Efek Samping Obat Steroid pada Mata (Steroid Drug Side Effects on the Eye)

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Efek samping steroid (glukokortikoid) pada mata yang paling penting adalah katarak subkapsular posterior (PSC) dan glaukoma steroid.
• Katarak subkapsular posterior adalah yang paling sering terjadi di antara kekeruhan lensa akibat obat, dan mudah timbul bila prednisolon ≥10 mg/hari diberikan lebih dari 1 tahun.
• Respons tekanan intraokular terhadap steroid bervariasi antar individu; sekitar 35% pengguna tetes mata steroid menunjukkan peningkatan sedang (6–15 mmHg), dan sekitar 5% menunjukkan peningkatan berat (≥15 mmHg)¹⁾.
• Kekuatan peningkatan tekanan intraokular sebanding dengan efek antiinflamasi obat: deksametason ≥ betametason > fluorometolon.
• Jika diperlukan operasi glaukoma, trabekulotomi direkomendasikan sebagai pilihan pertama.
• Efek samping mata dapat terjadi melalui rute pemberian apa pun: sistemik, tetes mata, inhalasi, topikal, atau injeksi intravitreal.
• Pasien yang menggunakan steroid jangka panjang harus menjalani pemeriksaan mata secara teratur; deteksi dini dan penanganan dini adalah kunci untuk melindungi fungsi penglihatan.

1. Efek Samping Steroid dan Mata

Efek samping steroid (glukokortikoid) pada mata yang representatif adalah katarak subkapsular posterior (PSC) dan peningkatan tekanan intraokular (glaukoma steroid). Dapat terjadi melalui rute pemberian sistemik, tetes mata, inhalasi, atau topikal.

Katarak subkapsular posterior adalah yang paling sering terjadi di antara kekeruhan lensa akibat obat. Setelah timbul, dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat dalam waktu yang relatif singkat.

Peningkatan tekanan intraokular akibat steroid bervariasi antar individu. Pada mata normal yang diberi tetes steroid, sekitar 35% menunjukkan peningkatan sedang (6–15 mmHg), dan sekitar 5% menunjukkan peningkatan berat (≥15 mmHg)¹⁾. Pada pasien glaukoma sudut terbuka (POAG), proporsi high responder sangat tinggi (46–92%)¹⁾.

Mengenai risiko PSC akibat steroid inhalasi, dilaporkan peningkatan odds ratio (OR) 1,3–1,5 dengan penggunaan jangka panjang dosis tinggi²⁾. Steroid oral juga meningkatkan risiko glaukoma sudut terbuka dengan penggunaan jangka panjang³⁾.

• Katarak subkapsular posterior: yang paling sering terjadi di antara kekeruhan lensa akibat obat
• Peningkatan tekanan intraokular akibat tetes steroid: sekitar 35% sedang, sekitar 5% berat ¹⁾
• Risiko ada pada semua rute pemberian (oral, tetes mata, inhalasi, topikal, injeksi intravitreal)
• Steroid inhalasi pun meningkatkan risiko PSC (OR 1,3–1,5) ²⁾

Q Apakah penggunaan steroid pasti menyebabkan katarak atau glaukoma?

A

Tidak semua orang mengalaminya. Risiko sangat bervariasi tergantung dosis, durasi, dan sensitivitas individu. Peningkatan tekanan intraokular sedang (6–15 mmHg) terjadi pada sekitar 35%, dan berat (>15 mmHg) pada sekitar 5%. Katarak subkapsular posterior relatif jarang pada dosis prednisolon ekuivalen ≤10 mg/hari, tetapi lebih sering terjadi pada dosis tinggi yang berlangsung lebih dari satu tahun. Jika penggunaan jangka panjang diantisipasi, pemeriksaan mata rutin dianjurkan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambar slit-lamp katarak subkapsular posterior (mata kanan)

Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.

Gambar slit-lamp menunjukkan kekeruhan subkapsular posterior pada mata kanan, sesuai dengan pola kekeruhan khas katarak steroid yang dibahas di bagian «Gejala utama dan temuan klinis».

Efek samping okular steroid berbeda gejala dan temuan antara katarak dan glaukoma.

