Les effets secondaires oculaires des corticostéroïdes (glucocorticoïdes) sont principalement la cataracte sous-capsulaire postérieure (CSCP) et l’élévation de la pression intraoculaire (glaucome cortisonique). Ils peuvent survenir quelle que soit la voie d’administration : systémique, collyre, inhalation ou application cutanée.
La cataracte sous-capsulaire postérieure est la plus fréquente des opacités cristalliniennes d’origine médicamenteuse. Une fois développée, elle peut entraîner une déficience visuelle sévère en relativement peu de temps.
L’élévation de la pression intraoculaire due aux stéroïdes varie selon les individus. Chez les yeux normaux traités par collyres stéroïdiens, environ 35 % présentent une élévation modérée (6 à 15 mmHg) et environ 5 % une élévation sévère (≥15 mmHg)1). Chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert (GAO), le taux de « high responders » est nettement plus élevé, allant de 46 à 92 %1).
Concernant le risque de CSCP lié aux corticostéroïdes inhalés, une augmentation de l’odds ratio (OR) de 1,3 à 1,5 a été rapportée en cas d’utilisation prolongée à forte dose2). Pour les corticostéroïdes oraux, une utilisation prolongée augmente également le risque de glaucome à angle ouvert3).
Cataracte sous-capsulaire postérieure : la plus fréquente des opacités cristalliniennes d’origine médicamenteuse
Augmentation de la pression intraoculaire due aux collyres stéroïdiens : environ 35 % modérée, environ 5 % sévère 1)
Risque présent pour toutes les voies d’administration (orale, collyre, inhalation, topique, injection intravitréenne)
Même les stéroïdes inhalés augmentent le risque de PSC (OR 1,3 à 1,5) 2)
QEst-ce que l'utilisation de stéroïdes entraîne toujours une cataracte ou un glaucome ?
A
Tout le monde ne développe pas ces affections. Le risque de développement varie considérablement selon la dose, la durée et la sensibilité individuelle. Une augmentation de la pression intraoculaire modérée (6 à 15 mmHg) est observée chez environ 35 % des patients, et sévère (≥15 mmHg) chez environ 5 %. La cataracte sous-capsulaire postérieure est relativement rare avec une dose équivalente de prednisolone ≤10 mg/jour, mais devient plus fréquente avec des doses élevées pendant plus d’un an. En cas d’utilisation prolongée, un suivi ophtalmologique régulier est recommandé.
Image au microscope à lampe à fente d'une cataracte sous-capsulaire postérieure (PSC) (œil droit)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Image au microscope à lampe à fente montrant une opacité de cataracte sous-capsulaire postérieure (PSC) située juste sous le capsule postérieure de l’œil droit. Correspond au motif d’opacité typique de la cataracte stéroïdienne traité dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les effets secondaires oculaires des stéroïdes se manifestent par des symptômes et signes différents pour la cataracte et le glaucome.
Signes de la cataracte stéroïdienne (cataracte sous-capsulaire postérieure)
Motif d’opacité : Apparition de fines opacités ponctuées ou de vacuoles juste sous le capsule postérieure sur l’axe visuel
Mode de progression : Les opacités ponctuées fusionnent progressivement pour former une opacité sous-capsulaire postérieure (PSC) en forme de disque, aux bords nets et d’opacité homogène
Seuil de dysfonctionnement visuel : Lorsque le diamètre de l’opacité sous-capsulaire postérieure atteint 2 mm ou plus, une dysfonction visuelle survient et une chirurgie est souvent nécessaire
Symptômes subjectifs : Photophobie (éblouissement), vision trouble, baisse de l’acuité visuelle. La PSC se caractérise par une vision particulièrement difficile en environnement lumineux lorsque la pupille est contractée
Signes du glaucome stéroïdien
Augmentation de la pression intraoculaire : généralement supérieure à 21 mmHg
Persistance de l’augmentation de la pression intraoculaire : la durée jusqu’à normalisation est proportionnelle à la durée d’administration. Celle due à la triamcinolone persiste 9 à 12 mois
Confirmation du diagnostic : le diagnostic est confirmé si la pression intraoculaire se normalise après l’arrêt des stéroïdes
Signes d’évolution : si l’augmentation de la pression intraoculaire persiste, des défauts du champ visuel glaucomateux (scotome arqué, marche nasale, etc.) apparaissent
QÀ quoi ressemble la vision en cas de cataracte stéroïdienne ?
