La cataracte traumatique est une opacité du cristallin causée par un traumatisme, plus fréquente chez les jeunes que la cataracte sénile. En cas de cataracte unilatérale chez un jeune sans maladie sous-jacente, il faut d’abord suspecter une origine traumatique. La prévalence à vie des traumatismes oculaires dans la population générale est d’environ 14 %, avec une prédominance chez les enfants et les jeunes hommes. 27 à 65 % des traumatismes oculaires entraînent une cataracte, et la plupart nécessitent une chirurgie en raison d’un impact significatif sur la fonction visuelle3).
La cataracte traumatique s’accompagne souvent de lésions d’autres tissus oculaires et survient fréquemment chez les jeunes, ce qui représente un lourd fardeau pour la santé publique. Même en l’absence de cataracte affectant gravement la fonction visuelle, une subluxation du cristallin due à une lésion de la zonule de Zinn peut nécessiter une intervention chirurgicale.
Mécanisme de formation de la cataracte
Opacification rapide: Rupture de la capsule cristallinienne permettant à l’humeur aqueuse de pénétrer dans les fibres du cristallin.
Opacification tardive: Même sans rupture capsulaire, la force du traumatisme peut endommager les fibres du cristallin, entraînant une opacification après quelques mois à quelques années.
Aspect typique: Opacité en rosette ou en étoile.
Caractéristiques de la cataracte traumatique
Couche préférentielle : Enfants et jeunes hommes
Autres lésions oculaires associées : Lésion de l’iris, lésion de la zonule de Zinn, prolapsus du vitré, etc.
Urgence : En cas de rupture capsulaire ou d’hypertension oculaire, une extraction en urgence est nécessaire
La classification mécanique et non mécanique selon le mécanisme lésionnel est cliniquement importante.
| Classification | Mécanisme | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Traumatisme contondant | Contusion oculaire, commotion oculaire | Progression lente sur plusieurs mois à années après le traumatisme. Peut s’accompagner de dialyse de l’angle ou de rupture de la zonule de Zinn. |
| Traumatisme pénétrant | Plaie perforante, plaie par incision, plaie par écrasement | Un fragment métallique, etc., perce la cornée ou la sclère et pénètre dans le cristallin ou le vitré. Formation rapide de cataracte immédiatement après le traumatisme. |
| Corps étranger | Rétention de corps étranger intraoculaire | Formation de sidérose du cristallin (cataracte ferreuse) et de chalcose du cristallin |
| Cataracte infrarouge | Exposition chronique aux infrarouges | Cataracte du souffleur de verre. Caractérisée par une opacité sous-capsulaire postérieure |
| Cataracte électrique | Foudre / choc électrique | Caractérisée par une opacité corticale et sous-capsulaire |
| Cataracte radique | Rayons X / rayons gamma | Opacité sous-capsulaire postérieure. Voir l’article séparé « Cataracte radique » |
| Médicamenteuse | Stéroïdes, etc. | Voir l’article séparé « Effets des stéroïdes sur l’œil » |
Taille de l’objet traumatique et motif d’opacité dans les traumatismes contondants :
Sidérose du cristallin et chalcosé du cristallin :
La persistance d’un corps étranger ferreux intraoculaire peut former une sidérose du cristallin (siderosis lentis) avec une opacité caractéristique. La persistance d’un corps étranger cuivrique provoque une chalcosé du cristallin (chalcosis lentis). En cas de suspicion de corps étranger, une localisation par TDM et une ablation précoce sont nécessaires.
Acuité visuelle et pression intraoculaire
L’acuité visuelle préopératoire est utile pour prédire la meilleure acuité visuelle corrigée postopératoire. Une pression intraoculaire anormalement basse suggère une plaie oculaire ouverte ou une fente de décollement du corps ciliaire. Une pression intraoculaire élevée peut refléter un glaucome d’origine cristallinienne, une hyphéma ou un glaucome par récession de l’angle.
Examen pupillaire
Un défaut pupillaire afférent relatif (DPAR) est observé dans la neuropathie optique traumatique et constitue un indicateur du pronostic visuel postopératoire. La cataracte seule ne provoque pas de DPAR.