Temuan katarak steroid (katarak subkapsular posterior)

Pola kekeruhan: Mulai sebagai kekeruhan titik halus atau vakuola tepat di bawah kapsul posterior pada sumbu visual

Pola progresi: Kekeruhan titik secara bertahap menyatu menjadi kekeruhan subkapsular posterior berbentuk piring, dengan batas tegas dan homogen di dalamnya

Ambang gangguan penglihatan: Ketika diameter kekeruhan subkapsular posterior mencapai 2 mm atau lebih, terjadi gangguan penglihatan dan seringkali diperlukan operasi

Gejala subjektif: Fotofobia (silau), penglihatan kabur, penurunan ketajaman penglihatan. PSC ditandai dengan kesulitan melihat terutama di tempat terang saat pupil menyempit

Temuan glaukoma steroid

Peningkatan tekanan intraokular: Biasanya meningkat di atas 21 mmHg

Peningkatan tekanan intraokular yang menetap: Durasi normalisasi tekanan sebanding dengan durasi pemberian. Yang disebabkan oleh triamsinolon berlangsung selama 9–12 bulan

Penegakan diagnosis: Diagnosis dipastikan jika tekanan intraokular kembali normal setelah penghentian steroid

Temuan lanjut: Jika peningkatan tekanan intraokular menetap, akan timbul defek lapang pandang glaukoma (skotoma arkuata, langkah hidung, dll.)

Q Seperti apa penglihatan pada katarak steroid?

A

Kekeruhan subkapsular posterior menyebabkan fotofobia (silau) dan penglihatan kabur, terutama di tempat terang. Karena PSC terjadi tepat di bawah kapsul posterior pada sumbu visual, ketajaman penglihatan menurun pada siang hari atau di tempat terang saat pupil menyempit, dan pasien mengeluh lebih sulit melihat di siang hari dibanding malam hari. Jika diameter kekeruhan mencapai 2 mm atau lebih, sering terjadi gangguan fungsi penglihatan yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Risiko berdasarkan rute pemberian

Rute pemberian	Obat/bentuk utama	Risiko efek samping okular
Pemberian sistemik (oral/intravena)	Prednisolon dll.	Tertinggi. Dosis ≥10 mg/hari selama >1 tahun berisiko tinggi
Tetes mata/salep mata	Deksametason, fluorometolon dll.	Risiko peningkatan TIO tinggi (tergantung potensi obat)
Injeksi subkonjungtiva dan sub-Tenon	Triamsinolon dll.	Peningkatan tekanan intraokular lokal
Injeksi intravitreal	Triamsinolon dan implan deksametason	Meningkat akhir-akhir ini. Peningkatan TIO sekitar 30%5)
Inhalasi	Obat asma	Dosis tinggi jangka panjang meningkatkan risiko PSC (OR 1,3–1,5)2)
Semprot hidung dan topikal kulit	Berbagai sediaan steroid topikal	Jarang tetapi dilaporkan dengan penggunaan jangka panjang3)

Efek peningkatan TIO pada tetes mata sebanding dengan efek antiinflamasi. Deksametason ≥ betametason > fluorometolon dalam hal potensi peningkatan TIO⁶⁾, dan bersifat tergantung dosis.

Faktor risiko glaukoma steroid

• Riwayat keluarga glaukoma sudut terbuka (terutama POAG)¹⁾
• Miopia tinggi¹⁾
• Diabetes melitus tipe 1¹⁾
• Penyakit jaringan ikat (terutama artritis reumatoid)¹⁾
• Usia muda (reaktivitas lebih nyata, pada dasarnya dapat terjadi pada siapa saja)

Faktor risiko katarak steroid

• Pemberian steroid sistemik dosis besar selama lebih dari 1 tahun (setara prednisolon ≥10 mg/hari)
• Penyakit dasar seperti kolagenosis, artritis reumatoid, sindrom nefrotik, transplantasi ginjal
• Anak-anak (lebih mudah terjadi dibandingkan dewasa)
• Penggunaan steroid inhalasi dosis tinggi jangka panjang²⁾

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Temuan fundus, OCT, dan lapang pandang pada glaukoma steroid (tekanan intraokular tertinggi 36 mmHg)

Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.

Gambar gabungan yang menunjukkan citra fundus inframerah, foto papil, OCT, dan lapang pandang Humphrey pada kasus glaukoma dengan tekanan intraokular tertinggi 36 mmHg. Sesuai dengan evaluasi cekungan diskus optikus, penipisan RNFL, dan defek lapang pandang yang dibahas di bagian “Diagnosis dan metode pemeriksaan”.

Diagnosis katarak steroid

• Pemeriksaan slit-lamp: konfirmasi kekeruhan PSC khas di bawah kapsul posterior (kekeruhan titik-titik, vakuola, kekeruhan seperti piring)
• Diagnosis ditegakkan dengan kesesuaian antara riwayat penggunaan steroid dan pola kekeruhan yang khas (subkapsular posterior, batas tegas, seperti piring)

Diagnosis Glaukoma Steroid

• Pengukuran tekanan intraokular: Dicurigai pada pasien yang menggunakan steroid dan memiliki tekanan intraokular tinggi (≥21 mmHg)
• Diagnosis pasti ditegakkan dengan normalisasi tekanan intraokular setelah penghentian steroid
• Pemeriksaan sudut bilik mata: Memastikan sudut terbuka (untuk membedakan dari glaukoma sudut tertutup)
• Pemeriksaan fundus dan OCT: Menilai pembesaran cekungan diskus optikus dan penipisan lapisan serabut saraf retina (RNFL)
• Pemeriksaan lapang pandang: Mendeteksi defek lapang pandang glaukomatosa (skotoma arkuata, langkah hidung, dll.) ⁴⁾

Jadwal Pemantauan

Rute pemberian / Obat	Waktu pemeriksaan tekanan intraokular
Tetes steroid (jangka pendek)	2-4 minggu setelah mulai 4)
Tetes steroid (jangka panjang)	Setiap 3 bulan 4)
Injeksi triamsinolon intravitreal	1-2 minggu setelahnya, kemudian secara teratur 5)
Implan deksametason	1-2 minggu kemudian, lalu secara teratur setelahnya 5)
Terapi steroid sistemik jangka panjang	1 bulan setelah dosis pertama, lalu setiap 3-6 bulan

Q Berapa lama penggunaan tetes mata steroid dapat meningkatkan tekanan mata?

A

Peningkatan tekanan mata dapat terjadi sejak 1-2 minggu setelah memulai pengobatan. Steroid kuat seperti deksametason lebih mudah meningkatkan tekanan mata, sehingga diperlukan pemeriksaan tekanan mata secara teratur. Pengukuran tekanan mata dianjurkan 2-4 minggu setelah memulai pengobatan. Fluorometolon memiliki efek peningkatan tekanan mata yang lebih lemah dibandingkan deksametason dan betametason, dan dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien dengan risiko tinggi peningkatan tekanan mata.

5. Pengobatan Standar

Pengobatan Katarak Steroid

Ketika terjadi kekeruhan subkapsular posterior yang parah pada sumbu visual, dan diameter kekeruhan subkapsular posterior mencapai 2 mm atau lebih, sering terjadi gangguan fungsi visual dan pembedahan diperlukan.

• Pengobatannya adalah fakoemulsifikasi (PEA) + implantasi lensa intraokular (IOL) sebagai prosedur standar
• Jika steroid dilanjutkan, kekeruhan akan berkembang, sehingga pertimbangkan pengurangan dosis atau penghentian jika memungkinkan
• Jika steroid perlu dilanjutkan untuk manajemen penyakit dasar, lakukan follow-up rutin bahkan setelah operasi katarak

Pengobatan Glaukoma Steroid

Tahap pertama: Pengurangan atau penghentian steroid

Kurangi atau hentikan steroid sebisa mungkin. Hal ini mungkin sulit tergantung pada kondisi penyakit dasar (misalnya penyakit kolagen, transplantasi ginjal). Pertimbangkan penggantian ke alternatif dengan risiko peningkatan tekanan mata yang lebih rendah (misalnya tetes mata fluorometolon) ⁶⁾.

Tahap kedua: Terapi konservatif dengan obat penurun tekanan intraokular

Sesuai dengan gangguan fungsi penglihatan dan tingkat tekanan intraokular, gunakan berikut ini sesuai kebutuhan:

• Tetes mata prostaglandin (PG)
• Tetes mata beta-blocker
• Tetes mata inhibitor karbonat anhidrase (CAI)
• Inhibitor karbonat anhidrase oral (asetazolamid): pada peningkatan tekanan intraokular akut

Penanganan sisa triamsinolon

Jika tekanan intraokular terus meningkat setelah injeksi intravitreal, pengangkatan sisa triamsinolon intravitreal (vitrektomi) atau pengangkatan massa triamsinolon sub-Tenon mungkin efektif.

Terapi bedah

Pembedahan dipilih jika kontrol obat tidak memadai dan gangguan fungsi penglihatan memburuk, serta tidak dapat menunggu penurunan tekanan intraokular dengan pengurangan atau penghentian steroid.

• Trabekulotomi direkomendasikan sebagai pilihan pertama⁷⁾
  • Karena pasien sering berusia muda, komplikasi sedikit dan aman, serta perawatan pasca operasi mudah
• Trabekulektomi adalah pilihan kedua karena risiko jaringan parut yang tinggi pada pasien muda⁷⁾

Tips

Pentingnya kunjungan ke dokter mata saat menggunakan steroid

Pasien yang menggunakan steroid jangka panjang (penyakit kolagen, asma, transplantasi ginjal, dll.) perlu memeriksakan mata secara teratur meskipun tanpa gejala. Karena peningkatan tekanan intraokular sering berlangsung tanpa gejala, deteksi dini dan pengobatan dini sebelum terjadi kerusakan lapang pandang sangat penting untuk melindungi fungsi penglihatan. Disarankan untuk mengukur tekanan intraokular dalam 2-4 minggu setelah memulai tetes mata steroid.

Q Apakah glaukoma steroid dapat disembuhkan?

A

Dalam banyak kasus, tekanan intraokular (TIO) akan kembali normal setelah penghentian steroid. Namun, peningkatan TIO setelah injeksi triamsinolon intravitreal dapat berlangsung selama 9–12 bulan. Jika TIO tinggi berlangsung lama, kerusakan saraf optik dan lapang pandang menjadi ireversibel, sehingga penanganan dini penting. Jika kontrol TIO dengan obat tidak memadai, trabekulektomi efektif, dan hasil yang baik telah dilaporkan terutama pada pasien muda.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Terjadinya Glaukoma Steroid

Steroid bekerja langsung pada sel-sel trabekula (jalur drainase humor akuos) dan meningkatkan resistensi aliran humor akuos melalui beberapa mekanisme.

• Produksi matriks ekstraseluler (kolagen, glikosaminoglikan, fibronektin, dll.) oleh sel trabekula meningkat, menyebabkan penyempitan struktur mesh ⁸⁾
• Kemampuan fagositosis (pembersihan debris) sel trabekula menurun, menyebabkan akumulasi benda asing di mesh ⁸⁾
• Ekspresi gen myocilin (MYOC) diinduksi oleh steroid, menyebabkan akumulasi protein abnormal di trabekula ⁸⁾
• Perubahan-perubahan ini menumpuk dan meningkatkan resistensi aliran humor akuos, sehingga TIO meningkat

Mekanisme di atas mirip dengan yang terjadi pada glaukoma sudut terbuka primer (POAG), dan diyakini sebagai salah satu alasan mengapa pasien POAG cenderung menjadi responden tinggi terhadap steroid.

Mekanisme Terjadinya Katarak Steroid

Kerusakan lensa akibat steroid bersifat multifaktorial.

• Abnormalitas metabolik, disfungsi membran, dan stres oksidatif akibat steroid mengganggu transparansi lensa ⁹⁾
• Pembentukan protein adduct dan mekanisme yang dimediasi reseptor glukokortikoid terlibat ⁹⁾
• Terjadi abnormalitas molekul adhesi sel pada sel epitel lensa
• Penurunan aktivitas Na-K ATPase (pompa natrium-kalium) menyebabkan ketidakseimbangan ion dan air di dalam lensa, sehingga timbul kekeruhan di bawah kapsul posterior⁹⁾

Alasan mengapa katarak steroid lebih mudah terjadi pada anak-anak adalah karena sel epitel lensa yang sedang tumbuh lebih rentan terhadap efek steroid.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Informasi dalam Tahap Penelitian

Berikut ini adalah penelitian yang sedang berlangsung dan prospek masa depan, termasuk yang belum ditetapkan sebagai terapi standar saat ini.

• Pengembangan modulator reseptor glukokortikoid selektif (SEGRMs): Penelitian obat yang mempertahankan efek anti-inflamasi sambil mengurangi efek samping sedang berlangsung¹⁰⁾.
• Manajemen tekanan intraokular dengan implan deksametason lepas lambat (intravitreal): Peningkatan tekanan intraokular terjadi pada sekitar 30% setelah pemberian, namun sebagian besar dapat dikontrol dengan tetes mata⁵⁾.
• Kemajuan umum dalam operasi glaukoma minimal invasif (MIGS): Perangkat seperti iStent, Trabectome, Hydrus, GATT, dan operasi generasi baru lainnya untuk menurunkan tekanan intraokular secara minimal invasif sedang diteliti¹¹⁾.
• Polimorfisme genetik dan sensitivitas steroid: Polimorfisme gen MYOC dan reseptor glukokortikoid (GR) dikaitkan dengan respons tinggi, dan diharapkan dapat memungkinkan prediksi individual di masa depan⁸⁾.
• Pengurangan efek samping okular melalui terapi pengganti steroid: Pengalihan awal ke imunosupresan (seperti siklosporin, takrolimus) dapat mengurangi dosis steroid dan meringankan efek samping okular¹²⁾.

8. Referensi

1. Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.

2. Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.

3. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.

4. Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.

5. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.

6. Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.

7. Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.

8. Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.

9. Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.

10. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.

11. Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.

12. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.