A
En raison de l’opacité sous-capsulaire postérieure, une photophobie (éblouissement) et une vision floue (brouillard) surviennent facilement dans les endroits lumineux. Comme la PSC se produit juste sous la capsule postérieure de l’axe visuel, l’acuité visuelle diminue facilement pendant la journée ou dans les endroits lumineux où la pupille se contracte, et les patients se plaignent typiquement de voir moins bien le jour que la nuit. Lorsque le diamètre de l’opacité atteint 2 mm ou plus, des troubles fonctionnels visuels suffisants pour gêner la vie quotidienne surviennent souvent.
En augmentation récente. Élévation de la pression intraoculaire chez environ 30 % 5)
Inhalation
Médicaments pour l’asthme
Risque accru de PSC à long terme et à forte dose (OR 1,3–1,5) 2)
Spray nasal, application cutanée
Divers corticostéroïdes topiques
Rare mais rapporté en cas d’utilisation prolongée 3)
L’effet d’augmentation de la pression intraoculaire par collyre est proportionnel à l’effet anti-inflammatoire. L’ordre décroissant de l’effet hypertenseur est : dexaméthasone ≥ bétaméthasone > fluorométholone 6), avec une dépendance à la dose.
Fond d'œil, OCT et champ visuel d'un glaucome stéroïdien (pression intraoculaire maximale 36 mmHg)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
Image composite montrant l’image infrarouge du fond d’œil, la photographie de la papille, l’OCT et le champ visuel Humphrey d’un cas de glaucome avec une pression intraoculaire maximale de 36 mmHg. Correspond à l’évaluation de l’excavation de la papille optique, de l’amincissement de la couche de fibres nerveuses rétiniennes et des défauts du champ visuel traités dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Examen à la lampe à fente : confirmer l’opacité PSC caractéristique sous-capsulaire postérieure (opacités ponctuées, vacuoles, opacité en forme de disque)
Diagnostic basé sur la concordance entre les antécédents d’utilisation de stéroïdes et le motif d’opacité caractéristique (sous-capsulaire postérieure, limites nettes, forme de disque)
Le diagnostic est confirmé par la normalisation de la pression intraoculaire après l’arrêt des corticoïdes.
Examen de l’angle : confirmer qu’il s’agit d’un angle ouvert (pour différencier d’un glaucome par fermeture de l’angle).
Examen du fond d’œil et OCT : évaluer l’élargissement de l’excavation papillaire et l’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL).
Examen du champ visuel : détection de défauts glaucomateux du champ visuel (scotome arqué, échelon nasal, etc.) 4)
1 à 2 semaines après, puis régulièrement par la suite 5)
Administration prolongée de corticostéroïdes systémiques
1 mois après la première dose, puis tous les 3 à 6 mois
QCombien de temps faut-il utiliser des gouttes de corticostéroïdes pour que la pression oculaire augmente ?
A
Dans certains cas, une augmentation de la pression oculaire peut être observée dès 1 à 2 semaines après le début du traitement. Les corticostéroïdes puissants comme la dexaméthasone augmentent plus facilement la pression oculaire, nécessitant des contrôles réguliers. Une mesure de la pression oculaire est recommandée 2 à 4 semaines après le début du traitement. Le fluorométholone a un effet d’augmentation de la pression oculaire plus faible que la dexaméthasone ou la bétaméthasone, et peut être utilisé comme alternative chez les patients à haut risque d’augmentation de la pression oculaire.
Lorsqu’une opacité sous-capsulaire postérieure sévère se développe sur l’axe visuel et que son diamètre atteint 2 mm ou plus, des troubles fonctionnels visuels surviennent et une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.
Le traitement standard est la phacoémulsification (PEA) avec implantation de lentille intraoculaire (IOL)
Si les corticostéroïdes sont poursuivis, l’opacité progresse ; donc, si possible, envisager une réduction ou un arrêt de la dose
Si la poursuite des corticostéroïdes est nécessaire pour la gestion de la maladie sous-jacente, un suivi régulier doit être effectué même après la chirurgie de la cataracte
Première étape : Réduction ou arrêt des corticostéroïdes
Réduire ou arrêter les corticostéroïdes autant que possible. Cela peut être difficile en fonction de la maladie sous-jacente (collagénose, transplantation rénale, etc.). Envisager le passage à une alternative à faible risque d’augmentation de la pression oculaire (comme les gouttes de fluorométholone) 6).
