Lo stent di bypass trabecolare è una delle tecniche chirurgiche classificate come chirurgia del glaucoma minimamente invasiva (MIGS)5). Le MIGS vengono eseguite con approccio ab interno (dall’interno dell’occhio), senza incisione congiuntivale, minimizzando il trauma tissutale5).
Nel glaucoma ad angolo aperto, la resistenza al deflusso dell’umore acqueo è aumentata a livello del trabecolato. Lo stent di bypass trabecolare perfora il trabecolato disfunzionale e crea una via di drenaggio diretta dalla camera anteriore al canale di Schlemm6). Ciò bypassa la resistenza trabecolare, favorisce il deflusso dell’umore acqueo e riduce la pressione intraoculare.
Le MIGS sono più sicure della chirurgia tradizionale del glaucoma (trabeculectomia o chirurgia con tubo di drenaggio), ma l’effetto ipotensivo è leggermente inferiore5). Esiste un compromesso tra sicurezza ed efficacia; nei casi avanzati è indicata la chirurgia tradizionale.
Le MIGS (chirurgia del glaucoma minimamente invasiva) sono un termine generico per gli interventi di glaucoma poco invasivi. Utilizzano un approccio ab interno, preservano la congiuntiva e minimizzano la manipolazione dei tessuti5). Oltre agli stent di bypass trabecolare (iStent, Hydrus), includono la trabeculotomia (Trabectome, trabeculotomia gonioscopica) e la canaloplastica. Rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale, il rischio di complicanze è inferiore e il recupero visivo è più rapido, ma l’effetto ipotensivo è moderato, quindi sono indicate principalmente per il glaucoma da lieve a moderato5).
iStent (Glaukos)
Prima generazione: Dispositivo in titanio a forma di snorkel (1,0 × 0,33 mm, diametro del lume 120 µm). Rivestito con eparina. Approvato dalla FDA nel 20125)
Seconda generazione (iStent inject) : contiene due stent conici. Quattro aperture da 50 µm nella testa. Approvato dalla FDA nel 20185)
iStent inject W : versione migliorata con flangia ulteriormente allargata2)
Microstent Hydrus (Alcon)
Struttura : scaffold in nitinol (lega nichel-titanio) a forma di mezzaluna lungo 8 mm. Occupa circa 3 ore (90 gradi) del canale di Schlemm6)
Caratteristiche : dilata il canale di Schlemm da 4 a 5 volte la sua larghezza naturale, prevenendo il collasso. Si ripristina dopo la deformazione grazie alla superelasticità
iStent e Hydrus sono approvati in combinazione con l’intervento di cataratta in adulti con glaucoma ad angolo aperto da lieve a moderato in trattamento con farmaci ipotensivi topici5). Sono utilizzati per il glaucoma primario ad angolo aperto, nonché per il glaucoma pigmentario e il glaucoma pseudoesfoliativo1).
Sono controindicati in caso di angolo chiuso o glaucoma neovascolare. L’uso non è raccomandato in malattie che aumentano la pressione venosa episclerale (orbitopatia tiroidea, sindrome di Sturge-Weber, ecc.).
iStent è un piccolo stent in titanio che crea un bypass puntiforme in un punto del canale di Schlemm5). Hydrus è uno scaffold in nitinol di 8 mm che dilata e sostiene il canale di Schlemm per circa 90 gradi (3 ore)6). Poiché Hydrus copre un’area maggiore del canale di Schlemm, ci si aspetta un migliore accesso agli sbocchi dei canali collettori. Lo studio COMPARE ha mostrato una migliore riduzione della pressione intraoculare con Hydrus rispetto a iStent5).
È necessaria una valutazione glaucomatosa che includa la gonioscopia. Verificare l’apertura dell’angolo, la presenza di sinechie anteriori periferiche (PAS) e la neovascolarizzazione. Esistono evidenze che i canali collettori si trovino vicino alle aree pigmentate del trabecolato, il che aiuta nel posizionamento dello stent.
Utilizzare la stessa incisione corneale trasparente dell’intervento di cataratta. Visualizzare l’angolo nasale con un gonioscopio intraoperatorio (tipo Swan-Jacob, ecc.) e inserire lo stent nel canale di Schlemm attraverso il trabecolato utilizzando un inseritore precaricato 1). Per la seconda generazione (iStent inject), perforare perpendicolarmente il trabecolato e posizionare successivamente due stent 5).
L’inserimento può essere effettuato prima o dopo l’intervento di cataratta. L’inserimento preoperatorio riduce l’edema corneale e offre un migliore campo visivo, mentre l’inserimento postoperatorio approfondisce l’angolo e migliora l’accesso.
Inserire l’inseritore precaricato attraverso un’incisione corneale trasparente di 1,5 mm. Far avanzare la punta della cannula attraverso il trabecolato nel canale di Schlemm e dispiegare il microstent utilizzando la rotellina di tracciamento.
Utilizzare antibiotici topici e antinfiammatori (steroidi e FANS) 1). I colliri per il glaucoma possono essere temporaneamente sospesi per valutare l’efficacia dello stent. Decidere se riprendere o sospendere i colliri in base alla pressione intraoculare postoperatoria.
| Complicanza | Frequenza | Note |
|---|---|---|
| Emorragia della camera anteriore | 2–4% | Di solito scompare entro una settimana |
| Malposizione dello stent | 3–17% | Può richiedere un riposizionamento |
| Aumento transitorio della pressione intraoculare | Segnalato | Stabilizzazione entro pochi giorni |
L’emorragia in camera anteriore è spesso un reflusso di sangue dal canale di Schlemm attraverso lo stent e può anche essere considerata un segno di pervietà della via di deflusso distale 1).