Examen du segment antérieur
| Site d’examen | Points d’évaluation |
|---|---|
| Cornée | Degré d’opacité et impact sur le calcul de l’IOL |
| Chambre antérieure | Hémorragie, matériel cristallinien, prolapsus du vitré |
| Iris | Défaut de transillumination, iridodialyse, trouble de dilatation, synéchies postérieures |
| Cristallin | Localisation de l’opacité, rupture capsulaire antérieure, subluxation, anneau de Vossius |
En cas de traumatisme contondant, si l’on observe des signes tels qu’une synéchie postérieure, une opacité capsulaire antérieure ou une opacité corticale localisée sur un seul œil, une cataracte traumatique est fortement suspectée. Il faut également examiner attentivement la différence de profondeur de la chambre antérieure entre les deux yeux, la présence d’un décollement de l’angle, d’une rupture des zonules de Zinn, d’une hernie du vitré dans la chambre antérieure et d’une rupture de l’ora serrata.
Système de diagnostic
Pour enregistrer le traumatisme, on utilise le système Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Examens d’imagerie
Oui. En cas de plaie perforante, la capsule du cristallin est endommagée et l’humeur aqueuse s’infiltre, ce qui entraîne une opacification rapide et étendue dès le traumatisme. Une petite plaie (comme celle d’une aiguille) peut ne provoquer qu’une opacité sous-capsulaire antérieure localisée, tandis qu’une grande plaie (comme celle d’un cutter) entraîne une opacification rapide. En revanche, dans les traumatismes contondants, même sans rupture capsulaire, des troubles métaboliques et des changements de pression osmotique dus à la force externe peuvent survenir, et l’opacification progresse souvent lentement sur plusieurs mois à plusieurs années après la blessure.
Le diagnostic de la cataracte traumatique en lui-même est facile, mais il est important de déterminer si le facteur est un traumatisme. La chirurgie de la cataracte traumatique étant potentiellement plus difficile qu’une chirurgie de cataracte standard, une évaluation préopératoire approfondie est nécessaire.
Points de diagnostic différentiel : en cas de synéchie postérieure unilatérale, d’opacité capsulaire antérieure ou d’opacité corticale localisée, suspecter une origine traumatique. En cas de plaie perforante, il est indispensable d’évaluer l’état de la plaie, de la capsule du cristallin (présence ou non de rupture capsulaire postérieure), du segment postérieur, ainsi que la présence, la nature et la position d’un éventuel corps étranger.
En général, la chirurgie de reconstruction du cristallin est réalisée lorsque l’opacité devient sévère et que la déficience visuelle progresse. Cependant, une intervention chirurgicale urgente peut être nécessaire dans certains cas, par exemple pour prévenir une uvéite d’origine cristallinienne (due à une fuite de protéines cristalliniennes) lors d’une rupture capsulaire, ou pour prévenir une endophtalmie bactérienne après un corps étranger ou une lacération.
L’extraction de la cataracte traumatique se divise en deux catégories principales : l’extraction « primaire » immédiatement après un traumatisme oculaire ouvert, et l’extraction « secondaire » plusieurs semaines à plusieurs mois après le traumatisme.
La réparation primaire d’un traumatisme oculaire ouvert doit idéalement être effectuée dans les 24 heures ; le risque d’endophtalmie est significativement plus faible dans le groupe réparé dans les 24 heures (OR 0,39, IC à 95 % 0,19-0,79)1).
Indications de l’extraction d’urgence (primaire) :
Avantages de l’extraction secondaire :
| Moment de l’extraction | Avantages |
|---|---|
| Primaire | Intervention unique, réduction des coûts, risque d’amblyopie réduit (enfants) |
| Secondaire | Précision du calcul de la LIO, visibilité, contrôle de l’inflammation |
La chirurgie en urgence est fréquente. La suture de la plaie cornéosclérale perforante est d’abord nécessaire. Si la chambre antérieure est maintenue, qu’il s’agit d’une perforation relativement petite limitée à la capsule antérieure et qu’il n’y a pas de corps étranger intraoculaire, une chirurgie de la cataracte par ultrasons (PEA) standard est possible. En cas de perforation atteignant la capsule postérieure, un corps étranger est souvent présent dans le vitré, nécessitant une chirurgie combinée avec une vitrectomie. L’administration locale et systémique d’antibiotiques est nécessaire.
Les indications chirurgicales sont les mêmes que pour la cataracte standard. Une fragilité ou rupture des zonules de Zinn est fréquente ; régler l’appareil à ultrasons sur un faible débit et une faible aspiration. Utiliser si nécessaire un expanseur capsulaire ou un anneau de tension capsulaire (CTR). En cas de rupture étendue des zonules de Zinn, envisager une suture de la lentille intraoculaire.
Évaluation de l’intégrité capsulaire antérieure : Utiliser du bleu trypan peropératoire pour identifier les déchirures capsulaires antérieures et visualiser la capsule même en cas de cataracte blanche. En cas de suspicion de déchirure capsulaire, effectuer l’hydrodissection avec parcimonie et prudence.
Chirurgie selon le type de cataracte :
Choix de l’implant intraoculaire (IOL) :
Si l’étendue de la rupture est d’au moins 1/4, utilisez un CTR (anneau de tension capsulaire) pour fixer le cristallin artificiel dans le sac capsulaire. S’il ne peut pas être fixé dans le sac, fixez le cristallin artificiel dans le sulcus ciliaire par suture ou dans la sclère (méthode de Yamane, etc.) 6).
En cas de luxation complète, lors de la vitrectomie, utilisez un liquide perfluorocarboné (LPFC/PFCL) pour faire flotter le cristallin jusqu’au plan de l’iris et l’extraire par voie transsclérocornéenne.
Effectuez des examens réguliers à 1 jour, 1 semaine et 1 mois après l’opération. Terminez l’administration d’antibiotiques topiques et de collyres stéroïdiens. En cas de complications, surveillez plus fréquemment, ajustez les stéroïdes et administrez des hypotenseurs oculaires. En cas de rupture des zonules de Zinn, soyez attentif au risque de déplacement ou de chute du cristallin artificiel après l’opération et effectuez un suivi à long terme.
La chirurgie de la cataracte traumatique est plus difficile que la chirurgie standard de la cataracte. De nombreuses difficultés peropératoires sont attendues : possibilité de rupture capsulaire antérieure, instabilité du cristallin due à une lésion des zonules de Zinn, difficulté de dilatation pupillaire due à des synéchies postérieures de l’iris, fibrose capsulaire antérieure, risque élevé de rupture capsulaire postérieure. Il est important d’utiliser des outils auxiliaires tels que le bleu trypan, le CTR et l’anneau de Malyugin, et de planifier soigneusement l’opération en fonction de la morphologie de la cataracte et des lésions associées. Une préparation adéquate des instruments avant l’opération est également essentielle.
Si l’opacité est légère et n’affecte pas significativement la vision, une observation est possible. Cependant, en cas de rupture capsulaire, d’augmentation de la pression intraoculaire ou d’uvéite d’origine cristallinienne (état où les protéines du cristallin fuient et provoquent une inflammation), une chirurgie d’urgence est indiquée. Chez les enfants, en raison du risque d’amblyopie, une intervention précoce plus agressive est nécessaire par rapport aux adultes.
Si le sac capsulaire est préservé, une implantation primaire est possible. Si le sac est endommagé, une implantation secondaire est réalisée par suture dans le sulcus ciliaire ou fixation sclérale (méthode de Yamane). En cas de difficulté à mesurer la longueur axiale ou de risque élevé d’infection, l’implantation du cristallin artificiel peut être reportée.
Les enfants sont particulièrement vulnérables aux effets des traumatismes oculaires et nécessitent une prise en charge spéciale en raison du risque d’amblyopie par privation visuelle (stimulus deprivation amblyopia), qui diffère de celle des adultes.
Considérations préopératoires
Chez l’enfant, le seuil pour considérer qu’une opacité a un impact significatif sur la fonction visuelle est plus bas que chez l’adulte. Une opacité de plus de 3 mm sur l’axe visuel doit être envisagée pour extraction, et un retard augmente le risque d’amblyopie, donc une extraction primaire en urgence est recommandée 5).
En cas de traumatisme perforant, le cristallin doit être retiré rapidement et, si possible, un IOL inséré. En cas de traumatisme contondant, la chirurgie est réalisée en fonction de la progression de la cataracte.
Considérations peropératoires
Chez les enfants de moins de 2 ans, une vitrectomie pars plana est souvent réalisée en même temps que l’extraction de la cataracte. Dans cette tranche d’âge, l’insertion d’un IOL est différée et réalisée comme une procédure secondaire.
Considérations postopératoires
Le traitement de l’amblyopie postopératoire (correction optique, occlusion de l’œil sain) est essentiel. Une correction optique par lunettes ou lentilles de contact combinée à une occlusion de l’œil sain (occlusion therapy) doit être poursuivie activement. L’opacification capsulaire postérieure (PCO) est une complication postopératoire fréquente chez l’enfant ; si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une amblyopie, nécessitant une prise en charge précoce. Les jeunes patients ont une réponse inflammatoire plus forte et un risque d’uvéite fibrineuse, nécessitant une gestion agressive des stéroïdes topiques avant et après la chirurgie.
Chez l’enfant, en raison du risque d’amblyopie, une intervention précoce plus agressive que chez l’adulte est nécessaire. Une opacité de plus de 3 mm sur l’axe visuel central est une indication d’extraction, et une extraction primaire en urgence est recommandée. Un retard chirurgical augmente le risque d’amblyopie et peut entraîner une baisse permanente de l’acuité visuelle. Après la chirurgie, un traitement actif de l’amblyopie, incluant occlusion de l’œil sain et correction optique, est nécessaire.
Traumatisme pénétrant (perforant) : La rupture de la capsule du cristallin permet une entrée rapide de l’humeur aqueuse dans les fibres du cristallin, provoquant une opacification rapide due à des changements osmotiques et des troubles métaboliques. Une petite perforation peut entraîner une opacité sous-capsulaire antérieure localisée, tandis qu’une grande perforation conduit à une opacification totale rapide.
Traumatisme contondant : La déformation soudaine du globe oculaire exerce un stress mécanique sur les fibres du cristallin. Même sans rupture capsulaire, des troubles métaboliques et osmotiques sont induits, conduisant à une opacification progressive sur plusieurs mois à années. Les zonules de Zinn peuvent également subir un stress mécanique et se rompre.
Gonflement du cristallin (cataracte intumescente) : Le gonflement du cristallin provoque une augmentation de la pression intraoculaire. La fuite de protéines du cristallin dans l’humeur aqueuse déclenche une uvéite phacoantigénique, entraînant une nouvelle augmentation de la pression et une aggravation de l’inflammation.
Mécanisme de formation de l’anneau de Vossius : Lors d’une déformation soudaine du globe oculaire due à une force contondante, l’iris est fortement pressé contre la face antérieure du cristallin. Le pigment de l’épithélium pigmentaire irien est alors transféré à la surface de la capsule antérieure du cristallin, formant un dépôt annulaire circulaire correspondant au bord pupillaire (anneau de Vossius).
Pour prédire le pronostic visuel de la cataracte traumatique, l’Ocular Trauma Score (OTS) est largement utilisé. L’OTS calcule le pronostic à partir de six facteurs : acuité visuelle initiale, présence de rupture du globe, endophtalmie, plaie pénétrante, décollement de rétine et défaut pupillaire afférent relatif 2). Une étude rétrospective portant sur plus de 300 enfants a montré que l’OTS prédit de manière fiable le pronostic visuel de la cataracte traumatique chez l’enfant 5).
Concernant la supériorité de l’extraction primaire par rapport à l’extraction secondaire, les données restent contradictoires et aucun consensus n’a été atteint 4). Une réparation primaire des plaies oculaires ouvertes dans les 24 heures est associée à une réduction du risque d’endophtalmie (OR 0,39), ce qui recommande une intervention précoce 1).
Pour les implants intraoculaires à fixation sclérale, des options sans suture comme la technique de Yamane sont également envisageables. En l’absence de support capsulaire, le choix de la méthode de fixation en fonction des lésions associées et de l’expérience du chirurgien est important 6). L’évaluation du pronostic de la cataracte traumatique nécessite une évaluation individuelle combinant l’OTS et les résultats des études sur les traumatismes pédiatriques 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