Deuxième étape : traitement conservateur par médicaments hypotenseurs oculaires
En fonction du niveau de déficit visuel et de la pression intraoculaire, utiliser les éléments suivants de manière appropriée :
Collyre à base de prostaglandines (PG)
Collyre bêta-bloquant
Collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique (IAC)
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale (acétazolamide) : en cas d’élévation aiguë de la pression intraoculaire
Traitement des résidus de triamcinolone
Si la pression intraoculaire augmente de façon persistante après une injection intravitréenne, l’ablation du triamcinolone résiduel intravitréen (vitrectomie) ou l’excision de la masse de triamcinolone sous la capsule de Tenon peut être efficace.
Traitement chirurgical
La chirurgie est choisie lorsque le contrôle médicamenteux est insuffisant, que le déficit visuel progresse et que l’on ne peut pas attendre la baisse de la pression intraoculaire par la réduction ou l’arrêt des stéroïdes.
La trabéculotomie est recommandée comme traitement de première intention7)
Les raisons sont que les patients sont souvent jeunes, que les complications sont rares et que la procédure est sûre, et que la gestion postopératoire est facile.
La trabéculectomie est une option de second choix car le risque de cicatrisation est élevé chez les jeunes patients7)
QLe glaucome stéroïdien est-il guérissable ?
A
L’arrêt des stéroïdes normalise souvent la pression intraoculaire. Cependant, l’augmentation de la pression après une injection intravitréenne de triamcinolone peut persister 9 à 12 mois. Si une pression élevée persiste longtemps, les lésions du nerf optique et du champ visuel deviennent irréversibles, d’où l’importance d’une intervention précoce. En cas de mauvais contrôle de la pression par traitement médicamenteux, la trabéculotomie est efficace, avec de bons résultats rapportés notamment chez les jeunes patients.
Les stéroïdes agissent directement sur les cellules du trabéculum (voie d’écoulement de l’humeur aqueuse) et augmentent la résistance à l’écoulement par plusieurs mécanismes.
La production de matrice extracellulaire (collagène, glycosaminoglycanes, fibronectine, etc.) par les cellules trabéculaires augmente, rétrécissant la structure maillée8)
La capacité de phagocytose (élimination des débris) des cellules trabéculaires diminue, entraînant une accumulation de débris dans le maillage8)
L’expression du gène de la myociline (MYOC) est induite par les stéroïdes, entraînant une accumulation de protéines anormales dans le trabéculum8)
Ces changements s’accumulent, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse et élevant la pression intraoculaire
Ces mécanismes sont similaires à ceux du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), ce qui expliquerait pourquoi les patients atteints de GPAO sont souvent des répondeurs élevés aux stéroïdes.
Mécanisme d’apparition de la cataracte stéroïdienne
Les lésions du cristallin dues aux stéroïdes sont multifactorielles.
Les anomalies métaboliques, les dysfonctionnements membranaires et les dommages oxydatifs induits par les stéroïdes altèrent la transparence du cristallin9)
La formation d’adduits protéiques et les mécanismes médiés par les récepteurs aux glucocorticoïdes sont impliqués9)
Des anomalies des molécules d’adhésion cellulaire dans les cellules épithéliales du cristallin se produisent
La diminution de l’activité de la Na-K ATPase (pompe sodium-potassium) perturbe l’équilibre ionique et hydrique du cristallin, entraînant une opacité sous-capsulaire postérieure9)
La raison pour laquelle la cataracte stéroïdienne survient plus facilement chez l’enfant est que les cellules épithéliales du cristallin en période de croissance sont plus sensibles à l’action des stéroïdes.
Développement de modulateurs sélectifs des récepteurs glucocorticoïdes (SEGRMs) : La recherche progresse sur des médicaments qui maintiennent l’effet anti-inflammatoire tout en réduisant les effets secondaires10).
Gestion de la pression intraoculaire avec les implants à libération prolongée de dexaméthasone (intravitréens) : Une augmentation de la pression intraoculaire survient chez environ 30 % des patients après administration, mais elle est généralement contrôlable par des collyres5).
Progrès généraux de la chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) : De nouvelles générations de chirurgies mini-invasives pour abaisser la pression intraoculaire, telles que iStent, Trabectome, Hydrus et GATT, sont étudiées11).
Polymorphismes génétiques et sensibilité aux stéroïdes : Les associations entre les polymorphismes des gènes MYOC et du récepteur glucocorticoïde (GR) et les « high responders » sont étudiées, et une prédiction personnalisée future est attendue8).
Réduction des effets secondaires oculaires par des thérapies alternatives aux stéroïdes : Il a été rapporté qu’un passage précoce à des immunosuppresseurs (comme la cyclosporine ou le tacrolimus) peut réduire la dose de stéroïdes et atténuer les effets secondaires oculaires12).
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