In uno studio prospettico di serie di casi su 78 occhi condotto da Kozera et al., non sono state osservate complicanze intraoperatorie gravi nell’impianto di iStent combinato con chirurgia della cataratta 1). Nel primo periodo postoperatorio, in 7 occhi sono state osservate microemorragie in camera anteriore ed edema corneale, ma sono scomparse entro una settimana 1).
Sindrome UGH: Dopo l’impianto di iStent è stata segnalata una sindrome ricorrente di uveite, glaucoma ed emorragia in camera anteriore 4). Si ipotizza che l’indebolimento delle zonule dovuto alla sindrome da pseudoesfoliazione e i cambiamenti di posizione notturni favoriscano il contatto tra l’iride e lo stent, causando microtraumi 4). La rimozione dello stent ha portato alla scomparsa dei sintomi 4).
Endoftalmite: Dopo chirurgia della cataratta combinata con iStent inject è stata segnalata un’endoftalmite acuta da Staphylococcus epidermidis 3). È stata trattata con vitrectomia e iniezione intravitreale di antibiotici, con recupero dell’acuità visiva a 20/20 senza rimozione dello stent 3). La chirurgia della cataratta con MIGS è associata a un rischio di endoftalmite circa tre volte superiore rispetto alla sola chirurgia della cataratta (0,12% vs 0,04%) 3).
Difetto del dispositivo: È stato segnalato un caso di rottura dell’asta del trocar durante un intervento iStent inject W, con conseguente espulsione di due stent collegati 2). Il reimpianto con un altro iniettore è riuscito. In caso di espulsione difettosa dello stent, si raccomanda l’ispezione del dispositivo 2).
Con Hydrus è stata riportata una perdita di cellule endoteliali corneali leggermente maggiore rispetto alla sola chirurgia della cataratta (-14% rispetto al basale a 24 mesi vs -10%). Questa perdita si verifica principalmente entro i primi 3 mesi postoperatori.
La maggior parte delle emorragie in camera anteriore subito dopo l’intervento sono dovute a reflusso di sangue dal canale di Schlemm e possono essere un buon segno che la via di deflusso distale sta funzionando. Di solito si riassorbono spontaneamente entro una settimana e non richiedono trattamento aggiuntivo. Tuttavia, in caso di emorragia persistente o ricorrente, sospettare una malposizione dello stent o un contatto con l’iride (sindrome UGH) e valutare con gonioscopia o OCT del segmento anteriore 4). In caso di emorragia ricorrente associata a cambi di posizione, prendere in considerazione la rimozione dello stent 4).
Nel glaucoma ad angolo aperto, la resistenza al deflusso dell’umore acqueo aumenta a causa di alterazioni della matrice extracellulare del trabecolato1). La via normale di drenaggio dell’umore acqueo è: camera anteriore → trabecolato → canale di Schlemm → canali collettori → vene episclerali. La resistenza di questa via risiede principalmente nel trabecolato e nella parete interna del canale di Schlemm.
L’iStent perfora il trabecolato e posiziona un lume nel canale di Schlemm, creando una via di drenaggio diretta che bypassa la resistenza trabecolare6). L’Hydrus dilata circa 3 ore del canale di Schlemm con uno scaffold, prevenendo il collasso del lume e migliorando l’accesso dell’umore acqueo a una gamma più ampia di aperture dei canali collettori6).
L’effetto di riduzione della pressione intraoculare degli stent di bypass trabecolare è limitato dalla resistenza delle vie di deflusso distali dopo i canali collettori e dalla pressione venosa episclerale (PVE)5). La PVE è normalmente di 6-9 mmHg, che costituisce il limite inferiore teorico della riduzione della pressione intraoculare.
È noto che la chirurgia della cataratta stessa riduce la pressione intraoculare attraverso modifiche microstrutturali del trabecolato e l’ampliamento della struttura angolare. L’energia ultrasonica e l’infiammazione durante la facoemulsificazione inducono un rimodellamento del trabecolato. La combinazione del posizionamento dello stent e della chirurgia della cataratta fornisce una riduzione additiva della pressione intraoculare1).
In uno studio prospettico di serie di casi di Kozem et al. (78 occhi, popolazione polacca), iStent + chirurgia della cataratta ha ridotto la pressione intraoculare media a 24 mesi da 18,5 mmHg a 16,1 mmHg (-2,7 mmHg) e il numero medio di colliri è diminuito da 1,8 a 0,41). Il 68% degli occhi è diventato senza farmaci1). Il tasso di successo completo (PIO ≤15 mmHg, senza farmaci) a 24 mesi secondo il metodo di Kaplan-Meier è stato del 35,1%, e il tasso di successo qualificato (PIO ≤15 mmHg, con o senza farmaci) è stato del 51,9%1).
Lo studio HORIZON ha riportato i risultati a lungo termine di Hydrus + chirurgia della cataratta, mostrando una riduzione significativa della pressione intraoculare e una riduzione dei farmaci rispetto alla sola chirurgia della cataratta5).
Sfide future:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
