบตาผ่านหลายเส้นทาง
กลไกการเกิดต้อกระจก:
กลไกการเกิดจอประสาทตาลอก:
กลไกการเกิดโรคกระจกตารูปกรวย:
ใน AD การเพิ่มขึ้นของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันชนิดที่ 2 (การผลิต IL-4, IL-13, IL-31 มากเกินไป) จะกระตุ้นอีโอซิโนฟิล ซึ่งปล่อยสารสื่อกลางการอักเสบเฉพาะที่ในดวงตา การอักเสบจากภูมิแพ้ชนิด Th2 ยังเกิดขึ้นที่เยื่อบุตา ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์กอบเล็ต การสร้างปุ่มขนาดใหญ่ และความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา 3)
หลักฐานต่อไปนี้สนับสนุนว่าสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่ไม่ใช่สาเหตุหลักของต้อกระจกจากภูมิแพ้: ① มีรายงานต้อกระจกก่อนทศวรรษ 1950 เมื่อมีการนำสเตียรอยด์มาใช้ทางคลินิก 6) ② ไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่มีนัยสำคัญของอุบัติการณ์ต้อกระจกก่อนและหลังการนำสเตียรอยด์มาใช้ สิ่งนี้บ่งชี้ว่าต้อกระจกจากภูมิแพ้โดยพื้นฐานแล้วเกิดจากการกระตุ้นทางกายภาพ (การขยี้ตา การกระแทกตา) และกลไกทางภูมิคุ้มกัน
ด้วยการเกิดขึ้นของยาทา tacrolimus (Protopic) คาดว่าการควบคุมเปลือกตาอักเสบและ AD รอบดวงตาจะดีกว่าการรักษาด้วยสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่แบบเดิม วงจรที่ดีที่คาดหวัง: การควบคุมเปลือกตาอักเสบ → ลดอาการคัน → ลดพฤติกรรมการขยี้ตา → ลดอุบัติการณ์ของต้อกระจกจากภูมิแพ้ จอประสาทตาลอก และกระจกตารูปกรวย 1) มีรายงานหลายฉบับสะสมเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาด้วย tacrolimus ทาเฉพาะที่สำหรับเปลือกตาอักเสบจากภูมิแพ้ 1)
Dupilumab (แอนติบอดีต่อต้านตัวรับ IL-4 อัลฟา) ได้รับการอนุมัติและแพร่หลายในฐานะยาชีววัตถุบรรทัดแรกสำหรับ AD ระดับปานกลางถึงรุนแรง อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าผู้ป่วยประมาณ 10-30% เกิดเยื่อบุตาอักเสบระหว่างการใช้ยา 5)10) และมีรายงานกรณีม่านตาอักเสบส่วนหน้าด้วย กลไกที่แน่ชัดของเยื่อบุตาอักเสบจาก dupilumab ยังอยู่ระหว่างการวิจัย และหลายแง่มุมทางพยาธิวิทยายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แนะนำให้มีการติดตามทางจักษุวิทยาระหว่างการใช้ dupilumab
สำหรับการจัดการเยื่อบุตาอักเสบ ใช้น้ำตาเทียม ยาหยอดตาสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำ และยาหยอดตา cyclosporine แต่อาจจำเป็นต้องหยุด dupilumab 5)
สารยับยั้ง JAK เช่น baricitinib, upadacitinib และ abrocitinib ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นสำหรับ AD ระดับปานกลางถึงรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนทางตา (โดยเฉพาะความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อที่ตาจากเริม) ยังอยู่ระหว่างการตรวจสอบ
เกี่ยวกับผลการยับยั้งการลุกลามของการเชื่อมขวางกระจกตา (CXL) สำหรับโรคกระจกตาโป่งพองที่เกี่ยวข้องกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (AD) มีรายงานประสิทธิภาพในผู้ป่วยอายุน้อยที่มี AD เป็นโรคพื้นฐานสะสมมากขึ้น 11) เชื่อกันว่าการทำ CXL หลังจากควบคุมพฤติกรรมการขยี้ตาได้ดีขึ้นจะช่วยให้ผลลัพธ์ระยะยาวดีขึ้น แต่หลักฐานเกี่ยวกับผลลัพธ์ระยะยาวยังคงอยู่ระหว่างการสะสม
จากการศึกษาแบบกลุ่มประชากร ความสัมพันธ์ระหว่าง AD และภาวะแทรกซ้อนทางตา (ต้อกระจก ต้อหิน จอประสาทตาลอก) ได้ถูกวัดปริมาณทางสถิติ 12) ความท้าทายในอนาคตคือการปรับปรุงปัจจัยเสี่ยงให้ละเอียดขึ้นผ่านการศึกษาไปข้างหน้าที่มีขนาดใหญ่ขึ้น และการอธิบายเส้นทางเชิงสาเหตุที่เชื่อมโยงความรุนแรงของ AD พฤติกรรมการขยี้ตา และการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา
