Gli effetti collaterali oculari dei corticosteroidi (glucocorticoidi) sono principalmente la cataratta sottocapsulare posteriore (CSP) e l’aumento della pressione intraoculare (glaucoma steroideo). Possono verificarsi indipendentemente dalla via di somministrazione: sistemica, collirio, inalazione o topica.
La cataratta sottocapsulare posteriore è la più frequente opacità del cristallino di origine farmacologica. Una volta sviluppata, può causare un grave deficit visivo in tempi relativamente brevi.
L’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi varia individualmente. In occhi normali trattati con colliri steroidei, circa il 35% presenta un aumento moderato (6–15 mmHg) e circa il 5% un aumento severo (≥15 mmHg)1). Nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto (POAG), la percentuale di «high responder» è notevolmente più alta, dal 46 al 92%1).
Per quanto riguarda il rischio di CSP con corticosteroidi inalatori, è stato riportato un aumento dell’odds ratio (OR) di 1,3–1,5 con l’uso prolungato ad alte dosi2). Anche per i corticosteroidi orali, l’uso a lungo termine aumenta il rischio di glaucoma ad angolo aperto3).
Cataratta sottocapsulare posteriore: la più frequente opacità del cristallino di origine farmacologica
Aumento della pressione intraoculare da colliri steroidei: circa il 35% moderato, circa il 5% grave 1)
Rischio presente per tutte le vie di somministrazione (orale, collirio, inalazione, topica, iniezione intravitreale)
Anche gli steroidi inalatori aumentano il rischio di PSC (OR 1,3–1,5) 2)
QL'uso di steroidi porta sempre a cataratta o glaucoma?
A
Non tutti sviluppano queste condizioni. Il rischio di svilupparle varia notevolmente in base a dose, durata e sensibilità individuale. Un aumento moderato della pressione intraoculare (6–15 mmHg) si osserva in circa il 35% dei pazienti, grave (≥15 mmHg) in circa il 5%. La cataratta sottocapsulare posteriore è relativamente rara con una dose equivalente di prednisolone ≤10 mg/die, ma diventa più frequente con dosi elevate per più di un anno. In caso di uso prolungato, si raccomanda un regolare follow-up oftalmologico.
Immagine al microscopio a lampada a fessura di una cataratta sottocapsulare posteriore (PSC) (occhio destro)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Immagine al microscopio a lampada a fessura che mostra un’opacità di cataratta sottocapsulare posteriore (PSC) situata appena sotto la capsula posteriore dell’occhio destro. Corrisponde al pattern di opacità tipico della cataratta steroidea trattato nella sezione « Principali sintomi e segni clinici ».
Gli effetti collaterali oculari degli steroidi si manifestano con sintomi e segni diversi per cataratta e glaucoma.
Segni della cataratta steroidea (cataratta sottocapsulare posteriore)
Pattern di opacità: Esordio come fini opacità punteggiate o vacuoli appena sotto la capsula posteriore sull’asse visivo
Modalità di progressione: Le opacità punteggiate si fondono gradualmente formando un’opacità sottocapsulare posteriore (PSC) a forma di disco, con bordi netti e opacità internamente omogenea
Soglia di disfunzione visiva: Quando il diametro dell’opacità sottocapsulare posteriore raggiunge 2 mm o più, si verifica una disfunzione visiva e spesso è necessario un intervento chirurgico
Sintomi soggettivi: Fotofobia (abbagliamento), visione offuscata, riduzione dell’acuità visiva. La PSC è caratterizzata da una visione particolarmente difficile in ambienti luminosi quando la pupilla è ristretta
Segni del glaucoma steroideo
Aumento della pressione intraoculare: di solito superiore a 21 mmHg
Persistenza dell’aumento della pressione intraoculare: il tempo fino alla normalizzazione è proporzionale alla durata della somministrazione. Quello da triamcinolone persiste per 9-12 mesi
Conferma diagnostica: se la pressione intraoculare si normalizza dopo la sospensione degli steroidi, la diagnosi è confermata
Segni di progressione: se l’aumento della pressione intraoculare persiste, si verificano difetti del campo visivo glaucomatosi (scotoma arcuato, gradino nasale, ecc.)
QChe aspetto ha la visione nella cataratta steroidea?
A
A causa dell’opacità sottocapsulare posteriore, in luoghi luminosi si verificano facilmente fotofobia (abbagliamento) e visione offuscata (annebbiamento). Poiché la PSC si verifica appena sotto la capsula posteriore dell’asse visivo, l’acuità visiva diminuisce facilmente durante il giorno o in luoghi luminosi dove la pupilla si contrae, e i pazienti lamentano tipicamente di vedere peggio di giorno che di notte. Quando il diametro dell’opacità raggiunge 2 mm o più, spesso si verificano disturbi visivi che interferiscono con la vita quotidiana.
In aumento negli ultimi anni. Aumento della pressione intraoculare in circa il 30% 5)
Inalazione
Farmaci per l’asma
Uso prolungato ad alte dosi aumenta il rischio di PSC (OR 1,3–1,5) 2)
Spray nasale, applicazione cutanea
Vari steroidi topici
Raro ma segnalato con uso a lungo termine 3)
L’effetto di aumento della pressione intraoculare dei colliri è proporzionale all’effetto antinfiammatorio. L’ordine decrescente dell’effetto ipertensivo è: desametasone ≥ betametasone > fluorometolone 6), con dipendenza dalla dose.
Fondo oculare, OCT e campo visivo del glaucoma steroideo (pressione intraoculare massima 36 mmHg)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
Immagine composita che mostra l’immagine infrarossa del fondo, la fotografia del disco ottico, l’OCT e il campo visivo Humphrey di un caso di glaucoma con pressione intraoculare massima registrata di 36 mmHg. Corrisponde alla valutazione dell’escavazione del disco ottico, dell’assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche e dei difetti del campo visivo trattati nella sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Esame con lampada a fessura: confermare la caratteristica opacità PSC direttamente sotto la capsula posteriore (opacità punteggiate, vacuoli, opacità a forma di disco)
Diagnosi basata sulla concordanza tra storia di uso di steroidi e pattern di opacità caratteristico (sottocapsulare posteriore, bordi netti, a forma di disco)
La diagnosi è confermata dalla normalizzazione della pressione intraoculare dopo la sospensione degli steroidi.
Esame dell’angolo: confermare che si tratti di un angolo aperto (per differenziare dal glaucoma ad angolo chiuso).
Esame del fondo oculare e OCT: valutare l’ampliamento dell’escavazione papillare e l’assottigliamento dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL).
Esame del campo visivo: rilevamento di difetti glaucomatosi del campo visivo (scotoma arcuato, gradino nasale, ecc.) 4)
QPer quanto tempo si devono usare i colliri steroidei per far aumentare la pressione oculare?
A
In alcuni casi, un aumento della pressione oculare può essere osservato già 1-2 settimane dopo l’inizio del trattamento. Gli steroidi potenti come il desametasone aumentano più facilmente la pressione oculare, rendendo necessari controlli regolari. Si raccomanda la misurazione della pressione oculare 2-4 settimane dopo l’inizio del trattamento. Il fluorometolone ha un effetto di aumento della pressione oculare più debole rispetto al desametasone o al betametasone e può essere utilizzato come alternativa nei pazienti ad alto rischio.
Quando si verifica una grave opacità sottocapsulare posteriore sull’asse visivo e il suo diametro raggiunge 2 mm o più, si verificano disturbi visivi funzionali e spesso è necessario un intervento chirurgico.
Il trattamento standard è la facoemulsificazione (PEA) con impianto di lente intraoculare (IOL)
Se gli steroidi vengono continuati, l’opacità progredisce; pertanto, se possibile, considerare la riduzione o la sospensione della dose
Se la continuazione degli steroidi è necessaria per la gestione della malattia di base, eseguire un follow-up regolare anche dopo l’intervento di cataratta
Primo passo: riduzione o sospensione degli steroidi
Ridurre o sospendere gli steroidi il più possibile. Ciò può essere difficile a seconda della condizione della malattia di base (collagenopatia, trapianto renale, ecc.). Considerare il passaggio a un’alternativa a basso rischio di aumento della pressione oculare (come colliri a base di fluorometolone) 6).
Seconda fase: terapia conservativa con farmaci ipotensivi oculari
In base al livello di compromissione visiva e di pressione intraoculare, utilizzare appropriatamente quanto segue:
Collirio a base di prostaglandine (PG)
Collirio beta-bloccante
Collirio inibitore dell’anidrasi carbonica (CAI)
Inibitore dell’anidrasi carbonica orale (acetazolamide): in caso di aumento acuto della pressione intraoculare
Trattamento dei residui di triamcinolone
Se la pressione intraoculare aumenta persistentemente dopo un’iniezione intravitreale, la rimozione del triamcinolone residuo intravitreale (vitrectomia) o l’escissione della massa di triamcinolone sotto la capsula di Tenone può essere efficace.
Trattamento chirurgico
La chirurgia viene scelta quando il controllo farmacologico è insufficiente, la compromissione visiva progredisce e non si può attendere la riduzione della pressione intraoculare mediante riduzione o sospensione degli steroidi.
La trabeculotomia è raccomandata come trattamento di prima linea7)
Le ragioni sono che i pazienti sono spesso giovani, le complicanze sono rare e la procedura è sicura, e la gestione postoperatoria è facile.
La trabeculectomia è un’opzione di seconda linea a causa dell’alto rischio di cicatrizzazione nei pazienti giovani7)
QIl glaucoma steroideo è curabile?
A
La sospensione degli steroidi spesso normalizza la pressione intraoculare. Tuttavia, l’aumento pressorio dopo iniezione intravitreale di triamcinolone può persistere per 9-12 mesi. Se l’ipertensione oculare persiste a lungo, il danno al nervo ottico e al campo visivo diventa irreversibile, quindi è importante un intervento precoce. Se il controllo pressorio con terapia farmacologica è insufficiente, la trabeculotomia è efficace, con buoni risultati riportati specialmente nei pazienti giovani.
Gli steroidi agiscono direttamente sulle cellule del trabecolato (via di deflusso dell’umore acqueo) e aumentano la resistenza al deflusso attraverso molteplici meccanismi.
Aumenta la produzione di matrice extracellulare (collagene, glicosaminoglicani, fibronectina, ecc.) da parte delle cellule trabecolari, restringendo la struttura a rete8)
La capacità fagocitaria (rimozione di detriti) delle cellule trabecolari diminuisce, portando all’accumulo di detriti nella rete8)
L’espressione del gene della miocilina (MYOC) è indotta dagli steroidi, portando all’accumulo di proteine anomale nel trabecolato8)
Questi cambiamenti si accumulano, aumentando la resistenza al deflusso dell’umore acqueo e innalzando la pressione intraoculare
I meccanismi sopra descritti sono simili a quelli del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), e si ritiene che questo sia uno dei motivi per cui i pazienti con POAG sono spesso high responder agli steroidi.
Meccanismo di insorgenza della cataratta steroidea
Il danno al cristallino indotto dagli steroidi è multifattoriale.
Anomalie metaboliche, disfunzioni di membrana e danno ossidativo causati dagli steroidi compromettono la trasparenza del cristallino9)
La formazione di addotti proteici e i meccanismi mediati dal recettore dei glucocorticoidi sono coinvolti9)
Si verificano anomalie delle molecole di adesione cellulare nelle cellule epiteliali del cristallino
La ridotta attività della Na-K ATPasi (pompa sodio-potassio) altera l’equilibrio ionico e idrico del cristallino, causando opacità sottocapsulare posteriore9)
Il motivo per cui la cataratta steroidea si verifica più facilmente nei bambini è che le cellule epiteliali del cristallino in fase di crescita sono più suscettibili all’azione degli steroidi.
Sviluppo di modulatori selettivi del recettore dei glucocorticoidi (SEGRMs) : La ricerca sta progredendo su farmaci che mantengono l’effetto antinfiammatorio riducendo gli effetti collaterali10).
Gestione della pressione intraoculare con impianti a rilascio prolungato di desametasone (intravitreali) : Un aumento della pressione intraoculare si verifica in circa il 30% dei pazienti dopo la somministrazione, ma nella maggior parte dei casi è controllabile con colliri5).
Progressi generali nella chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS) : Sono allo studio nuove generazioni di interventi chirurgici mini-invasivi per abbassare la pressione intraoculare, come iStent, Trabectome, Hydrus e GATT11).
Polimorfismi genetici e sensibilità agli steroidi : Sono in corso studi sulle associazioni tra polimorfismi del gene MYOC e del recettore dei glucocorticoidi (GR) e i «high responder», e si prevede una futura predizione personalizzata8).
Riduzione degli effetti collaterali oculari mediante terapia alternativa agli steroidi : È stato riportato che un passaggio precoce a immunosoppressori (come ciclosporina, tacrolimus) può ridurre la dose di steroidi e attenuare gli effetti collaterali oculari12).
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