L’ensemble des maladies oculaires associées à la dermatite atopique (DA) est appelé « maladie oculaire atopique ». La cataracte, le décollement de rétine et le kératocône sont les trois principales complications, et le frottement ou le tapotement prolongé des yeux est le principal mécanisme pathogène.
La dermatite atopique (DA) est une maladie cutanée inflammatoire chronique à médiation immunologique. Le risque de complications oculaires est particulièrement élevé en cas de lésions cutanées sévères des paupières et du visage. La prévalence est en moyenne de 5,5 % chez les élèves du primaire et du secondaire selon une enquête du ministère de l’Éducation (2004-2006), et environ 2 à 3 % des adultes en sont atteints.
Complication oculaire
Incidence
Principal mécanisme
Cataracte atopique
Environ 10 à 25 % des patients atteints de DA
Stimulation mécanique due au frottement oculaire et infiltration intraoculaire de protéines granulaires éosinophiles
Décollement de la rétine
Environ 0,5 à 8 % des patients atteints de DA (fourchette variable selon les études)
Anomalie de la forme cornéenne chez environ 7 à 30 % des patients atteints de DA
Déformation mécanique et fragilisation du stroma cornéen dues au frottement oculaire
Les éléments clés du diagnostic de la DA sont : ① le prurit, ② les lésions cutanées (distribution et nature des lésions eczémateuses), ③ l’évolution (récurrence chronique) et ④ la diathèse atopique (antécédents familiaux et maladies allergiques associées).
Concernant l’incidence de la cataracte chez les patients ayant l’habitude de se frotter ou de se frapper les yeux, une étude de la Mayo Clinic portant sur 101 cas (rapport de Brunsting) a rapporté environ 10 % 6). Une baisse rapide de l’acuité visuelle chez les jeunes (adolescents à trentenaires) est caractéristique, présentant un tableau clinique différent de la cataracte liée à l’âge.
QEst-ce que la dermatite atopique augmente le risque de maladies oculaires ?
A
Oui. Le risque de cataracte, de décollement de rétine et de kératocône est augmenté. Le risque est particulièrement élevé en cas de dermatite sévère du visage et des paupières, et d’habitude de se frotter ou de se frapper les yeux. Un suivi ophtalmologique précoce est important.
Papilles géantes de la kératoconjonctivite atopique (KCA) — conjonctive tarsale supérieure retournée
Annisa DN, Suharko H, Lumban Gaol H, Viona V. Combined papillectomy and autologous conjunctival membrane graft as management of giant papillae for severe, refractory palpebral vernal keratoconjunctivitis—A case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:9973441. Figure 2. PMCID: PMC11319060. License: CC BY 4.0.
Papilles géantes denses (papilles en pavé) sur la conjonctive tarsale supérieure retournée, observées aux deux yeux (a : œil droit, b : œil gauche). Cela correspond à la formation de papilles géantes de la kératoconjonctivite atopique (KCA) traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Cataracte atopique
Âge d’apparition : Survient fréquemment chez les jeunes de 10 à 30 ans. Baisse rapide de l’acuité visuelle.
Caractéristiques de l’opacité : Opacités linéaires « en étoile de mer », « stellaires » ou « en fissures » sous-capsulaires antérieures. Morphologie similaire à la cataracte traumatique (par contusion), et une distinction importante avec la cataracte stéroïdienne qui présente une opacité sous-capsulaire postérieure.
Progression : Souvent rapidement progressive, pouvant atteindre une opacité sévère en quelques semaines à quelques mois.
Décollement de rétine
Type : Le plus souvent un décollement de rétine rhegmatogène.
Symptômes : Myodésopsies aiguës, photopsies, déficit du champ visuel. Peut survenir de façon aiguë après un frottement oculaire.
Caractéristiques : Survient fréquemment chez les jeunes, parfois bilatéral. Dans les cas avec atteinte des zonules de Zinn, peut survenir en même temps que la cataracte.
Kératocône
Pathologie : Protrusion et amincissement cornéens progressifs.
Symptômes : baisse de l’acuité visuelle et éblouissement dus à un astigmatisme irrégulier. Une baisse de l’acuité visuelle non corrigeable par des lunettes se produit.
Liens : la stimulation mécanique due au frottement des yeux est un facteur modificateur de l’apparition et de la progression. La fréquence est élevée chez les patients atteints de dermatite atopique (DA) compliquée de conjonctivite allergique9).
Caractéristiques : chez les patients atteints de DA sévère, l’évolution est chronique, et en provoquant des frottements oculaires, elle augmente encore le risque de développer une cataracte, un décollement de la rétine et un kératocône.
Complications : des lésions de l’épithélium cornéen et une kératite peuvent survenir en raison d’inflammations répétées du segment antérieur.
L’examen à la lampe à fente confirme la morphologie de l’opacité sous-capsulaire antérieure (en forme d’étoile de mer, d’étoile ou de fissure). Cette morphologie est clairement différente de la cataracte stéroïdienne (opacité sous-capsulaire postérieure) et ressemble beaucoup à la cataracte traumatique, ce qui constitue un élément clé du diagnostic. L’examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire évalue soigneusement les déchirures et les décollements rétiniens périphériques.
QEn quoi la cataracte atopique diffère-t-elle de la cataracte ordinaire ?
A
Elle survient chez les jeunes (adolescents à trentenaires) et présente une opacité caractéristique en forme d’étoile de mer ou d’étoile sous la capsule antérieure du cristallin. La stimulation physique due à l’habitude de se frotter ou de se frapper les yeux est impliquée dans son apparition, et elle diffère de l’opacité sous-capsulaire postérieure liée à l’âge par sa morphologie, son âge d’apparition et son mécanisme.
Le frottement et la percussion oculaires sont le principal facteur modificateur de l’atopie oculaire. Les démangeaisons dues à la blépharite déclenchent une stimulation physique prolongée du globe oculaire, entraînant des complications oculaires par les voies suivantes.
Force contondante directe sur le cristallin → opacité sous-capsulaire antérieure (même mécanisme que la cataracte traumatique)
Rupture de la barrière hémato-oculaire → entrée intraoculaire de protéines granulaires éosinophiles sériques (ECP, MBP, etc.) → dénaturation des protéines du cristallin
Charge mécanique répétée sur les zonules de Zinn → micro-ruptures → subluxation et instabilité du cristallin
Traction sur la base du vitré → déchirure rétinienne → décollement de rétine rhegmatogène
L’implication des corticostéroïdes topiques dans le développement de la cataracte atopique est peu probable. La cataracte atopique a été rapportée avant l’introduction clinique des stéroïdes (avant les années 1950)6), et aucun changement significatif du taux d’incidence de la cataracte n’a été observé avant et après l’introduction des stéroïdes. Cependant, il faut être prudent car les pommades ophtalmiques stéroïdiennes peuvent pénétrer dans le sac conjonctival et provoquer une augmentation de la pression intraoculaire.
Plus la dermatite du visage et des paupières est sévère, plus l’envie de se gratter les yeux est forte et plus le risque de complications oculaires est élevé. Les taux sériques de TARC, de LDH, le nombre d’éosinophiles sanguins et le taux sérique total d’IgE sont des indicateurs de la sévérité de la DA et sont également utilisés comme indicateurs indirects du risque de complications oculaires.
Les études de cohorte en population générale montrent que les patients atteints de DA présentent un risque significativement plus élevé de cataracte, de glaucome et de décollement de rétine par rapport aux non-DA12).
L’activation des éosinophiles due à une réponse immunitaire de type 2 accrue (IL-4, IL-13, IL-31) se produit également localement dans l’œil. Une inflammation allergique est également déclenchée dans la conjonctive, pouvant entraîner une prolifération des cellules caliciformes, la formation de papilles géantes et des lésions de l’épithélium cornéen2)3).
L’examen à la lampe à fente pour confirmer l’aspect de l’opacité sous-capsulaire antérieure est au cœur du diagnostic. Les opacités « en étoile de mer », « étoilées » ou « linéaires en forme de fissure » sont caractéristiques et permettent de différencier la cataracte stéroïdienne qui se présente sous forme d’opacité sous-capsulaire postérieure. Il s’agit souvent d’une cataracte juvénile avec un noyau relativement mou, et l’évaluation préopératoire de la dureté du noyau est également importante. La mobilité du cristallin et l’état de la zonule de Zinn sont évalués en préopératoire par échographie biomicroscopique (UBM) ou par OCT du segment antérieur.
Décollement de rétine rhegmatogène associé à une dermatite atopique (photographie grand angle préopératoire et OCT)
Cho AR, Yoon YH. Adjunctive dexamethasone implant in patients with atopic dermatitis and retinal detachment undergoing vitrectomy and silicone oil tamponade: an interventional case series. BMC Ophthalmol. 2019;19:86. doi: 10.1186/s12886-019-1094-1. Figure 1. PMCID: PMC6448232. License: CC BY 4.0.
La photographie grand angle du fond d’œil (a) montre un décollement de rétine inférotemporal et une opacité vitréenne ; la réapplication rétinienne est confirmée à 3 jours (b) et 4 semaines (c) postopératoires. Les OCT inférieurs (d–f) montrent les changements pré- et postopératoires du décollement incluant la macula. Cela correspond à l’évaluation du fond d’œil sous dilatation pour le décollement de rétine associé à la dermatite atopique traité dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».
Un examen approfondi de la périphérie rétinienne sous dilatation pupillaire est indispensable. Chez les patients atteints de dermatite atopique, la dégénérescence en lattice juvénile et les déchirures sont plus fréquentes que chez les non-atopiques 8). En cas de myodésopsies aiguës ou de photopsies, un examen d’urgence du fond d’œil est nécessaire.
QÀ quelle fréquence faut-il vérifier les yeux d'un enfant atteint de dermatite atopique ?
A
En cas de dermatite sévère du visage et des paupières, un examen ophtalmologique au moins une fois par an est recommandé. Si l’enfant a l’habitude de se frotter ou de se frapper les yeux, des contrôles plus fréquents sont souhaitables. En cas de baisse de vision, de myodésopsies ou de photopsies, consultez rapidement.
La phacoémulsification (PEA) est réalisée et un implant intraoculaire est inséré. La technique chirurgicale est fondamentalement la même que pour la cataracte liée à l’âge, mais les points suivants nécessitent une attention particulière.
Risque de rupture des zonules de Zinn : Si une rupture est suspectée lors de l’évaluation préopératoire, envisager l’utilisation d’un anneau de tension capsulaire (CTR). En cas de rupture sévère, envisager un implant intraoculaire suturé.
Vérification de la présence de décollement de rétine ou de déchirures : Effectuer un examen du fond d’œil sous dilatation avant l’opération pour vérifier les déchirures et les dégénérescences, et pratiquer une photocoagulation au laser avant l’opération si nécessaire.
Risque de cataracte secondaire : Les jeunes patients ont une activité élevée des cellules épithéliales du cristallin, ce qui augmente le risque de cataracte secondaire. Une préparation à la capsulotomie postérieure au laser YAG après l’opération est nécessaire.
Mollesse du noyau : Le noyau du cristallin des jeunes patients est mou, ce qui rend la phacoémulsification relativement facile, mais une attention particulière est requise lors du traitement capsulaire.
Traitement médicamenteux de la dermatite atopique périoculaire
La dermatite des paupières et de la région périoculaire étant une cause directe de frottement oculaire, un contrôle actif en collaboration avec un dermatologue est important.
Cas légers : Appliquer des hydratants comme la pommade ophtalmique Propet. Le maintien de la fonction de barrière cutanée est la base de la gestion à long terme.
Cas modérés à sévères : Utiliser une pommade ophtalmique à base de corticostéroïdes.
Exemple de prescription : Pommade ophtalmique Predonin, appliquer une quantité appropriée 2 fois par jour, ajuster selon les symptômes.
Les pommades ophtalmiques à base de corticostéroïdes appartiennent toutes à la classe faible (weak) en termes de puissance pharmacologique. Attention : si elles pénètrent dans le sac conjonctival, elles peuvent provoquer une augmentation de la pression intraoculaire.
En cas d’absence d’amélioration avec la pommade ophtalmique à base de corticostéroïdes : Après consultation avec un dermatologue, utiliser une pommade Protopic (tacrolimus hydraté) à 0,03 % ou 0,1 %.
Exemple de prescription : Pommade Protopic, appliquer 1 à 2 fois par jour.
Après amélioration, ne pas arrêter brusquement. Un traitement proactif consistant à continuer l’application une fois par jour environ deux jours par semaine réduit la fréquence des rechutes1).
Le contrôle du frottement et des coups sur les yeux est fondamental pour prévenir toutes les complications oculaires. L’ophtalmologiste doit collaborer avec le dermatologue pour traiter activement la dermatite atopique faciale et la blépharite. Avec la généralisation de la pommade au tacrolimus, le contrôle de la blépharite s’améliore et une diminution de l’incidence de la cataracte atopique est attendue.
QEst-il sûr d'appliquer une pommade à base de corticostéroïdes autour des yeux ?
A
Les pommades ophtalmiques à base de corticostéroïdes (comme la pommade ophtalmique Predonin) peuvent être utilisées autour des yeux, mais leur puissance pharmacologique est faible (weak). Comme elles peuvent augmenter la pression intraoculaire si elles pénètrent dans le sac conjonctival, veillez à ne pas les appliquer du côté du globe oculaire. En cas d’utilisation à long terme, il est recommandé de vérifier régulièrement la pression intraoculaire.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
Le développement des maladies oculaires associées à la dermatite atopique résulte de lésions des tissus oculaires causées par des stimuli physiques initiés par le grattage et les coups oculaires, via plusieurs voies.
Traumatisme contondant répété sur le globe oculaire → lésion directe du cristallin sous la capsule antérieure (même mécanisme que la cataracte traumatique)
Rupture de la barrière hémato-oculaire → entrée intraoculaire de protéines granulaires éosinophiles (ECP, MBP, etc.) → induction d’agrégation et de dénaturation de l’alpha-cristalline des protéines du cristallin
Ces actions combinées forment une opacité sous-capsulaire antérieure. La morphologie similaire à la cataracte traumatique (en forme d’étoile de mer, d’étoile ou de fissure) reflète ce mécanisme4)7)
Mécanisme du décollement de la rétine :
Force externe répétée sur le globe oculaire → micro-ruptures des zonules de Zinn → subluxation et instabilité du cristallin
Traction sur la base du vitré → formation de déchirures rétiniennes dans les zones de dégénérescence en treillis ou périphériques
Accumulation de liquide sous-rétinien à travers la déchirure → progression vers un décollement de rétine rhegmatogène8)
Dans la dermatite atopique (DA), l’augmentation de la réponse immunitaire de type 2 (surproduction d’IL-4, IL-13, IL-31) active les éosinophiles, libérant des médiateurs inflammatoires localement dans l’œil. Une inflammation allergique de type Th2 se produit également dans la conjonctive, entraînant une prolifération des cellules caliciformes, la formation de papilles géantes et des lésions de l’épithélium cornéen3).
Absence de lien avec les corticostéroïdes topiques
Le fait que les corticostéroïdes topiques ne soient pas la cause principale de la cataracte atopique est soutenu par les preuves suivantes : ① des cas de cataracte ont été rapportés avant l’introduction clinique des stéroïdes dans les années 19506) ; ② il n’y a pas de changement significatif dans l’incidence de la cataracte avant et après l’introduction des stéroïdes. Cela suggère que la cataracte atopique est essentiellement due à des stimuli physiques (frottement et percussion oculaires) et à des mécanismes immunologiques.
L’introduction de la pommade au tacrolimus (Protopic) devrait permettre un meilleur contrôle de la blépharite et de la DA périoculaire par rapport à la corticothérapie topique conventionnelle. On espère un cercle vertueux : contrôle de la blépharite → réduction des démangeaisons → diminution du frottement oculaire → réduction de l’incidence de la cataracte atopique, du décollement de rétine et du kératocône1). Plusieurs rapports ont accumulé des données sur l’efficacité et la sécurité du tacrolimus topique pour la blépharite atopique1).
Le dupilumab (anticorps anti-récepteur α de l’IL-4) est approuvé et largement utilisé comme biothérapie de première ligne pour la DA modérée à sévère. Cependant, une conjonctivite survient chez environ 10 à 30 % des patients traités5)10), et des cas d’uvéite antérieure ont également été rapportés. Le mécanisme exact de la conjonctivite induite par le dupilumab est encore à l’étude, et de nombreux aspects de la pathologie détaillée restent inconnus. Une surveillance ophtalmologique est recommandée pendant le traitement par dupilumab.
La prise en charge de la conjonctivite comprend l’utilisation de larmes artificielles, de collyres corticostéroïdes à faible concentration et de collyres à la cyclosporine, mais l’arrêt du dupilumab peut parfois être nécessaire5).
Les inhibiteurs de JAK tels que le baricitinib, l’upadacitinib et l’abrocitinib sont approuvés au Japon pour la DA modérée à sévère. Les complications oculaires (en particulier le risque accru d’infections oculaires herpétiques) font l’objet d’études continues.
En ce qui concerne l’effet de ralentissement de la progression du kératocône associé à la dermatite atopique (DA) par la cross-linking cornéenne (CXL), des rapports d’efficacité chez les jeunes patients atteints de DA se sont accumulés 11). On pense que la réalisation de la CXL après un meilleur contrôle du comportement de frottement oculaire conduit à de meilleurs résultats à long terme, mais l’accumulation de preuves sur les résultats à long terme se poursuit.
Quantification épidémiologique du risque de complications oculaires
Des études de cohorte à l’échelle de la population ont quantifié statistiquement l’association entre la DA et les complications oculaires (cataracte, glaucome, décollement de la rétine) 12). Les défis futurs consistent à affiner les facteurs de risque par des études prospectives à plus grande échelle et à élucider la voie causale reliant la sévérité de la DA, le comportement de frottement oculaire et l’apparition de complications oculaires.
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